Teoría Crítica, riesgo y justicia en salud pública^*

Critical Theory, Risk and Justice in Public Health

Teoria, crítica, risco e justiça em saúde pública

Eduardo Alfonso Rueda-Barrera^**

^* Artículo de reflexión, producto parcial de la investigación titulada "Violencia estructural de la Instituciones de salud en Colombia", financiada por United Nations Population Fund UNFPA y desarrollada entre 2011 y 2012.
^** Profesor Asociado, Instituto de Bioética, Pontificia Universidad Javeriana. Correo electrónico: erueda@javeriana.edu.co

Fecha de recepción: 11-07-11 Fecha de aceptación: 03-10-11

Resumen

En este trabajo discuto la pertinencia del programa de Teoría crítica de la sociedad para examinar las demandas de la justicia en salud pública desde una perspectiva no reduccionista, es decir, no sectorial, que a la vez que dé cuenta de la relación íntima que existe entre arreglos sociales y salud permita explorar un poco la pregunta, más fundamental, por las condiciones necesarias para la autorrealización humana.

Palabras clave autor: Teoría crítica, sociedad, salud pública, justicia, riesgo, autorrealización humana.

Palabras clave descriptor: Sistemas de salud, justicia social, teoría crítica-aspectos sociales, equidad en salud-Colombia.

Abstract

In this paper I discuss the relevance of the program of social critical theory to examine the demands for justice in public health from a non-reductionist perspective -that is, a not sectorial one- that accounts for the intimate relationship between health and social arrangements and allows further exploration of the fundamental question about the necessary conditions for human self-realization.

Keywords author: critical theory, society, health, justice, risk, human self-realization.

Keywords plus: Health systems, Social justice, Critical theory -Social aspects, Equity in health- Colombia.

Resumo

Neste artigo discuto a pertença do programa da Teoria crítica da sociedade para examinar exigências da justiça em saúde pública a partir de uma perspectiva não reducionista, isto é, não setorial, embora consciente da relação íntima existente entre arranjos sociais e saúde permite descobrir um pouco a questão mais fundamental, das condições necessárias á auto-realização humana.

Palavras chave autor: crítica, sociedade, saúde pública, justiça, risco, auto-realização.

Palavras chave descritor: Sistemas de saúde, justiça social, teoria crítica -aspectos sociais, equidade em saúde- Colômbia.

En este trabajo discuto la pertinencia del programa de Teoría crítica de la sociedad para examinar las demandas de la justicia en salud pública desde una perspectiva no reduccionista, es decir, no sectorial, que a la vez que dé cuenta de la relación íntima que existe entre arreglos sociales y salud permita explorar un poco la pregunta, más fundamental, por las condiciones necesarias para la autorrealización humana.

1. Teoría crítica de la sociedad y salud pública

La actualización de la Teoría crítica de la sociedad, el programa de investigación de la conocida Escuela de Frankfurt, ha sido llevada a cabo en los últimos años por el filósofo alemán Axel Honnet (1), heredero y discípulo de la filosofía social de J. Habermas ha querido, sin embargo, complementar el trabajo de su maestro ya que, según él, se había quedado a medio camino.

La cuestión que desde sus comienzos ocupó a la Teoría crítica fue el diagnóstico del modo en que las dinámicas sociales desfiguraban la posibilidad de que el sujeto encontrase las condiciones sociales necesarias para su realización. Inicialmente, el programa se orientó, bajo el trabajo de Horkheimer, Adorno y, luego, de Marcuse, a poner en evidencia el modo en que ocurría la desfiguración de la razón, base de la autorrealización humana. La racionalidad desfigurada consistía, para estos filósofos, en su colonización a manos de la razón instrumental, esa razón que Max Weber había descrito como racionalidad "con arreglo a fines" (2). La preponderancia fundamental de este tipo de racionalidad desestructuraba, según estos autores, las condiciones necesarias para que las personas pudieran conseguir su autorrealización.

La Teoría crítica procedió así, desde el comienzo, desarrollando un programa de diagnóstico del modo en que esta colonización instrumental de toda racionalidad se producía, y a insinuar, más a menudo tácita que explícitamente, el tipo de condiciones sociales que debían surtirse para garantizar las posibilidades de autorrealización humana. Como es claro, esta orientación de su trabajo fue desde el principio fuertemente ética (3). La Teoría crítica podía orientarse a elaborar este diagnóstico profundo porque veía en las anomalías de la razón la patología fundamental que frustraba la realización de un sujeto que, por sus características, no podía satisfacerse como mero hacedor o conquistador de la naturaleza, es decir, como mero ingeniero, en sentido genérico.

