Gestão de unidade básica de saúde em municípios de pequeño porte: instrumentos utilizados, facilidades e dificuldades relacionadas

Gestión de la unidad básica de salud en pequeñas ciudades: instrumentos utilizados y facilidades y dificultades relacionadas

Management of the Basic Health Unit in Small Municipalities: Instruments, Facilities and Related Difficulties

Ana Paula Bazzo-Romagnolli
Brígida Gimenez-Carvalho
Elisabete de Fátima
Polo de Almeida-Nunes

Fecha de recepción: 02-01-14 Fecha de aceptación: 02-03-14 Disponible en línea: 01-07-14

Cómo citar este artículo

Bazzo-Romagnolli AP, Gimenez-Carvalho B, Polo de Almeida Nunes EF. Gestão de unidade básica de saúde em municípios de pequeno porte: instrumentos utilizados, facilidades e dificuldades relacionadas. Rev. Gerenc. Polít. Salud. 2014; 13(27): 168-180. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.rgyps13-27.gubs

Resumo

Objetivo: analisar o cotidiano do trabalho de gerentes e o uso de instrumentos para o gerenciamento de unidades básicas de saúde (übs). Método: estudo qualitativo, de caráter compreensivo, cujos dados foram obtidos por meio de dois grupos focais com 12 gerentes de ubs de municípios de pequeno porte do Paraná - Brasil, realizados no mes de julho de 2011. Resultados: ressalta-se o caráter dialético das situacoes do cotidiano que interferem no trabalho gerencial, que ora facilitam ora dificultam o trabalho. Instrumentos mencionados na organizagao do trabalho: a epidemiologia para subsidiar o planejamento, pactuajao de metas e avaliajao das ajoes, e na gestão dos trabalhadores: reunioes com a equipe, supervisao e mediacao de conflitos. Conclusao: o gerente pode se constituir como elemento fundamental para a implementajao de mudanjas tendo em vista sua destacada atuajao, tanto na organizajao do trabalho como na gestao dos trabalhadores.

Palavras chave: administrajao de servijos de saúde; atenjao primária á saúde; centros de saúde; gerência; saúde da familia; políticas públicas de saúde

Resumen

Objetivo: analizar el trabajo diario de los gerentes y el uso de instrumentos de gestión de las unidades básicas de salud (ubs). Método: estudio cualitativo, de carácter comprensivo, cuyos datos fueron obtenidos de dos grupos focales con doce gerentes de ubs de municípios de pequeño porte de Paraná, Brasil, realizados en el mes de julio del 2011. Resultados: se resalta el carácter dialético de las situaciones del cotidiano que interfieren en el trabajo gerencial, que a veces facilitan o dificultan el trabajo. Instrumentos mencionados en la organización del trabajo: la epidemiología para subsidiar la planificación, la negociación de metas, la evaluación de las acciones y la gestión de los trabajadores; reuniones con el equipo, supervisión y mediación de conflictos. Conclusión: el gerente puede ser el elemento fundamental para la implementación de cambios, con el fin de una destacada gestión tanto en la organización del trabajo como en la gestión de los trabajadores.

Palabras clave: administración de los servicios de salud; atención primaria de salud; centros de salud; gerencia; salud de la familia; politicas públicas de salud

Abstract

Objective: To analyze the daily work of managers and the use of management instruments of basic health units (ubs). Method: A comprehensive-type qualitative study; the data for the study were obtained from two focus groups with twelve managers of ubs from small municipalities of Paraná, Brazil, performed in July, 2011. Results: The dialectic nature of the everyday situations that interfere with the management work needs to be highlighted. These situations sometimes make work easier or harder. Instruments mentioned in the organization of work: the epidemiology to subsidize planning; goal negotiation; assessment of actions and management of workers; team meetings; supervision and mediation of conflicts. Conclusion: The manager may be the key element for the implementation of changes aimed at a prominent management of work organization as well as management of workers.

Keywords: management of health services; primary health care; health care center; management; family health; health public policies

Introdução

No processo de implementação do sus, o principio da descentralizado provocou profundas mudanças no âmbito da organização e gestão dos serviçõs de saúde, principalmente por ser atribuida aos municípios a transferencia de decições e ações antes centralizadas.

