^* Doctor en Economía de la Salud Universidad Politécnica de Valencia (España). Profesor Asociado, Programas de Posgrados en Administración de Salud, Facultad de Ciencia Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana. Dirección de correspondencia: Calle 40 N.6-23 piso 8. Correo electrónico: ramirez.jaime@javeriana.edu.co

1. De los intereses creados a la crisis: un sistema sin ciudadanía

El sistema de salud atraviesa en la actualidad por el reconocimiento de una crisis. En la definición de ésta como problema de políticas públicas existen muchas interpretaciones y posiciones, desde aquellos que consideran que se enfrenta una crisis de sostenibilidad financiera, hasta quienes piensan que se trata de una de legitimidad, en la medida en que no se garantiza el derecho a la salud.¹

Cuando se profundiza en estas dos interpretaciones, los partidarios de la insostenibilidad financiera ofrecen dos clases de razones: el creciente incremento de las reclamaciones de los servicios no POS y la forma como se financia el sistema, esto es, mediante un impuesto que distorsiona la actividad económica y especialmente el mercado laboral, lo cual hace que la contribución asociada a la nómina genere informalidad y desfinanciamiento estructural del sistema en el largo plazo. Consideran, de esta manera, que si esto ocurre, el Gobierno debe aprovechar su "luna de miel" para desarrollar una secuencia de reformas que cambien las reglas del mercado laboral, la tributación y la salud, orientadas a cambiar la financiación de aportes patronales por tributación individual sobre personas naturales e impuestos al valor agregado y el consumo (1,2).

Los defensores de la tesis de ilegitimidad, a su vez, se pueden clasificar en dos grupos: los que sostienen que la crisis no es coyuntural, sino estructural, porque está centrada en la atención de la enfermedad y los servicios y no en políticas públicas asociadas con los determinantes de la salud y la disminución de la enfermedad. De acuerdo con esto, afirman que un sistema basado en seguros, con participación de agentes privados, es un sistema privatizado que convierte a la salud en una mercancía y, en tal sentido, está en crisis desde hace mucho tiempo, por lo menos desde la creación del Sistema General de Seguridad Social en 1993. Otros, más moderados, como la misma Corte Constitucional, consideran que el sistema de protección de riesgos y entrega de servicios es apropiado si se eliminan las discriminaciones en los planes de beneficios entre el régimen subsidiado y el régimen contributivo. Así, opinan que pueden hacerse correctivos en el marco de los principios de la Constitución y de la Ley 100.

Para los críticos del actual sistema es fácil un acuerdo sobre los problemas, pero son muy difíciles los acuerdos acerca de las características del nuevo sistema: las posturas van de aquéllas que ponen énfasis en el rescate de la medicina como profesión y la reestructuración del sistema con base en el acuerdo de confidencialidad entre el médico y el paciente, hasta las que defienden el esquema de organización de los sistemas nacionales de salud con programas integrados de salud pública y niveles descentralizados en la gestión de los servicios, en donde el centro de la organización del sistema sean los prestadores.

En medio de estas posiciones disimiles subyace la idea de que cuando hablamos de la crisis de la salud estamos hablando de la crisis de los seguros y de la forma como se atienden pacientes, y no de las políticas orientadas a disminuir la mortalidad y la discapacidad que producen las enfermedades y a mejorar el nivel de bienestar en salud. A menudo se confunde el sistema de seguros con las políticas de salud y en medio de esta confusión el reconocimiento social y político de la crisis de la salud queda sin resolverse.

Ninguna de las visiones de la crisis hace énfasis en las necesidades y expectativas de los ciudadanos, quienes son la base de las políticas, y las elecciones públicas y los puntos de referencia parecen centrarse en la definición de pacientes y a/o afiliados. Las categorías de pacientes y afiliados establecen una relación corporativa muy limitada entre éstos y los médicos, prestadores y aseguradores, en donde los niveles formales de relaciones solamente están asociados a relaciones contractuales, como derechos de propiedad o intercambio de servicios, o a relaciones de confianza asociadas con la relación médico-paciente. En el sistema de salud colombiano son más fuertes los intereses corporativos de las empresas, las aseguradoras, los prestadores, la industria farmacéutica y los intereses burocráticos de la nación, los departamentos y los municipios que la defensa de los derechos ciudadanos y el principio de ciudadanía social.