Esta insinuación, este gesto teórico que impregnó desde el comienzo la Teoría crítica, no llegó sino en pocas ocasiones (Lukács, la más memorable) a desembocar en la formulación de un sujeto con una potencia de ser como la que en cierta medida había formulado en el siglo xix el joven Marx (4). La mayor parte de las veces la Teoría crítica se hizo en forma negativa, es decir, mostrando el modo en que el devenir histórico-social distorsionaba las posibilidades de realización humana: en Adorno, la crítica se perfilaba como distorsión que la Ilustración, la Modernidad, causaba en toda posibilidad de autoexpresión; en Marcuse, como la desfiguración de la intensidad y el objeto del deseo (1).

Es el joven Habermas quien se da a la tarea de ofrecer una fundamentación explícita de los criterios normativos contra los cuales es posible reconocer claramente las patologías sociales (3)¹. Las patologías, que frustraban la posibilidad de autorrealización humana, surgían precisamente a contraluz de unos principios normativos que Habermas creyó encontrar en aquellas prácticas sociales fundamentales gracias a las cuales la identidad personal, la cultura y el orden societal resultaban posibles (5). Las prácticas fundamentales no eran otras que las prácticas comunicativas, prácticas que implícitamente están reguladas por normas que comparten los seres humanos qua seres humanos. Las distorsiones de la voluntad generadas por el autoritarismo, la manipulación, la exclusión, la colonización de la vida a manos de la lógica de los sistemas de acción social, etc., pueden entenderse, bajo esta luz, como patologías sociales porque eliminan la posibilidad de una práctica comunicativa plena que, de funcionar, mostraría con la única autoridad de los argumentos los caminos que debería tomar, en un momento dado, la sociedad enfrentada a los efectos colaterales de sus diversos subsistemas de acción (6).

Honneth ha visto en este esfuerzo pionero de Habermas un programa de fundamentación ética para una Teoría crítica de la sociedad que, sin embargo, debe completarse. Para ello esboza también las condiciones bajo las cuales el sujeto puede encontrar posibilidades adecuadas de autorrealización, pero en vez de contentarse, como Habermas, con la formulación de las condiciones para ser un interlocutor pleno, Honneth formula las condiciones comunicativas que necesitan las personas para ser plenamente reconocidas como tales, pues esta es, para él, la condición fundamental de una identidad realizada (1).

Tomando como plataforma de partida básica al joven Hegel, Honneth analiza las condiciones necesarias para que el sujeto pueda ser reconocido de manera plena. Inicialmente, quisiera describir brevêmente lo que él llama "La estructura del reconocimiento social", para luego mostrar de qué modo la afectación de la salud de las personas que tiene en su origen causas sociales puede hoy por hoy entenderse, en el sentido de la Teoría crítica, como una patología social.

Escribe Honneth (1): "He distinguido tres formas de reconocimiento social que pueden considerarse condiciones de una formación atinada de la identidad: el afecto emocional en las relaciones sociales íntimas como el amor y la amistad; el reconocimiento jurídico como un miembro de una sociedad que es moralmente responsable de sus acciones y, finalmente, la valoración social del desempeño y las capacidades individuales. La pregunta por el estado de la estructura de reconocimiento de una sociedad determinada no puede contestarse sino con estudios que analicen el estado empírico que guardan las concreciones institucionales de cada uno de estos tres patrones de reconocimiento" (1: 267).

Contra este trasfondo quisiera mostrar enseguida cómo el menoscabo del estado de salud de las personas que obedece a causas sociales supone la distorsión de la estructura de reconocimiento social. Esta distorsión se produce, como veremos, en los tres niveles en los que, de acuerdo con Honneth (1), descansa la posibilidad del reconocimiento social pleno. Cuando, en efecto, el menoscabo de la salud individual o colectiva es consecuencia de arreglos sociales que podrían evitarse, diríamos con Honneth que las posibilidades de autorrealización, es decir, de desarrollo de una identidad personal "atinada" o plena quedan socialmente amenazadas en tres niveles distintos: bajo tales circunstancias es evidente que las personas encontrarán limitadas 1) sus oportunidades para mantener y cultivar relaciones afectivas; 2) las oportunidades para asumir debidamente los derechos y deberes de su estatus ciudadano, y, finalmente, 3) las oportunidades para atender el desarrollo de sus capacidades y destrezas individuales.

