Um modelo de enfermagem como sistema complexo adaptativo

Modelo de enfermería como sistema adaptativo complejo

A Model of Nursing as a Complex Adaptive System

Mariana Vieira¹
Patricia Klock²
Roberta Costa³
Alacoque Lorenzini-Erdmann⁴

1 Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduagao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. nanyufsc@ibest.com.br

2 Mestranda. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administragao em Enfermagem e Saúde (GEPADES). Bolsista do CNPq. patynurse@hotmail.com

3 Doutoranda. Membro do Grupo de Estudos da Historia e Conhecimento em Enfermagem (GEHCE). robertanfr@hotmail.com

4 Doutora em Filosofia da Enfermagem. Universidade Federal de Santa Catarina. alacoque@newsite.com.br

Recibido: 28 de enero de 2009
Aceptado: 4 de agosto de 2009

RESUMO

O surgimento e a utilizagao dos sistemas complexos adaptativos vieram ao encontró da necessidade de dispormos de uma nova alternativa baseada nos paradigmas já existentes. No que se refere ao sistema de saúde e a Enfermagem, ambos podem verse como sistemas complexos adaptativos que aplicam um modelo visual que necessita explorar-se, avangando e potencializando assim a complexidade da ciencia de enfermagem e de cuidados de saúde. Com este enfoque, o enfermeiro se mostra como um sistema complexo adaptativo, dinámico, que interage, e como um agente de um sistema complexo adaptativo dentro de uma unidade de enfermagem. Esta, por sua vez, é um sistema complexo adaptativo dentro de uma organizagao de saúde. Atualmente o profissional enfermeiro, na busca de se manter atualizado e qualificado para a execugao de suas atividades, assim como para visualizar seu ambiente de trabalho com as lentes de um sistema complexo, tem procurado qualificar-se em diferentes especialidades, desde enfermagem neonatal até os cuidados geriátricos. Portanto, a organizagao do sistema de cuidados proporciona, através dos sistemas complexos, sustentagao no saber compartilhado dos varios profissionais e, no trabalho em equipe, a expressao na cumplicidade da teia entre usuarios-clientes e profissionais.

PALAVRAS-CHAVE

Organizagao e administragao, saúde, modelos de enfermagem. (Fonte: DeCs, BIREME).

RESUMEN

El surgimiento y el uso de los sistemas complejos adaptativos suplieron la necesidad de contar con una nueva alternativa, recurriendo a los paradigmas existentes. En cuanto al sistema de salud y de enfermería, ambos pueden verse como sistemas complejos adaptativos al aplicar un modelo visual que debe ser explorado para potenciar la complejidad de la ciencia de enfermería y de cuidados de salud. Desde esta perspectiva, el/la enfermero/a es un sistema complejo adaptativo, dinámico que interactúa, pero también es agente de un sistema complejo adaptativo en una unidad de enfermería, que a la vez es un sistema complejo adaptativo en una organización de la salud. Hoy en día la/el profesional de enfermería busca actualizarse y cualificarse en diversas especialidades, que van desde enfermería neonatal hasta cuidados geriátricos, para ejecutar sus actividades y visualizar su ambiente laboral desde la perspectiva de un sistema complejo. En consecuencia, la organización del sistema de cuidados permite, mediante los sistemas complejos, apoyarse en el saber compartido de los diversos profesionales y en el trabajo en equipo para disfrutar la complicidad de la cadena cliente-usuario-profesionales.

PALABRAS CLAVE

Organización y administración, salud, modelos de enfermería. (Fuente: DeCs, BIREME).

ABSTRACT

The emergence and use of complex adaptive systems remedied the need for a new alternative by resorting to existing paradigms. Both the health care system and nursing can be regarded as complex adaptive systems by applying a visual model that should be explored to empower the complexity of the science of nursing and health care. Viewed from this perspective, a nurse is a complex adaptive system, one that is dynamic and interacts, but is also an agent of a complex adaptive system in a nursing unit, which in turn is a complex adaptive system in a health organization. Today, nursing professionals seek to be current in terms of training and skilled in a variety of special fields, ranging from neonatal nursing to geriatric care, in order to do their job and to envision a working environment from the perspective of a complex system. Consequently, through complex systems based on shared knowledge among various professional and teamwork, organization of the health-care system is able to enjoy the support of the client-user-professional chain.