Na pràtica, municipalizar a saúde é aplicar o principio de descentralização, é trazer para o governo municipal a capacidade de definir, junto aos usuarios, as ações e atividades do setor. Ao se tornar gestor dos recursos públicos, o gestor municipal tem maior possibilidade de responder de forma mais ágil aos problemas locais, de diminuir as fraudes, e de distribuir os recursos de maneira mais equânime, de acordo com sua realidade (1).

Neste processo, os municípios ao assumirem a gestão do sus, estruturaram uma ampla rede de serviçõs de saúde no âmbito da atenção básica e introduziram novos atores neste campo de atuação, com destaque para os gerentes de unidades de saúde. A principal atuação da gerência se dá na organização do trabalho e na gestão de recursos humanos (2), não podendo ser uma atividade meramente funcional, voltada para as atividades burocráticas, de manipulação dos papéis e rotinização do trabalho pré-derminado (3). Pelo contrario, pressupõe maior autonomia e poder decisòrio dos atores nas ações e serviçõs produzidos, considerados imprescindiveis para um cuidar em saúde com qualidade e resolutivo.

Neste sentido o papel desempenhado por estes gerentes é fundamental para assegurar a implantação do modelo de atenção pretendido pelo Sistema Único de Saúde, justificando-se desta forma este estudo sobre a atuação gerencial em serviçõs de atenção I básica. Objetiva-se analisar o cotidiano do trabalho de gerentes, as facilidades e dificuldades deste processo, e o uso de instrumentos e estratégias para o gerenciamento de ubs. Seus resultados permitem a identificação de potencialidades, a compreensao das fragilidades e a proposição de mecanismos para melhor enfrentá-las, contribuindo assim para o desenvolvimento de tecnologias de gestão em saúde mais adequadas.

Neste estudo a perspectiva teórica adotada para a abordagem da gerência na atenção básica é a teoria do processo de trabalho em saúde. Cabe destacar que a gerência pode ser apreendida, simultaneamente, como instrumento do processo de trabalho em saúde (3) e como processo de trabalho gerencial específico (2), sendo esta segunda, a abordagem utilizada para subsidiar a análise dos resultados deste estudo.

O processo de trabalho específico da gerência é composto por um conjunto de atividades próprias e inter-relacionadas, para cumprir uma determinada finalida-de - o estabelecimento e a manutengäo de condigóes favoráveis à implementação de um dado modelo assistencial (2), com vistas à integralidade da atenção ao usuário, ou seja, a satisfagäo de suas necessidades de saúde. Atua sobre determinado objeto, a partir de determinados instrumentos. O objeto de intervengäo da gerência é a própria organização do trabalho e os trabalhadores da unidade de saúde. Os instrumentos do trabalho gerencial se constituem em saberes, técnicas e tecnologias.

Podem ser citados como instrumentos do trabalho gerencial: o planejamento, o dimensionamento, o recrutamento e selegäo de pessoas, a avaliação de desempenho e de serviço, a educação permanente em saúde, a supervisao, os materiais, equipamentos e a instalagäo física (2). Merece destaque os diversos saberes expressos nas diferentes abordagens da gestão e gerência em saúde, especialmente o lugar ocupados pelas práticas de comunicaçâo e de participaçâo democrática (4), ambos fundamentais para que a gerência cumpra a finalidade de seu trabalho.

Desta forma, no processo de trabalho específico, cabe ao gerente reunir um conjunto de instrumentos - saberes específicos, técnicas de açâo e materiais - utilizados no desempenho de suas funções e que lhes permite instituir condições para interagir e promover a articulação dos trabalhadores para a organização do processo de trabalho em saúde.

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa, de caráter compreensivo, na qual os sujeitos foram gerentes de unidades básicas de saúde, atuantes em municípios de pequeno porte da 17^a Regional de Saúde (rs) do Paraná. Este estudo integra uma pesquisa maior, denominada "Gestão do Trabalho na Rede Básica de Saúde em Municipios de Pequeno Porte da Região Norte do Paraná", aprovada e financiada pela fundação Araucária, na chamada de Projetos 08/2009 - Programa de Pesquisa para o sus: Gestão Compartilhada em Saúde.

