Introdução

O diagnostico do cancer causa sofrimento fisico e emocional ⁽¹⁾, que influencia a vida de pacientes e familiares, alem de comprometer multiplos aspectos, entre eles, o economico. Um estudo estadunidense ⁽²⁾ apontou que, em 2018, nos Estados Unidos da America, individuos diagnosticados com cancer empregaram aproximadamente USD$ 5,6 bilhoes em custos diretos e indiretos na realizacao do tratamento, situacao que pode gerar ou potencializar o surgimento de um evento adverso do tratamento do cancer, nominado como “toxicidade financeira”.

A toxicidade financeira e definida como a dificuldade financeira subjetiva e o onus financeiro objetivo dos cuidados medicos de doencas dispendiosas ⁽³⁾, como o cancer. O conceito inclui, alem dos custos comuns do tratamento, como medicamentos, consultas e exames, todas as despesas que o paciente nao tinha ate o momento do surgimento da doenca, ou seja, engloba transporte, alimentacao diferenciada, necessidade de cuidador, perda de renda devido a ausencias no trabalho e preocupacao com relacao ao futuro financeiro.

Entre as consequencias da presenca da toxicidade financeira, encontram- se a nao aderencia ao tratamento ⁽⁴⁾, o endividamento, o desemprego e a piora da qualidade de vida relacionada a saude (QVRS [⁵, ⁶]). Estudo ⁽⁷⁾ que verificou o impacto da toxicidade financeira na QVRS e nos comportamentos de saude de pacientes estadunidenses encontrou que maior toxicidade financeira foi significativamente associada com ansiedade, fadiga, dor, capacidade funcional e aspectos sociais, indicando relacao entre ambas.

A QVRS reflete a percepcao do individuo diante da enfermidade e as consequencias e os tratamentos referentes a ela, ou seja, como a doenca influencia em sua vida util. Na enfermagem, a QVRS demonstra um impacto positivo na percepcao de saude do paciente ⁽⁸⁾.

Embora a Organizacao Mundial de Saude e a Organizacao Pan-Americana de Saude estudem a QVRS e os fatores a ela relacionados, nao foram encontradas iniciativas de pesquisas sobre a toxicidade financeira por parte dessas agencias. Os estudos disponiveis na literatura mundial foram realizados por grupos de pesquisadores vinculados a universidades. No Brasil, estudos de avaliacao da toxicidade financeira sao incipientes, mas revelam a existencia de dificuldades e sofrimentos decorrentes dos custos do tratamento, mesmo na existencia do Sistema Unico de Saude (SUS). Estudo ⁽⁹⁾ que avaliou a toxicidade financeira de pacientes com cancer, atendidos por uma instituicao publica e outra privada, mostrou a presenca do evento adverso em ambas as amostras. No entanto, tal estudo nao verificou a correlacao entre a toxicidade financeira e a QVRS.

Dentro do contexto de que pacientes com cancer demandam necesidades que podem gerar mais gastos financeiros e que a pandemia da covid-19 originou uma crise economica, com aumento do desemprego, diminuicao do poder de compra e comprometimento das atividades da vida diaria, condicoes que impactam a QVRS, este estudo teve como objetivo correlacionar a toxicidade financeira com a QVRS de adultos com cancer durante a pandemia da covid-19.

Materiais e método

Trata-se de um estudo observacional, transversal e correlacional, que seguiu as recomendacoes do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe). Ele integra o projeto tematico intitulado “A toxicidade financeira na doenca cronica”, desenvolvido por um grupo de pesquisadores vinculados ao Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Parana, Brasil.

A pesquisa foi conduzida entre setembro de 2021 e dezembro de 2022, durante dois dias da semana, em periodo vespertino, e teve os seguintes criterios de inclusao para a participacao: adultos de ambos os sexos, com idades iguais ou superiores a 18 anos, e ter iniciado tratamento de cancer ha cinco meses ou mais. Esse periodo de cinco meses foi considerado em virtude de que, no inicio do tratamento, o paciente pode nao ter sofrido com os impactos economicos. Foram excluidas pessoas com dificuldade na comunicacao e/ou limitacoes cognitivas registradas em prontuario.