KEY WORDS

Organization and management, health, nursing models. (Source: DeCs, BIREME).

O surgimento e a utilização dos sistemas complexos adaptativos vieram ao encontro da necessidade de dispormos de uma nova alternativa mediante os paradigmas já conhecidos. Tal sistema possui como características marcantes o enraizamento, a auto-organização, a não-linearidade, a imprevisibilidade. O objetivo deste estudo é refletir sobre a enfermagem como um sistema complexo, tangenciado por alguns autores: Chaffee e McNeill (1), Morin (2) e Erdmann (3). A complexidade, sob este enfoque, incorpora em seu princípio uma forma dialética de compreender as oposições entre ordem-desordem, unidade-diversidade, acaso-necessidade, quantidade-qualidade, sujeito-objeto e por que não cuidado-descuidado e assim por diante. Desse modo, essa nova forma de encarar a ciência, a sociedade e suas interações humanas não prioriza nem o objeto nem o sujeito. Também não deixa de promover a redução para buscar o todo, o que faria da complexidade outra forma dicotômica de encarar a realidade. Busca, ao contrário, uma forma de unidade complexa que compreende como interagem com o ambiente e como respondem à interação.

O sistema de saúde e a Enfermagem são sistemas complexos adaptativos que passam a ter novo enfoque, aplicando um modelo visual que necessita explorar-se, e avançam, potencializando assim a complexidade da ciência de enfermagem e de cuidados de saúde.

A ciência de sistemas adaptativos complexos, é caracterizada por Anderson e McDaniel (4) como um conjunto de elementos que interagem localmente numa dinâmica ou maneira não-linear. Interações no sistema estão intrínsecas: sistema de atividades é uma função do que já aconteceu anteriormente e está aberta a energia e as informações do ambiente.

A complexidade como ciência

Os sistemas adaptativos complexos distinguem-se da visão de "complicado". Um auto-móvel, por exemplo, é composto de muitas partes que, aparentemente complicadas, influenciam, como um todo, em diversas áreas, quando pensamos na sua função de transporte de pessoas: sua influência na sociedade, na saúde, nos direitos, nas formas de comportamento, nas seguradoras e em outros sistemas (5). Portanto, a teoria da complexidade busca explicar o comportamento complexo que emerge da dinâmica não-linear dos sistemas (1).

Como ciência, a complexidade baseia-se nos padrões de relacionamento entre si, bem como em que se sustentam, como se auto-organizam e nos resultados que emergem destes relacionamentos. Caracteriza-se por englobar diferentes disciplinas científicas e por assumir um papel multi e interdisciplinar na busca de respostas a algumas perguntas fundamentais sobre a vida.

Descrição, propriedades e características de um sistema adaptativo

A complexidade oferece uma nova forma de olhar e vislumbrar os sistemas que possuem comportamentos perplexos (os quais muitas vezes rotulam-se por caos e desordem, porém através do olhar complexo, assumem formas incertas que remetem e convidam a adaptações -por isso a não-linearidade— e interações contínuas, permitindo assumirem uma conotação de incompletude).

Para a compreensão e a existência dos sistemas complexos, os relacionamentos tornam-se primordiais. Os elementos (ou agentes) que os constituem são independentes, porém interligados a outros agentes (por exemplo, colméias de abelhas). Tais agentes podem ser uma pessoa, uma célula ou uma organização, onde suas reações, muitas vezes imprevisíveis e subestimadas, influenciam todo o sistema, uma vez que a interligação se faz presente. Desta forma, as interligações são essenciais, pois permitem um vasto sistema de resposta adaptativa em um curso, proporcionando que as interconexões tornem o aprendizado e co-evolução possíveis(l) e criativos.

