Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) está asociada con un aumento de las concentraciones séricas de urea y creatinina en la sangre, y sus principales causas son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la glomerulonefritis ^1,2. La consecuencia de esta situación clínica es que la persona afectada necesite utilizar técnicas de sustitución renal como la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal o, incluso, recurrir al trasplante renal ¹. La HD es la terapia más utilizada en estas situaciones ³, y su frecuencia de realización está entre dos a cuatro veces por semana, con una duración de dos a cuatro horas en media. La realización de la HD provoca alteraciones en la vida de las personas afectadas, por ejemplo, pérdida del empleo, cambios de la imagen corporal, restricciones dietéticas e hídricas ².

El dolor crónico es otro síntoma que diariamente las personas con ERC tienen que enfrentar. En una revisión de la literatura sobre la prevalencia del dolor grave en personas con ERC, que incluyó 55 artículos publicados entre 1992 y 2009 (representa 7500 personas con ERC), se confirmó que en 36 de los estudios realizados con personas sometidas a HD (más de 5200), cerca del 58 % refirió dolor y el 49 % cuantificaba el dolor como moderado o grave ⁴.

El Brief Pain Inventory (BPI) es un cuestionario desarrollado para evaluar la gravedad y el impacto del dolor en el desempeño diario de la persona. Se utiliza en diferentes patologías y síndromes dolorosos que incluyen desde las situaciones de dolor agudo hasta las de dolor crónico ⁵. Un grupo de consenso reciente -el Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials- recomendó la inclusión de la versión corta del BPI en todos los ensayos clínicos del dolor crónico; así mismo, un grupo de peritos de la European Association of Palliative Care recomendó su utilización para el desarrollo de investigaciones científicas ⁶. La versión corta del BPI se compone de un diagrama que permite localizar el dolor en un área corporal concreta, e incluye, además, escalas para evaluar la intensidad y el impacto del dolor. De esta manera, el impacto del dolor se evalúa en función del grado en que este interfiere con las siguientes áreas: actividad general, estado de ánimo, capacidad de caminar, trabajo, relaciones sociales, sueño y capacidad de diversión ^6,7.

La versión corta del BPI se adaptó para varios países, por ejemplo, Portugal ^6,7, Alemania ⁸, Tailandia ^9,10, Grecia ¹¹, España ¹², Italia ¹³, Noruega ^14,15, Estados Unidos ^16,17, Corea ¹⁸, Canadá ¹⁹, Rusia ²⁰, Líbano ²¹ y Brasil²². La escala se adaptó con mayor frecuencia para su uso en personas con dolor de origen oncológico ^{9-12,14,17,18,20-22} y, posteriormente, en personas con las siguientes patologías: dolor crónico no maligno ^13,16, dolor crónico músculo-esquelético^6-7, osteoartritis ¹⁵, estrés postraumático ¹⁹ y sida ¹⁷. El tamaño de las muestras utilizadas en los diferentes estudios varió entre 75 ²¹ y 520 ¹⁰ personas con dolor.

El análisis cultural del BPI confirmó la existencia de adecuadas propiedades psicométricas, lo que permite considerarlo un instrumento válido y fiable para la medición del grado de intensidad del dolor y su interferencia en las actividades de la vida diaria. El dolor es recurrente en las personas con ERC ^23,24-30. La utilización de la escala BPI se recomienda en estudios experimentales que evalúan el impacto del dolor en las actividades de la vida diaria ³¹. Por ello, la escala parece ser adecuada para su aplicación en personas con ERC en el ámbito de los cuidados de enfermería.

