Economía de salud en Colombia: el estado de arte*

Introducción a la economía de la salud en Colombia, Jairo Humberto Restrepo Zea (editor), Medellín, Universidad de Antioquia

Yuri Gorbaneff**

* El autor agradece al doctor Nelson Contreras su valiosa ayuda y orientación.

** Periodista internacional. Magíster en Economía. Profesor del Departamento de Administración, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana. Correspondencia: Calle 86, No. 10- 68, apartamento 601, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: yurigor@javeriana.edu.co

El libro, dedicado a un tema de relevancia social y política, está compuesto por cuatro capítulos. El capítulo 1, "Introducción", hace pensar que se trata de un texto universitario, porque presenta las definiciones y hace la discusión de conceptos básicos de Economía. Esta discusión no está libre de dudas. Por ejemplo, se declara que el debate principal en la economía de la salud es sobre el papel del Estado en la economía (p. 3). Al discutir la escasez, los autores, intelectualmente, se quedan con Malthus, sin tener en cuenta los aportes posteriores, por lo cual la discusión se vuelve trivial. Concretamente, los autores ponen el clásico ejemplo de la escasez que es el petróleo, pero interpretan la búsqueda de las fuentes alternativas de la energía casi como el castigo divino que se impone por agotar las fuentes del petróleo. Si bien es cierto que el petróleo se agota, las capacidades creativas y productivas de la humanidad no se agotan, y en este sentido, Malthus se equivocó. La referencia al tiempo como un recurso limitado es algo confusa. Con el tiempo pasa lo mismo que con la cosecha de hortalizas: una cosecha se agota, pero la serie de todas las cosechas es infinita. Así mismo, cada persona trae consigo sus 50 años de vida activa.

Al caracterizar el racionamiento como una forma de distribución de bienes y servicios, los autores dicen que es propio de los países socialistas y "ciertos sistemas políticos" (p. 7). Olvidan decir que entre estos "ciertos sistemas" están Colombia y la mayoría de los países del mundo, porque casi todos utilizan algún sistema de beneficios dirigidos a los sectores menos favorecidos, tipo Sisben y los subsidios de desempleo y vivienda.

Los autores caracterizan la racionalización como la búsqueda de los mejores resultados (p. 7). No queda claro, ¿mejores para quién? ¿Para la Entidad Promotora de Salud (EPS)?, ¿para el Instituto Promotor de Salud (IPS)?, ¿para los usuarios? Evidentemente, para definir qué es el mejor resultado, es necesario establecer qué es lo justo en el sistema de salud. Esta discusión no se hace.

El primer capítulo anuncia el análisis de los conceptos microeconómicos; sin embargo, uno de los temas del capítulo es el rol del Estado en la economía, que es un tema macroeconómico (p. 27). Así mismo, se enumeran y discuten las características económicas de los servicios de salud: la incertidumbre, los fallos del mercado, de la demanda y la oferta, el seguro privado de la salud (p. 39). Infortunadamente, en esta discusión, los autores siguen muy de cerca la literatura estadounidense, la cual citan al pie de la letra junto con los pasajes que no aplican a Colombia. Por ejemplo, hablan del crecimiento descontrolado de la prima del seguro, o de las personas de bajo riesgo que tienden a retirarse del seguro médico. Uno no se opondría a tal recordatorio de algunos rasgos del sistema de salud estadounidense, pero el libro es sobre Colombia (p. 45).

La discusión de los fallos del mercado termina con la propuesta de la política. Si bien es un poco prematuro hacer tal propuesta en el primer capítulo, otra cosa llama la atención. Los autores proponen establecer el seguro médico obligatorio (p. 46). Esta propuesta dista mucho de ser novedosa, porque el seguro obligatorio y universal es el objetivo declarado del sistema de salud colombiano.

Los autores tratan de convencer al lector de la utilidad de la economía de la salud como disciplina académica, y para tal fin citan cuatro casos. El primero describe a un hospital que piensa ampliar su sección de urgencias para atender mejor a los pacientes con traumas. Según los autores, la teoría económica debería hacer que el hospital reflexionara sobre el bien común y se dedicara a disminuir los accidentes viales, en lugar de ampliar las urgencias. Al lector no le queda claro qué puede hacer el hospital para reducir la accidentalidad vial. Otros casos son interesantes y relevantes. El lector los aprovecharía mejor en la sección de ejercicios y preguntas con que termina el primer capítulo.

