La salud pública en la agenda de los gobiernos municipales de seis ciudades colombianas, periodos 2008-2011 y 2012-2015^*

Public Health in the Agenda of Municipal Governments of Six Colombian Cities, 20082011 and 2012-2015 Periods

Saúde pública na agenda dos governos municipais de seis cidades colombianas, períodos 2008-2011 e 2012-2015

Gloria Molina-Marín^**
Paola Andrea Álvarez-Ochoa^***
Tatiana Oquendo-Lozano****

^*Este artículo se deriva de la investigación titulada "Decisiones en la Política y la Gestión en la Salud Pública en el ámbito municipal. Un análisis en seis ciudades colombianas en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud (2012-2014)", cuyos resultados están publicados en el libro de título Tensiones en las decisiones en salud publica en el sistema de salud colombiano. El bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares, publicado en el 2013. Fecha de iniciación de la investigación: febrero 20 de 2012; fecha finalización de la investigación: diciembre del 2013.
^**Enfermera, Ph.D. in Health Services Management, docente de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Investigadora principal. Correo electrónico: molinag@saludpublica.udea.edu.co. Dirección: Calle 62 No. 52-59, oficina 232, Medellín, Colombia.
^***Politóloga, especialista en Cooperación Internacional, contratista de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico: paoalvarez8a@gmail.com
^****Gerente en Sistemas de información en Salud, contratista de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico: lozano0211@gmail.com

Fecha de recepción: 27-05-14 Fecha de aceptación: 01-09-14 Disponible en línea: 01-07-14

Cómo citar este artículo

Molina-Marín G, Álvarez-Ochoa PA, Oquendo-Lozano T. La salud pública en la agenda de los gobiernos municipales de seis ciudades colombianas, periodos 2008-2011 y 2012-2015. Rev. Gerenc. Polít. Salud. 2014; 13(27): 62-85. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.rgyps13-27.spag

Resumen

Objetivo: analizar los contenidos que en materia de salud pública incluyen los planes de desarrollo, los planes territoriales de salud y los acuerdos municipales, así como la coherencia con la situación de salud de la comunidad reflejada en su perfil epidemiológico. Metodología: se revisaron y compararon los planes de desarrollo municipales, los planes territoriales de salud de los periodos 2008-2011 y 2012-2015 y los acuerdos que los concejos municipales emitieron sobre asuntos de salud pública entre el 2008 y junio del 2013, al igual que los perfiles epidemiológicos de seis ciudades colombianas. Hallazgos: los planes de desarrollo y territoriales poseen algunas líneas estratégicas que generan políticas públicas en diversas temáticas de salud a nivel territorial, pero ninguna ciudad cuenta con una política integral en salud pública. Los acuerdos municipales no recogen suficientemente las necesidades de salud. La mayoría de las políticas y programas en salud pública no tienen continuidad de un periodo de gobierno a otro, ni se llevan a cabo procesos de seguimiento y evaluación para tomar decisiones basadas en resultados. Conclusión: en ninguna de las ciudades hay una política integral de salud pública, hay múltiples políticas y programas enfocados en temas específicos, hay discontinuidad de las políticas y programas entre periodos de gobierno.

Palabras clave: política de salud; perfil de salud; planificación en salud; descentralización en salud

Abstract

Objective: Analyzing the contents included in the development plans, territorial health plans and the municipal agreements regarding public health, as well as their coherence with the health situation of the community, as reflected by their epidemiologic profile. Methodology: We reviewed and compared the municipal development plants, the territorial health plans of the 2008-2011 and 2012-2015 periods, the agreements that the municipal councils issued on public health matters between 2008 and June, 2013, as well as the epidemiologic profiles of six Colombian cities. Findings: The development and territorial plans have some strategic guidelines that generate public policies on different health topics on a territorial level, but none of the cities has an integral policy on public health. The health needs are not sufficiently covered by the municipal agreements. Most of the policies and public health programs are not developed further from a government period to the next; monitoring and assessment programs are not carried out to take decisions based on results either. Conclusion: None of the cities has an integral public health policy; there are multiple policies and programs focused on particular topics; there is no further development on policies and programs between government periods.