A amostra foi dimensionada em 170 participantes com base no teste z de Fisher para a comparacao de uma correlacao com um valor de referencia, a partir dos seguintes parametros: nivel de significancia estatistica de 5 %, poder estatistico de 80 %, coeficiente de correlacao de 0,44 (valor de referencia [10]) e coeficiente de correlacao em caso de hipotese nula de 0,25.

A selecao da amostra foi por conveniencia, sendo convidados todos os pacientes que estivessem no local no momento da coleta de dados. Houve duas recusas em participar.

Dos 181 pacientes aptos a participar do estudo, participaram 179 de duas unidades distintas, a saber: ambulatorio de hematología e oncologia (143) e setor de internacao (36), ambos pertencentes a um hospital publico do tipo escola, totalmente financiado pelo SUS, localizado em uma capital do sul do Brasil.

A coleta de dados ocorreu de forma presencial e foram utilizados tres questionarios impressos: a) sociodemografico e clinico, desenvolvido e utilizado em outros estudos ⁽⁹, ¹¹⁾ pelos autores, composto por 14 questoes relacionadas a idade, sexo, raca, estado civil, escolaridade, situacao financeira, tempo de diagnostico, uso de medicamentos, consumo de bebida alcoolica e tabagismo; b) COmprehensive Score for Financial Toxicity (COST), constituido por 12 itens, referentes a condicao financeira, custear o tratamento, preocupacoes financeiras, entre outros; c) Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G), com 27 itens, o qual mensura a QVRS de pacientes com cancer por meio dos dominios “bem-estar fisico, social, emocional e funcional”. Ambos foram traduzidos e validados para a cultura brasileira ⁽¹¹, ¹²⁾.

Para mensurar a toxicidade financeira a partir do questionario COST, seguiu-se o guideline do grupo norte-americano FACIT ⁽¹³⁾. Dessa forma, as questoes 2, 3, 4, 5, 8, 9 e 10 foram invertidas, e o item 12, desconsiderado. A pontuacao do escore variou de 0 a 44, sendo que, quanto mais alto, maior era o bem-estar financeiro e menor a toxicidade financeira. O escore de toxicidade financeira foi dividido em graus de acordo com o estudo japones ⁽¹⁴⁾. Os graus (de 0 a 3) refletem o impacto sofrido pelos pacientes. Este pode variar entre nenhum impacto - grau 0 (escore acima de 26), impacto leve - grau 1 (escore de 14-25), impacto moderado - grau 2 (escore de 1-13) e impacto alto - grau 3 (escore 0).

Para a mensuracao do escore do FACT-G, utilizou-se o scoring guidelines do questionario ⁽¹⁵⁾, cuja pontuacao e a soma dos pontos de cada dominio e pode variar de 0 a 108.

Na ocasiao da coleta de dados, os pesquisadores abordavam os possiveis participantes e explicavam como funcionaria a realizacao da pesquisa. Apos o aceite, o termo de consentimento livre e esclarecido era lido e assinado em duas vias impressas (uma era entregue ao participante e outra ficava com a pesquisadora, que a mantem arquivada). Posteriormente, eram entregues os tres questionarios e identificada a necessidade de ajuda para com a leitura e com o preenchimento.

A analise dos dados foi realizada com analise descritiva (media, desvio- padrao) e inferencial (testes de t-Student ou Mann-Whitney). A apresentacao de frequencias absolutas e relativas das características sociodemograficas e clinicas da amostra como um todo e estratificada por local de coleta de dados. Diferencas estatisticas foram avaliadas com o teste de qui-quadrado de Pearson. Foram apresentadas medias e desvios-padrao (DP), medianas e intervalos interquartis (IQ) do escore de toxicidade financeira, e do escore QVRS e de seus respectivos dominios para a amostra como um todo e estratificada por local de coleta de dados.