De acuerdo con lo referido, el objetivo principal del presente estudio fue comprobar si la versión portuguesa del BPI ^6,7 mantiene las propiedades psicométricas de validez y reproducibilidad en personas con ERC que realizan HD cuando se utilizan el cuestionario y la entrevista. Los objetivos específicos son: 1) verificar si la intensidad del dolor y la interferencia del dolor, medidas por el BPI ^6,7, presentan validez concurrente, cuando se comparan con otros instrumentos que miden el impacto del dolor, específicamente, en el bienestar ^32,33, el afecto positivo, el afecto negativo ³⁴ y la calidad de vida ^7,19; 2) estudiar los factores predictores de la intensidad e interferencia del dolor, y 3) determinar los valores de la fiabilidad interna y del test-retest, tanto en la modalidad entrevista como en la modalidad cuestionario.

Material y método

El estudio tiene enfoque cuantitativo ³⁵ y se desarrolló en dos unidades de diálisis de la Clínica Diaverum en la región de Lisboa, entre mayo y junio del 2015. La población de la muestra estuvo constituida por personas con ERC sometidas a HD. Los criterios de inclusión definidos fueron: personas con ERC sometidas a HD desde hace, por lo menos, seis meses, con una edad igual o superior a 18 años. Los criterios de exclusión considerados fueron: personas con déficit cognitivo o enfermedad psiquiátrica activa. La población comprende un grupo de 248 personas con ERC, que cumplieron los criterios de inclusión (139 procedentes de la clínica 1 y 114 de la clínica 2). En la selección de la muestra se respetaron criterios probabilísticos (aleatorio sin reposición, teniendo en cuenta los criterios de elegibilidad). El cálculo de la muestra presentó un intervalo de confianza del 95 % y un error de la muestra del 5 % ³⁶, para una muestra mínima necesaria de 192 personas (103 en la clínica 1 y 89 en la clínica 2). Posterior a esta fase, se realizó una selección aleatoria sin reposición. Del grupo de personas escogidas en la clínica 1, seis personas rechazaron participar, dos fueron ingresadas y dos desistieron. Ya en la clínica 2, cuatro personas rechazaron participar, dos fueron ingresadas y cinco desistieron. En total, se obtuvieron los datos de 171 personas, 93 de la clínica 1 (89%) y 78 de la clínica 2 (88%). La muestra se dividió en dos grupos: el primero, constituido por personas con ERC que presentaron dolor en las últimas 24 horas, y el segundo, por personas con ERC que no presentaron dolor. El cuestionario aplicado fue realizado por 93 personas con ERC que presentaron dolor en las últimas 24 horas.

Para la recogida de los datos se utilizaron los siguientes instrumentos: la versión corta del BPI ^6,7; el Índice de Bienestar Personal (IBP) ³²; la versión portuguesa de la Subjective Happiness Scale (SHS) ³³, para evaluar la felicidad subjetiva; la versión portuguesa de la Positive and Negative Affect Schedule (PANAS) ³⁴, para analizar el afecto positivo y el afecto negativo; y la 12-Item Short Form Health Survey (SF-12) ^7,19, un instrumento que permite caracterizar el perfil sociodemográfico y clínico de la muestra (edad, sexo, nacionalidad, escolaridad, actividad profesional, estado civil, tiempo de diálisis y presencia de hipertensión arterial y de diabetes mellitus).

El IBP tiene siete ítems/dominios (satisfacción con el nivel de vida, salud, realización personal, relaciones personales, sentimiento de seguridad, integración en la comunidad y sentimiento de seguridad con el futuro) que pretenden evaluar la "satisfacción con la vida en general" ³². La SHS está constituida por cuatro ítems, dos de los cuales corresponden a afirmaciones sobre la felicidad mediante comparación con los otros, tanto en valores absolutos como en relativos (ítems dos y tres), y los otros dos ítems son descripciones acerca de la felicidad y la infelicidad. La versión portuguesa presenta una solución unifactorial con una fiabilidad interna y un alfa de Cronbach de 0,76 ³³.