Em um sistema complexo adaptativo regido por regras simples não existe a possibilidade de controle por uma autoridade central, pois se caracteriza por auto-organização, assumindo um movimento não-linear e dinâmico que oportuniza a manifestação de comportamentos emocionantes e inovações, oferecendo assim múltiplos caminhos criativos para a realização das ações.

Neste enfoque, o enfermeiro assume a forma de um sistema complexo,adaptativo (1) e dinâmico que interage, e de agente de um sistema complexo e adaptativo em uma unidade de enfermagem que, por sua vez, é um sistema complexo adaptativo dentro de uma organização de saúde. Esta é também um sistema complexo, adaptativo e um agente dentro do mais amplo sistema de saúde. Tais fronteiras entre estes elementos são porosas e encontram-se mal definidas; portanto, permitem troca, interação (6).

Neste comportamento, emergem fenômenos imprevisíveis, resultantes das interações e da auto-organização dos agentes que o constituem. Estas relações estabelecem-se entre os agentes e entre suas interações com o ambiente.

A complexidade na saúde e na enfermagem

O ser humano vive em um sistema complexo adaptativo ao visualizar a vida com uma lente diferente das tradicionais. A maneira como o homem visualiza a vida a caracteriza como um sistema complexo adaptativo, ou seja, um ambiente que vai além do ciclo nascer, viver e morrer. A vida visualizada com lentes de um sistema complexo é algo a mais, e os eventos da vida, como o pôr do sol, as ondas do mar, o sopro do vento, são vistos a como agentes complexos, em constante movimento e interação com o homem, que fazem a vida evoluir.

Ainda neste contexto, outro agente que faz parte da vida e que é caracterizado como um sistema complexo adaptativo é a saúde, a qual se encontra em constante evolução. Em tempos passados, os cuidados à saúde eram bastante simples, as estratégias para lidar com a diversidade das doenças e traumas eram poucas. Mas através de inúmeros estudos e descoberta de microorganismos nocivos à saúde, inovações e desenvolvimento de técnicas anestésicas e procedimentos cirúrgicos, a transição do médico generalista para o especialista, assim como a qualificação dos profissionais de enfermagem fizeram com que os cuidados à saúde se tornassem mais completos e complexos (1). Além destes, vários são os eventos que caracterizam a saúde como um sistema complexo, desde atividades de atenção primária com ações de prevenção e educação para e em saúde, a exemplo da introdução da vacinação, dos programas e medidas de saúde pública, das visitas domiciliares pela equipe multidisciplinar de saúde, até as atividades de cunho secundário e terciario. Estas evoluem em grandes proporções desde o nascimento e crescimento dos hospitais, constituídos por sofisticadas tecnologias, assim como por profissionais qualificados para a reabilitação e tratamento dos pacientes.

Há de se ressaltar ainda a presença das políticas do Estado em saúde, com suas leis federais e estaduais para o fortalecimento desta área como um sistema complexo, mediante o financiamento da assistência ao paciente, dos custos em investigação, ensino e pesquisas que perpassam os diversos locais da saúde, como os centros ambulatoriais, de diálise, obstétricos e institutos de saúde mental. Enfim, com todo este processo de evolução podemos afirmar que a saúde é um enorme sistema complexo adaptativo que fornece hoje subsídios para a prática do cuidado, conseqüentemente para o serviço de enfermagem.

Em relação à enfermagem, esta é caracterizada também como um sistema complexo, só que em menor tamanho, uma vez que tal serviço encontra-se inserido em um sistema complexo maior: a saúde. Assim como a saúde com sua evolução, a enfermagem hoje é vista como um sistema complexo em constante interação com os outros sistemas, ou seja, com os serviços médicos, odontológicos, psicológicos, entre outros. Tais interações, intercâmbios de idéias e flexibilidade entre o serviço de enfermagem com os demais serviços fazem hoje a enfermagem crescer e evoluir técnica-cientificamente e se caracterizar como um sistema complexo adaptativo.