Dicho de otra manera: el deterioro de las oportunidades de reconocimiento que implica el menoscabo del estado de salud de las personas se convierte en patología social cuando dicha circunstancia es producto de arreglos sociales que hubieran podido evitarse y de los cuales a menudo el afectado no es responsable. Cuando esto sucede podemos decir que la afectación de la salud de las personas expresa una forma de violencia que, con J. Galtung (7), podríamos llamar estructural: "Podemos denominarla violencia estructural -escribe este autor- porque responde al hecho de que tiene como causa los procesos de estructuración social" que, por su parte, producen "efectos negativos sobre las oportunidades de supervivencia, bienestar, identidad y/o libertad de las personas" (8: 58).

Como se sabe, la relación entre arreglos sociales y salud pública ha sido puesta en evidencia a través de las investigaciones sobre determinantes sociales de la salud (9)². De acuerdo con estos estudios, las disposiciones económicas y de acceso político; las prácticas educativas, territoriales y familiares; los sistemas de producción y de trabajo son, entre otros diversos factores, responsables muy a menudo del menoscabo del estado de salud de grupos enteros de ciudadanos. Una implicación política central de esta probada relación entre arreglos sociales y salud pública es, naturalmente, que los esfuerzos de cambio social encaminados a mantener la salud de las personas deben situarse en la esfera del Estado y de la sociedad en general y no en el sector tradicional de "la salud". La salud no es el producto de tener acceso a la prevención y el tratamiento de enfermedades, sino, en una medida mucho mayor, de la experiencia acumulada de condiciones sociales a lo largo de una vida.

Resumiendo: solo modificando las condiciones sociales responsables del deterioro de la salud puede construirse una estructura societal en la que sea posible el reconocimiento pleno de las personas y su realización. La perpetuación de arreglos que, por causar la degradación de la salud de las personas, oponen fuerzas contra el reconocimiento social pleno de los ciudadanos, constituye una patología social, es decir, una forma de violencia socialmente organizada y tolerada que, por constituir una forma de injusticia, reclama una transformación profunda de las estructuras sociales (10).

2. Riesgos sociales y priorización

Las condiciones sociales de las que depende estructuralmente el estado de salud de las personas han sido tratadas en la literatura de la salud pública, de manera recurrente, como factores sociales de riesgo. Este tratamiento positivista de los factores sociales de los cuales depende la salud de la gente no es, como podría pensarse, un mero tecnicismo. A menudo este dispositivo retórico cumple la función de reforzar prácticas y expectativas institucionalizadas que dejan en manos de los expertos el análisis y elección de los cursos de acción que mejor podrían reducir la magnitud o el alcance de tales factores.

El potencial global de daño que un conjunto de condiciones sociales implica para la salud suele ser, no obstante parecer objetiva materia técnica, asunto de desacuerdo entre diversos grupos de expertos. El desacuerdo parece depender menos de diferencias entre ellos sobre el método de estimación correcta de cada uno de los factores que determinan dicho potencial (v.gr. el impacto que tienen sobre la salud las dificultades de acceso a los alimentos, las condiciones de la vivienda, las prácticas laborales y culturales, las debilidades de las formas locales de organización política, etc.) que sobre el orden de importancia o peso relativo que tienen estos factores en la composición del potencial global de daño de un conjunto determinado de condiciones sociales (11)³.

El peso relativo que debería reconocerse a los factores que determinan el potencial global de daño de un conjunto de condiciones sociales se convierte, bajo estas circunstancias, en la cuestión práctico-política clave por ser elucidada. Tal cuestión se hace más compleja y urgente cuanto más se observa que la diferente importancia relativa que los expertos reconocen a los factores de daño refleja, como dice M. Douglas, diversos "estilos institucionales de pensar" no tematizados por los agentes que les sirven de efectores (12). Los expertos, en cuanto agentes cognitivos de sistemas de acción social diferenciados, a menudo internalizan las perspectivas evaluativas que las instituciones a las que sirven mantienen sobre situaciones particulares. La idea de expertos que marchan por los caminos neutrales del método científico resulta tan anacrónica como la creencia de que la ciencia describe hechos que están, con respecto a un observador desapasionado, disponibles ahí afuera (13).

