Introdução

Os cuidados de transição são definidos por práticas coordenadas eficientes e seguras na garantia da continuidade dos cuidados no domicílio. Isso tem o objetivo de evitar complicações e reinternações hospitalares, e influenciar na redução de falhas de comunicação, sendo um desafio no desenvolvimento de instrumentos que operacionalizem a transferência de forma segura ⁽¹, ²⁾.

Assim, um plano de cuidados coordenado, a fim de garantir melhoria da qualidade de vida dos pacientes e reduzir no tempo de internação e nas taxas de readmissão para adultos com necesidades médicas complexas, tem um papel fundamental do atendimento das necessidades de saúde, de pacientes, de cuidadores e da sociedade como um todo ⁽³, ⁴⁾.

Todavia, as transições entre os serviços de saúde e o domicílio podem representar um período de extrema vulnerabilidade, especialmente para usuários com múltiplas comorbidades, regimes de tratamento complicados ou suporte limitado do cuidador informal, devido à própria estrutura da rede básica, sendo limitada para prestar assistência direta a esses pacientes, por apresentar número reducido de profissionais e equipamentos necessários para o cuidado domiciliar. Nesse sentido, práticas que tenham a intenção de aperfeiçoar o gerenciamento da alta hospitalar podem demonstrar um olhar mais atento para a transição do cuidado ⁽⁵⁾.

Para este estudo, definiu-se “cuidador informal” como aquele que tem o papel de prestar cuidados, podendo ou não ter vínculo familiar ⁽⁶⁾.

Porém, apesar de a política de desospitalização ter sido instituída desde 2013 pela Portaria 3.390 do Ministério da Saúde do Brasil, com vistas à criação de alternativas para as práticas hospitalares, destaca-se que ainda se precisa avançar nesse processo e se observa, dentro dos setores de internação hospitalares, ausência de planejamento das ações e de comunicação entre as equipes multiprofissionais ⁽⁷⁾.

Tendo em vista uma melhor conscientização dos profissionais e dos serviços de saúde sobre as dificuldades enfrentadas pelos pacientes e pelos cuidadores durante as transições de alta, é preciso desenvolver estratégias que se concentrem principalmente nas práticas de planejamento de alta e na preparação dos pacientes para a transição ⁽⁸⁾.

Desse modo, a elaboração de ferramentas como checklists pode facilitar a assistência em saúde, proporcionar a sistematização do cuidado, auxiliar na realização de rotinas complexas e aumentar a segurança do paciente, com potencial para a redução de gastos, de desperdício de tempo e de retrabalho dos profissionais ⁽⁹, ¹⁰⁾.

Nesse contexto, a criação do checklist de orientações para a alta hospitalar auxilia no diagnóstico de falhas no processo, corrigindo os déficits de comunicação durante o período de internação, promovendo possibilidade de treinamento e fornecimento de orientações aos cuidadores informais de cuidados necessários à continuidade do cuidado no domicílio de pacientes portadores de dependência de tecnologias e múltiplas comorbidades.

Assim, o objetivo deste estudo é construir e validar um checklist para o apoio do enfermeiro na orientação dos cuidados domiciliares de pacientes adultos a cuidadores informais no proceso de transição de alta.

Materiais e método

Delineamento do estudo

As estapas do estudo estão descritas na Figura 1.

Fonte: elaboração própria.

Figura 1 Distribuição das etapas da pesquisa de construção e validação do checklist. Maringá, Paraná, Brasil, 2023  

Coleta e organização dos dados

Diagnóstico situacional

Realizou-se uma revisão de literatura para a aproximação do tema sobre a transição da alta e sobre a continuidade do cuidado no domicílio. A questão de pesquisa para esta revisão foi “Quais são as publicações relacionadas a estudos metodológicos para a continuidade da assistência na transição da alta hospitalar com foco no cuidador informal?” ⁽¹⁴, ¹⁵⁾.

A estratégia de busca ocorreu nas seguintes plataformas de pesquisa: US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Cochrane Database of Systematic Reviews. A procura por artigos foi realizada por meio do cruzamento entre os descritores controlados encontrados no descritores em ciências da saúde (DeCS) e no medical subject headings (MeSH), mediante o uso do operador booleano “AND”, em diferentes combinações: “cuidadores informais” (“informal caregivers”), “estudo metodológico” (“Methodological study”),“continuidade da assistência” (“continuity of patient care”), “transição de alta hospitalar” (“hospital to home transition”); textos em espanhol, inglés e português, no período de junho de 2022.