Keywords: health policy; health profile; health planning; health decentralization

Resumo

Objetivo: analisar os conteúdos que em matéria de saúde pública incluem os planos de desen-volvimento, os planos territoriais de saúde e os acordos municipais, assim como a coeréncia com a situacao de saúde da comunidade reflita no seu perfil epidemiológico. Metodología: revisaram-se e compararam os planos de desenvolvimento municipais, os planos territoriais de saúde dos períodos 2008-2011 e 2012-2015 e os acordos que os Concelhos Municipais emitiram sobre assuntos de saúde pública entre 2008 e junho de 2013, ao igual que os perfis epidemiológicos de seis cidades colombianas. Achados: os planos de desenvolvimiento e territoriais possuem algumas linhas estratégicas que geram políticas públicas em diversas temáticas de saúde no nível territorial, mas nenhuma cidade tem uma política integral de saúde pública. Os acordos municipais nao atendem suficientemente as necessidades de saúde. A maioria das políticas e programas em saúde pública na tem continuidade de um período de governo para o outro, nem se leva a cabo processos de seguimento e avaliacao para tomar decisoes baseadas em resultados. Conclusao: em nenhuma das cidades tem uma política integral de saúde pública, tem múltiplas políticas e programas focados em temas específicos, tem descontinuidade das políticas e programas entre períodos de governo.

Palavras-chave: política de saúde; perfil de saúde; planejamento em saúde; descentralizacao em saúde

Introducción

Con la Ley 100 de 1993 se estableció el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, el cual se fundamenta en directrices neoliberales internacionales justificadas en la búsqueda de mejorar la cobertura, el acceso, la calidad, la equidad, la eficiencia y la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud. Esta ley estableció el aseguramiento como medio para acceder a los servicios y para ello creó las Empresas Promotoras de Salud (eps) públicas y privadas, responsables de proveer un Plan Obligatorio de Salud (POS) a sus afiliados a cambio de una Unidad de Pago por Capitación (UPC), es decir, una suma de dinero por persona afiliada. Asimismo, cambió el subsidio de la oferta por el subsidio de la demanda; introdujo el mercado y la competencia entre las eps y las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) públicas y privadas; redujo el papel desempeñado por el Estado y amplió la participación privada. Con ello, un mayor porcentaje de la población tiene seguro en salud y hay una mayor participación privada (1), lo cual no ha significado mejor acceso efectivo a los servicios de salud, debido a las múltiples barreras administrativas, geográficas y económicas generadas y al ánimo de lucro, principalmente de la eps privadas (2, 3).

La descentralización en salud es parte central del SGSSS, a través de la cual se definieron las competencias y responsabilidades para los tres niveles de gobierno (nacional, departamental y municipal) en materia de salud. Con esto, el gobierno municipal, y en particular sus autoridades de salud, son responsables del desarrollo de políticas y programas de salud pública, con la participación de otros actores como las EPS, las IPS y la comunidad, entre otros (Ley 10 de 1990, Ley 100 de 1993, Ley 715 de 2001).

Durante el desarrollo del SGSSS y de la descentralización ha habido un limitado desarrollo de políticas, programas y proyectos en materia de salud pública. Las autoridades de salud han desempeñado un tímido papel en este campo. A nivel local, se reconocen falencias en el direccionamiento de la salud y en la voluntad política para asumir la rectoría del Sistema para priorizar el tema en la agenda política (4, 5).

Esta parte de la investigación tuvo como objetivo explorar la presencia de la salud pública en la agenda política local, para lo cual se tomó como marco de análisis las competencias municipales en materia de salud, visualizadas a través de políticas y programas puestas en marcha, las líneas estratégicas de los planes de desarrollo y de los planes territoriales de salud, así como los temas de salud pública que fueron objeto de acuerdos municipales emitidos por el Concejo en las ciudades de Barraquilla, Bogotá, Buca-ramanga, Leticia, Medellín y Pasto en los periodos 2008-2011 y 2012-2015. En este sentido, se analizaron estos planes y acuerdos, la continuidad de los programas, proyectos y políticas con los cambios de gobierno, y su coherencia con los perfiles epidemiológicos y la situación de salud pública de cada ciudad. Este estudio es parte de una investigación titulada Decisiones en la política y la gestión en Salud Pública. Un análisis en seis ciudades colombinas en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud, 2012-2014, cuyos principales hallazgos están publicados en el libro Tensiones en las decisiones en Salud Pública. El Bien Común en confrontación con los intereses y prácticas particulares.

Se tomó como marco de análisis algunos conceptos teóricos sobre políticas públicas que involucran categorías como los antecedentes que permitieron la construcción de las políticas (la necesidad o el diagnóstico), los actores que la impulsaron y los que tomaron decisiones, las estrategias con respecto a las necesidades identificadas, el seguimiento a sus resultados y la continuidad.