La naturaleza "situada" del conocimiento de los expertos impone, como dice Latour, una "contaminación" inevitable: sus opiniones sobre una situación mezclan constantemente puntos de vista técnicos con puntos de vista valorativos (14). Ejemplo de ello se da cuando los salubristas introducen a las mediciones de morbimortalidad criterios sobre su valor práctico. La "incidencia" o "prevalencia" de una enfermedad en una región o en un grupo etáreo constituye para ellos una medida objetiva de su importancia relativa, del mismo modo que su "severidad" o la "factibilidad de ser intervenida". Las cosas se complican cuando frente a diversas problemáticas y con propósitos de priorización, se plantea cuál es el peso relativo que ha de asignarse a cada uno de estos criterios. Uno se pregunta: ¿Podrían responder los salubristas la pregunta por el peso relativo que debería asignarse a cada uno de estos criterios únicamente con los recursos de su propia disciplina? La respuesta es, como se ha reiterado una y otra vez en los estudios sociales, negativa⁴. El tipo de criterios y su peso relativo son, con relación a necesidades de priorización, cuestiones abiertas a múltiples puntos de vista que reflejan lugares sociales diversos.

Por todo ello es claro entonces que pueden coexistir muy diversas formas razonables de definir y ordenar la importancia de las diversas condiciones sociales que determinan un específico potencial global de daño en la salud de la gente. Por ejemplo, aunque se haya establecido para una población la asociación estrecha entre patrones de trabajo, un factor social y lesiones osteomusculares crónicas de los trabajadores jóvenes, un trastorno de salud podría ser que algunos ciudadanos y expertos considerasen este problema, no obstante tuviese una alta incidencia y prevalencia, como uno de menor importancia comparado con el de desnutrición crónica en los ancianos, un problema de salud asociado a renta familiar baja, otro factor social. Si, en principio, la priorización de diversos factores sociales (de acuerdo con el ejemplo anterior, patrones de trabajo vs. renta baja) que impactan negativamente en la salud de una población específica enfrenta propuestas alternativas, ¿cómo podemos estar seguros de que una priorización de tales factores sociales de daño es públicamente aceptable? Resolver esta pregunta resulta clave para poder planear y emprender, con legitimidad, acciones práctico-políticas que eliminen o, si es que esto no fuera posible, mitiguen el potencial de daño global de las condiciones sociales que más gravêmente impactan en la salud de los ciudadanos afectados.

Para abordar esta cuestión de la manera debida es preciso poner en evidencia lo siguiente: si la salud pública depende de la experiencia social de las personas, es decir, del disfrute efectivo de diversos tipos de bienes sociales (que, por su parte, debe el Estado garantizar universalmente), entonces puede decirse que la pregunta que hacía en el párrafo arriba, por las condiciones bajo las cuales puede considerarse públicamente aceptable una priorización determinada de diversas condiciones sociales que causan daño en la salud de las personas, casa rigurosamente con la pregunta por las condiciones bajo las cuales puede considerarse públicamente aceptable una priorización adecuada de los problemas estructurales que reclaman la atención del Estado Social de Derecho. Que ambas preguntas casen de manera rigurosa quiere decir que son intercambiables.

Esto significa que podemos replantear la pregunta que hacíamos arriba del siguiente modo: ¿Cómo podemos saber, cuando nos referimos a la distribución de bienes sociales (que se reclaman desde diversos sectores ciudadanos), que las decisiones del Estado son justas? Quiero entender los bienes sociales como el conjunto de recursos político-jurídicos, institucionales y económicos con los que cuenta una sociedad para satisfacer expectativas ciudadanas legítimas como es la de gozar, de manera efectiva, de condiciones para el cultivo y mantenimiento de la salud.

Teniendo a la vista esta reformulación de la pregunta, puedo ahora considerar tres soluciones que se han dado a ella en la filosofía política contemporánea: la utilitarista, la liberal de J. Rawls (16) y la de las capacidades de M. Nussbaum (17) y A. Sen (18). Cada uno de estos enfoques procura ofrecer criterios públicamente justificados con base en los cuales debería decidirse la distribución de bienes sociales en una sociedad democrática. Cada uno de ellos ofrece, pues, distintos criterios para evaluar una decisión como públicamente aceptable o inaceptable. Veamos uno por uno.

3. Tres enfoques de la justicia pública

Antes de iniciar la presentación de estos enfoques conviene aclarar algo importante: las teorías distributivas que vamos a considerar no deben tomarse como un conjunto de principios que puedan aplicarse de manera deductivista para definir una asignación públicamente justificable de bienes sociales. Como tales, estas teorías cumplen más bien el papel de ofrecer un marco de apropiación crítica de los elementos sociales e institucionales del caso en cuestión en el que puedan plantearse dudas, objeciones, requerimientos y pautas normativamente justificables. Por ello, como han insistido recientemente Powers y Faden en Social Justice (19), las teorías de la justicia no pueden por sí solas ofrecer, sin interactuar con los elementos del caso en forma rigurosa, caminos adecuados para garantizar la definición de políticas de salud adecuadas. "Juntas -escriben las autoras- la investigación empírica y las teorías normativas, nos dicen cómo traducir las demandas de la justicia social en políticas sociales especificas" (19: 195).