De acordo com o Plano Diretor em Municípios de Pequeno Porte (5), publicado pelo Ministério das Cidades, municípios de pequeno porte sao aqueles que possuem população de até 20.000 habitantes e representan! 73% dos municípios brasileiros. Na regiáo estudada a representatividade destes municípios é de 83% (6).

Os dados foram obtidos por meio de dois grupos focais, nos quais participaram 12 gerentes de ubs, seis em cada grupo. Foram realizados no mês de julho de 2011, na ci-dade sede da 17^a rs. Para participarem dos grupos focais foram convidados 16 gerentes de ubs localizadas em municípios de peque-no porte, integrantes desta regiaão de saúde. Para o convite foram utilizados os seguintes critérios: tempo de pelo menos um ano na gerência da unidade; desenvolvimento de bom trabalho gerencial (na avaliação de técnicos da Regional de Saúde da Secretaria de Saúde do Estado do Paraná); e ter interesse em participar de discussao sobre o trabalho gerencial. Os gerentes que participaram foram informados sobre a pesquisa, e ao concordarem em participar, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

As discussões do grupo focal foram orientadas por um roteiro contendo questões relacionadas ao trabalho gerencial: Como acontece a gerência dos trabalhadores da unidade; o que o gerente faz no cotidiano do trabalho da coordenação; que estratégias/ instrumentos utiliza na condução do trabalho gerencial; como se dá o apoio para o desenvolvimento do trabalho; e como é a interação com os trabalhadores, quais as facilidades e dificuldades na execução do trabalho.

Os grupos focais foram conduzidos por dois integrantes do grupo de pesquisa, e as discussões foram gravadas e transcritas na íntegra. Os dados foram trabalhados e editados quanto às correções gramaticais, excluídos os vícios de linguagem, pausas, interferências e ruídos do ambiente para permitir ao leitor a compreensao do sentido da entrevista. Para evitar a identificação dos participantes, suas falas foram codificadas com as letras do alfabeto, na ordem em que surgiam: G1F1, G2F1[...]G1F2, [...], G6F2, representando cada um dos gerentes participantes e os grupos focais, respectivamente.

Para a análise do material empírico foi utilizada a técnica de análise temática de conteúdo que "consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem a comunicação e cuja presença, ou frequencia de aparição pode significar alguma coisa para o objetivo analítico escolhido" (7).

A análise de conteúdo preve a organização e realização das atividades em três etapas: a pré-análise; a exploração do material e o tratamento dos resultados, ou seja, a inferencia e a interpretação (7). A pré-análise consiste numa fase de organização do material a ser analisado. Nesta fase foi realizada a leitura flutuante, de forma a possibilitar a impregnaçao de seu conteúdo. A exploração do material consistiu em operações de codifição/ categorização, processo pelo qual os dados brutos foram transformados e agregados em unidades. O tratamento dos resultados consistiu na interpretação da categorização realizada, e foi feita a partir dos objetivos do estudo (7).

Os aspectos éticos foram respeitados. A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comite de Ética da instituição de atuação de um dos autores e foi aprovada sob parecer n° 232/09, CAAE No 42SS.0.000.2ó8-09.

Resultados

A análise dos resultados possibilitou a construçao de duas categorias empiricas: trabalho gerencial - facilidades e dificuldades manifestas e estratégias e instrumentos utilizados no trabalho gerencial.

Trabalho gerencial - Facilidades e dificuldades manifestas

Os gerentes expressaram que a finalidade do seu trabalho é contribuir para organizar os serviços de saúde, proporcionando um atendimento mais humanizado ao usuário, para que o mesmo tenha suas necessidades de saúde satisfeitas. Ressaltaram, porém, que os imprevistos fazem com que o gerente

tenha que "intervirnumacoisa enoutra," (G1, GF2) e isso faz com que o trabalho gerencial seja pouco efetivo. Apesar de terem clareza da finalidade de seu trabalho, ressaltam que sentem dificuldades no exercício cotidiano do gerenciamento.

Vários autores que estudam o trabalho gerencial (8) também apontam dificuldades nesta prática, em determinada realidade, diferentes contextos e momentos históricos, observa-se que os cenários se repetem, os problemas se assemelham. Estes autores relatam dificuldade em conciliar a administração da assistência e a prestação do cuidado direto ao cliente com a realização de tarefas para o gerenciamento do pessoal e do setor de trabalho, fato que gera sofrimento e frustação no exercício de suas funções (8).