Atualmente, o profissional enfermeiro busca manter-se atualizado e qualificado para a execução de suas atividades, assim como para visualizar seu ambiente de trabalho com as lentes de um sistema complexo; portanto tem procurado qualificar-se em diferentes especialidades, desde enfermagem neonatal até os cuidados geriátricos. Ainda nesta linha de pensamento, há de se ressaltar que a enfermagem como um sistema complexo pode encontrar-se em diferentes locais e com diversos papéis, como nos ambulatórios-hospitais com a prestação do cuidado ao paciente; nas empresas mediante atividades de promoção à saúde e segurança do trabalhador; até nos meios acadêmicos, a partir das atividades de ensino, pesquisa e extensão.

A enfermagem como sistema complexo adaptativo

A enfermagem assume-se como um sistema complexo adaptativo, uma vez que a profissão apresenta uma série de características identificáveis a este tipo de sistema. Dentre as características citamos o relacionamento ou as interações entre os agentes, a exemplo dos profissionais de enfermagem de um mesmo sistema, assim como com os demais sistemas. Pois, apesar destes profissionais serem independentes com diferentes pensamentos, eles interage e intercambiam experiências entre si. Estas interconexões são fundamentais para o aprendizado e a expansão dos variados sistemas que os compõe e conseqüentemente para a evolução de um sistema complexo maior: a saúde, onde se encontra inserido o serviço de enfermagem.

A não-linearidade, possível de visualizála na enfermagem, é outra característica relevante em um sistema complexo, é, porque os efeitos de uma ação, além dos resultados esperados, propagam-se em diferentes ambientes e contextos. Por exemplo, uma ação simples de enfermagem, como os procedimentos de higienização e conforto ao paciente, muitas das vezes até menosprezada pelos profissionais, causa uma variedade de ações sub-seqüentes.

Há de se ressaltar também que a enfermagem como sistema complexo não apresenta um único e autoritário líder, com normas e um compêndio de diretrizes a serem seguidas, senão que aprende e, como um todo, oferece aos agentes do sistema, ou seja, aos profissionais de enfermagem, múltiplos caminhos criativos para ação e evolução do sistema. Ainda neste contexto, para visualizarmos a enfermagem como um sistema complexo adaptativo é necessário vermos através das lentes de um sistema complexo. Pois somente assim será possível conhecermos os pontos-chave e as relações-interações que se estabelecem dentro de um sistema e desenvolver novas abordagens de enfermagem, no campo da prática, pesquisa e ensino (1).

O modelo conceituai e o seu valor. Um modelo de enfermagem como sistema complexo adaptativo

Cabe neste momento descrever que o modelo conceitual é uma ferramenta poderosa para organizar, moldar e orientar o pensamento. Assim como um microscópio oferece uma vista de micróbios, um modelo conceitual fornece uma lente através da qual entram em foco (1) idéias e relacionamentos. Fawcett (7) define modelo conceitual como um conjunto de conceitos, relativamente abstratos e gerais, que abordam os fenômenos de interesse central, as proposições que descrevem os conceitos e as proposições de estado, relativamente abstratos e gerais, das relações entre dois ou mais dos conceitos.

Quanto ao sistema complexo adaptativo como modelo aplicado à enfermagem, este é elaborado pelo New England Complex Systems Institute (NECSI), uma instituição educacional independente e de pesquisa dedicada a promover o estudo de sistemas complexos. Uma das iniciativas da NECSI é promover a compreensão, a divulgação e a promoção de sistemas complexos, apresentando os conceitos-chave, a partir de um modelo visual, o qual ilustra eficazmente as propriedades presentes em um sistema complexo adaptativo na enfermagem (8).

Embora seja de relevante importância a existência de um sistema complexo adaptativo como modelo conceitual para se pensar em saúde e enfermagem, há muito ainda que se avançar, uma vez que o aparecimento da temática complexidade nas literaturas de cuidados e enfermagem aparece ainda de maneira tímida e esporádica. Este episódio é preocupante, pois a complexidade, principalmente en-quanto modelo conceitual, poderá ser um adequado enquadramento teórico para pesquisa, assim como para a prática em enfermagem. A utilização de um Sistema Complexo Adaptativo como modelo conceitual na prática de enfermagem permite que o enfermeiro enquanto responsável pela unidade a qual gerencia, olhe sua equipe, assim como, o comportamento organizacional das atividades, através de lentes da complexidade, já que a utilização de tal modelo contribuíra para tomada de decisões e para compreender melhor o ambiente em que trabalha.