A correlacao entre a toxicidade financeira e a QVRS foi mensurada com o coeficiente de Spearman. Todas as analises foram realizadas no software Stata (versao 13.1) a um nivel de significancia estatistica de 5 %.

Este estudo foi apreciado e aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana, parecer numero 3.957.590. Os questionarios utilizados na coleta de dados foram autorizados para tal fim.

Resultados

Dos 179 participantes do estudo (amostra total), 114 (63,7 %) eran do sexo feminino, 103 (57,5 %) tinham menos de 60 anos de idade, 94 (52,5 %) declararam-se casados ou em uniao estavel, 145 (81,1 %) tinham renda de ate 3 salarios-minimos brasileiros. Em se tratando de dados clinicos, 99 (55,3 %) participantes declararam nao possuir nenhuma comorbidade; daqueles que possuiam, a hipertensao arterial sistemica foi a mais comum, 41 (22,9 %); 122 (68,2 %) referiram utilizar medicacao continua (Tabela 1).

Com relacao ao diagnostico de neoplasias, 50 (27,9 %) participantes mtinham cancer de mama e 30 (16,7 %), leucemia. Quanto aos habitos de vida, 128 (71,5 %) participantes nao praticavam atividade fisica, 78 (43,6 %) fumavam e 28 (15,6 %) consumiam bebida alcoolica (Tabela 1).

No que diz respeito a toxicidade financeira da amostra total, o escore medio encontrado foi de 20,1/44 (17,8/44 para os participantes do setor de internacao e 20,7/44 para os participantes do ambulatorio, ambos com grau um de toxicidade financeira) Com relacao a QVRS, o escore medio encontrado na amostra total foi de 73,3/108 (74,6/108 para os participantes do setor de internacao e 73/108 para os participantes do ambulatorio). A Tabela 2 demonstra a relacao entre a toxicidade financeira e a QVRS.

Ao relacionar a toxicidade financeira a QVRS, o coeficiente de correlacao de Spearman encontrado na amostra total foi de 0,41 e o p-valor de < 0,001, ou seja, existe significancia positiva. Considerando as amostras separadamente, a correlacao no setor de internacao foi de 0,33 e o p-valor < 0,047 e no ambulatorio, 0,43 com p-valor < 0,001.

A Tabela 3 exibe a correlacao entre o escore total de QVRS e os dominios que a compoem. Os resultados revelam que, considerando as tres amostras, houve significancia no dominio “bem-estar emocional” e nao houve correlacao no dominio “bem-estar social e familiar”. Na amostra do setor de internacao, observou-se significancia no dominio “bem-estar emocional” e, na amostra do ambulatorio, nos dominios “bem-estar fisico”, “bem-estar emocional” e “bem-estar funcional”.

Discussão

Este estudo descreveu a correlacao entre a toxicidade financeira e a QVRS de adultos com cancer durante a pandemia da covid-19. Foi realizado por considerar que o cancer esta entre as doencas cronicas nao transmissiveis com maior custo associado ao tratamento, condicao que pode evidenciar a toxicidade financeira e influenciar a QVRS.

Foi possivel observar que os dados sociodemograficos da amostra total do presente estudo foram semelhantes aos dados do sistema de informacao ambulatorial no ano de 2022, quando foram realizadas 10732 quimioterapias em pacientes do sexo feminino e 7226 no sexo masculino ⁽¹⁶⁾. Esse dado revelou que mais mulheres realizaram o tratamento ou tiveram maior adesao a ele, ou procuram o servico mais precocemente a doenca.