Outros autores (9) apontam que nas unidades da Atenção Básica os enfermeiros desenvolvem, no dia a dia, múltiplas atividades no campo da assistência na estratégia Saúde da Familia (esf), da gerência e da educação, ampliando as responsabilidades, que associadas às dificuldades existentes e ao interesse em proporcionar o bom andamento do serviço, sobrecarregam o seu cotidiano, o que acarreta sentimento de sobrecarga, estresse e insatisfaição com o trabalho (9).

Os entrevistados apontaram que uma facilidade para alcangar a finalidade de seu trabalho se refere ao conhecimento que o gerente possui de toda a unidade, pois como é o único profissional nesta função, acaba por ter uma visao mais ampla de tudo o que ocorre, facilitando a tomada de decisao, como exemplificado na fala abaixo:

Se você é só um, voce sabe de tudo um pouco e isso facilita. Às vezes acontece algo, mas voce está sabendo que isso que está acontecendo é devido a alguma coisa maior que está vindo lá de cima, então isso facilita (G2, GF1).

No entanto, essa visao mais ampliada fica prejudicada em alguns municípios, segundo os entrevistados, por falha na comunicação interna com outros setores da administração municipal.

Apontaram como fragilidade para o exercício da função gerencial a não formalização legal do cargo de gerente e consequentemente o não recebimento de gratificação pelo exercício dessa função em muitos municípios. Relatam que sao referencia para a parte técnica, porém tem autonomia relativa para o gerenciamento dos trabalhadores, quanto à divisao de tarefas e de coordenação da unidade básica.

Já os gerentes que atuam em municípios cuja função é institucionalizada/formalizada referi-ram essa função como depositária de confiançã do secretário de saúde, dos demais trabalhado-res e de usuários. Segundo o depoimento de um gerente, a confiança se constitui tanto em ponto positivo, pelo fato de confiarem em sua liderança, como negativo, pela grande responsabilidade que recai sobre quem assume essa função, ocasionando sobrecarga no trabalho gerencial, como explicitado na fala a seguir:

Eu acredito que é uma facilidade que depositem confiança no meu trabalho e uma dificuldade também, porque vocé acaba tendo que abragar muita coisa por essa confiançã que a pessoa deposita em voce. Até mesmo a questão de paciente, tem outra pessoa que pode fazer o mesmo serviço que voce, mas ele vai em voce (G5, GF1).

Nos pequenos municípios, a proximidade do secretário de saúde com a gerência da unidade foi apontado como fator facilitador para o trabalho, pois dessa forma possuem mais respaldo para o desenvolvimento de ações. Referiram também haver dificuldades nessa relação, pois algumas vezes os secretários de saúde säo despreparados e muitos de seus interesses destoam da finalidade que os serviços de saúde deveriam atingir. Relatam sobre atitudes populistas dos gestores (secretários e prefeitos) na área da saúde com intuito de conseguirem retorno político. reforçam a dificuldade de gerenciar quando os secretários municipais não sao da área da saúde e não compreendem a complexidade desse setor.

O ano eleitoral e a troca de gestão foram observados como sendo problemas para gerência da unidade. Disseram que em cidades pequenas a saúde é muito usada como mote para campanhas eleitorais, havendo ingerência política para os atendimentos, agendamento de exames, atenção especializada, entre outros. Nesse período a organização do serviço fica prejudicada, pois tudo que possa causar algum impacto é visto como politicamente incorreto para o momento, e há ressalva para a implantação de qualquer mudanga. A fala de uma das participantes do grupo focal é ilustrativa dessa dificuldade: "esta questão política é difícil, porque a hora que voce fala um não para a população, voce esta falando um não para o voto" (G4, GF1).

André e Ciampone (10) corroboram os resultados deste estudo ao apontar que um gestor despreparado para tal função é um dos problemas encontrados no serviço público, pois propicia discrepâncias quanto à liderança necessária para conduzir processos de mudança e executar políticas de saúde, levando à manutenção de projetos que devem ser superados. Analisam que na atenção básica a gerência enfrenta limitações de diversas ordens: financeiras, da legislação municipal e do exercício de subjetividades permeadas pelas relaçães de poder advindas da dimenção político-partidário. Ximenes Neto e Sampaio (11) também apontam que há conflitos ideológicos no gerenciamento da esf, o que faz com que os gerentes se situem numa delicada posição administrativa, para desenvolver um processo de trabalho que seja adequado às necessidades de saúde e às diferentes realidades, numa estrutura mínima.