Ubicar la categoría de ciudadanía en el sistema de salud implica preguntarse, en primer lugar, por el concepto de igualdad ante la ley, que comparada con categorías actuales como afiliados y beneficiarios de subsidios encuentra grados de discriminación social y económica aceptados legalmente en la Ley 100, con la existencia de beneficios discriminatorios, servicios cubiertos de acuerdo con la capacidad de pago, la posición ocupacional, o si se es pobre o no.

Se puede afirmar que los elementos centrales de la crisis se originan en estas discriminaciones, definidas por la Corte como una violación sistemática en el goce efectivo del derecho a la salud para los afiliados a las distintas categorías de afiliación, y de manera más severa para los que no pertenecen a ninguna categoría. Se encuentra que los ciudadanos que sufren con mayor severidad dichas discriminaciones son los que más necesitan la protección del sistema, los más vulnerables, los más pobres, y al final, los más enfermos.

Si un sistema no es capaz de resolver estas necesidades, que pueden tener una respuesta tecnológica disponible, qué podría esperar un ciudadano de sus expectativas en términos de bienestar, de la protección de riesgos para no enfermarse y de sus expectativas de vivir más tiempo y con buena salud.

2. Los ajustes normativos y las reformas legales en el actual gobierno

Fracasada la emergencia social de la salud, el nuevo gobierno constituye su propuesta de unidad nacional sobre el supuesto de garantizar la continuidad política de la seguridad democrática, la confianza inversionista y el asistencialismo social ante la pobreza. En el sector salud esto significa algo así como la continuidad y conservación de la estructura del SGSSS, pero legitimizado por nuevas leyes y nuevas formas de realizar coaliciones políticas; lo cual da la sensación de un proceso de fortalecimiento de la gobernabilidad, con cambios de estilo en la gestión pública, pero sin cambios importantes en la política y en la estructura del sistema.

3. El proyecto de ley estatutaria y la sostenibilidad fiscal

La idea prevaleciente del proyecto de Ley Estatutaria (3) consiste en introducir modificaciones constitucionales y legales orientadas a limitar los beneficios para los ciudadanos y a circunscribirlos en el marco de una relación contractual a través del plan de beneficios y la unidad de pago por capitación. Se resaltan en particular dos anotaciones: que la garantía del goce efectivo del derecho a la salud se debe supeditar a los "recursos materiales e institucionales disponibles" y que existe la posibilidad de hacer una regulación parcial del goce de ese derecho mediante la vía estatutaria. Sobre lo primero, es decir, la limitación de recursos, se supone que la disponibilidad para la salud está dada y se encuentra bien distribuida en términos de asignación con referencia al principio de igualdad.

Debe advertirse que si bien vivimos en un contexto de escasez general de recursos, nada permite sustentar que las asignaciones para la salud sean eficientes y justas en una sociedad como la colombiana, que tiene uno de los niveles de desigualdad más altos en América Latina.²

Colombia cuenta con un disponible per cápita para protección de riesgos y servicios en salud de cerca de $770.000, con unas asignaciones ineficientes e injustas en donde los grupos de mayores ingresos, como los regímenes especiales, tienen una disponibilidad per cápita de $2.000.000 por año, el contributivo $ 650.000, mientras los pobres del subsidiado solamente cuenten con una cifra disponible de cerca de $ 310.000 (4).

El Gobierno Nacional, mediante el proyecto por el cual se establece el derecho a la sostenibilidad fiscal para alcanzar los fines del Estado Social de Derecho (5), propone crear una norma constitucional de orden superior para controlar la acción judicial de protección de los derechos económicos y sociales y a la vez convertir al Ejecutivo en el único sistema de asignación y distribución del gasto, por encima del Congreso, el sistema judicial, la Procuraduría y los municipios y departamentos. Como tal norma altera la mayoría de las normas sobre el proceso presupuestal y la aprobación de cualquier ley que implique hacer concordantes los objetivos normativos con los recursos públicos, el proyecto de ley ha tenido muchos opositores, hasta el punto de que en la discusión en el Congreso se cambió la concepción de sostenibilidad fiscal, como derecho dentro de la Constitución, por el de principio ordenador para orientar la coordinación entre las ramas del poder público y como instrumento de sostenibilidad fiscal respecto a los derechos sociales.