Políticas públicas

Las definiciones de las políticas públicas (public policies) se pueden analizar a partir de dos corrientes: la primera de ellas define a las políticas como las respuestas del Estado a problemas sociales, como parte de sus compromisos y obligaciones. Esta idea tiene entre sus defensores a Meny y a Thoenig (6), quienes definen la política pública como "un programa de acción gubernamental en un sector de la sociedad o en un espacio geográfico". Para Thomas Dye una política pública es "todo aquello que los gobiernos deciden hacer o no hacer" (7). Salazar (8) y Vargas (9) coinciden en definir "las políticas públicas como las iniciativas, decisiones y acciones del Estado frente a situaciones socialmente problemáticas, que buscan su resolución las situaciones socialmente problemáticas son aquellas que la sociedad percibe como problemas sociales relevantes a los cuales hay que definirle soluciones mediante políticas". Por su parte, para Maggiolo y Perozo (10) "el término políticas públicas se asocia de inmediato con asuntos del gobierno y sistemas políticos o con actividades de las instituciones públicas, que van dirigidas a tener una influencia determinada sobre la vida de los ciudadanos".

La segunda corriente la defienden aquellos autores que reconocen las políticas públicas como un conjunto de interacciones y decisiones participativas que se deben concertar con la participación de los interesados. Roth (11) afirma que la construcción de políticas no es un asunto exclusivo de los hacedores de la política (policy makers), sino un asunto que incluye a la sociedad en su conjunto. Molina y Roth (12) definen las políticas públicas como "procesos de construcción colectiva de iniciativas, decisiones y acciones, respaldadas y legitimadas por el Estado, para dar respuesta a problemas socialmente reconocidos, en un contexto económico, político, social y cultural específico". En este mismo sentido, para Muller (13) las políticas públicas representan no solo la forma de materializar la política, sino también de concretar el debate en lo público, el reconocimiento de una sociedad y la oportunidad de articular intenciones y acciones de diferentes actores.

Bustelo (14) reconoce cinco categorías de actores involucrados en las políticas públicas: a) patrocinadores, formuladores y responsables políticos; b) directores de programas, gestores y profesionales; c) destinatarios o beneficiarios directos e indirectos; d) otros que actúan como referentes: profesionales y responsables de políticas similares, científicos sociales y expertos; e) instituciones inter y transnacionales. La presencia de actores diversos en el desarrollo de una política implica debate y confrontación —dadas las relaciones de poder existentes entre ellos—, lo que explica el carácter complejo y turbulento que puede llegar a tener la gestión de las políticas públicas. Sin embargo, el debate permite la democratización de las decisiones, inclusión social y reconocimiento de los ciudadanos como actores políticos.

Las políticas en salud pública implican gestión, planeación y asesoría interdisciplinaria, intersectorial e interinstitucional y una fuerte participación social, en donde los escenarios de concertación y decisión son propuestos desde uno o varios actores, con la participación del Estado como ente rector y garante del derecho a la salud. Entidades internacionales en materia de salud promueven un enfoque de políticas públicas en salud denominado "salud en todas las políticas" (15, 16), mediante el cual se busca la inserción de asuntos sociales, económicos, políticos, culturales e institucionales clave relacionados con la salud pública, en la agenda de las principales políticas públicas, macro y microeconómicas de los Estados y de las organizaciones supranacionales.

Metodología

La metodología fue el estudio de casos (17), tomando cada ciudad como un caso, y en cada uno se revisaron los planes de desarrollo municipales y los planes territoriales de salud de los periodos 2008-2011 y 2012-2015 de las ciudades de Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto; también se revisaron los acuerdos que los Concejos municipales emitieron sobre asuntos de salud pública entre el periodo 2008 y junio de 2013, con el fin de identificar los lineamientos y acciones de salud pública propuestos en los planes y en los acuerdos, el proceso de construcción de las políticas en salud pública a nivel local, el lugar que la salud pública ocupa en la agenda municipal y la coherencia de las decisiones de las autoridades de salud con el perfil epidemiológico y las necesidades de salud en cada ciudad. Para realizar este análisis se elaboraron guías e instrumentos de recolección y revisión de información de fuente secundaria.

Las seis ciudades elegidas fueron seleccionadas por su diferencia en su nivel de desarrollo económico, social, político e institucional, asumiendo que debían darse diferencias relacionados con esto, y teniendo en cuenta los hallazgos de un estudio previo sobre los procesos de toma de decisiones en la atención en salud (2).

Se realizó una revisión y análisis de las bases de datos de estadísticas vitales de 2010, los Registros Individuales de Procedimientos en Salud (rips) del Ministerio de Salud del 2007 por ciudad, con los cuales se elaboró el perfil epidemiológico. También se identificaron las líneas estratégicas del Plan de Desarrollo y del Plan Territorial de Salud, y el propósito de los acuerdos del Concejo relacionados con salud pública. Con la información recogida se realizó una comparación, identificando la coherencia de las líneas de acción con el perfil epidemiológico; los procesos de gestión, ejecución y seguimiento en los programas y proyectos de salud pública y la continuidad en las acciones de los planes y los acuerdos.

