El concepto de pandemia: debate e implicaciones a propósito de la pandemia de influenza de 2009*

The concept of pandemic: debate and implications on the influenza pandemic of 2009

O conceito de pandemia: debate e implicações sobre a pandemia de influenza de 2009

Fecha de recepción: 30-06-10 Fecha de aceptación: 30-08-10

Liliana Henao-Kaffure**

* Este ensayo fue elaborado, sustentado y aprobado como examen de calificación en el Doctorado Interfacultades en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia en mayo de 2010. La financiación del doctorado se realiza con recursos de un crédito condonable otorgado por Colciencias según la convocatoria 494 de 2009.

** Odontóloga. Magíster en Salud Pública. Estudiante de Doctorado en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: Universidad Nacional de Colombia, Calle 44 N. 45-67, Unidad Camilo Torres, Módulo 2, Bloque C, Oficina 501, Bogotá-Colombia. Correo electrónico: nlhenaok@unal.edu.co

Resumen

El ensayo organiza y presenta el debate suscitado entre dos corrientes de pensamiento, a raíz de la pandemia de influenza de 2009. Las posiciones involucradas en el debate están representadas, de un lado, por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y, de otro, por las perspectivas críticas, principalmente la asumida por la corriente latinoamericana de medicina social. El debate se ha centrado en el concepto de pandemia, la causalidad que se le ha atribuido a las pandemias y la respuesta que en coherencia se ha propuesto y emitido. En el desarrollo del ensayo se presentan críticamente las dos posiciones y se exponen al final del texto algunas conclusiones que, por definición propia, pero también porque la inmersión en el debate así lo amerita, están inscritas en el marco de las perspectivas críticas.

Palabras clave autor: Pandemia, Influenza, OMS, medicina social.

Palabras clave descriptor: brotes de enfermedades, virus de la influenza A, Organización Mundial de la Salud, Medicina Social.

Abstract

This essay organizes and presents the debate rose between two theoretical trends related to the influenza pandemic of 2009. The positions involved in the debate are represented, on the one hand, by the World Health Organization (WHO) and, on the other hand, by critical perspectives mainly coming from Latin-American Social Medicine. The debate has been focused on the concept pandemic, its attributed causality and the responses proposed and emitted. This essay presents the two positions in a critical way and exposes some conclusions that - by own definition and because of the level of immersion in the debate requires it- are subscripted in the frame of the critical perspectives.

Key words author: Pandemics, Influenza, WHO, social medicine.

Key words plus: disease outbreaks, Influenza A Virus, World Health Organization, social medicine.

Resumo

Este ensaio organiza e apresenta o debate realizado entre duas correntes de pensamento, que foi ocasionado pela pandemia de influenza de 2009. As posições envolvidas no debate são representadas de um lado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e, de outro lado, pelas perspectivas críticas, principalmente aquela assumida pela corrente latino-americana da medicina social. O debate tem se concentrado no conceito de pandemia, a causalidade que tem sido atribuída às pandemias e a resposta que em conseqüência tem sido proposta e emitida. No desenvolvimento do ensaio apresentam-se criticamente as duas posições e no final do texto são expostas algumas conclusões que, por definição própria, mas porque a imersão no debate justifica, estão inscritas no entorno das perspectivas criticas.

Palavras chave autor: Pandemia, Influenza, OMS, medicina social.

Palavras chave descritor: surtos de doenças, vírus da influenza A, Organização Mundial da Saúde, Medicina Social.