La PANAS está constituida por dos subescalas: una referente al afecto positivo (AP) y otra al afecto negativo (AN), cada una con diez ítems, que se evalúan mediante una escala tipo Likert, con puntuaciones de uno a cinco. El AP y el AN están más presentes cuanto mayor sea la puntuación, siendo 50 la puntuación máxima. Las cualidades psicométricas de la PANAS, en su versión portuguesa, revela una estructura compuesta por dos factores, tal como la original. Su consistencia interna presenta un valor alfa de Cronbach de 0,86 (en la original es de 0,88) para la escala de AP y de 0,89 (en la original es de 0,87) para la escala de AN ³⁴.

El SF-12 es un cuestionario de salud desarrollado en Estados Unidos, validado para varios países, de diferentes continentes. Permite medir la calidad de vida relacionada con la salud o su percepción, mediante doce ítems con un componente sumario físico y uno mental, en que los constructos se evalúan mediante una escala tipo Likert, con puntuaciones de tres a cinco⁷. En su versión traducida y adaptada al portugués se confirma una fiabilidad y validez satisfactoria.

La versión corta del BPI está constituida por un diagrama para registrar la localización del área dolorosa en una figura humana, por escalas para la evaluación de la intensidad e impacto del dolor, en las que la intensidad de dolor es registrada mediante escalas numéricas que varían entre 0 (ningún dolor) y 10 (el peor dolor posible) y por un conjunto de afirmaciones sobre las actividades de vida de la persona, la actividad general, el estado de ánimo, la capacidad de caminar, el trabajo, las relaciones sociales, el sueño y la capacidad de diversión, medidas en una escala con diez valores (desde ninguna interferencia hasta interfiere completamente)^5-7. El análisis factorial confirmatorio corroboró la presencia de un único factor ^6,7. En la versión portuguesa del BPI, la consistencia interna presenta un valor alfa de Cronbach de 0,82 ⁶ y de 0,91 ⁷.

El análisis de los datos del SF12 se realizó mediante el Quality Metric Health Outcomes™ Scoring Software 4.5. Los restantes análisis estadísticos se hicieron con el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 20.0.

La reproductibilidad se estudió por medio de la confiabilidad interna y la estabilidad. El estudio de la confiabilidad se realizó mediante el cálculo del alfa de Cronbach, y el de la estabilidad, a través del test-retest, en el que se calculó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y el coeficiente de correlación de Spearman-Brown^21,37,38 (pasadas 48 a 96 horas, en 17 personas seleccionadas aleatoriamente; 9 a través de cuestionario y 8 de entrevista). En el presente estudio se adoptó un valor mínimo satisfactorio de consistencia interna de 0,70 ^37,38. En este estudio se analizó la validez de constructo, concurrente y discriminativa. Para la validez de constructo se utilizó el análisis factorial exploratorio, mediante el método de máxima verosimilitud, con rotación Varimax. La idoneidad se evaluó a través de la prueba Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y test de esfericidad de Bartlett. Se consideró adecuada cuando la varianza fuese superior al 50 % y el valor de KMO fuera superior a 0,70 ^37,38. Para analizar la validez concurrente se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman entre la severidad del dolor y la interferencia del dolor (BPI), con recurso al IBP y la SHS; la AF y la AN se obtuvieron mediante la PANAS, y el componente físico y mental de la calidad de vida se calcularon a través del SF12.

Para verificar la validez predictiva de las dimensiones del IBP se realizó un análisis de regresión múltiple jerarquizada. En el primer paso se introdujeron las variables edad, sexo, tiempo de diálisis, hipertensión arterial y diabetes. En el segundo paso se colocaron las variables de bienestar (felicidad subjetiva, índice de bienestar personal, afecto positivo y negativo) y calidad de vida (componente físico y mental). El valor de significancia adoptado fue p < 0,05.

Se solicitó y obtuvo la autorización de los autores de las versiones portuguesas de la SHS ³², la IBP ³¹, la PANAS ³³ y la BPI ^6,7, para su utilización. Se obtuvo una licencia retrospectiva del SF12 (n.° QM030904). La realización de este estudio fue aprobada por el Comité de Ética de Diaverum (n.° 1/2015). Todos los participantes firmaron el documento de consentimiento libre y esclarecido después de haber sido informados sobre la garantía de sigilo acerca de sus datos y de su derecho a desistir, sin perjuicio para este.