El primer capítulo tiene la vocación del texto universitario, y como se ha dicho, está acompañado de preguntas y ejercicios (pp. 56-58). Para que esta sección sea utilizada por los docentes, es deseable dar las respuestas correctas. Actualmente, los profesores tendrían que adivinar las intenciones pedagógicas de los autores.

El capítulo 2, "Los principales temas de estudio de la economía de la salud", es un completo resumen de la literatura internacional sobre el sector salud y los factores que determinan el estado de la salud, la oferta y la demanda de servicios, la demanda inducida, el riesgo moral, la demanda del seguro, los costos de los hospitales, la remuneración y los incentivos, la evaluación económica de los tratamientos, y otros temas. Si bien es interesante, aporta poco para entender el papel de la economía de salud en Colombia. Este capítulo no tiene vocación docente, e igual que el resto del libro, excepto el capítulo 1, no incluye preguntas ni ejercicios.

El capítulo 3, "Desarrollo académico de la economía de la salud en Colombia", enumera, en orden cronológico, los eventos académicos que marcaron el inicio de esta disciplina en Colombia, las líneas de investigación de los grupos en Colciencias, y analiza la producción científica. El análisis se limita a cuantificar la producción, clasificada por tipo de producto (libro, capítulo, artículo nacional e internacional, trabajo de grado e investigación) y por tema. Seguramente debe existir una masa crítica para que la disciplina académica pueda producir algo interesante para la sociedad, pero el volumen de las publicaciones por sí solo es un indicador insatisfactorio para evaluar el estado de la economía de la salud.

El capítulo 4, "Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre la economía de la salud en Colombia?", es el que genera la mayor expectativa del lector. Lamentablemente, los autores se limitan a hacer el resumen de la literatura colombiana sobre los temas de la economía de la salud, clasificada por temas, pero sin reflexión crítica. Así mismo, el capítulo contiene una descripción del sistema de salud colombiano que pudo leerse con interés hace 15 años.

El gran logro de la economía de la salud en Colombia consiste en que los investigadores aprendieron a leer el sistema de la salud colombiano desde la perspectiva económica (p. 236). Si bien este es un resultado positivo, deja una inquietud: ¿Cuál es la relevancia social de 15 años de la investigación? Es deseable responder a esta inquietud antes de formular, como hacen los autores, una lista de temas sugeridos para los nuevos estudios sobre esta materia.

Algunas referencias indirectas hacen pensar que el campo de la economía de la salud no es tan consensual como parece. Los autores mencionan las posiciones extremas, y en ocasiones, mas ideológicas que técnicas (p. 243) de investigadores. Es una mirada positivista algo anticuada, en el sentido que lo técnico no debe ser contaminado por la ideología. Tal vez en la Física se puede separar lo técnico de lo ideológico, pero no así en las ciencias sociales.

Este libro se ocupa de un tema de mucho interés, al cual le falta definir su razón de ser. A juzgar por el primer capítulo, es un texto para los que quieren estudiar la disciplina académica de la economía de la salud. Los tres últimos capítulos son el estado del arte de la literatura nacional e internacional. Quizá esta indefinición obliga a los autores a insistir en justificar lo que escriben, de tal manera que además de la introducción al libro, cada capítulo, e incluso los párrafos, tienen sus respectivas introducciones.

El libro tiene errores fácilmente evitables. Por ejemplo, a diferencia de lo que hacen los autores, producto no es sinónimo de servicio (p. 39). En ese sentido, Amartya Sen es tan economista hindú (p. 4) como García Márquez escritor católico. En el nombre Otto Bismark se utiliza la partícula von, no Van (p. 157), para indicar su rango aristocrático. Se recomienda omitir la escritura de dicha partícula, dado que el objeto del texto no es la historia política de Alemania.

El libro cumple el papel de hito. Deja la constancia del origen y el estado actual de la disciplina y estimula al lector a plantear preguntas sobre la relevancia social de la investigación en la economía de la salud, la delimitación entre esta disciplina y la administración en salud, y qué se debe investigar y publicar para que nuestro sistema de salud sirva mejor a la sociedad.