Frente a las enfermedades que produce la miseria, frente a la tristeza y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causa de enfermedad, son unas pobres causas

Ramón Carrillo

Introducción

Etimológicamente el vocablo "pandemia" procede de la expresión griega pandêmonnosêma, traducida como "enfermedad del pueblo entero". A primera vista parece hacer referencia a elementos claros, unánimes y continuos en el tiempo que no merecen discusión. Sin embargo, al hacer una aproximación a los momentos históricos que han suscitado el uso de tal expresión, es posible percibir que se trata de una construcción social que se transforma en el tiempo y en la que participan, en permanente tensión, diferentes corrientes de pensamiento.¹

El propósito de este ensayo es presentar un debate que, en lo que va corrido del siglo xxi y a raíz de la pandemia de influenza de 2009, se ha originado en torno al concepto de pandemia, a la causalidad que se le atribuye a las pandemias y al tipo de respuesta que, en consecuencia, se emite frente a ellas. El debate citado se presenta entre la posición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), anclada a la teoría microbiana y a la epidemiología multicausal, con un fuerte énfasis en la relación agente-huésped, y posturas críticas como la de la corriente latinoamericana de medicina social, que centran el análisis en el carácter social de las enfermedades.

En la primera parte del ensayo, y sobre la base de los tres documentos emitidos por la OMS para la preparación de la respuesta frente a las pandemias de influenza, se presenta la perspectiva de esta organización. En la segunda, se presenta la perspectiva de la medicina social latinoamericana, alimentada de expresiones críticas surgidas en diversos lugares del planeta y con las que comparte la preeminencia del carácter social de las enfermedades en su explicación. Finalmente, se arriesgan algunas conclusiones generales que se inscriben en las perspectivas críticas, tanto por definición personal como porque la comprensión del debate presentado así lo exige.

La perspectiva de la OMS

Desde la pandemia de 1889 se dice que la influenza es endémica en gran parte del mundo (2). Que sea endémica implica que ya hace parte de la población, que es propia de la zona, que se convive con ella. Esta influenza, llamada también estacional, presenta un comportamiento cíclico anual; su ocurrencia está relacionada con virus que recorren el mundo en períodos de un año, durante las temporadas invernales, y que son capaces de infectar a los humanos por haber sufrido cambios menores que les permiten, hasta cierto punto, burlar su sistema inmune (3-5).

Desde la perspectiva microbiana, la influenza pandémica, a diferencia de la endémica, no exhibe periodicidad alguna (6,7). Los virus relacionados con su aparición surgen por reasociación genética, por transferencia directa entre animales y humanos, o por reemergencia de reservorios insospechados (8,9), teniendo casi tantas posibilidades de ser como n factorial, donde n es el número de virus de influenza animal y humana existentes.

Esta manera de entender lo endémico y lo pandémico responde a una visión biológica y cuantitativa que omite las condiciones económicas, políticas y sociales del mundo en un momento histórico determinado y, como veremos, guía la construcción del concepto de pandemia, la causalidad que se adjudica a las pandemias y la respuesta que frente a ellas se emite.

Durante su existencia la OMS ha elaborado tres documentos que tratan el problema de las pandemias de influenza en relación con la preparación de una respuesta. En cada uno de ellos se presenta implícito el concepto de pandemia y la causalidad que se ha adjudicado a estos eventos. Posteriormente se expone el tipo de respuesta que, en coherencia con los criterios del último documento, ha sido emitida.

1999. Plan de preparación para la pandemia de influenza

A raíz del reporte de casos de infecciones en humanos por nuevos subtipos del virus de la influenza en Estados Unidos y Hong Kong (8), la OMS emitió en el año 1999 el Plan de preparación para la pandemia de influenza (10) y, con ello, aunque no explícitamente, se pronunció en torno al concepto de pandemia. Así, fue en la planificación de la respuesta que se definieron los criterios del concepto.

Para determinar la respuesta, la OMS definió seis fases de preparación. La fase 0, reconocida como período interpandémico, se define por no haber sido informado ningún nuevo tipo de virus, y se subdivide en tres niveles de preparación: en el primero una nueva cepa de virus de influenza ha sido confirmada en un caso humano, en el segundo la infección ha sido confirmada en dos o más casos, y en el tercero la transmisión humano a humano es un hecho. La definición de la fase 0 como el período en el que ningún nuevo tipo de virus ha sido informado, es negada al considerarse dentro de ella niveles de preparación que implican de entrada la confirmación de una nueva cepa.