Outro fator referido nesta pesquisa como facilitador para o desenvolvimento do trabalho é a colaborao existente entre os trabalhadores e entre estes e a gerência, o que possibilita o desenvolvimento de várias atividades atribuídas à ela, mas que seriam difíceis de serem realizadas exclusivamente pela gerência, devido ao excesso de atividades que recaem sobre a mesma. A relação de confiançã e de colaboração existente entre profissionais de enfermagem, médicos das equipes do psf, dentre outros - possibilita que estes assumam o desenvolvimento de determinadas funções, como o monitoramento e coordenação de algumas ações e programas. A esse respeito foi referido que:

Tem funcionários chave, na epidemiologia eu tenho uma auxiliar que ela é meu brago direito, esquerdo, tudo. E na atenção básica mesmo sao as enfermeiras das equipes, conto muito com elas. (G2, GF1)

São pessoas que se destacam na equipe e que você delega [...] tenho uma auxiliar que assume a parte da saúde criançã, tenho a enfermeira que assume o pré-natal. (G4, GF1)

No contexto contemporâneo das práticas de saúde em que se reconhece a complexidade dos problemas de saúde, torna-se necessário que o trabalho seja desenvolvido numa lógica de colaboração, ou seja, com a articulação das ações e interação entre os profissionais (12). O desenvolvimento do trabalho em equipe pressupõe a existência de vínculo e confiançã entre profissionais, aspectos necessários para o trabalho coletivo.

Estratégias e instrumentos utilizados no trabalho gerencial

No exercício cotidiano do trabalho gerencial foi discutida a utilização de estratégias e instrumentos tanto para a organização do trabalho —utilização de informações epidemiológicas para subsidiar o planejamento e avaliação de ações— como para a gestao dos trabalhadores: reuniao de equipe, supervisao do trabalho e a mediação dos conflitos.

Instrumentos para a Organização do Trabalho. Em relaçao aos instrumentos e estratégias gerenciais para a organização do trabalho, foi destacada a importância do setor da epidemiologia para subsidiar o planejamento e avaliação das ações de saúde. Relatam que o trabalho conjunto entre o setor da epidemiologia e a unidade de saúde é um fator positivo para caracterização da área em que atuam, pois propicia o reconhecimento da situação, dos problemas de saúde existentes no território de abrangência das unidades de saúde. No entanto, referem que os agravos identificados e/ou notificados e os indicadores de saúde deste território deveriam ser discutidos com a equipe da unidade, e isso nem sempre acontece.

Foi apontado que a epidemiologia possibilita a alimentação dos sistemas de informação - e citaram como exemplos: o Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), dentre outros, e que esse procedimento é essencial para que o município receba regularmente as transferências intergovernamentais de recursos. No entanto os participantes referiram que os gestores nem sempre valorizam esse setor e/ou fazem os investimentos que seriam necessários para ampliar sua funcionalidade, como explicita-do na fala de um gerente:

[...] o que acontece numa equipe de saúde pública é que a maioria desconhece que a epidemiologia gera recurso financeiro pra secretaria de saúde [...]. Para meu gestor entender isso demorou, falei pra ele se a epidemiologia tá funcionando você tá recebendo dinheiro, se a epidemiologia deixar de funcionar você vai deixar de receber recursos. (G1, GF2)

Como ponto positivo na utilização da epidemiologia, os gerentes manifestaram que as metas pactuadas anualmente pelo sistema de pactuação de indicadores de saúde (SISPACTO), exercem influência no que é determinado como prioridade para ser desenvolvido pela unidade de saúde. Houve ainda um comentário de que para alguns gerentes os relatórios mensais auxiliam na identificação do que está dando certo ou errado em relação ao cumprimento das metas pactuadas e o que ainda há necessidade de ser implementado em relação às ações de saúde. Desta forma, os relatórios mensais de produção se instituem como um instrumento de monitoramento do que foi pactuado.