Convertir la factibilidad fiscal en una condición para que las personas tengan derechos, es considerar que no sólo los derechos económicos y sociales, sino todos los derechos, incluso el derecho a la libertad, son absurdos. Los derechos humanos son fundamentalmente un compromiso ético y un llamado a la acción social y no dependen de la factibilidad preexistente y menos aún deformas desiguales de asignar el gasto público (6).

4. La Ley 1438 y el Plan de Desarrollo 2010-2014

La Ley 1438 de 2011 tiene como propósitos centrales la consolidación y el fortalecimiento del sistema de aseguramiento y el desarrollo de una estrategia de atención primaria en salud (APS). Con el objeto de ganar legitimidad política combina tres objetivos: dar estabilidad financiera al sistema, controlar los costos y mejorar el estado de salud de la población mediante tres estrategias: la unificación de los planes de beneficios, la regulación del derecho a la salud a través de la ley estatuaria, y la estrategia de atención de atención primaria para garantizar una acción intersectorial. A fin de lograr estos objetivos, se transforman las fuentes de financiamiento de la oferta pública, de las cajas de compensación familiar, de las regalías y del Presupuesto Nacional, para la unificación de los planes de beneficios y para la acción intersectorial en el marco del sistema de protección social.

El componente de salud en el Plan de Desarrollo 2010-2014 hace parte de la política de igualdad de oportunidades e incorpora una secuencia de políticas públicas para garantizar acceso y calidad en salud universal y sostenible. El Plan de Desarrollo es una combinación de "dos caminos que se cruzan y complementan entre sí: el crecimiento económico sostenible y el desarrollo social integral". En el cruce de los caminos, el crecimiento económico conduce a mayor desarrollo social y las políticas de desarrollo social e igualdad de oportunidades retroalimentan el desarrollo económico. Una población sana, educada, trabajando, y en paz, es una población más productiva y con mayor bienestar (7:261).

La Ley 1438 y el documento del Plan consideran, en términos generales, que la situación de salud ha evolucionado favorablemente y ofrecen como razones de dicha mejoría la implementación de la Ley 100, las políticas gubernamentales para mejorar las condiciones de vida y los avances en desarrollo y modernización, y señalan que los principales problemas actuales se explican por factores complejos asociados con la transición demográfica y la transición epidemiológica.

Con este diagnóstico tan optimista contrastan los hechos mencionados por la Corte Constitucional en su Sentencia T-760, que considera que en Colombia existe una violación sistemática del derecho a la salud por todos los agentes del sistema y especialmente por el Ministerio de la Protección Social y los organismos de dirección y regulación.

5. Las estrategias para el desarrollo del plan sectorial de salud

El punto central de las estrategias del Gobierno Nacional está constituido por la consolidación del aseguramiento como estrategia para mejorar el acceso y la calidad en la prestación de los servicios y para avanzar progresivamente en la unificación de las coberturas de servicios del POS subsidiado y del contributivo en el año 2015. Para garantizar la sostenibilidad del sistema se propone una fuerte regulación al acceso a los servicios no incluidos en el POS, mediante una ley estatutaria que restrinja el derecho a la salud bajo las reglas de la sostenibilidad financiera del sistema.

Con base en la estructura normativa de la Ley 1438 de 2011 se propone una estrategia de atención primaria en salud, a fin de promover el bienestar y la vida saludable y coordinar las políticas de salud con las políticas de reducción de consumo de sustancias psicoactivas y la implementación de los planes decenales de salud mental, lactancia materna, actividad física, cáncer y obesidad.

6. Las metas sectoriales de salud

Están organizadas en términos de resultados en el estado de salud de la población y las metas de gestión en el aseguramiento y la prestación de servicios. Las metas en el estado de salud se representan en disminución de las tasa de mortalidad, incremento de las coberturas de vacunación y atenciones institucionales del parto, reducción en la presencia de bajo peso al nacer y disminución de prevalencias de enfermedades crónicas y VIH SIDA. Las metas asociadas con la gestión están expresadas en el mejoramiento de la cobertura del seguro, la unificación de los planes de beneficios y el desarrollo de las guías de práctica clínica. Las metas de resultados reproducen en su mayoría los compromisos con las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Las metas de gestión, por su parte, se centran en universalizar el aseguramiento y unificar el plan de beneficios en el año 2015.