El primer enfoque, el utilitarista, evalúa normativamente una distribución específica de bienes según la utilidad que representen para las personas. La utilidad se entiende en este modelo como equivalente a felicidad, placer o satisfacción de preferencias. Una distribución particular de bienes sociales será tanto mejor evaluada cuanto mayor placer, felicidad o satisfacción procure a las personas que resultan afectadas por ella. Para calcular la utilidad colectiva de una determinada práctica, el enfoque utilitarista agrega las magnitudes individuales de satisfacción. Para sancionar la injusticia compara la utilidad agregada actual con la que podría haberse conseguido bajo otras circunstancias.

Veamos un ejemplo del modo en que trabaja el utilitarismo, un ejemplo que ofrece M. Sandel en Justicia (20): Shakespeare vs. los Simpson.

Sandel pregunta a sus estudiantes qué prefieren ver en la televisión, los Simpson o un monólogo de Hamlet. Por lo general, ellos contestan: "Los Simpson". Cuando les pregunta qué les parece más significativo para su formación, ellos contestan, sin embargo, que Hamlet; es decir, aunque la mayoría prefiere a los Simpson, todos coinciden en valorar más para su formación a Hamlet. Los Simpson son más placenteros que Hamlet, pero este les parece más importante. Todos hemos vivido, seguramente, esta situación. Si somos utilitaristas estaríamos inclinados a distribuir los recursos de la televisión para financiar programas como los Simpson en vez de programas como Hamlet. Los canales privados suelen ser utilitaristas, así como la radio comercial, cuando definen su programación. Deciden sobre la base de lo que la mayoría prefiere o gusta. Pero, ¿debe ser este el criterio de la televisión pública? La confesión que hacen los estudiantes de Sandel sobre el valor de Hamlet parece indicar que el criterio de agregar preferencias puede ser problemático, aunque logre su cometido: maximizar la felicidad.

La distribución de recursos en televisión privada, canales de radio en la FM, marcas de ropa, desodorantes y automóviles, es decir, la asignación de recursos en las empresas y a través de ellas, funciona en general con arreglo a la premisa "lo que los clientes prefieran". Los planes de gobierno que se orientan a la maximización del bienestar, entendido como maximización del nivel de favorabilidad de un gobierno entre la gente, acatan el mismo criterio.

Para ilustrar los límites de este enfoque quisiera citar un bello caso propuesto por G. Cohen (21) en una contribución ya clásica: "Considérese a Tiny Tim [un personaje de Dickens] pobre y parapléjico pero de espíritu alegre. Tiny Tim en realidad es feliz, por cualquier medida del bienestar. Por una afortunada disposición innata, ha sido dotado con una abundante oportunidad para la felicidad" (21: 37-38). Es pues, un niño satisfecho. Considérese ahora otro niño, un compañero de Tiny Tim en la escuela, más afortunado, con sus capacidades físicas intactas y muchos juguetes, pero triste porque su bicicleta se rompió. Si el criterio distributivo es, como insisten los utilitaristas, la maximización del bienestar, es claro que los bienes sociales disponibles en la escuela para maximizar el bienestar de los estudiantes deberían destinarse a este último niño, pues él está triste, mientras Tiny Tim parece no necesitar una silla de ruedas para ser feliz.

Por la misma sensación que confesaban los estudiantes de Sandel cuando este les preguntaba por el valor de las obras de Shakespeare, al considerar este caso y los que se le parecen, parece insuficiente asignar recursos, definir políticas, arbitrar conflictos, sobre la base de la mayor utilidad. El problema es que hay cosas importantes que vale la pena financiar, salvar o promover aunque implique "sacrificios de placer o de felicidad" para muchos. Cosas de este tipo son las obras de Shakespeare y, claro, las sillas de ruedas que necesitan, sean felices o infelices, las personas parapléjicas como Tiny Tim.