Os critérios de inclusão dos estudos foram estudos originais, realizados com população adulta acima de 19 anos, texto completo, em espanhol, inglês e português, publicados após 2013, sendo justificada tal data devido à implantação da Portaria 3.390 de dezembro de 2013, a qual instituiu a Política Nacional de Atenção Hospitalar, no âmbito do Sistema Único de Saúdo do Brasil, estabelecendo a implantação da alta responsável. Os critérios de exclusão foram artigos não primários, como os de opinião, cartas ao editor, comunicações breves, editoriais ⁽⁷⁾.

Construção do checklist

A construção do checklist foi categorizados da seguinte forma: 1 - higiene e conforto; 2 - traqueostomia; 3 - oxigenoterapia; 4 - nutrição; 5-sonda vesical de demora; 6 - ostomias; 7 - curativos; 8 - risco de quedas; 9 - medicação; 10 - retornos e encaminhamentos. Além disso, baseou-se nos estudos levantados na revisão da literatura e utilizaram-se como embasamento teórico as categorias da escala de Katz e Lawton, que avaliam as atividades gerais da vida diária, e os elementos empíricos da prática profissional. A divisão dos itens levou em consideração os principais cuidados a serem orientados pelo enfermeiro aos cuidadores informais, na garantia da transição da alta e da continuidade do cuidado no domicílio, conforme descrito na Figura 2 ⁽¹⁶⁾.

Fonte: elaboração própria.

Figura 2 Checklist versão final. Maringá, Paraná, Brasil, 2023 

Resultados

Para a construção do checklist, foi utilizada uma revisão de literatura com os principais estudos metodológicos existentes, com foco no cuidador informal. A divisão das categorias foi descrita de acordó com os cuidados de vida diários a serem abordadas ao cuidador. O checklist na versão final apresenta-se com 10 domínios (1 - higiene e conforto; 2 - traqueostomia; 3 - oxigenoterapia; 4 - nutrição; 5 - sonda vesical de demora; 6 - ostomias; 7 - curativos; 8 - risco de quedas,; 9 - medicações; 10 - orientações e retornos) distribuídos em 32 orientações, que variaram desde cuidado básico até situações de emergência, de modo a orientar quais serviços devem ser procurar em cada uma delas, conforme apresentado na Figura 2.

Observou-se que os itens que apresentaram IVC < 0,80 foram os itens 6 (IVC = 0,66) e 7 (IVC = 0,77), conforme descrito na Tabela 1, respectivamente, referentes à categoria conteúdo, clareza, objetividade e adequação ao padrão científico. Assim, foi proposta pelos juízes a mudança de alguns termos científicos, como correção do intervalo de mudança de decúbito de 3/3 para de 2/2 horas no item “1 - higiene e conforto”, subitem “1.3”, conforme embasamento científico. Também quanto à limpeza de traqueostomia no item 2, foi solicitado especificar melhor o procedimento, em que ficasse descrito, dessa forma, realizar higiene da cânula interna retirando e limpando diariamente com gaze estéril no subitem “2.1”. Além disso, a orientação sobre desprezar a sonda após cada aspiração foi suprimida, pois alguns municípios fornecem apenas uma sonda por dia.

Com relação ao item 3, “oxigenioterapia”, houve mudança na orientação no subitem “3.3” quanto à parada cardiorrespiratoria no domicílio, pois os juízes avaliaram ser um item que precisava de um maior tempo de orientação e local apropriado; assim, esse item foi modificado para sinais de alerta e providências até a chegada do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. A expressão “lavagem de sonda” na categoria “nutrição”, item 4, “sonda nasoenteral”, subitem “4.4”, foi substituída por “administrar água fervida fria ou filtrada a cada medicação”, mais apropiado cientificamente.

Da mesma forma, no que tange à restrição de líquidos na dieta via oral para renais crônicos, no subitem “4.7”, foi substituída por dieta restrita de líquidos, pois existem outras situações em que se restringem líquidos. A orientação sobre cuidados em risco de quedas no item 8, o subitem “8.1”, “manter grade elevada”, foi substituída por “manter proteções ou barreiras” pois, muitas vezes, o domicílio não dispõe de camas hospitalares; portanto, o cuidado foi adaptado ao domicílio.