7. La política sectorial de salud: excesos normativos y baja resolución de los problemas de salud

Cuando se establece la relación entre el factor trabajo y el capital humano, el Plan de Desarrollo afirma que, a pesar de las fórmulas para generar empleo, la principal causa de la informalidad la constituyen los costos no salariales, y considera que los aportes a la salud crean distorsiones negativas en el mercado laboral con consecuencias que afectan la sostenibilidad financiera del sistema de salud. Si los autores del Plan se tomaran en serio esta afirmación deberían haber propuesto cambios estructurales en la forma de financiamiento del sistema. Se resaltan los efectos distorsionadores de los impuestos sobre la nómina, pero no se menciona el impacto positivo de los programas de salud sobre el bienestar, el empleo y el crecimiento económico, omisión ésta que resulta inconsecuente con las teorías del capital humano y la productividad, que tanto profesan los autores del Plan y los funcionarios del Ministerio de la Protección Social (7:753-76).

En los diagnósticos del sector salud no se explica por qué éste ha atravesado por situaciones críticas, que llevaron al gobierno de Uribe a decretar la fallida emergencia de salud y a la Corte Constitucional a considerar que existe una violación sistemática del derecho a la salud. Contrastan los diagnósticos oficiales con la idea de un caos institucional que llevó al sistema, además de a la declaratoria de emergencia, a la aprobación de dos leyes: la 1393 de 2010 y la 1438 de 2011, así como a la presentación por parte del Gobierno de la Ley Estatutaria y de la Ley de Facultades Extraordinarias para la Restitución del Ministerio de Salud.

No se comprende por qué un sistema con los logros mencionados necesita tantos cambios constitucionales, legales, normativos y burocráticos; algo no cuadra entre el diagnóstico y el plan sectorial; o sobran las reformas constitucionales y legales, o el plan presenta una idea distorsionada de los avances y problemas existentes en el sistema de salud colombiano.

En la formulación de las estrategias se establece como condición de éxito el funcionamiento del sistema de protección social. Cabe mencionar que el propio Ministerio de la Protección Social no volvió a mencionar ni la política ni el sistema de protección social y se regresó al lenguaje burocrático tradicional del sector salud y el sector trabajo, razón por la cual existe la idea de crear el Ministerio de Salud.

Las políticas en salud generan un conjunto de expectativas, especialmente sobre la estrategia de atención primaria como elemento de acción intersectorial, que puestas en el contexto del desarrollo político e institucional del sistema de protección social solamente dejarán formulaciones y discursos pasajeros, como ocurrió con la "revitalización estructural" de la salud pública, pregonada como elemento innovador en la Ley 1122 de 2007. La estrategia de atención primaria, antes que una política articulada con la disminución de las desigualdades sociales, la pobreza y la política social para el bienestar, en las actuales circunstancias juega un papel de legitimación de los acuerdos entre la clase política del Congreso y los agentes aseguradores y prestadores, a fin de darle viabilidad política al sistema de salud.

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Referencias bibliográficas

1. Periy G. Hacia una reforma tributaria estructural. Diagnóstico. Debates presidenciales. Bogotá: Fedesarrollo; 2010, pp. 20, 21,43.        [ Links ]

2. Steiner R. Presentación Reforma de salud. Fedesarrollo, Foro Farmacéutico, Cartagena, Colombia, 2010.        [ Links ]

3. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Proyecto de Ley Estatutaria N° ## de 2010. "Por el cual se regula el derecho a la salud y a la igualdad en salud en los regímenes contributivo y subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los principios de prioridad del usuario, promoción y prevención, equidad, calidad, eficiencia, sostenibilidad, autocuidado, capacidad económica y universalidad en el acceso a los servicios de seguridad social en salud, así como el deber de procurar el cuidado integral de la salud". Bogotá, 2010.        [ Links ]

4. Ramírez J. La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana. Revista Gerencia y Políticas de Salud. 2010; (18): 114-43.        [ Links ]

5. Proyecto de Acto Legislativo N° 016 de 2010 "Por el cual se establece el derecho a la sostenibilidad fiscal para alcanzar los fines del Estado Social de Derecho". Bogotá, 2010.        [ Links ]

6. Sen A. La idea de la justicia. Madrid: Taurus; 2010, pp. 387-419.        [ Links ]

7. República de Colombia, Departamento Nacional de Planeación. Bases del Plan de Desarrollo 2010-2014 "Prosperidad para todos".        [ Links ]