Podríamos decir que sin dejar de reconocer ciertas ventajas al enfoque utilitarista, como la de tomar en cuenta las consecuencias de las acciones sociales y la de prestar atención al bienestar de las personas afectadas, el utilitarismo tiene el problema de 1) no tomar en cuenta las desigualdades en la distribución de la utilidad, ya que realiza sus juicios de valor basándose únicamente en la utilidad agregada; 2) no fijarse en asuntos distintos a la utilidad que parecen fundamentales a la hora de determinar la justicia como son los derechos; 3) no interesarse, al momento de juzgar el grado de felicidad o infelicidad de las personas, por distinguir entre aquellas personas que se encuentran en desventaja y bajo privación y aquellas que no; y 4) no servir para realizar comparaciones interpersonales en la medida en que no puede saberse si el disfrute de las personas de una misma cesta de bienes (incluso cuando coinciden las funciones de demanda entre ellas) reporta a ellas en verdad la misma utilidad (18).

Debido a las insuficiencias de este enfoque se ha hecho necesario pensar en otras alternativas de justicia distributiva. La de John Rawls (22) es una de las más celebradas. El enfoque de Rawls se concentra en el examen de los bienes sociales básicos que necesita cualquier persona para proseguir sus fines particulares. Esto significa que Rawls quiere ofrecer una lista de bienes básicos que todos requeriríamos, en el contexto de una sociedad que admite concepciones diversas del bien y que, además, quiere ser justa. Estos bienes sociales son, de acuerdo con su propuesta, los bienes primarios.

Estos bienes son identificados a partir de una situación hipotética que Rawls diseña para justificar la selección de los bienes principales que todo el mundo debería poder disfrutar. Esta situación es denominada por él la posición original, una posición en la cual los miembros que van a acordar las bases para ordenar la sociedad en justicia, desconocen las ventajas que pudiera traerles cualquier acuerdo al que pudiesen llegar. De esta manera, Rawls quiere evitar que los miembros decidan por conveniencia personal. Cubiertos, así, por un "velo de ignorancia" (que les impide saber su edad, género, posición social, habilidades y vocaciones particulares, grupo cultural al que pertenecen, ingresos, etc.), los agentes que concurren a la situación original deciden inevitablemente dos principios como los rectores de una sociedad bien ordenada⁵. El primero, principio de igualdad en la libertad, establece un régimen equivalente de libertades entre los miembros de la sociedad. El segundo, principio de desigualdad compensatoria, admite desigualdades sociales y económicas únicamente en cuanto procuren la protección de las personas menos favorecidas de la sociedad. A partir de estos dos principios Rawls deriva su teoría de los bienes primarios. Estos bienes son los que toda persona necesita para desarrollar su plan de vida. Por tanto, son los bienes necesarios para poder disfrutar efectivamente de su libertad. Estos incluyen los derechos civiles y políticos, el derecho al movimiento y al trabajo, la renta y las bases sociales del autorrespeto.

Para ver cómo funciona el modelo de Rawls en la distribución de bienes sociales, veamos el siguiente ejemplo sencillo. Se van a distribuir un conjunto de viviendas entre numerosas familias necesitadas. Para garantizar la imparcialidad del procedimiento de asignación se decide realizar un sorteo. Se asigna un número a cada vivienda y un número a cada beneficiario de modo aleatorio, de acuerdo con un procedimiento que hace imposible manipular el resultado. Al final, cada vivienda es asignada a aquella familia de beneficiarios que tengan el mismo número que el que había sido asignado a la vivienda correspondiente. Ocurre, sin embargo, que dos de las familias beneficiarias cuentan entre sus miembros con personas con discapacidad. Bajo estas circunstancias, los encargados de velar por la asignación justa y equitativa de las viviendas deciden permitir a cada una de estas dos familias escoger antes del sorteo, la vivienda que les parezca más apropiada para cubrir sus necesidades⁶. ¿Actuaron los encargados de manera desigual al privilegiar a estas dos familias? Ya que todas las familias iban a participar en un sorteo diseñado para asegurar el trato igual e imparcial, ¿se puede afirmar que los encargados actuaron de modo desigual, esto es, favoreciendo a estas dos familias? ¿Actuaron los encargados de manera injusta? De acuerdo con el planteamiento de Rawls, el trato desigual compensó socialmente las desventajas de las familias con personas en situación de discapacidad y, por tanto, fue justo. Si la institución encargada de asignar las viviendas hubiera desconocido la situación especial de estas dos familias, Rawls estaría de acuerdo en considerar que habría actuado en forma injusta.