Resultados

El perfil sociodemográfico y sanitario de los participantes en el estudio de validación de la versión corta de la BPI ^6,7 se presenta a continuación: la media de edad de la muestra fue de 60,7 ± 14,7 años, constituida mayoritariamente por hombres (52,7 %). En relación con la nacionalidad, el 81,7 % de la muestra es portuguesa; el 10,8 %, caboverdiana; el 3,2 %, santotomense; el 3,2 %, angolana, y el 1,1 %, guineana. En lo concerniente a escolaridad, el 44,6 %o realizó 4° grado de enseñanza obligatoria; el 15,2 %, 6°; el 15,2 %, 9°; el 10,9 %, 12°, de bachillerato; el 8,7 % tiene un curso superior, y el 5,4 % es analfabeta. En cuanto al estado civil de los participantes, un 55,9 % está casado; el 22,6 % se encuentra soltero; un 15,1 % está viudo, y un 6,5 % es divorciado. En lo que se refiere a la actividad profesional, el 75,6 % está jubilado y el 24,4 % tiene una actividad profesional regular. En referencia a los datos sanitarios, los sujetos de la muestra realizan HD hace 79,2 (±56,1) meses, el 67,7 % presenta hipertensión arterial y el 30,1 % tiene diabetes.

En relación con las propiedades psicométricas de la BPI, el valor del coeficiente alfa de Cronbach varió de 0,87 a 0,90, después de excluir cada una de las dimensiones existentes. En el estudio de la estabilidad (test-retest), los datos que se obtuvieron mediante cuestionario (n = 9) presentaron un alfa de Cronbach global en la primera evaluación de 0,86, y en la segunda, de 0,94. Se obtuvo un coeficiente de correlación de Spearman-Brown de 0,91 y un CCI de 0,94 (IC 95 %: 0,86-0,98; p < 0,001). Los datos obtenidos mediante entrevista (n = 8) reflejan un alfa de Cronbach global en la primera evaluación de 0,82, y en la segunda, de 0,87. El coeficiente de correlación de Spearman-Brown fue de 0,85, y el CCI, de 0,91 (IC 95 %: 0,78 a 0,97; p < 0,001), por lo que se puede inferir que la consistencia y estabilidad entre las diferentes evaluaciones fueron buenas, tanto mediante el autocuestionario como por entrevista.

En la validez de constructo, el análisis factorial exploratorio presentó un KMO de 0,85; entre tanto, el test de esfericidad de Bartlett x²[55] = 703,412 con un p < 0,001 y una solución bifactorial que fue responsable por el 66,5 % de la varianza explicada del constructo. Todos los ítems fueron cargados en los dos factores, con cargas factoriales adecuadas (es decir > 0,45; (tabla 1). Las comunalidades (h ² ) variaron entre 0,22 y 0,98. El coeficiente alfa de Cronbach de la interferencia provocada por el dolor y la intensidad fueron superiores a 0,70.

Tabla 1 Análisis factorial exploratorio de la BPI en personas con ERC, Lisboa, Portugal, 2015 

Fuente: elaboración propia.

En la tabla 2 se comprueba que cada dimensión se correlaciona más fuertemente con el factor al que pertenece, y en relación con el otro factor. Esto prueba la validez discriminativa de las dimensiones. En el estudio de la validez convergente se comprueba que la severidad del dolor presenta una correlación positiva moderada con la interferencia provocada por el dolor y con el AN. Por otro lado, la severidad del dolor presenta una correlación negativa moderada con el componente físico de la calidad de vida. La interferencia provocada por el dolor presenta una correlación positiva moderada con el AN, y negativa moderada con los componentes físico y mental de la calidad de vida (tabla 3).