La información de los planes y los acuerdos se obtuvo por medio de páginas web y de las bases de datos de los acuerdos que los concejos municipales proporcionaron al proyecto. Los datos de morbilidad infantil en menores de cinco años y de la población en general se obtuvieron de las bases de datos de los rips del Ministerio de la Protección Social que fueron reportados por las ips para el año 2007; la mortalidad infantil en menores de cinco años y de la población en general se obtuvo de las estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (dañe) del año 2011; y los principales indicadores del perfil epidemiológico de documentos oficiales publicados y/o enviados al proyecto por las secretarías departamentales/distritales y municipales de las seis ciudades.

En cada ciudad se realizaron entrevistas, de las cuales se realizó un análisis cualitativo de las características y prácticas políticas locales y la influencia de estas en la construcción y definición de políticas y programas; parte de los hallazgos están publicados en el capítulo 6 del libro titulado Tensiones en las decisiones en salud pública en el sistema de salud colombiano. El bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares (4), por lo cual no se incluyen en este artículo. Sin embargo, dichas entrevistas aportaron al análisis de contexto sociopolítico de las políticas y programas en salud pública y para orientar la búsqueda y análisis de la información de los planes de desarrollo, de salud y los acuerdos municipales.

Hallazgos

Perfil epidemiológico de las seis ciudades

El perfil epidemiológico de las seis ciudades se muestra en las tablas A1-A4 (ver anexo), en los cuales se destacan como principales causas de consulta externa de los menores de cinco años las infecciones respiratorias y gastrointestinales y el monitoreo del crecimiento y el desarrollo, entre otros (tabla A1) (18). Entre las causas de mortalidad están los trastornos del crecimiento, malformaciones congénitas, trastornos del feto y del recién nacido, infecciones respiratorias agudas y problemas nutricionales (tabla A2) (19). En la población general se destacan como causas de consulta externa las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, las infecciones respiratorias y de vías urinarias, problemas lumbares, problemas gastrointestinales y dificultades durante el embarazo y el parto, entre otras (tabla A3) (18). Entre las causas de mortalidad, además de las infecciones está las enfermedades crónicas, la isquemia del corazón y tumores (tabla A4) (19).

En Leticia, además de lo común a las otras ciudades, resaltan entre las causas de mortalidad de la infancia las deficiencias nutricionales, anemias y el retardo en el crecimiento fetal; en la población general también está el vm/siDA y las lesiones (tabla A2). En Medellín, además de los aspectos mencionados para todas las ciudades, se presentan entre las diez primeras causas de consulta de la población general los trastornos del comportamiento (tabla A3), y entre las causas de mortalidad agresiones, homicidios y accidentes de tránsito (tabla A4).

La tabla A5 muestra algunos de los principales indicadores de salud pública, donde destaca la mayor mortalidad infantil en la ciudad de Leticia, la mayor mortalidad materna en Bogotá y Barranquilla, coberturas de vacunación superiores al 90% en todas las ciudades con los cuatro principales biológicos del Plan Ampliado de Inmunizaciones; y mayores tasas de desnutrición en Leticia (20-26).

Líneas estratégicas de los planes territoriales de salud de Barranquilla, Bucaramanga, Pasto, Bogotá, Leticia y Medellín

A continuación se describen los contenidos en salud pública de los planes de desarrollo y de los planes de salud municipales en los periodos 2008-2011 y 2012-2015 y el listado de los acuerdos municipales sobre temas de salud desde enero del 2008 hasta junio del 2013, para cada una de las ciudades, así como las principales observaciones de la comparación entre los planes y los acuerdos con el perfil epidemiológico de cada ciudad.

Barranquilla: planes, políticas públicas y acuerdos municipales en salud pública 2008-2011 y 2012-2015. El Plan Territorial de Salud (ns) 2008-2011 de Barranquilla se enmarca en el Plan de Desarrollo del mismo periodo, el cual tiene un enfoque de derechos e inclusión social. El marco estratégico para la salud se encuentra en la política misional "Barranquilla para la gente", que incluye inversión y gestión en salud, educación y atención a la vulnerabilidad social y física. Esta política incluye los programas de: a) aseguramiento universal, b) mejor atención a población no asegurada, c) promoción social y programas especiales, d) prestación de servicios de salud con calidad, e) liderazgo, control y vigilancia del sistema de salud y f) participación, concertación y apropiación comunitaria. La tabla 1 presenta las líneas de acción del ns y los acuerdos municipales.