Aqueles que utilizam o SISPACTO relataram realizar uma availação parcial, em relação ao cumprimento das metas pactuadas, já na metade do ano. Utilizam essa estratégia para que dê tempo de instituir medidas para aquelas ações e serviços que estejam abaixo das metas esperadas para o período, e para que as mesmas possam ser alcançadas ao final de 12 meses. As estratégias utilizadas para aumentar a cobertura das ações e serviços que estejam abaixo do pactuado foram: busca ativa de faltosos às atividades agendadas e campanhas (de coleta de citologia oncótica e de vacinas) no decorrer do ano.

Alguns gerentes demonstraram a existência de tensao no trabalho gerencial entre o cumprimento das metas pactuadas e a pressaoo para o atendimento à demanda e aos agravos inesperados, como foi o caso da epidemia de dengue. Relatam que estes fatos geram dificuldade no cumprimento das metas para a maioria dos municípios, e citam como exem-plo que "no ano passado nós deixamos de fazer muita coisa por causa da epidemia de dengue, nòs deixamos de colher preventivo porque não tinha profissional suficiente para tocar a demanda" (Gl, GF2).

Citaram que o SISPACTO deveria servir para orientar a programação e o planejamento das ações a serem desenvolvidas em cada unidade, mas enfatizam a dificuldade de se organizarem frente às demandas que surgem no dia a dia. Referem que "vivem apagando incendios" (G2, GF2). Ou seja, apontam como dificuldade a definição e estabelecimento das prioridades para o trabalho, pois referiram que normalmente acabam priorizando a demanda do momento - os atendimentos de urgência e emergência. Desta forma, "não estamos conseguindo es-tabelecer realmente quais são as prioridades. E ai voce apaga o fogo daquele momento [...]" (G4, GF1).

Percebeu-se divergência no entendimento dos gerentes quanto à participação da Regional de Saúde em relação às pactuações realizadas. Para um grupo, a Regional de Saúde cumpre papel relevante no monitoramento e avaliação do que foi pactuado, uma vez que toma a iniciativa de chamar os municípios para avaliação do que foi atingido no ano anterior, previamente à pactuação de novas metas. Manifestaram que a relação com a regional de saúde é vista como apoio, e que apesar de realizarem cobrangas para o de-senvolvimento de açõ
es pactuadas, prestam auxilio quando surgem dúvidas no serviço.

Eu vejo assim a regional, lògico que a função deles de uma certa maneira é cobrar, mas também eu sinto um apoio porque faz oito anos que estou trabalhando, mas qualquer dúvida que eu tenho, pego o telefone e ligo. (G4, GF1)

Para o outro grupo há incoerência das pactuações realizadas para os pequenos municípios, dando a entender que não é considerada, pelos técnicos da Regional de Saúde, a realidade local, especialmente o reduzido número de profissionais no serviço para estarem cumprindo essas pactuações. Esse comentário dá a conotação de que as metas não sao pactuadas e sim impostas para estes municípios, como aponta a fala abaixo:

[...] a pactuação é incoerente. O meu município tem uma realidade e [nome de um município de grande porte] totalmente outra, meu município é 10 mil habitantes. O Estado determina que mesmo que eu não atingir ou possivelmente possa atingir eu vou manter aquela pactuação porque o Estado determina que eu tenho que pactuar, isso é para todos. Entáo acho isso incoerente. (Gl, GF2)

Como dificuldades para o planejamento e avaliação das ações foram referidos: a infraestrutura deficitária, como a falta de computador para o fechamento de relatórios; a centralização do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), o que dificulta o acesso às informações desse sistema; e os imprevistos que ocorrem no cotidiano do trabalho, como as urgencias que chegam às unidades, as epidemias e surtos, que consomem todo o tempo que seria destinado ao planejamento e avaliação das ações.

Cubas (13) aponta que o planejamento é a habilidade de maior importáncia para o gerenciamento e que no cotidiano do trabalho dos gerentes existem dificuldades para realizá-lo, mas considera que o planejamento acontece e está embutido nos processos gerenciais, e que a avaliação é tão importante quanto o planejamento. Rivera e Artmann (14) reforçam esta idéia, de que o planejamento está situado no interior do processo de gerenciamento de um serviço/ sistema de saúde, sendo uma ferramenta organizacional, integrante do processo de desenvolvimento das organizações. Entendem que as possibilidades do planejamento säo mediadas e subordinadas à cultura das organizações.