Tabla 2 Correlaciones bicaudales de Spearman ítem/factores de la escala BPI, en personas con ERC, Lisboa, Portugal, 2015 

Fuente: elaboración propia.

Tabla 3 Validez concurrente y confiabilidad de las medidas, Lisboa, Portugal, 2015 

Fuente: elaboración propia.

En la tabla 4 se comprueba que la puntuación de la interferencia del dolor, después de controladas la edad, el sexo, el tiempo de diálisis, la hipertensión arterial y la diabetes se explica en un 63 % a través de la SVG/IBP, la AN y la calidad de vida. La interferencia del dolor recibe influencia positiva a través de la SVG/IBP y el AN; pero, pese a esto, recibe influencia negativa del componente físico y mental de la calidad de vida. La varianza de la severidad del dolor se explica en el 63 % mediante las variables predictivas. La severidad del dolor se ve influenciada positivamente por la felicidad subjetiva y el AN, aunque también recibe influencia negativa de la AP.

Tabla 4 Regresión múltiple de la BPI con variables predictivas, en personas con ERC, Lisboa, Portugal, 2015 

Fuente: elaboración propia.

Discusión

Los valores de confiabilidad obtenidos para la severidad del dolor fueron semejantes a la muestra de Tailandia (α = 0,81) ⁹, del Líbano (α = 0,82) ⁹ y China (α = 0,82) ²¹; presentaron diferencias con las muestras de Rusia (α = 0,93) ²⁰ y de Corea (α = 0,96) ¹⁸. En la dimensión interferencia del dolor en las actividades de la vida, se presenta semejante a las muestras de Tailandia (0,89 e 0,90) ^9,10 y España (0,89) ¹²; sin embargo, se obtuvieron valores diferentes de los de las muestras de Grecia (α = 0,85) ¹¹ y de Corea (α = 0,96) ¹⁸. Los valores alfa que se obtuvieron en este estudio se consideran buenos ³⁷.

En relación con la estabilidad, esta escala es reproducible en las dos modalidades de recogida de datos (cuestionario y entrevista). En el estudio que se realizó en Alemania, el coeficiente de correlación entre las dos medidas (antes y después de la consulta) fue del 0,98 para la severidad del dolor y del 0,97 para la interferencia del dolor ⁸. En la muestra tailandesa, el coeficiente de correlación varió entre el 0,67 y el 0,80 ⁹. En el estudio español el test-retest fue de 0,77 para la severidad del dolor y de 0,54 para la interferencia del dolor ¹². Los valores de correlación en el presente estudio son superiores al 0,7, lo que indica que existe una buena estabilidad en las medidas realizadas ³⁷.

En la validez de constructo, todas las dimensiones se cargaron en un único factor, con cargas factoriales superiores al 0,57, que se confirmaron con valores idénticos a los de otros estudios ^{8,10,12,16,18,19}. Los valores de KMO son semejantes a los de otros estudios (0,86 [8] y 0,88 [12]) y diferentes a los de la muestra griega (0,79) ¹¹. En este estudio, los valores de KMO son buenos y revelan que el modelo se adapta a los datos ³⁷. Se confirmaron los dos factores (severidad e interferencia del dolor), obtenidos en otras culturas ^{6-13,15,16,18-22} excepto en las muestras provenientes de Noruega ¹⁴ y de Estados Unidos ¹⁷, que revelaron una estructura factorial con tres dimensiones (factor 1: interferencia en la actividad diaria; factor 2: interferencia en el humor; factor 3: severidad del dolor). La varianza explicada de los factores presenta un valor superior al 50 % ^37,38, semejante a la muestra española ¹², lo que difiere de los valores de las muestras de Italia (51 %) ¹³ y de Rusia (80 %) ²⁰.

En el análisis de la validez predictiva de los ítems/factor las correlaciones fueron próximas del 0,70, lo que indica que el ítem está fuertemente correlacionado con la dimensión a la que pertenece.