El Plan de Desarrollo Municipal, el Plan Territorial de Salud 2008-2011 y los acuerdos municipales emitidos son coherentes entre sí y fueron el punto de partida para los planes del 2012 al 2015, dando continuidad a algunas metas y poblaciones priorizadas, como las relacionadas con los derechos de los niños y niñas, mujeres, adultos mayores y víctimas de la violencia.

El Plan Territorial de Salud 2012-2015 fue construido participativamente, mediante mesas temáticas con organizaciones sociales y la comunidad, para llegar a consensos con respecto a las necesidades en salud y a sus posibles soluciones. El ns es parte del plan de desarrollo distrital en el eje "Barranquilla con equidad social" y en la estrategia "Barranquilla saludable", que cuenta con cinco programas de salud: a) aseguramiento en salud, b) prestación y desarrollo de servicios de salud con calidad, c) vigilancia y control de la salud pública, d) atención primaria en salud y e) promoción social. El plan de desarrollo y el pts no recogen suficientemente las necesidades que plantea el perfil epidemiológico.

Bogotá: planes, políticas públicas y acuerdos 2008-2011 y 2012-2015. El Plan Distrital de Salud (PDS) 2008-2011, del marco del proyecto político "Bogotá Positiva, para vivir mejor", se enfocó en construir proyectos para la vida con equidad y dignidad, con el propósito de que el Estado garantice el goce efectivo de los derechos (ged) a los ciudadanos. La tabla 2 muestra las líneas de acción del pds y los acuerdos municipales del Concejo en temas relacionados con la salud pública.

En la ciudad de Bogotá se destaca en la última década el programa Salud a su Hogar, más tarde denominado Salud a su Casa, o Salud al Territorio, fundamentados en los derechos, estructurados por ámbitos de atención (hogar, escuela, trabajo, comunidad, entre otros), desarrollados con equipos de salud interdisciplinarios e interinstitucionales que asumen la salud desde los determinantes sociales, las diferencias por género, ciclo vital humano, grupos poblacionales y étnicos, entre otros, bajo la estrategia de Atención Primaria en Salud. Estos programas han tenido logros importantes pero también obstáculos de tipo político, social y técnico, dadas las características de mercado y la segmentación de la población a través del modelo de aseguramiento del SGSSS. Estas estrategias han buscado impactar el perfil epidemiológico de la población (tablas A5-A8).

Bucaramanga: planes, políticas públicas y acuerdos 2008-2011 y2012-2015. El Plan de Desarrollo 2008-2011 tiene un enfoque económico encaminado a la productividad urbana, busca acondicionar la ciudad en función de las apuestas productivas y sus requerimientos de desarrollo social. El Plan Territorial de Salud prioriza la población discapacitada, el adulto mayor, los niños y niñas, los adolescentes, los jóvenes y la población desplazada. Adicionalmente, incluye a las mujeres, los habitantes de calle, la población carcelaria, los grupos étnicos, los loteros y chanceros como poblaciones prioritarias.

Los asuntos de salud en el plan de desarrollo están plasmados en la línea estratégica "ciudad integradora, incluyente y participativa". Esta línea a su vez incluye: 1) seguridad social en salud, la cual tiene dos estrategias: a) universalización del régimen subsidiado para población del Sisben 1 y 2, y b) implementación de subsidios parciales a población del nivel 3 del Sisben; 2) salud pública. La tabla 3 describe las líneas estratégicas del Plan Territorial de Salud 2008-2011, del Plan Operativo Anual 2012-2013 y los acuerdos.

Los programas de salud pública del período 2008-2011 estuvieron alineados con las prioridades a nivel nacional. Algunas problemáticas como la prevención de muertes por agresiones, homicidios y accidentes de tránsito, así como la prevención de enfermedades respiratorias, la diabetes mellitus y los tumores del estómago, relacionadas con malos hábitos alimenticios y estilos de vida poco saludables, no se encuentran en los programas del Plan Territorial de Salud, a pesar de que son prioridad de acuerdo con el perfil epidemiológico (tablas A9-A12).

El Plan de Desarrollo 2012-2015 tiene como enfoque generar riqueza colectiva con los principios de equidad y sostenibilidad social. Con respecto a la salud busca priorizar la población vulnerable. Dentro de los programas de salud pública se encuentran dos estrategias: a) salud para todos y todas con calidad, que incluye el fortalecimiento de la salud pública, la Atención Primaria en Salud y el control de factores de riesgo del entorno; y b) saneamiento y entorno saludable, que busca la seguridad sanitaria y ambiental, con la inspección, vigilancia y control de factores de riesgo. En general, los acuerdos del periodo 2008-2011 y los proyectos priorizados en el pts y en el plan de desarrollo 2008-2011 recogen algunos problemas reflejados en el perfil epidemiológico.