La fase 1 confirma el comienzo de una pandemia y establece los criterios del concepto: una pandemia de influenza ocurre cuando una nueva cepa del virus, capaz de infectar a los humanos, se transmite eficientemente, genera varios brotes en por lo menos un país y se propaga a otros países con patrones de enfermedad que indican que la morbilidad y la mortalidad pueden ser graves. El concepto, anclado a la teoría microbiana, se limita a determinar la presencia de un agente infeccioso y su capacidad de expansión a través de las fronteras nacionales.

La fase 2, Epidemias regionales y multirregionales, se caracteriza por la presencia de brotes y epidemias que ocurren en múltiples países y que, región por región, se propagan por todo el mundo. En la fase 3, Fin de la primera onda pandémica, la actividad de los brotes en los países inicialmente afectados se detiene o revierte, aunque ocurren brotes en nuevos territorios. En la fase 4, una onda secundaria de brotes ocurre en muchos países, entre tres y nueve meses después de la epidemia inicial. Las fases 1 a 4 son consideradas parte del período pandémico. Posteriormente, en la fase 5, se declara el fin de la pandemia y se regresa a la fase 0, tras dos o tres años de actividad.

2005. Alerta epidémica y respuesta

En el año 2005, considerando la existencia de una nueva cepa de virus de influenza con potencial pandémico (11,12) y la posibilidad de coexistencia de diversos episodios (13), la OMS redefine las fases de preparación para enfrentar un evento pandémico y ajusta, aparentemente, el concepto de pandemia.

En el documento Alerta epidémica y respuesta. Plan Mundial de la OMS de preparación para una pandemia de influenza (14), la OMS reconoce, primero, que la infección animal endémica por la cepa de virus de influenza AH5N1 se transmite reiteradamente a los humanos y causa enfermedades mortales (11,12); segundo, que las características biológicas evolutivas de los virus de influenza han sido mejor comprendidas; tercero, que se han desarrollado nuevas técnicas para la preparación de vacunas (15, 16) y se ha mejorado el diagnóstico de laboratorio (17); y cuarto, que se contó con una experiencia de coordinación mundial frente al Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS, por su sigla en inglés) considerada exitosa (18, 19).

El reconocimiento de estas situaciones fortalece el marco teórico microbiano desde el cual el documento de 1999 fue elaborado. La redefinición de las fases de preparación continúa inmersa en la exploración biológica de la relación agente-huésped, ahora con avances técnicos que le permiten profundizar en el asunto.

En esta oportunidad la OMS define una nueva cepa de virus de influenza con potencial pandémico como aquel subtipo que no ha circulado en los seres humanos durante varias décadas y contra el cual la mayoría de la población humana carece de inmunidad. Establece, además, que la confirmación de los casos infectados se dé a partir de procedimientos de laboratorio, elemento que otorga una nueva e importante caracterización al concepto de pandemia dado que hasta aquí las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad habían jugado el papel fundamental.

Las nuevas fases están ahora comprendidas en cuatro períodos: en el interpandémico se contemplan las fases 1 y 2, en el de alerta pandémica las fases 3 a 5, en el pandémico la fase 6, y en el pospandémico, se regresa al interpandémico.

En relación con el período interpandémico, en la fase 1 no se ha detectado ningún nuevo subtipo del virus de la influenza en seres humanos y en la fase 2 un subtipo de la influenza animal que circula plantea un riesgo para la salud humana.

Para el período de alerta pandémica, en la fase 3 existe infección humana con un nuevo subtipo del virus sin propagación persona a persona o con propagación por contacto cercano con personas o animales. En la fase 4 se encuentra infección en conglomerados pequeños con transmisión limitada y localizada, y en la fase 5 se encuentra infección en conglomerados grandes con transmisión localizada.

En el período pandémico o fase 6, la transmisión de persona a persona es mayor y continuada en la población general. El concepto de pandemia en el 2005 implica que ha habido infección humana con un nuevo subtipo de virus que se transmite entre animales y humanos y de persona a persona. El criterio de varios brotes en por lo menos un país y su propagación a otros países pierde peso al dársele mayor importancia a la transmisión sostenida, que es ahora confirmada por procedimientos de laboratorio y que pone a jugar la susceptibilidad y la letalidad humanas en la definición del concepto. Aunque temporalmente, las fronteras nacionales como criterio de expansión son superadas.

