Los reiterados intentos de introducir un nuevo impuesto sobre la enfermedad y de profundizar la mercantilización del derecho a la salud

The reiterated tryouts to introduce a new tax on illness and to deepen mercantilization of the right to health

As reiteradas tentativas de introduzir um novo imposto sobre a doença e aprofundar a mercantilização do direito à saúde

Román Vega-Romero*

* Profesor investigador de los Posgrados de Administración de Salud y Seguridad Social, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas.

Es grave la forma como en el proyecto de Ley Estatutaria presentado recientemente por el Gobierno al Congreso de la República se interpreta y aplica el derecho a la salud y varios de sus principios constitutivos como universalidad, igualdad, equidad y calidad. También es preocupante el tipo de procedimientos y criterios que propone para actualizar y nivelar los planes obligatorios de salud. Pero es la tapa del frasco la forma como pretende lograr, más allá de los actuales copagos, cuotas moderadoras o de recuperación, que las personas paguen impuestos o primas adicionales, ya sea por incumplir con el autocuidado de su salud, o para acceder a las llamadas prestaciones no explícitas del Plan Obligatorio de Salud (POS), todo en el afán de reducir los cotos de la atención de la enfermedad y de garantizar la sostenibilidad e incremento de las ganancias del capital privado vinculado a la salud, siguiendo el camino privatizador de la salud pública de los mal llamados decretos de emergencia social de Uribe.

El proyecto busca reducir el derecho a la salud a un conjunto de prestaciones de atención médica incluidas en el POS, mantener la segmentación y fragmentación del sistema, y restringir su universalidad, si por ello entendemos garantías reales a las personas para que tengan acceso universal a los beneficios y atención integral. Más que garantizar el derecho a la salud, la Ley Estatutaria busca limitarlo por la vía de mantenerlo atado a una racionalidad política y práctica de gobierno claramente neoliberal que restringe su amplitud y alcance.

En la Ley se definen criterios y procedimientos técnicos, económicos y biomédicos, como la carga de enfermedad y el costobeneficio, entre otros, que servirán para priorizar –racionar mediante juicios de valor de "expertos" que definen qué debe quedar incluido o excluido del POS y qué debe quedar garantizado o marginalizado dentro del mismo; por ejemplo, prestaciones explícitas y no explícitas– las intervenciones que el sistema efectivamente garantizará a sus afiliados, actualizar y unificar los planes obligatorios de salud. Éstos son mecanismos similares a los propuestos en los decretos de emergencia social, ya rechazados por la movilización ciudadana y social. Con base en decisiones fundamentadas en juicios de valor de expertos –que posan de "neutrales", pero realmente están cooptados por el capital detrás del negocio– y "legitimadas" con un procedimiento amañado de "participación de los actores" del sistema (entiéndase médicos, jueces y usuarios) y de consulta de las "preferencias y valores" de los ciudadanos, se busca de nuevo controlar el costo de la atención de la enfermedad reduciendo el derecho a la salud a un núcleo de prestaciones de salud mucho más pequeño que las formales que queden incluidas en el POS (las mal llamas "prestaciones explícitas") y, peor aún, privatizando la otra parte de las prestaciones de salud formales del POS (las "prestaciones no explícitas") y las prestaciones no POS, mediante el recurso de obligar a los usuarios a pagar cotizaciones o primas adicionales por ellas a empresas aseguradoras privadas. De los planes obligatorios de salud, cuyo contenido biomédico se generaliza como único derecho exigible por toda la población, se excluirá la tecnología que no esté científicamente probada, las intervenciones que no sean costo-efectivas, las que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano, las prestaciones que no tengan efecto sobre la salud, las enfermedades huérfanas, y los conocimientos y prácticas tradicionales y alternativos.

El sistema de salud seguirá teniendo un enfoque principalmente biomédico y una racionalidad económica fundamentada en el costo-beneficio, excluyente de muchas necesidades y demandas de la población, de los derechos culturales ancestrales de las comunidades indígenas, afrocolombianas y rom, y de tecnologías y actividades que ayudan no sólo a tratar eficazmente la enfermedad, sino también a mantener o desarrollar la salud por otras vías y a paliar la angustia y garantizar el buen morir al sufrir de una enfermedad incurable.