Contudo enfatizamos que o Sistema Complexo Adaptativo (SCA) como modelo conceitual para a enfermagem é de grande valia, pois os Sistemas adaptativos complexos estão embutidos em outros SCAs (9). E quando agente e sistema estão unidos dentro de outros sistemas, todos evoluem e interage uma única entidade que não pode compreender-se sem considerar as outras. É preciso interagir, inter-cambiar informações, matéria e energia.

Visualizando a enfermagem como um sistema complexo adaptativo

Usando a teoria da complexidade, percebemos claramente a enfermagem como um sistema que contém subsistemas e que cada um, por sua vez, contém outros sub-sistemas. Todos estes exibem as propriedades do sistema complexo adaptativo. Um sistema maior é composto por sistemas menores que estão sempre em prol da totalidade (10). Ao visualizar a enfermagem como um sistema complexo adaptativo, têm-se os conceitos que formam o meta-paradigma de enfermagem:

• Ser humano: A maioria dos modelos de enfermagem aponta o indivíduo como o principal foco da profissão (11). O cuidado, exercido por meio dos processos de relação, interativos e associativos, está presente na vida humana, em seu processo vital, nas condições naturais e sociais desde a concepção, nascimento, crescimento, envelhecimento, morte e transcendência (12). Compreender o ser humano como um ser de cuidado, cognoscente, construtor do futuro, que aprende a estabelecer estruturas sociais, políticas e econômicas mais orgânicas e flexíveis, implica avançar nas concepções de novas práticas de saúde na perspectiva do cuidado complexo: auto-organizador, dialógico, plural, interconectivo e potencializador de ações de cuidado.

• Enfermagem: Muitas definições de enfermagem têm evoluído desde a primeira posta por Florence Nightingale em 1859, e muito debate tenha ocorrido. Thorne et al (12) propôs uma definição unificadora que reflete um meio termo filosófico. Enfermagem é o estudo da saúde humana e dos processos de doença (1). Enfermagem prática é facilitar, apoiar e ajudar os indivíduos, famílias, comunidades ou sociedades para promover, manter e recuperar saúde, e para reduzir e melhorar os efeitos da doença. Enfermagem da prática relacional e ciência são voltadas para o resultado explícito de saúde relacionado com a qualidade de vida no ambiente imediato e maiores contextos.

• Saúde: A definição de saúde tem sido a fonte de um debate importante e evoluiu como um conceito dentro da literatura de enfermagem (1). A saúde tem sido um fenômeno de interesse central para enfermagem. Em seu metaparadigma de enfermagem, Fawcett amplamente define saúde como os processos da vida e morte humana (7).

• Ambiente: Inicialmente identificado como "sociedade", "ambiente", foi o sentido que melhor descreve fenômenos relevantes para o "ser humano" (7). Duas visões do conceito de ambiente podem existir no metaparadigma da enfermagem. A primeira é uma visão estreita do ambiente como as imediações ou circunstâncias de um indivíduo. A segunda é uma visão mais ampla que apresenta a pessoa e o meio ambiente como contínuos (11).

O desafio da complexidade em saúde requer um novo olhar à academia, serviços, usuários e gestores como forma de possibilitar um campo transdisciplinar que esteja sempre interagindo e trocando saberes, numa dinâmica construtiva e criativa (13).

Um sistema é visto como uma entidade social, na qual o comportamento num sistema adaptativo complexo ocorre devido às interações entre os agentes do sistema. Desta forma, ao pensarmos na enfermagem e no cuidado, devemos vêlos como um processo de relações, interações, associações, retroações entre os seres, em vários planos. É auto-organizador e organizador do sistema de saúde a que pertence, por meio das práticas e atitudes. Ademais, se co-organiza em simbiose com outros sistemas sociais (3). A qualidade das relações entre os agentes necessita de mais atenção do que a qualidade dos agentes no sistema (14). Os líderes que adotam a complexidade pen-sam em criar e fortalecer as relações com os seus colegas (15).