No que diz respeito à medicação, no item “9”, foi acrescentada a orientação quanto ao armazenamento de medicações, no subitem “9.1”, de manter longe do alcance de crianças e de raios solares.

Com relação à avaliação do instrumento quanto à clareza e à objetividade, foi proposto pelos juízes evitar, no início das frases, repetições de expressões como “orientar o cuidador” e “informar sobre”. Sobre o item “6” e “7”, quanto ao conteúdo, e no item “16”, consoante a linguagem utilizada no instrumento, na Tabela 1, observou-se um IVC = 0,66, portanto não aceitável na primeira avaliação. Segundo os juízes, o tipo de escrita utilizada é muito técnica para ser compreendida pelo cuidador informal. Entretanto, compreendeu-se que essa interpretação foi equivocada por parte dos juízes, pois eles avaliaram como se os cuidadores fossem o público-alvo, no entanto eram os profissionais que utilizariam o checklist na sua prática.

No que se refere ao layout do instrumento, no item “22”, também avaliado como não aceitável um IVC = 0,77, foi proposta pelos juízes a mudança nas cores, no tipo e no tamanho de letra, na divisão entre as categorias e entre os itens, tornando-o mais atrativo e organizado para a leitura e a utilização pelo profissional.

Pode-se observar que as categorias “objetivo”, “relevância” e “motivação”, nas duas rodadas, apresentaram IVC = 1,00; a categoria “cultura”, na primeira rodada, IVC = 0,80, não sendo necessário nenhum ajuste nesses itens.

Após todas as correções sugeridas pelos juízes, observou-se que, na segunda avaliação, todos os itens foram considerados aceitáveis pelos juízes. O sumário da análise do IVC está detalhado na Tabela 1. A análise de escala do alfa de Cronbach ⁽²³⁾ está detalhada na Tabela 2. Com relação à categoria “objetivos”, composta de quatro itens, observou-se, na primeira avaliação dos juízes, um alfa de 0,81, com uma média do de 0,8 (p = 0,001). Após as correções sugeridas, na segunda avaliação, essa categoria recebeu um alfa de 0,85, com uma média do ICC de 0,7 (p = 0,020). Nas categorias “conteúdo”, com oito itens, e “linguagem”, com quatro itens, apresentou-se um alfa de 0,82 e 0,84, respectivamente, e ICC de 0,8 na primeira avaliação, apresentando uma melhora significativa, tendo um alfa e ICC de 1,00 na segunda rodada.

Na categoria “relevância do instrumento”, composta de cinco itens, observou-se um alfa de Cronbach de 0,32, com uma média do ICC de 0,3 (p = 0,188), não sendo estatisticamente significativo. Então, após as correções sugeridas, na segunda avaliação, essa categoria recebeu um alfa de 0,92, com uma média do ICC de 0,7 (p = < 0,001), sendo significativo. A categoria “ layout ” recebeu alfa de 0,85, com uma média do ICC de 0,8 (p = <0,001), sendo significativo; após as correções sugeridas, o alfa passou a ser 0,80, com uma média do ICC de 0,5 (p = 0,002); por ser um item isolado, optou- se pela avaliação como um todo dos itens e dos instrumentos, não levando em consideração o dado separadamente.

Na categoria “motivação”, atribui-se um alfa de 1,00 na primeira avaliação e 0,86 na segunda avaliação, uma média do ICC de 1,0 e 0,8; quanto à categoria “cultura”, não foi possível avaliar ese item por ser único e não apresentar comparações.

O checklist avaliado em sua totalidade foi composto de 29 itens, na primeira versão, dividido nas categorias “conteúdo”, “linguagem”, “relevância”, “layout”, “motivação” e “cultura”, obteve um alfa de Cronbach de 0,86 com uma média do ICC de 0,9 (p = < 0,001). Após as modificações sugeridas, o instrumento apresentou 32 itens e, na segunda avaliação dos juízes, recebeu um alfa de 0,84, com uma média do ICC de 0,8 (p = < 0,001), sendo considerado um instrumento confiável para ser utilizado na prática clínica, com alta correlação de concordância entre os juízes e intraclasses. A versão final do checklist está apresentada na Figura 2.