Así, la expectativa de los pueblos indígenas de que se les garanticen los recursos para la organización autónoma de sus sistemas propios de salud, y de que al menos para ellos el plan de beneficios tenga "en cuenta los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales", quedará desatendida una vez más. La misma exclusión se dará para los procedimientos paliativos y de apoyo de aquellas personas que padezcan enfermedades incurables, crónicas o problemas de salud mental, porque se busca demostrar que no son costo-efectivos.

Lo anterior indica que la de los POS será una actualización y nivelación por lo bajo, para que rinda la Unidad de Pago por Capitación a las EPS, tanto al controlar el costo de la atención limitada de las necesidades de sus afiliados como al posibilitar el incremento marginal de sus rendimientos financieros y sostenibilidad económica del negocio, y se garantice el control del gasto público y del costo de la nómina al gran capital, tarea en la que están todos los gobiernos neoliberales o neoconservadores del mundo en su afán de sacar ventajas privadas de la crisis económica del sistema capitalista.

De otra parte, la restricción y ambigüedad de los principios de igualdad y equidad que incluye la Ley Estatutaria puede llevar a la negación de la prestación de muchos servicios de salud necesarios y a la exclusión. El principio de igualdad en cuanto a la atención es limitado porque, en las condiciones de intolerancia y discriminación de nuestro país, no hace explícito que no habrá exclusión ni discriminación por razones ideológicas, condición social o étnica, como lo garantizan explícitamente los convenios internacionales alusivos al derecho a la salud. La formulación del principio de equidad en salud es una burla porque al limitar el derecho a la salud a las prestaciones explícitas del POS, poner barreras económicas o burocráticas adicionales para acceder a las otras prestaciones, e ignorar por completo los otros determinantes sociales de las desigualdades injustas en salud no relacionadas con la atención biomédica, no tiene en cuenta las necesidades integrales de las personas, las familias y las comunidades y, por el contrario, contrapone los derechos individuales a los derechos colectivos cuando considera que las prestaciones individuales pueden poner en riesgo los recursos necesarios para la atención "del resto de la población", como si el individuo fuese un átomo o ser trascendente sin relaciones sociales, económicas, políticas y culturales que definen su condición colectiva de pertenencia de clase, de género o étnica. Bajo esta perspectiva, sin fórmula de juicio, la equidad, y con ella el derecho a la salud, queda sometida una vez más al dogma de hierro de los "recursos escasos" que hoy pretende ser convertido, por vía de la regla fiscal, al nuevo dogma del derecho fundamental a la sostenibilidad financiera. Pero ante este dogma bien vale la pena preguntarse: ¿por qué siguen las élites colombianas prefiriendo garantizar una asignación creciente del gasto público en guerra (que como ya señalara Amartya Sen, es un gasto improductivo y antisocial) antes que en salud? ¿Por qué siguen insistiendo en ignorar que la productividad del trabajo, y con ella la acumulación de riqueza, ha crecido en los últimos decenios más que proporcionalmente que las necesidades sociales? ¿Por qué se tapan los ojos ante el aumento progresivo de las desigualdades en la distribución de la riqueza y de los ingresos en beneficio de las clases socialmente aventajadas de las que ellos forman parte?

El procedimiento fijado para garantizar las prestaciones en caso de ser negadas por las EPS o IPS, de que estén marginalizadas (no explícitas) o no estén incluidas en el POS, sigue sometiendo al paciente a un trámite burocrático engorroso que obstaculiza su atención oportuna y le expone innecesariamente a la complicación o agravamiento de su dolencia antes de que la autorización buscada en el organismo competente sea adoptada. El proyecto sigue manteniendo la política neoliberal de pagos complementarios o copagos para acceder a los servicios básicos de salud, a pesar de que suficientes evidencias científicas en distintas partes del mundo demuestran que estos copagos no aportan a un mejor servicio y, por el contrario, se convierten en una barrera económica innecesaria del acceso de los pobres. Cuando las políticas de atención de salud son verdaderamente equitativas, el principio de equidad en el acceso a los servicios de salud y a otros servicios sociales relacionados con la salud se entiende en su doble connotación de igual oportunidad de uso para igual necesidad, y de igual utilización de los servicios para igual necesidad de atención. Esto no es lo que se deduce del contenido del proyecto de Ley Estatutaria.