Los procedimientos de laboratorio se incluyen en el documento de 2005 para fortalecer el marco de la teoría microbiana, y los animales se mencionan por primera vez, por la posibilidad que tienen de ser el origen de los agentes infecciosos, y no por sus múltiples relaciones con los seres humanos.

En términos de la respuesta, las fases 2 a 6 dividen los países entre afectados y no afectados, incluyendo en los primeros los que sostienen extensos vínculos de viajes o comercio con países afectados; el grado de conexión internacional cobra importancia. La fase 6 agrega en la subdivisión a los países que cedieron a la infección y a los que se encuentran en segunda onda.

2009. Preparación y respuesta frente a una pandemia de influenza

Cuatro años más adelante, y agudizado el potencial pandémico de la cepa de virus de influenza AH5N1, la OMS emite el documento Preparación y respuesta frente a una pandemia de influenza (20) que modifica nuevamente la estructura de la respuesta frente a un evento pandémico, sin modificar el marco teórico microbiano en el que se instala, y más bien desarrollando su perspectiva cuantitativa con la inclusión de la modelación matemática para el cálculo de probabilidades.

El documento de 2009 explicita la aplicación mundial de las fases; agrupa, en términos de la acción, las fases 1 a 3, y 5 y 6, y transforma los períodos interpandémico, de alerta pandémica y pandémico considerados en 2005, en probabilidades calculadas de pandemia definidas como incierta, media, alta, cierta y en curso. El período pospandémico, por su parte, se subdivide considerando un período posterior al de máxima actividad, una posible nueva onda –como se hizo en 1999– y un período pospandémico en sí.

En la fase 1 no se ha notificado que un virus de influenza que circule entre los animales cause infección en los seres humanos. En la fase 2 un virus de influenza que circula entre animales domésticos o silvestres ha causado infección comprobada en seres humanos. En la fase 3 un virus reasociado de influenza animal o humana ha causado infecciones esporádicas en humanos, pero no ha tenido transmisión persona a persona suficiente para sostener un brote. En las tres primeras fases la probabilidad calculada de pandemia es incierta.

En la fase 4 se ha comprobado transmisión de persona a persona de un virus reasociado de influenza animal o humana capaz de sostener brotes. La probabilidad calculada de pandemia está entre media y alta.

En las fases 5 y 6, y por lo tanto en el concepto de pandemia, emerge un elemento relacionado con la agrupación por regiones que de los países ha hecho la OMS. En la fase 5 el virus ha causado brotes sostenidos en dos o más países de una región de la OMS y la probabilidad calculada de pandemia está entre alta y cierta, mientras que en la fase 6 una pandemia está en curso dado que los brotes se han extendido a por lo menos un país de otra región de la OMS.

Así pues, cuando la pandemia de influenza AH1N1 es declarada el 11 de junio 2009 (21), se entiende por pandemia a la infección humana generada por un nuevo agente para el cual la mayor parte de las personas no tiene inmunidad. Este agente se transmite eficientemente de persona a persona y tiene tal capacidad de expansión que afecta habitantes de por lo menos dos regiones de la OMS. Las fronteras nacionales vuelven a determinar la capacidad de expansión del agente infeccioso.

La utilización de las regiones de la OMS en la conceptualización de las pandemias es ampliamente discutible; tiene que ver con la institucionalidad de la Organización pero no responde a la situación de salud de la población mundial ni a la dinámica de las pandemias. Esta agrupación, si bien tiene que ver con la institucionalidad de la Organización, no responde a los requerimientos en salud de la población mundial ni da cuenta de la dinámica de las pandemias, pues no se considera un criterio fuerte para definir lo que se considera pandémico y lo que no.