Para el periodo 2012-2015 no se encontraron políticas y programas enfocados a prevenir las muertes por agresiones y homicidios, ni muertes materno-infantiles, que si bien se nombran como problemas de salud en el plan de desarrollo, no se ponen en marcha estrategias concretas para su intervención.

Leticia: planes, políticas públicas y acuerdos 2008-2011 y 2012-2015. El Plan de Desarrollo "De la mano con la comunidad" tiene como enfoque el desarrollo con responsabilidad y armonía entre lo económico, lo ambiental, lo social, lo cultural y lo político, y se compone de cuatro líneas: a) niñez, infancia, adolescencia y juventud, b) Derechos Humanos, Derecho Internacional Humanitario y reducción de la pobreza, c) calidad educativa y cultura ciudadana y d) prospectiva, ciencia y tecnología.

La tabla 4 presenta las líneas estratégicas de los planes territoriales de salud del 20082011 y 2012-2015, los acuerdos municipales y algunas ordenanzas dadas por la Asamblea de Amazonas, dado que Leticia depende del departamento en asuntos de salud.

En Leticia existen graves problemas de salud pública ya controlados en casi todo el país, tales como la carencia de infraestructura sanitaria básica (acueducto, alcantarillado, manejo de basuras, etc.) que afectan negativamente la salud y la calidad de vida de los habitantes.

El Plan de Desarrollo 2012-2015 tiene un enfoque de Derechos Humanos y de género, prioriza la población infantil, los adolescentes, la familia, los grupos étnicos, la población discapacitada y las mujeres. El plan cuenta con dos proyectos estratégicos: a) el plan maestro de acueducto y b) la adquisición de predios para el proyecto de vivienda de interés social. Para mitigar los problemas de salud hay cuatro líneas estratégicas: a) fortalecimiento de la política social e integral; b) municipio con compromiso ambiental; c) municipio moderno con desarrollo urbano funcional y sostenible; y d) gerencia pública eficiente. Se han desarrollado programas y acciones en salud pública con enfoque etnocultural, en lo cual participa la población indígena, líderes indígenas, técnicos en salud y tomadores de decisiones. Sin embargo, los planes de desarrollo, los planes territoriales de salud y los acuerdos municipales solo recogen algunas necesidades y prioridades del perfil epidemiológico (tablas, A13-A16).

La mayoría de las metas de los planes de estos periodos no cuentan con estrategias concretas para ser logradas.

Medellín: planes, políticas públicas y acuerdos 2008-2011 y 2012-2015. La Secretaría de Salud de Medellín utilizó la metodología de marco lógico para la elaboración del Plan Territorial de Salud periodo 2008-2011, tomando como base la Resolución 425 de febrero del 2008. Para este fin, se realizaron reuniones con representantes de la comunidad, sector salud, entidades y dependencias involucradas en el tema de salud y de grupos poblacionales específicos como afrodescen-dientes, discapacitados, lgbti e indígenas. Igualmente participaron, con sentido de corresponsabilidad, los actores del SGSSS. La tabla 5 muestra las líneas estratégicas de los planes de territoriales de salud y los acuerdos municipales emitidos por el Concejo en asuntos de salud pública.

El propósito del pts 2008-2011 fue mejorar las condiciones de salud de los habitantes de la ciudad y lograr el acceso real y con calidad a los servicios de salud, priorizando las poblaciones más vulnerables. Este plan se enmarcó en el Plan de Desarrollo de Medellín del mismo periodo, denominado "Medellín solidaria y competitiva", como parte de la línea 2 de "Bienestar para toda la población".

La construcción del pts 2012-2015 fue guiada por la Secretaría de Salud de Medellín, que convocó al Consejo Municipal de Seguridad Social en Salud, a los Comités de Participación Comunitaria en Salud, a las mesas de salud, a las ligas de usuarios, a grupos poblacionales especiales (lgtbi, afrodescendientes, indígenas, discapacitados, víctimas de la violencia, adultos mayores), a organizaciones de mujeres, al sector académico, eps, ips, entidades gubernamentales del orden departamental y municipal y otros actores relacionados con el sector salud (Inder, secretarías de Bienestar Social, Medio Ambiente, Cultura, Tránsito, Empresas Sociales del Estado), entre otros.

Se observa que los planes como los acuerdos municipales tampoco recogen suficientemente las necesidades de salud que se identifican en el perfil epidemiológico. Sin embargo, algunos programas tuvieron continuidad en ambos periodos.

