Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia: Ley 100 de 1993

Yepes F, Ramírez M, Sánchez LH, Ramírez ML, Jaramillo I. Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia: Ley 100 de 1993. Bogotá: Assalud-Universidad del Rosario, Mayol Ediciones; 2010. 180 p.

Por Rubén Darío Gómez*

*Profesor de la Facultad Nacional de Salud Publica de la Universidad de Antioquia. Secretario ejecutivo de la Red Colombiana de Investigacion en Politicas y Sistema sde Salud

En marzo de este año salió a la luz pública el libro Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia: Ley 100 de 1993, publicado por los profesores Francisco José Yepes, Manuel Ramírez, Luz Helena Sánchez, Marta Lucía Ramírez e Iván Jaramillo investigadores, de Assalud y de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario. Esta publicación no pudo llegar en un mejor momento. Precisamente ahora, cuando el país se enfrenta a una profunda crisis del sistema de salud, que el Gobierno calificó de emergencia social, y cuando los ojos de la sociedad se vuelven hacia el Sistema General de Seguridad Social intentando comprender qué ha pasado con la salud de la gente y con los recursos del sector, sale a la luz esta investigación juiciosa y sistemática que, con el máximo rigor científico, se da a la tarea de buscar las evidencias publicadas sobre la reforma colombiana, de calificar su validez y de sintetizar sus resultados.

Los investigadores se dedicaron con empeño a buscar y recopilar toda la información disponible relacionada con la reforma de la salud en Colombia, desde 1995, con la intención de detectar sus aspectos positivos y sus limitaciones. A fin de precisar sus alcances, el estudio centra su interés en responder cuatro preguntas:

¿El aseguramiento ha reducido las barreras y ha mejorado el acceso a los servicios de salud?

¿La competencia y la libre elección han mejorado la calidad y la eficiencia de los servicios de salud?

¿Ha mejorado la equidad en el acceso a los servicios de salud?

¿Se ha mejorado el nivel de salud de los colombianos y la equidad en salud en términos de nivel de salud?

Tal como se afirma en el capítulo introductorio, la investigación tiene una finalidad eminentemente práctica: poner a disposición de la sociedad y de los tomadores de decisiones, evidencias que soporten los análisis y la gestión de las políticas públicas. En tal sentido, los autores realizaron una amplia búsqueda de las publicaciones sobre la reforma en la literatura indexada – a nivel nacional e internacional–, en las publicaciones no indexadas de salud colombianas, y en la literatura gris. Su búsqueda cubrió un período de doce años (1996 y 2008) y logró identificar 459 referencias, de las cuales seleccionaron las que se ajustaran a criterios de rigurosidad metodológica y aquellas publicadas con posterioridad a 2000, considerando que las anteriores podrían reflejar situaciones no necesariamente vigentes.

Reconociendo que el debate sobre las limitaciones y ventajas del sistema colombiano de salud se ha polarizado profundamente, y que esta divergencia se refleja en los informes técnicos y en las publicaciones, los investigadores recopilaron todas las evidencias disponibles, independientemente de su posición frente al modelo. Para lograr su cometido, el estudio recurre a la síntesis narrativa, un enfoque de procesamiento ordenado y riguroso de evidencias cualitativas y cuantitativas, que ha sido propuesto para la comprensión de fenómenos complejos. Los autores se ocuparon de clasificar los estudios según su capacidad para dar cuenta de la reforma, y luego aplicaron técnicas de triangulación para confrontar sus resultados. Finalmente, el trabajo fue sometido a evaluación por pares internacionales externos.

Quisiera llamar la atención sobre cinco aspectos del libro que revisten especial interés:

1. El estudio recopila, sistematiza, clasifica y comenta las publicaciones disponibles sobre la reforma colombiana, tanto en publicaciones indexadas como en la literatura gris, con lo cual genera una base de datos actualizada y completa, especialmente útil para los académicos. Solamente este producto haría del informe uno de los recursos más valiosos para las investigaciones futuras sobre la materia.

2. Adicionalmente, los investigadores organizan la evidencia por subtemas, mostrando tanto los alcances como las limitaciones de la reforma. Es de aclarar que el estudio no se limita a mostrar las fallas del modelo colombiano, pues se esfuerza por mostrar también las evidencias que sugieren cambios positivos. Las cuatro preguntas planteadas originalmente por los investigadores tienen hoy más vigencia que nunca, y en tal sentido la revisión detallada del informe Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia: Ley 100 de 1993 constituye un referente obligatorio para tomadores de decisión, políticos, técnicos e investigadores, máxime cuando crece en el país la necesidad de reformar el modelo de seguridad social en salud.

3. De todos modos, la rigurosidad de la síntesis narrativa no resuelve el problema de la valoración de la evidencia, un hecho que puede ser interpretado de diferentes maneras, de acuerdo con los intereses y valores de los analistas. Es el caso del aumento de coberturas con aseguramiento, que en algunos apartes el estudio considera como logros desde la perspectiva social, pese a que desde otra perspectiva las tendencias documentadas podrían interpretarse como marcadores del desempeño de la industria de aseguramiento con muy poca importancia per se para explicar los cambios en la salud pública. El aseguramiento es un medio y no un fin, y difícilmente puede mostrarse como logro cuando la evidencia muestra problemas tan serios en relación con los resultados en salud.

4. Los investigadores anuncian en el documento que pondrán a disposición de los académicos y tomadores de decisiones la base de datos analizada, un recurso invaluable que facilitará nuestro labor y que con seguridad dará un impulso a la investigación en este campo.

5. Finalmente, es importante destacar el papel de la esperanza en un trabajo sobre la evidencia. El informe reitera en varios apartes la esperanza de los investigadores de que, por lo menos parcialmente, las decisiones políticas incorporen elementos racionales y que, desde esta perspectiva, las políticas públicas mejoren en la medida en que se apoyen en evidencias.Paradójicamente, un volumen importante de la literatura analizada por los autores ilustra la irracionalidad de las políticas aplicadas en los últimos años y su incongruencia con los hechos. El informe recopila información especialmente valiosa, que si fuera tenida en cuenta al momento de reformar el Sistema General de Seguridad Social podría orientar la toma de decisiones. Sería interesante estar atentos al interés y respeto que el Congreso y el Gobierno muestren hacia esta publicación y las evidencias recopiladas.

La publicación de este trabajo da buena cuenta de lo que puede ser la gestión del conocimiento cuando se preocupa por la transformación de la sociedad. Dado su carácter, se hace imperativo que investigadores, académicos y tomadores de decisiones revisen esta publicación, pues con seguridad encontrarán información actualizada y valiosa que sin duda les ayudará a comprender el modelo de salud que viene aplicando Colombia, a fin de fundamentar con evidencias decisiones informadas.