Algunos países del continente africano, como puede observarse en el mapa 1 (22), han sido ubicados en la región del Mediterráneo Oriental y no en la africana. El caso de Marruecos es tal vez el más significativo; está totalmente imbuido en el continente africano y de ser separado de él, en términos administrativos, podría considerarse más cercano a la región de Europa por su límite con el estrecho de Gibraltar. Considerar a Tunes, Libia, Egipto y Sudán, por un lado, y a Somalia y Djibouti, por el otro, como parte de la región del Mediterráneo, permitiría incluir también a Etiopía y Eritrea; estos dos países han quedado como una isla dentro de la región mediterránea, siendo parte de la africana.

En cuanto a las regiones de Asia Sudoriental y del Pacífico Occidental, no existe una limitación geopolítica clara. Incluso a la altura de Corea, se mezclan, al parecer de manera indistinta, países vecinos en las dos regiones.

Es claro que en esta organización regional priman conveniencias institucionales que no son adecuadas para definir lo pandémico. La afectación de dos regiones de la OMS no da cuenta, como pretende, de la capacidad de expansión del virus.

La OMS en síntesis

El cuadro 1 presenta el concepto de pandemia implícito en cada uno de los documentos de respuesta emitidos por la OMS, y el cuadro 2 sintetiza los períodos y las fases en los que dicha respuesta ha sido organizada.

En once años la OMS ha construido un concepto de pandemia en el marco de la teoría microbiana y la epidemiología multicausal, con un fuerte predominio en la relación agente-huésped. El concepto está atado a la existencia de un nuevo agente infeccioso, y la distribución de la enfermedad en la población se explica a partir de sus características biológicas. Se trata de una relación, prácticamente lineal, entre el agente –para el que no se tiene inmunidad– y la aparición de la enfermedad en las personas. A pesar de que el discurso general de la OMS se instala en la concepción multicausal de la epidemiología, la concreción de sus respuestas evidencia que apenas se logra una concepción monocausal agente-huésped en la que no interviene otro elemento alguno.

Cuando la perspectiva de la epidemiología multicausal considera que un algo social juega un papel en la ocurrencia de las enfermedades y, así mismo, de las pandemias, como se observa en la respuesta que propone el documento de 2009 (20), eso social se concibe como un otro factor externo que ni es constitutivo ni es modificador de las relaciones biológicas y que se limita a elementos como la interacción entre las personas, el comportamiento humano y el papel de algunas instituciones.

Ahora bien, el hecho de que la OMS considere una entidad patológica como pandémica si afecta a habitantes de por lo menos dos de sus regiones, trae consigo, como vimos, una manera de organizar el mundo que privilegia la institucionalidad por encima de elementos culturales, económicos y geopolíticos de otro orden.

2009. La respuesta

Las medidas recomendadas por la OMS para enfrentar la pandemia han sido formuladas para cada una de las fases definidas en el documento de 2009 (20) y en cinco componentes: planificación y coordinación, seguimiento y evaluación, reducción de la propagación, continuidad de la oferta de servicios, y comunicaciones.

La planificación y la coordinación buscan la intersectorialidad; el seguimiento y la evaluación apuntan a recopilar, interpretar y difundir información sobre el riesgo de pandemia, y a vigilar la actividad pandémica y sus características a partir de la vigilancia del agente infeccioso, su capacidad de causar enfermedades humanas y los modelos de propagación de la enfermedad en comunidades; la reducción de la propagación de la enfermedad propende por el aumento de la "distancia social" entre las personas, el uso de medicamentos antivirales, de otros medicamentos y de vacunas; la continuidad de la oferta de servicios planea mantener la actividad normal de los sistemas; y las comunicaciones pretenden intercambiar información pertinente (20).

La comprensión del concepto de pandemia y de su causalidad en el marco de la teoría microbiana y la epidemiología multicausal, con énfasis en la relación agente-huésped, ha orientado la manera en la que se ha respondido a la situación. Un agente fue identificado como responsable de una pandemia; esta perspectiva implica que las medidas propuestas pasen por el control del agente o por la mitigación de su impacto, sin profundizar en las razones de su origen ni en las condiciones económicas, políticas y sociales en las que éste emerge y actúa.