Com relacao a idade, os resultados obtidos destoam dos encontrados em estudo japones ⁽¹⁷⁾, mas se assemelham aos de estudo desenvolvido na China ⁽¹⁸⁾, que investigou os niveis de toxicidade financeira e fatores de risco relacionados em 594 pacientes com cancer. O estudo em questao encontrou maior proporcao de participantes com idades entre 45-59 anos.

No Brasil, nessa faixa etaria, as pessoas encontram-se em idade economicamente ativa e inseridas no mercado de trabalho. De acordo com um importante instituto brasileiro ⁽¹⁹⁾, no ano de 2022, mais de 108 milhoes de pessoas no Brasil encontravam-se em faixa etaria apta a trabalhar. A ocorrencia do cancer nessa etapa da vida pode diminuir a renda e intensificar a toxicidade financeira.

Ademais, a pandemia da covid-19 pode ter agravado as consequencias da toxicidade financeira para os pacientes com cancer. Uma importante fundacao brasileira enfatizou que a pandemia criou uma crise de proporcoes ineditas, em que a populacao se encontrava em situacao de vulnerabilidade social e economica ⁽²⁰⁾, somada a ameaca de colapso do SUS ⁽²¹⁾, o que resultou em sobrecarga financeira aos pacientes para o custeio de despesas do tratamento. Alem dessas questoes advindas da pandemia e da ausencia de condicoes financeiras, o medo de se infectar pelo virus pode ter acentuado quadros de depressao e ansiedade.

Estudo brasileiro ⁽²²⁾ que buscou compreender os sentimientos vivenciados por mulheres que receberam o diagnostico de cancer de mama identificou que, ao receberem o diagnostico, foram encontrados sentimentos como desespero, preocupacao com a familia, proximidade e medo da morte, tristeza, negacao, fe na cura e aceitacao. Essas sensacoes podem ser intensificadas em idade produtiva devido a possivel perda de renda e ao aumento das despesas ocasionadas pelo tratamento.

Pesquisa ⁽²³⁾ realizada em um ambulatorio de mastologia no interior de Sao Paulo, Brasil, encontrou que o diagnostico de cancer em idade produtiva gerou, na amostra estudada, preocupacao com o aporte financeiro pessoal e familiar, e mudanca no estilo de vida. Essa apreensao pode ser mais evidente em mulheres que vivem sozinhas com seus filhos, pois delas depende o sustento do lar.

Antes mesmo do diagnostico, o paciente com cancer passa a ter despesas nao previstas, como exames, medicacoes, transporte, alimentacao especial, necessidade de alimentacao diferenciada ou cuidador e, por vezes, diminuicao de renda em virtude de ausencias no trabalho, que impactam o orcamento familiar e evidenciam a toxicidade financeira. Isso indica que, mesmo os pacientes atendidos pelo SUS e que nao custeiam o tratamento em si, absorvem custos e sao acometidos pela toxicidade financeira.

Com relacao a toxicidade financeira, os resultados obtidos se assemelham ao encontrado por estudos internacionais, como pesquisa chinesa ⁽²⁴⁾ que verificou a toxicidade financeira de pacientes com cancer de mama e obteve escore de 21. Da mesma forma, estudo ⁽²⁵⁾ que investigou a toxicidade financeira em 539 pacientes com carcinoma de celulas renais de 14 paises distintos obteve escore 21,5 de toxicidade financeira. Igualmente, pesquisa realizada no Canada ⁽²⁶⁾, entre pacientes com cancer avancado de pulmao, cuja pontuacao media foi de 21, e estudo argentino ⁽²⁷⁾ realizado em 2022 com pacientes com cancer de pulmao, com escore medio de 20 (impacto leve de toxicidade financeira).