Discussão

O checklist desenvolvido serve de instrumento para a prática diária do profissional enfermeiro na transição de alta hospitalar, a fim de facilitar o levantamento de necessidades do cuidador informal durante a internação e poder desenvolver estratégias para a orientação dos cuidados na transição da alta, facilitando, assim, uma continuidade do cuidado no domicílio. Portanto, o enfermeiro é um facilitador no processo de transição da alta para os cuidadores informais, ao acompanhá-los, orientá-los e capacitá-los para o desenvolvimento de novas habilidades ⁽²⁴⁾.

É consenso que a sobrecarga emocional, física, social e financeira do cuidador acarreta dificuldades na execução de cuidados, muitas vezes prestados sem conhecimento algum sobre técnicas e cuidados especiais, o que pode levar a complicações e reinternações, e afetar o prognóstico da doença ⁽², ³, ²⁵⁾.

Assim, além de facilitar a comunicação, esses instrumentos funcionam melhor quando estão inseridos em um sistema eletrônico com fácil acesso às equipes, em conjunto ao prontuário. Além disso, o preenchimento de checklists em versões manuais e digitalizadas por profissionais e realizado por meio eletrônico ofrece maior segurança, mesmo com tempo semelhante para completar a tarefa, sem a utilização de ferramenta como checklist, pois otimiza o tempo descrevendo os itens a serem orientados ⁽²⁶-²⁹⁾.

Nesse sentido, o checklist evidenciou lacunas no conhecimento e na assistência, com relação ao planejamento e à comunicação multidisciplinar. A falta de orientação aos cuidadores informais e a comunicação entre a equipe assistencial geram problemas pós-alta, como complicações na assistência domiciliar, reinternações debido à desinformação quanto ao cuidado a ser prestado, entre outros. Portanto, a utilização de um checklist validado pode promover uma comunicação mais efetiva no planejamento da alta hospitalar ⁽³²⁾.

Assim, a seleção de juízes pelo método de Fehring propiciou uma seleção adequada de juízes, possibilitando, desse modo, a construção de um checklist contextualizado (13). A validação pela técnica Delphi permitiu a seleção, as avaliações e as sugestões dos juízes, o aprimoramento do conteúdo e da estrutura do checklist. As análises realizadas o tornaram válido, a fim de atender às orientações necessárias para um planejamento da alta na transição do cuidado ⁽¹¹, ¹², ¹⁸, ³³⁾.

Com relação ao conteúdo e à aparência, o checklist obteve uma concordancia excelente entre os juízes, com IVC de 100 %, sendo um instrumento que pode ser utilizado na prática profissional e científica, e respondendo adequadamente ao que foi proposto ⁽¹⁹-²²⁾.

Em estudo semelhante que trata da construção e da validação de uma cartilha educacional ao cuidador, ressalta-se a importância de tornar o cuidador ator principal do próprio cuidado, visto que, muitas vezes, abrem mão de si para cuidar do outro. Essa cartilha, a pesar de o foco ser o cuidador informal nos dois instrumentos, está voltada totalmente aos cuidados com o cuidador. Já no presente estudo, o cuidador assume papel de ator principal no cuidado do paciente dependente de tecnologia e cuidados complexos, com um checklist para auxiliar o profissional de enfermagem a instrumentalizá-lo para o cuidado no domicílio ⁽³⁰⁾.

Assim, o alfa de Cronbach e o ICC demonstraram que esse checklist é um instrumento de alta confiabilidade e estruturalmente adequado, que permite robustez na qualidade da avaliação ⁽²³, ³¹⁾.

Portanto, tal estudo serve como um instrumento confiável, baseado em evidência científica, podendo ser utilizado com segurança na prática clínica, além de inspirar outras pesquisas complementares.

Conclusões

O checklist apresentou conteúdo pertinente e válido, no que diz respeito aos objetivos, à aparência, à estrutura, à organização, à relevância e à didática apresentada. Trata-se de um instrumento muito útil para o trabalho da equipe de enfermagem, como estratégia no levantamento das necessidades do cuidador e treinamento em tempo hábil durante a internação. Além de otimizar uma comunicação entre as equipes, promove uma transição segura e continuidade do cuidado no domicílio. Assim, pode ser utilizado no meio científico, com dados confiáveis e significativos.

Contudo, sugerem-se novos estudos sobre a usabilidade do checklist pelos enfermeiros, avaliação na aplicação do checklist para a transição da alta mais segura, além da avaliação da continuidade da assistência ao domicílio, com maior qualidade e segurança, o que pode contribuir para a redução das taxas de reinternação.