Pasto: planes, políticas públicas y acuerdos 2008-2011 y 2012-2015. El Plan de Desarrollo 2008-2011 tuvo un enfoque de desarrollo humano sostenible, fundamentado en cooperación, equidad y seguridad, con cinco ejes estratégicos: a) convivencia, justicia y seguridad; b) espacio público, ordenamiento territorial y movilidad; c) equidad y humanidad; d) ambiente, servicios públicos y gestión del riesgo; e) cultura y deporte. El eje de equidad y humanidad llamado "Pasto un espacio digno" contiene siete programas de salud pública: a) aseguramiento en salud; b) prestación de servicios en salud; c) salud pública; d) servicios sociales básicos y complementarios; e) nutrición y afecto; f) jóvenes en la jugada; y g) equidad de género y derechos humanos. Los planes territoriales de salud establecen líneas estratégicas las cuales se presentan en la tabla 6, junto con los acuerdos municipales.

Los planes de desarrollo y de salud del periodo 2008-2012 se complementan entre sí; tienen en cuenta las directrices y prioridades nacionales en salud y el enfoque de prevención y promoción para enfrentar problemas de salud pública. El Plan de Desarrollo 2012-2015 se enfoca en: trasformación productiva, superación de los niveles de pobreza y vulnerabilidad y mejoramiento de los índices de seguridad; integridad social con respeto, sana convivencia y garantía de los derechos civiles, económicos, sociales, políticos y culturales.

Las líneas estratégicas del Plan son siete: a) medio ambiente y problema ambiental; b) espacio público y problema urbano; c) cultura, comportamiento ciudadano y cambio cultural; d) productividad y competitividad urbana y rural; e) progreso social incluyente; f) convivencia, seguridad, justicia y atención a víctimas; g) institucionalidad pública.

La línea de "progreso social incluyente" tiene como objetivo mejorar la calidad y cobertura en educación, salud, equidad, vivienda, deporte, recreación y actividad física. Esta línea cuenta con tres programas relacionados con los determinantes de la salud: a) desarrollo nutricional, b) trasformando la cultura de la salud y c) aseguremos nuestra salud.

Las líneas estratégicas de los planes intentan dar respuesta a algunos problemas relacionados con el perfil epidemiológico de la población (tablas A21-A24).

Discusión

Políticas y programas en salud pública como políticas públicas

Las políticas y programas de salud pública vinculados a los planes de desarrollo y planes territoriales de salud no siempre se conciben y desarrollan como políticas públicas, las cuales por su naturaleza deberían conllevar procesos participativos, deliberativos e incluyentes que permitan incorporar y reconocer las necesidades sociales, los intereses de la comunidad y de los diferentes actores involucrados y generar espacios de concertación y debate (13), facilitando así una discusión amplia y la toma decisiones que beneficie primordialmente al colectivo. No todos los planes analizados han sido el producto de un proceso participativo, son pocos los casos en los que los representantes de los diferentes sectores han participado activamente en el desarrollo de iniciativas de políticas y programas en salud pública; lo cual es coherente con lo que plantea Vargas (9) quien afirma que han sido insuficientes los esfuerzos para lograr la articulación, participación y movilización social en la definición de políticas públicas y programas.

Por otro lado, el diagnóstico de salud de la población es uno de los principales aspectos para elaborar los planes de desarrollo y los planes de salud de cada ciudad. En este aspecto se visualizan carencias dado que las líneas estratégicas de los planes revisados no necesariamente guardan coherencia con las necesidades de la comunidad y su perfil epidemiológico.

Con respecto a los acuerdos municipales, los hallazgos sugieren que la salud pública no ha sido un asunto prioritario para los concejos municipales, lo que se evidencia en el bajo número de acuerdos emitidos sobre el tema. Asimismo, los acuerdos municipales no necesariamente se emiten como políticas públicas, y se convierten en legislaciones que no se reglamentan ni se les asignan recursos, y por ello no se implementan ni generan impacto. Adicionalmente, algunas se convierten en políticas de un gobierno de turno, que no logran surtir efecto porque son modificadas o abandonadas con facilidad por el gobierno siguiente. Dentro de la teoría acerca del ciclo de las políticas públicas, se destaca la importancia de la etapa de seguimiento y evaluación de los resultados obtenidos y el impacto de las políticas y programas (10, 2729). Sin embargo, la revisión de los planes y sus estrategias en materia de salud pública sugiere que estos no han sido objeto de procesos de monitoreo ni evaluación. Cada gobierno genera cambios e introduce nuevas iniciativas sin conocer los resultados ni el impacto de los planes del gobierno anterior; en este sentido, no se logra evidenciar la relación que existe entre las acciones que se desarrollan y los cambios en la situación de salud de las comunidades. Es común ver esta práctica también en los acuerdos municipales, los cuales en su mayoría son olvidados con el cambio de mandatario local, por lo cual su implementación se queda a mitad de camino. Las políticas y programas son discontinuos, debido a los cambios periódicos de gobierno, lo que desfavorece su consolidación, resultados e impacto y además limita el posicionamiento de estas en la población y el uso eficiente de los recursos, entre otros.