Pero no siempre el caso de quién es el más desfavorecido resulta claro. Veamos la siguiente historia, descrita por Amartya Sen en Desarrollo y libertad (18):

Este ejemplo es muy esclarecedor porque permite ver cómo piensan los dos enfoques que ya describiéramos, el utilitarismo y el liberalismo de John Rawls, y, a la vez, ofrece una tercera alternativa: la basada en el argumento de las capacidades. Si Annapurna fuese utilitarista optaría, claro está, por dar el trabajo a Bishanno, la más desgraciada y triste. Si fuese rawlsiana seguramente se inclinaría a dar el trabajo a Dinu, la más pobre y socialmente marginada de las tres. Y esto porque, para los rawlsianos, se trata de igualar las oportunidades sociales de los desfavorecidos evaluando a menudo sus desventajas en términos de la privación de renta (que es una medida "objetiva", distinta de la "subjetiva" 'calidad de vida').

La propuesta de M. Nussbaum (17) y A. Sen (18) (Teoría de las capacidades) se orienta a superar las deficiencias de la base de información sobre la cual apoyan sus juicios tanto el enfoque utilitarista como el de Rawls. Para ello se centran no en el placer, una cuestión demasiado "mentalista", ni en el acceso a la renta, una cuestión demasiado general que no deja ver lo que parece más relevante, a saber "la vida real que consiguen los individuos". Se trata entonces para ellos de centrarse en el desarrollo de las capacidades necesarias para que las personas vivan la vida que ellas mismas "tienen razones para valorar". Sen entiende por "capacidad" la libertad de conseguir diversas combinaciones de funciones valiosas. Cada función puede evaluarse en magnitudes crecientes (o decrecientes). La magnitud de una cierta función, magnitud que expresa un nivel de logro específico, puede concebirse, según Sen, como "un vector". Distintas combinaciones de vectores conforman diversas capacidades, por ejemplo, la capacidad de autocuidado. Las funciones corresponden a logros realizados; las capacidades a oportunidades disponibles. Ambos, logros y oportunidades, suministran una base de información más adecuada para efectuar comparaciones interpersonales. Para realizar distribuciones específicas de bienes sociales escasos uno puede, entonces, comparar magnitudes de logro o de oportunidad potencial, bien entre personas, o bien en la misma persona en dos momentos distintos en contextos particulares.

En el ejemplo de Sen (18), Rogini puede incrementar mucho más que Bishanno o Dinu las magnitudes de logro y las oportunidades, pues el incremento en sus capacidades para obtener logros y ampliar la base de oportunidades sería enorme si ella lograra superar el mal que lleva con tanto estoicismo. Ante situaciones de necesidad Sen presenta, entonces, un tercer enfoque, uno que no se orienta a hacer más feliz al más infeliz, como el de los utilitaristas, ni a reducir las privaciones del que más ha sufrido privaciones, como el de los liberales rawlsianos, sino a ampliar las capacidades necesarias para, como dice él mismo, "poder ser y hacer".

Una situación similar se plantea cuando tenemos que priorizar, en salud pública, la atención a los factores sociales que determinan, por ejemplo, la expectativa de vida. De acuerdo con varios estudios internacionales, ser afrodescendiente, mujer o haber recibido menos de ocho años de educación escolar implica tener una expectativa de vida menor (un promedio de ocho años menos) que la de los blancos, los hombres y las personas educadas, respectivamente. Para decidir cuál de estos factores debería ser atendido en primer lugar podríamos considerar, como los utilitaristas, cuál de estos grupos se siente más frustrado ante esta situación (digamos, a través de encuestas) o, como los liberales rawlsianos, cuál recibe menos ingresos o, siguiendo a Sen (18), cuál se encuentra, como consecuencia de esta situación, con capacidades "de ser y hacer" más deficitarias. Para asumir este último camino, el de Sen, sería necesario contar con estudios sobre el modo en que arreglos sociales específicos se reflejan en magnitudes grupales de capacidad. Sobre esto último, debe decirse, es palmaria la falta de estudios⁷.

Para ver mejor el alcance de esta propuesta en relación con la de John Rawls quisiera valerme del siguiente ejemplo, presentado por el propio Sen en The idea of Justice (25). Por la simpleza con la cual lo presenta Gerardo Esquivel, colega mexicano, dejo a él la palabra:

supongamos que tres niños discuten sobre la posesión de una flauta; uno de los niños pasó horas construyéndola, otro es el único que sabe tocarla, y el tercero no tiene ninguna otra posesión. Los argumentos de cada uno para poseer la flauta se basan precisamente en estos elementos: uno cree que es justo que se la quede dado que le dedicó tiempo y esfuerzo a construirla, otro arguye que la disfrutará más que los otros ya que es el único que sabe tocarla, y el tercero reclama la flauta para sí por motivos de equidad. ¿Quién debe quedarse con la flauta desde una perspectiva de la justicia? Según Sen, tanto utilitaristas como rawlsianos creerían que hay una solución inequívoca obvia, aunque muy probablemente diferirían en su respuesta. Esta imposibilidad para ponerse de acuerdo en un pacto trascendental es uno de los factores por los que Sen considera que debe haber un cambio de rumbo en la formulación de la teoría de la justicia. (26)