Em relação ao o monitoramento de indicadores de saúde e à pactuação realizada, Pinheiro (15) e Fernandes, Machado e Anschau (16) analisam que para realizálos implica que o gerente saiba lidar com tecnologias duras, ou seja, saiba utilizar os sistemas de informação, manipular e analisar bancos dados, e isso nem sempre acontece.

Superada esta situação, é necessário que as informações estejam atualizadas, localizáveis e acessíveis. Porém, muitas vezes ocorre que quem opera os bancos de dados epidemiológicos mantém as informações centralizadas, ou seja, não as devolve para a unidade de saúde, o que também pode ser um obstáculo para a pactuação, monitoramento e avaliação mais sistematizada das ações e serviçõs de saúde (17).

Instrumentos para a Gestão dos Trabalhadores. Para a gestão dos trabalhadores a principal atividade referida pelos participantes foi a reunião com a equipe da unidade, em que "a gente reúne a equipe, os profissionais sentam e vamos discutir e ver o que a gente pode estar fazendo para ajudar" (G2, GF2).

Para a realização dessas reunióes foram relatadas estratégias diversas: alguns disseram não fechar a unidade, mas que realizam reuniões por equipe ou categoria profissional durante o expediente; outros afirmaram reunir a equipe uma hora por semana ou mês, em dia e horário previamente estipulados.

Referiram haver dificuldades para que a reunião seja instituída como uma atividade do cotidiano do trabalho e com a participação de todos os trabalhadores. Alguns reúnem a equipe esporadicamente, só para resolver o problema do momento e neste caso a comunicação com a equipe acontece apenas informalmente, com alguns membros e em horários alternativos, sobre as dificuldades diárias e não sobre metas e/ou planejamento do serviço, tendo desta forma um caráter mais instrumental, como pode ser visto no excerto a seguir:

[...] não existe assim: vamos sentar e nos reunir pra discutir alguma coisa; é reunião pra apagar incêndio. De vez em quando tem uma reunião, uma vez por mês pra estar colocando alguma coisa no lugar, se tem alguma coisa errada [...] é mais pra isso. Mas pra você planejar, discutir alguma coisa que você quer, não existe. (G6, GF2)

Apesar de nem todos conseguirem realizar reunião com a equipe, houve depoimentos daqueles que conseguem, e nas reunióes, além de discutir estratégias, problemas ou demandas, realizam atividades educativas junto à equipe de trabalhadores, como aponta uma das entrevistadas: "Através de reunióes eu faço educação continuada com eles. No começo todo mundo reclama, todo profissional reclama, mas depois vai aceitando" (G6 GF1).

Dificuldades semelhantes foram apontadas por Peduzzi (18) e estão relacionadas à questão estrutural - pelos diferentes turnos de trabalho e ausencia de espaço físico adequado; às interações - tal como a pouca disponibilidade de tempo dos profissionais, em especial dos médicos; e distorgóes da comunicação.

A não garantia de espagos de discussão dos trabalhos colabora para que o planejamento dos atos de saúde ocorra de forma individualizada, com cada trabalhador definindo e programando suas atividades, fazendo com que a equipe perca seu potencial de articulação entre os campos disciplinares.

Para que a equipe possa se analisar na produção de seu trabalho e desenvolver um trabalho coletivo, considerando as características do trabalho em saúde, ela necessita de espago e tempo (19); necessita de espagos compartilhados, em que os trabalhadores integrantes possam se reunir, conversar e elaborar planos de atendimento conjunto para cada família (20). Apesar da importancia das reunióes para as equipes, os autores alertam para o fato de que as modificações necessárias não se darão apenas com a existência desse espaço, mas, sobretudo da forma como ele é utilizado (20).

Em relação à gestão dos trabalhadores, merece ser destacado que nos pequenos municípios nem sempre existe e está estruturada a área de gestão dos recursos humanos. Desta forma, cabe à gerência da unidade de saúde o desenvolvimento de atividades relacionadas à gestão do trabalho na unidade, principalmente a supervisão, a alocação e o remanejamento de trabalhadores, bem como a mediação dos conflitos.