La medicina social latinoamericana y otras perspectivas críticas

Un movimiento enmarcado en lo que ha sido reconocido, en términos generales, como perspectivas críticas, ha venido gestándose alrededor del mundo y desde hace ya varias décadas. Muchas de sus orillas y latitudes han hecho valiosos aportes a la comprensión de los eventos relacionados con la vida humana. La corriente latinoamericana de medicina social,² en el marco de las perspectivas críticas, ha hecho aportes inestimables a la comprensión de las enfermedades y las pandemias. Por sus aportes y por identidad geográfica, este ensayo presenta la perspectiva de dicha corriente.

La corriente latinoamericana de medicina social considera que la dimensión biológica no determina en sí misma el desarrollo y el curso de las enfermedades. Si bien reconoce en dicha dimensión una escala de análisis adecuada para el seguimiento de la relación agente/huésped y de las consecuencias que dicha relación puede traer tanto para el agente como para el huésped, en cuanto individuos aislados, el hecho de analizar una pandemia requiere, dada su relación con el interdependiente orden global (24), una escala de análisis de tal amplitud que permita observar y analizar las relaciones que ocurren más allá de agentes y huéspedes.³

En esta lógica la medicina social considera que en la comprensión del carácter social de las enfermedades, carácter éste que subsume –no niega– la dimensión biológica subyacente, se encuentra una escala de análisis tan amplia que permite observar relaciones entre las dinámicas económica, política y social del mundo, y la aparición, el desarrollo y el curso de las pandemias. Estas relaciones son, sin duda, cualitativamente diferentes a las observadas con una escala de análisis propia para las relaciones agente-huésped.

Sobre la base de diversos desarrollos teóricos y metodológicos, esta corriente busca observar y analizar relaciones que han sido llamadas de determinación social y que abordan la problemática más allá de la causalidad (28-30), concebida por lo general en el agente. La determinación social implica que son múltiples condicionantes y necesidades sociales los que configuran la forma de vivir, relacionarse, trabajar y enfermar de las personas en cada uno de los sectores de la sociedad (31). Esta manera de analizar la problemática supera la búsqueda de una causa, única o múltiple, como responsable de la enfermedad.

Desde esta perspectiva, consecuencias constitutivas del modo de producción capitalista han sido relacionadas con la actual fragilidad social frente a enfermedades emergentes y reemergentes que pueden llegar a ser epidémicas y pandémicas (32).

Los choques medioambientales originados en el turismo de ultramar, la destrucción de humedales y la revolución agropecuaria auspiciada por las transnacionales, son algunas de las problemáticas interrelacionadas que, consecuencia del capitalismo destructor en sí mismo, generan condiciones ambientales altamente nocivas para la salud de los seres vivos.

La urbanización del llamado Tercer Mundo y el incremento de barrios de miseria, por su parte, se relacionan con la manera en la que el modo de producción capitalista cambia el uso de la tierra y expulsa a las personas del campo a las calles de las grandes ciudades, en donde ni los procesos industriales las acogen.

Por otra parte, el colapso de la infraestructura de salud pública se relaciona con las reformas de corte neoliberal implementadas en los últimos treinta o cuarenta años⁴ (34-38), y el papel de la industria farmacéutica ha sido altamente cuestionado por constituirse en un mecanismo de generación de riqueza, sin escrúpulos y para particulares (36,39- 41), que promociona el consumo de lo que no se necesita o no provee consecuencias positivas (42).

Todas las problemáticas citadas, y por supuesto muchas más que no alcanzan a serlo, son consecuencias constitutivas del modo de producción capitalista que innegablemente afecta la vida (43) y la salud (44) de las personas. La lógica del capitalismo es la maximización de la ganancia económica y esto supera el interés por la vida humana, la animal y la del planeta. En su curso, este modo de producción ha transformado las relaciones entre las personas y entre éstas, los animales y el ambiente, con lo que promueve nuevas y propicias condiciones para la aparición, el desarrollo y el curso de las pandemias.