La razón de que una misma cesta de bienes -la misma flauta- no genere el mismo efecto en distintas personas es la diversidad humana (18): la heterogeneidad humana, física y psíquica. De acuerdo con la propuesta de Sen, la flauta puede quedarse con cualquiera de los niños. Todo depende de las capacidades en juego en un contexto sociocultural específico. Puede ser que quien la construyó esté en mejores condiciones de aprender y perfeccionar la flauta que el niño que ya sabe tocarla; puede ser que el niño que nunca ha tenido la flauta tenga una inclinación musical muy grande, pero que haya carecido de bienes sociales tanto para construir la flauta como para entrenarse en su interpretación. Puede ser, también, que quien la construyó no tiene la flauta sino como pasatiempo y que su inclinación mayor es hacia el deporte. Pueden pasar, en fin, muchas cosas.

La diversidad de los ambientes naturales, sociales y culturales en los que viven las personas modifica el efecto que una misma cesta de bienes -una misma flauta- pueda ofrecer a personas diferentes. Por ello para A. Sen es importante que los bienes sociales se distribuyan teniendo en cuenta el contexto en el que llegan a tener más o menos relevancia para personas particulares. Por ello es fundamental la deliberación y tratar de no de conformarse a un modelo de justicia social idealizada, sino a la concepción compartida sobre la justicia que resulte más convincente para todos⁸.

Esto no debería hacernos pensar que, llegados a este punto, regresamos a nuestro primer enfoque, el del utilitarismo. No se trata, ni para Sen (24) ni para Nussbaum (17) o Powers y Faden (19), los defensores más cuidadosos de este último enfoque de las capacidades o del bienestar, que las decisiones sobre la distribución de los bienes sociales deban seguir el camino de la concepción de la justicia que sea preferida por la mayoría de los ciudadanos. No se trata pues, para ellos, de rencauchar la normativamente desacreditada "tiranía de las mayorías". Se trata de que, ante decisiones que quieran justificarse en la protección de los miembros más desfavorecidos de la sociedad deben considerarse deliberativamente los criterios con base en los cuales se define la vulnerabilidad misma de los afectados. En este sentido, tal y como lo ven también Powers y Faden (19), el enfoque deliberativo de Sen complementa al de John Rawls en la tarea de contribuir a eliminar la perpetuación de patrones sistemáticos de desventaja. Es contra este ideal normativo cómo han de apropiarse, por tanto, los elementos empíricos que, producidos por las ciencias sociales y biomédicas, vengan al caso.

En consecuencia, quisiera insistir, este enfoque no opone democracia radical a derechos fundamentales. Para Nussbaum y Sen, al igual que para autores como Habermas, Honneth o el propio Rawls, la democracia, es decir, la toma de decisiones públicas que se ampara en procedimientos que de manera legítima permiten identificar cooperativamente las razones que las justifican, está internamente vinculada al acatamiento de los derechos humanos. La democracia debe entenderse, según estos teóricos, corno un proceso orientado a asegurar la autonomía de los ciudadanos, es decir, sus derechos, en la elaboración de los ordenamientos coactivos y planes de los cuales serán destinatarios; a su vez, no se entienden tales ordenamientos y planes sino como pautas de acción social que deben dar cuenta de su legitimidad y esta legitimidad no es otra que la que proviene de garantizar, a efectos de elaboración del ordenamiento mismo, el debido proceso democrático, es decir, deliberativo e incluyente.

Conclusión

El menoscabo en la salud de las personas se convierte en patología social cuando resulta de la perpetuación o profundización de formas estructurales de disposición social de las cuales los afectados no son responsables. Si las decisiones jurídico-políticas que buscan impedir la prolongación de patrones crónicos de desventaja quieren ser públicamente aceptables, habrán de basarse en una evaluación, deliberativamente procesada, de su relevancia real en el contexto de las vidas particulares de los ciudadanos a quienes tales decisiones están destinadas. Solo siguiendo este camino podrán procurarse algunas de las condiciones necesarias para mantener una estructura de reconocimiento (o de capacidades) que permita disfrutar de una "identidad atinada", es decir, que permita, siguiendo la clásica idea reguladora de la Teoría crítica, la autorrealización humana.

Pie de página

Referencias bibliográficas

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