Diferentemente, pesquisa brasileira ⁽⁹⁾ que avaliou a toxicidade financeira de pacientes com cancer em periodo anterior a pandemia obteve escore de toxicidade financeira de 18,95, e estudo mexicano ⁽²⁸⁾ que explorou e analisou o onus financeiro do cancer entre idosos e seus familiares e/ou cuidadores encontrou escore medio de 16,4 ⁽²⁸⁾. O resultado encontrado por este estudo pode estar relacionado ao auxilio fornecido pelo governo brasileiro ⁽²⁹⁾ durante a crise de saude mundial, que concedeu a todo cidadao em situacao de vulnerabilidade um valor mensal para o custeio de suas necessidades.

O auxilio emergencial foi um beneficio financeiro instituido durante a pandemia para garantir renda minima aos brasileiros, ja que alguns setores da economia foram prejudicados pelas regras de isolamento e distanciamento social. De acordo com um estudo brasileiro ⁽³⁰⁾ sobre a pandemia e desemprego, as regras de comportamiento necessarias durante a pandemia promoveram rapidas mudancas no mercado de trabalho, com efeitos rigorosos para 37,3 milhoes de pessoas que nao possuem emprego formal e que nao possuem direitos como o Fundo de Garantia por Tempo de Servico (mais conhecido por sua sigla FGTS) e o seguro-desemprego, que sao beneficios com a finalidade de garantir assistencia financeira temporaria ao trabalhador dispensado sem justa causa.

Considerando as amostras isoladamente e os escores de toxicidade financeira, os resultados dos participantes que realizavam o tratamento internados podem estar relacionados a preocupacao financeira entre estes e a quantidade de pacientes com renda de ate um salario-minimo e sem renda nessa amostra.

Estudo ⁽³¹⁾ realizado ao norte da India que avaliou a toxicidade financeira e o bem-estar mental dos sobreviventes de cancer bucal encontrou escores menores de toxicidade financeira entre os desempregados. Ainda nessa vertente, pesquisa alema ⁽³²⁾ que avaliou se a toxicidade financeira e um problema para pacientes com sarcoma e identificou os fatores de risco relacionados obteve que receber uma pensao por invalidez e estar de licenca medica estao associados a maiores chances de relatar toxicidade financeira.

Os resultados da correlacao entre a toxicidade financeira e a QVRS indicam que quanto maior o bem-estar financeiro maior e a QVRS. Esses achados corroboram com os encontrados por estudo norte-americano que mensurou a toxicidade financeira e a associacao com a qualidade de vida em pacientes com melanoma avancado tratados com imunoterapia, e encontrou correlacao de r = ,44, p < 0,00133.

Da mesma forma, estudo ⁽³¹⁾ norte-americano que mensurou a trajetoria do sofrimento financeiro no inicio do tratamento, aos tres e seis meses, e determinou a relacao com a qualidade de vida em pacientes com cancer encontrou que a menor dificuldade financeira estava correlacionada com melhor QVRS.

Em se tratando da correlacao do escore total de QVRS com os dominios que compoem o constructo, os resultados indicaram que o convivio pode ser harmonico e benefico independientemente dos recursos financeiros.

As limitacoes deste estudo se concentram no tamanho da amostra do setor de internacao que, devido a pequena rotatividade, ficou restrita, alem da ausencia de literatura nacional para comparar os achados nas diferentes regioes brasileiras.

Conclusão

Assim, conclui-se que houve toxicidade financeira de grau um entre pacientes adultos com cancer internados e em tratamento ambulatorial. Isoladamente, os participantes que realizavam tratamento ambulatorial tiveram escore mais alto de toxicidade financeira, o que revelou maior bem-estar financeiro; alem disso, houve significancia entre a toxicidade financeira e a QRVS, o que indica que quanto menor as dificuldades financeiras, maior e a QVRS.

Acredita-se que este estudo traz contribuicoes para a pratica, a medida que revela a presenca de toxicidade financeira entre os pacientes atendidos pelo SUS.

Ademais, entende-se que conhecer e reconhecer a toxicidade financeira como evento adverso do tratamento oncologico fornece aos profissionais de saude e aos gestores condicoes de elaborar um plano assistencial que ampare o paciente.