Particularmente respecto a la pandemia de influenza de 2009, se ha señalado que el modo de producción implementado en la cría transnacional de animales, impulsada por los tratados de libre comercio, y sólo factible en la actual fase de globalización capitalista (45), genera condiciones altamente peligrosas de confinamiento animal masivo entre especies y contaminación ambiental, en las que la recombinación de cepas de distintos virus y su posterior diseminación es perfectamente posible (46-48).

El interés de las transnacionales productoras de carne de cerdo y pollo está puesto en la máxima rentabilidad económica posible, y no en la alimentación de la población y el cuidado de los recursos (49). En la lógica de la rentabilidad económica, la producción se instala en países con bajos estándares de protección legal, laboral, ambiental y fitosanitaria, somete a los animales a condiciones de hacinamiento, sufrimiento y estrés, y propicia, por lo tanto, la aparición de enfermedades y pandemias, situación que promueve la creación de condiciones indignas para los animales y, por lo tanto, propicias para la aparición de enfermedades y pandemias.

Se trata, como ha sido presentado por Breilh y Tillería (50), de un proceso de aceleración y despojo;⁵ aceleración entendida como el aumento en la velocidad del proceso de producción capitalista en la actual fase de globalización, principalmente en los procesos agroindustriales, y despojo entendido como la expoliación que en la aceleración se hace de la riqueza local, que es puesta a circular mundialmente y de la cual retornan al ámbito local apenas unas migajas.

Se ha indicado que el tipo de respuesta promovido por la OMS protege los intereses del complejo médico-industrial (39-41). El sistema público de salud entrega a la Organización las muestras recogidas en la población durante la pandemia; de allí pasan a manos del complejo médico-industrial, de manera gratuita, para investigación; y finalmente, son devueltas al sistema público a altísimos costos como productos de marcas registradas que omiten la participación del sistema público en la recolección de las muestras (52) y la construcción colectiva del conocimiento a lo largo de los años.

Las corrientes críticas han señalado que el uso de medicamentos antivirales y de vacunas representa un alto beneficio económico para las empresas productoras y un escaso beneficio en términos de salud para la población. Mientras las empresas productoras incrementan sus ganancias de manera alarmante tras la declaración de cada nueva fase de respuesta, la efectividad de los medicamentos antivirales para la influenza pandémica no es clara –incluso para la OMS (53)– y las vacunas, limitadas, no garantizan que nuevas cepas no aparezcan. Si no se intervienen las condiciones en las cuales la recombinación genética es posible, nada garantiza que deje de ocurrir (52), y si ocurre y la población habita en barrios de miseria y en países con los sistemas de salud pública colapsados, o sin ellos, el impacto no será menor.

Ubicar relaciones de determinación social, y no solamente causalidades en la dimensión biológica, implica que se piensen respuestas que superen el ámbito de la relación agentehuésped y se atrevan a impactar elementos del orden global que determinan la vida de las personas en sociedad y que han sido considerados como naturales, sin realmente serlo.

Conclusión

La declaratoria de pandemia, sus antecedentes y sus consecuencias, han generado un debate en el que han participado diferentes actores y, por supuesto, diferentes corrientes de pensamiento. La envergadura del debate ha sido tal que la opinión pública ha tenido la posibilidad de vivir y participar de extensas y provocadoras discusiones relacionadas con diferentes aspectos de la pandemia: el carácter porcino del virus, el origen mexicano de la pandemia (54), el papel de los medios de comunicación (55, 56), la posibilidad de que el virus haya sido creado por humanos (57), y la existencia misma del evento (56, 58), entre otros.

El debate organizado y presentado en este ensayo ocurre entre la OMS y perspectivas críticas como la expuesta por la corriente latinoamericana de medicina social. El centro del debate ha sido el concepto de pandemia, la causalidad que se le atribuye a las pandemias, y el tipo de respuesta que en consecuencia ha sido propuesta y emitida. Organizar y presentar este debate ha hecho evidente la necesidad de una comprensión más profunda de las enfermedades pandémicas y de su determinación.