As fronteiras de um sistema adaptativo complexo são porosas. Intercambio de pessoas, de energia, dos recursos e doutros elementos que compõem os elementos de um sistema adaptativo complexo vão acontecer, qualquer que seja o elemento que terá repercussões noutros locais do sistema -e isso vai acontecer de forma não-linear. Por exemplo, alterar a rotina de medicação numa unidade terá óbvio impacto sobre a farmácia. Ela pode não ser tão evidente que o calendário dos exames laboratoriais pode ter de ser ajustado, o que terá um impacto na programação doutro departamento, o que poderia causar descontentamento, diminuição de retenção, bem como aumentar os custos (1).
Questões como interdependência, auto-organização, autopoiese (a complementaridade fundamental entre estrutura e função), caos, dentre outras, começam a ser debatidas em diversos meios e a configurar novas concepções, buscando embasar diferentemente a forma como o ser humano relaciona-se consigo mesmo e com o mundo, e como percebe e analisa os fenômenos que o cercam (10).

A complexidade é uma ciência muito diferente no método de análise de enfermagem e em sua função no sistema de saúde. Oferece aos enfermeiros uma poderosa oportunidade para projetar investigação, liderança, decisões, política e prática clínica de novas formas. Adotar a ciência da complexidade para pensar em enfermagem pode ser vital para a sobrevivência da profissão, já que enfermagem é muitas vezes intransigente e realizada no local por forças inerciais (1). Ainda que algumas profissões estejam abraçando os conceitos de complexidade da ciência, eles são poucos. Enfermagem tem uma extraordinária oportunidade de aprovar e alterar a sua complexidade pensamento do mundo (4), (17), (18), (19), (20).

O cuidado ao recém-nascido como um sistema complexo adaptativo⁵

Neste momento, procuramos representar o sistema de cuidado ao recém-nascido. Entendendo este como uma unidade complexa que liga, transforma, mantém ou produz acontecimentos, componentes e indivíduos. Remetenos ao plano dinâmico da interação. Focalizar o sistema de cuidado ao recém-nascido desta forma significa produzir um conhecimento complexo em saúde neonatal e compreender o cuidado como sistema vital e dinâmico que implica a construção de redes não-lineares. Neste sentido, o sistema de cuidados é um coletivo constituído pela totalidade das práticas, das atitudes e do conhecimento dos vários profissionais que dão sustentação à dinâmica do cuidado, conforme mostra a figura 1:

Sendo assim, elaborar um sistema de cuidado ao recém-nascido a partir do sistema adaptativo complexo pressupõe atribuir um novo significado às práticas de saúde, em um olhar que compreende a complexidade das relações, dos intercâmbios e do próprio processo de cuidar, portanto não pode ser apreendido como algo pronto, estático ou como fim em si mesmo. Por caracterizar um movimento dinâmico e interativo, o fenômeno demanda um processo dialógico e reflexivo dos profissionais de saúde, dos usuários, das instituições e dos pesquisadores. Determinar o cuidado a partir de um processo interativo e dinâmico significa produzir um conhecimento complexo em saúde, a fim de alcançar a compreensão do cuidado da vida humana como um fenômeno que transcende a dimensão física e o enfoque assistencialista. Significa compreender o cuidado enquanto sistema que implica a construção de redes não-lineares que atravessam as diversas áreas do saber. Significa reconhecer a força criativa, dinâmica e transformadora do cuidado, presente nas mais variadas formas, dimensões e saberes do agir humano.

A organização do sistema de cuidados deve, portanto, sustentar-se na ação e no saber compartilhado dos vários profissionais e no trabalho em equipe que se expresse na cumplicidade da teia entre usuários-clientes e profissionais.

5 Esta etapa do estudo utilizou como texto de base o artigo Construindo um modelo de sistema de cuidados (Erd-mann, Sousa, Backes, Mello) (21).

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