En el estudio de la validez convergente, el BPI presenta correlaciones moderadas con el afecto negativo medido en la PANAS y con la calidad de vida medida por los SF12. Cuando las puntuaciones de severidad del dolor aumentan, también lo hacen las puntuaciones del afecto negativo y disminuye la puntuación del componente físico de la calidad de vida. Cuando la puntuación de la severidad del dolor aumenta, la puntuación del afecto negativo se incrementa y disminuye la puntuación del componente físico de la calidad de vida. Para algunos autores existe validez concurrente con correlaciones superiores a los 0,3 ³⁷. En estudios anteriores, la validez concurrente o validez criterio se confirmó a través de la correlación con la calidad de vida SF12 ^6,7,19, SF36 ⁸, WHOQOL ¹⁹; la ansiedad y la depresión (Hospital Anxiety and Depression Scale) ^6,7 y el dolor (Visual Analogue Scale [6] y McGill Pain Quest [22]). En el estudio de la validez de criterio, todas las correlaciones fueron superiores al 0,3 ^6,8,22, SF36 ⁸. En relación con la validez predictiva, los componentes físico y mental de la calidad de vida influencian negativamente la interferencia del dolor.

Las personas con ERC con puntuaciones más bajas en los componentes físico y mental presentan una interferencia del dolor en las actividades de vida más elevada. Las personas con una puntuación elevada de afecto negativo también presentan niveles más elevados en la interferencia del dolor en las actividades de vida. Las puntuaciones altas en la satisfacción con la vida, en general, influencian las puntuaciones altas en la interferencia con el dolor. Esto puede significar que las personas con ERC, a pesar de presentar interferencia del dolor en sus actividades, continúan satisfechas con la vida en general. Existieron otras variables moderadoras como la espiritualidad, o sea, que las personas más espirituales enfrentan mejor el dolor crónico, lo que ayuda a preservar la calidad de vida relacionada con la salud ^39-41.

Estos resultados se asemejan a los de la versión del portugués europeo ^6,7, y sugieren que las medidas de severidad del dolor e interferencia del dolor son válidas y confiables para evaluar el impacto del dolor. En otros estudios con personas con dolor no oncológico ⁴², lupus ⁴³, dolor neuropático y nociceptivo ⁴⁴, cáncer y leucemia tipo B ⁴⁵ también quedó demostrado que el BPI es válido y fiable para evaluar la interferencia y la severidad del dolor.

La versión portuguesa del BPI en personas con ERC también presenta buenas propiedades psicométricas, por lo que es confiable y reproducible. Este estudio utilizó una muestra representativa de personas con ERC sometidas a HD. En futuras búsquedas se sugiere la realización de un análisis factorial confirmatoria del BPI y analizar la validez concurrente/divergente con medidas del estrés, ansiedad y depresión en esta población específica. Una vez que estas medidas traducen indicadores sanitarios que influencian la calidad de vida en las personas con ERC ⁴, se recomienda a los enfermeros e investigadores en salud la utilización de estas medidas de severidad e interferencia del dolor en investigaciones futuras en enfermería.

El presente estudio presenta una limitación, relacionada con la utilización de la versión del SF12, que no ha sido aprobada por los autores; sin embargo, los autores concedieron la licencia para tratar los datos, alertando que pudiesen existir limitaciones en la fiabilidad y validez externa de los resultados.

Conclusiones

La versión portuguesa del BPI presenta propiedades psicométricas adecuadas y ajustadas a las personas con ERC. En el presente estudio se encontraron resultados que dan soporte para la estructura bifactorial de esta escala, así como para la confiabilidad y estabilidad. La BPI presenta dos medidas de severidad del dolor e interferencia del dolor en las actividades de vida, que son válidas y reproducibles para que sean aplicadas sobre la forma de cuestionario o entrevista, en personas con ERC, para evaluar el impacto del dolor crónico en este grupo de población.