Falta una política integral de salud pública

En cada una de las ciudades estudiadas existen diversas políticas y programas en salud pública sobre temas específicos como salud materno-infantil, vacunación, salud bucal o lactancia, entre otros, que se desarrollan según las directrices nacionales. Se evidencia la falta de una política integral en salud pública en cada ciudad que trascienda los programas puntuales de cada gobierno y que articule e involucre políticamente a los diferentes actores relacionados con la salud y sus determinantes. Las diferentes dependencias de cada gobierno desarrollan políticas y programas aislados unos de otros, donde se entremezclan las motivaciones de protagonismo, los intereses de algunos actores sobre determinados temas y las buenas intenciones de atender necesidades de las comunidades.

Los hallazgos también sugieren que la falta de políticas públicas estables en salud y la poca priorización de temas de salud pública en las agendas políticas obedecen a intereses políticos y económicos locales, regionales y/o nacionales o de partidos políticos en el poder que buscan beneficios financieros. Asimismo, en ocasiones, la toma de decisiones no formula soluciones en el orden de las necesidades sociales, sino de acuerdo a las presiones políticas de los interesados en el problema. Los hallazgos de este estudio son coherentes con los reportados en diferentes trabajos sobre la descentralización en salud y sus tensiones con el SGSSS, donde se ha evidenciado la poca capacidad institucional y de gestión de las autoridades de salud municipales y del gobierno local en sus conjunto (2, 4, 21, 24, 25, 30-35).

Conclusiones

En cada ciudad se desarrollan líneas estratégicas de los planes, políticas y programas de salud pública en temas específicos. Sin embargo, no hay una política integral en salud pública en cada ciudad que trascienda los programas puntuales de los gobiernos de turno y que involucre y articule política y técnicamente los diferentes actores relacionados son la salud pública. Los cambios de gobierno generan incertidumbre, pérdida de continuidad y de construcción de capacidad institucional para atender las necesidades de la población y cumplir las competencias que las autoridades de salud tienen derivadas del proceso de descentralización.

Las autoridades de salud en las seis ciudades objeto de estudio han desarrollado procesos de planeación con diferentes estrategias y han formulado planes de desarrollo y planes territoriales de salud bajo diferentes enfoques; entre ellos la equidad, los derechos en salud y los determinantes sociales de la salud, tomando en cuenta las directrices nacionales y poblaciones prioritarias tales como la niñez y el adulto mayor.

En las seis ciudades, la salud pública ha estado tímidamente en la agenda del Concejo Municipal; se observa una mayor actividad de esa entidad en las ciudades de Bogotá, Medellín, Barranquilla y Pasto.

Se destaca, en todas las ciudades, la discontinuidad de los planes, programas y proyectos, dados los cambios de gobierno. Igualmente, hay carencia de monitoreo y evaluación de los procesos, resultados e impactos de los diferentes planes, políticas, programas y proyectos en salud pública que permitan retroalimentar la toma de decisiones y la generación de ideas a partir de métodos de seguimiento y evaluación.

Hay programas de salud pública que se mantienen en el orden local por directriz del gobierno central ya que hacen parte de los compromisos e indicadores nacionales. Así, las necesidades en salud pública de carácter local se invisibilizan y pierden importancia por el poco seguimiento desde el ente nacional.

Se reconocen programas de salud pública que las ciudades formulan en los planes de desarrollo, planes territoriales o por acuerdo, que en ocasiones no llegan a ser implementados porque el presupuesto asignado es poco para su ejecución o porque se utiliza para otros programas en el trascurso de la administración.

Agradecimientos

Agradecemos a las personas que concedieron las entrevistas, participaron en los grupos focales, en los foros de discusión de los resultados preliminares y a quienes proporcionaron la información sobre los planes de desarrollo y planes territoriales de salud. Igualmente, a las entidades que cofinanciaron este estudio: Colciencias, Universidad de Antioquia (cüdi sostenibilidad de grupos 2012-2013), Universidad Santo Tomas —sede Medellín—, Universidad Nacional de Colombia —sede Bogotá— y la Universidad de Illinois.

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Anexo