El autocuidado se eleva a la categoría de un deber que tiene cada persona de cuidar su salud, la de su familia y la de su comunidad. Del uso de este concepto se deduce que toda persona tiene la obligación de procurar la atención integral de su salud y los padres la de sus hijos menores y discapacitados. Si este deber se cumple, se premia con la zanahoria, a discrecionalidad de las "entidades del sistema", de la disminución de los copagos o cuotas moderadoras, pero no suspendiéndolos. Es interesante mostrar el talante neoliberal de los "empresarios" de políticas (grupos de interés y de presión) detrás del diseño de la Ley Estatutaria. En la anterior versión del proyecto se estipulaba que si no se cumplía con el deber del autocuidado se penalizaba a la persona obligándola, según su capacidad económica, a asumir los costos adicionales de atención que se derivaran de su violación, ya fuera aumentando las cotizaciones, o a través de pagos complementarios. Esta formulación era grave en dos sentidos.

En primer lugar, se conoce que en muchos casos los malos hábitos o inadecuados comportamientos de las personas frente al cuidado de su salud son estructuralmente determinados por condiciones y relaciones económicas, sociales y culturales anómalas como la ignorancia, la miseria, la pobreza o la angustia y estrés fruto de la discriminación o la explotación, que escapan a la voluntad o responsabilidad individual de las personas. En Colombia, por ejemplo, ocho millones de personas viven en condiciones de indigencia y casi la mitad de la población está por debajo de la línea de pobreza. Muchas de esas personas padecen problemas de salud sexual y reproductiva o sufren maltrato o abuso de sustancias psicoactivas, sin ninguno o escaso acceso a la educación; sufren de desnutrición, carecen de agua potable o viven en hacinamiento y en vecindarios inseguros, porque no tienen garantías de seguridad alimentaria y nutricional, o se les viola el derecho a condiciones dignas de habitabilidad. ¿Puede el Estado culparles del descuido de su salud personal y del de sus familias y comunidades cuando no les garantiza sus derechos y condiciones elementales de vida?

En segundo lugar, desconoce esta formulación que el principio de la libertad le da a cada persona, indistintamente de su condición social, el derecho de adoptar el estilo de vida que crea conveniente y que a nadie se le puede castigar por ejercer ese derecho.

Antes que "premiar" con una zanahoria o garrotear a las víctimas, la Ley Estatutaria debería obligar al Estado a atender adecuadamente sus necesidades y a garantizar sus derechos; empoderarlas para que puedan adoptar, de forma individual y colectiva, las decisiones y acciones que garanticen su salud; y a garantizar las condiciones de vida que les permitan alcanzar el más alto nivel posible de salud. Entre los medios que esta noción recortada del derecho a la salud niega a los colombianos están "el acceso a servicios de salud integrales, al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud", como lo establece el artículo 11 de la Observación General no. 14 del Comité de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (11 de mayo del 2000).

Un reenfoque del derecho a la salud es urgente y necesario en las condiciones de Colombia, pero en la vía de ampliarlo y garantizarlo a todos y todas por el Estado, recordando siempre que este derecho no se refiere sólo a la atención médica, sino que es interdependiente de otros derechos económicos, sociales y culturales. Para garantizarlo hay que desmercantilizar el sistema de salud; dotarlo de instituciones públicas fuertes y de los instrumentos que le permitan actuar en colaboración con otros sectores y desarrollar políticas públicas saludables; empoderar y movilizar a los individuos y comunidades; garantizar la universalidad del acceso a atención médica de calidad igual para todos, la equidad en el uso de los servicios, y la integralidad de la atención; hacer realidad la interculturalidad para las poblaciones de pertenencia étnica y ser sensible a las condiciones de género; en fin, construir una nueva política nacional de salud que responda a las necesidades y al clamor de justicia social que tanto expresa el dolor y el sufrimiento de los colombianos.