Tanto la microbiología como la epidemiología han aportado al conocimiento de estas enfermedades; es indiscutible. Sin embargo, pretender asumir que estas disciplinas dan cuenta total de la aparición, el desarrollo y el curso de las enfermedades, implica pensar que las relaciones agente/huésped, tan destacadas por quienes se inscriben en la historia natural de la enfermedad, ocurren en un mundo biológico que existe en una dimensión espacio-temporal distinta a la del mundo social y sus condiciones económicas, políticas y sociales; implica pensar, en otras palabras, que la manera en la que se produce, se apropia y se consume en una sociedad no tiene efecto sobre los procesos de saludenfermedad que tal sociedad enfrenta.

El análisis de las pandemias, dada la magnitud del problema que se analiza, exige de una escala de análisis que permita ver que, subsumida la dimensión biológica en la dimensión social, existen relaciones entre las condiciones económicas, políticas y sociales del mundo en un momento histórico determinado y la aparición, el desarrollo y el curso de las pandemias, relaciones cualitativamente distintas a las observadas entre el agente y el huésped, con una escala de análisis propia para ello. Esta escala de análisis permite también observar que, si bien la dimensión biológica está subsumida en la dimensión social, existen relaciones de doble vía entre ellas.

La OMS ha presentado un plan de respuesta que por su extremo detalle ofrece una sensación de tranquilidad que, a la postre, resulta falsa. Una comprensión reduccionista del problema, obtenida por el uso de una escala de análisis inadecuada, viabiliza la elaboración de planes de respuesta también reduccionistas. En este sentido, la mirada biologicista debe ser prontamente superada. Asumir de una vez por todas el carácter social de las pandemias y usar entonces una escala de análisis adecuada, permitirá que respuestas estructurales y realmente transformadoras se piensen, se propongan y se implementen.

Al margen de las instituciones supranacionales y de los gobiernos, la articulación entre la academia y los movimientos sociales deberá aportar a la comprensión del carácter social de las enfermedades, haciendo cada vez más evidentes las serias limitaciones en la respuesta que se emite desde la estrecha comprensión biologicista y las innumerables posibilidades que una comprensión más amplia provee.

Comprender el debate del siglo xxi impulsa el deseo de indagar por lo ocurrido en el siglo xx. Establecer una comparación histórica entre las concepciones de los siglos xx y xxi servirá de pilar para comprender la historicidad de las pandemias y sus relaciones con ámbitos de la organización social que las determinan.

1 Elementos fundamentales para el estudio de la historia de la enfermedad son expuestos detallada y claramente por Jon Arrizabalaga (1).

2 La medicina social latinoamericana es una corriente de pensamiento teórica y metodológica que, en palabras de Franco y Nunes, aborda y analiza problemáticas relacionadas con la vida, la salud, la enfermedad y la muerte humanas en tanto entidades y realidades histórico sociales (23).

3 La relación de las enfermedades pandémicas con el interdependiente orden global ha sido ampliamente puesto en el debate a raíz de la pandemia del sida (25-27).

4 Para lo que puede considerarse el origen de lo que hoy conocemos como reformas neoliberales, Naomi Klein desarrollo la postura de Milton Friedman en la Facultad de Economía de la Universidad de Chicago, a partir de la década de los cincuenta, y su búsqueda de un laboratorio de laissez- faire (33).

5 Despojar es una expresión que proviene del latín despoliāre y que significa privar a alguien de lo que goza y tiene por medio de la violencia. Es un concepto utilizado por Karl Marx para hacer referencia a un mecanismo histórico del capital por medio del cual los productores directos son expropiados a través del vandalismo más despiadado y bajo el impulso de las pasiones más infames, sucias y mezquinamente odiosas (51). El concepto es retomado por David Harvey en su tesis sobre la acumulación por desposesión como soporte material de lo que llama "el nuevo imperialismo". De estas fuentes beben Breilh y Tillería en su libro Aceleración global y despojo en Ecuador (50).

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