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Revista Gerencia y Políticas de Salud

Print version ISSN 1657-7027

Rev. Gerenc. Polit. Salud vol.13 no.27 Bogotá July/Dec. 2014

https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgyps13-27.bfas 

Barreras y facilitadores de acceso a los servicios de salud bucal para la población adulta mayor atendida en la red pública hospitalaria de Medellín, Colombia*

Barriers and Facilitators for Access to Oral Health Services for the Elderly Population Served in the Public Hospital Network in Medellin, Colombia

Barreiras e facilitadores de aceso a servidos de saúde bucal para populado idosa atendida na rede pública hospitalar de Medellín, Colombia

Andrés A. Agudelo-Suárez**
Santiago Alzate-Urrea***
Felipe López-Vergel****
Carolina López-Orozco*****
Érica Espinosa-Herrera******
Adriana Posada-López*******
Edwin J. Meneses-Gómez********

*Artículo derivado de la investigación titulada Determinantes de la calidad de vida y su impacto en la salud bucal de la población adulta mayor que consulta a la E.S.E Metrosalud: Una perspectiva de género. Inicio: 27-12-2011; finalización 27-08-2014; financiación: E.S.E Metrosalud. Medellín (Código: C02-E11-L3-01) y facultades de Odontología de las instituciones participantes.
**Odontólogo, administrador de Servicios de Salud de la Universidad de Antioquia. Doctor en Salud Pública de la Universidad de Alicante, España. Profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia. Dirección: Calle 70 No. 52-21. Medellín, Colombia. Correo electrónico: oleduga@gmail.com
***Estudiante en formación en investigación de último año de Odontología de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico: santiagoalzatte@gmail.com
****Estudiante en formación en investigación de último año de Odontología de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico: jfelipe23@hotmail.com
*****Estudiante en formación en investigación de último año de Odontología de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico: carolop3z@hotmail.com
******Estudiante en formación en investigación de último año de Odontología de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico: erika231291@hotmail.com
*******Odontóloga y licenciada en Biología y Química, magíster en Epidemiología, profesora de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico: adriposalo@gmail.com
********Odontólogo, especialista en programas preventivos bucodentales a nivel individual y público, Ph.D. en Ciencias Odontológicas, profesor de la Facultad de Odontología de la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Medellín, Colombia. Correo electrónico: edwin.meneses@uam.edu.co

Fecha de recepción: 28-02-14 Fecha de aceptación: 01-04-14 Disponible en línea: 01-07-14


Cómo citar este artículo

Agudelo-Suárez AA, Alzate-Urrea S, López-Vergel F, López-Orozco C, Espinosa-Herrera É, Posada-López A, Meneses-Gómez EJ. Barreras y facilitadores de acceso a los servicios de salud bucal para la población adulta mayor atendida en la red pública hospitalaria de Medellín, Colombia. Rev. Gerenc. Polít. Salud. 2014; 13(27): 181-199. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.rgyps13-27.bfas


Resumen

Problema: análisis del acceso a los servicios de salud en población adulta mayor desde perspectivas metodológicas cualitativas. Objetivo: identificar barreras/facilitadores de acceso a servicios de salud bucal en adultos mayores atendidos en la red hospitalaria pública de Medellín desde la perspectiva del personal de salud. Métodos: estudio cualitativo mediante 34 entrevistas. Se identificaron barreras/facilitadores según cuatro categorías: disponibilidad (D), accesibilidad (A), aceptabilidad (P) y contacto con el servicio (C). Resultados: Barreras: dificultades en la implementación de políticas sociales; prioridad de otras poblaciones para dar atención en salud, insuficiente recurso humano (D); situación de discapacidad (A); aspectos culturales y de género (P); crisis del sector salud (C). Facilitadores: programas que facilitan la demanda inducida y mecanismos para hacer valer los derechos en salud (D); ubicación de las unidades de salud en zonas de fácil acceso (A); capacidad de los profesionales (P) y articulación de la odontología con otras áreas (C).

Palabras clave: salud bucal; acceso a servicios de salud bucal; barreras; facilitadores; Metrosalud; Medellín


Abstract

Problem: Analysis of the access to health services by the elderly population from qualitative methodological perspectives. Objective: Identifying from the perspective of the healthcare personnel barriers/facilitators for access to oral health services for the elderly served in the public hospital network in Medellin. Methods: qualitative study performed through 34 interviews. Barriers/facilitators were identified according to four categories (availability (D), accessibility (A), acceptability (P) and contact with the service (C)). Results: Barriers: Difficulties in the implementation of social policies; priority of other populations to obtain health care; insufficient human resources (D); disability condition (A); cultural and gender aspects (P); crisis of the health sector (C). Facilitators: programs that facilitate the induced demand and mechanisms to demand their rights regarding health care (D); location of the health care units in easily accessible areas (A); ability of the professionals (P), and coordination of dentistry with other areas (C).

Keywords: oral health; access to oral health services; barriers; facilitators; Metrosalud; Medellin


Resumo

Problema: análise do aceso a servicos de saúde em populacao idosa desde perspectivas metodológicas qualitativas. Objetivo: identificar barreiras/facilitadores de aceso a servicos de saúde bucal em idosos atendidos na rede hospitalar pública de Medellín desde a perspectiva do pessoal de saúde. Métodos: estudo qualitativo mediante 34 entrevistas. Identificaram-se barreiras/facilitadores segundo quatro categorias: disponibilidade (D), acessibilidade (A), aceitabilidade (P) e contato com o servico (C). Resultados: Barreiras: dificuldades na implementacao de políticas sociais; prioridade de outras populates para dar atendimento em saúde, insuficiente recurso humano (D); situacao de incapacidade (A); aspectos culturais e de género (P); crise do sector saúde (C). Facilitadores: programas que facilitam a demanda induzida e mecanismos para fazer valer os direitos em saúde (D); localizacao das unidades de saúde em zonas de fácil aceso (A); capacidade dos profissionais (P) e articulacao da odontologia com outras áreas (C).

Palavras-chave: saúde bucal; aceso a servicos de saúde bucal; barreiras; facilitadores; Metrosalud; Medellín


Introducción

En las últimas décadas Colombia ha asistido a un rápido crecimiento demográfico de la población adulta mayor (1) —definida por la OMS como aquella mayor de 65 años— (2). Este proceso corresponde a la disminución de las tasas de mortalidad y fecundidad, lo que es característico de una sociedad en el contexto de la actual modernización social. Según las proyecciones del Departamento Nacional de Estadística (dañe), para el año 2020 la población mayor de 65 años en Colombia será de 4'324.532 personas —un 8,5% de la población total— (3). Concretamente en la ciudad de Medellín (la segunda ciudad del país), un poco más del 10% de la población está en este grupo etario (4). Esta situación plantea numerosos desafíos, puesto que los indicadores de condiciones sociales y de vida en el país para este grupo poblacional, dan cuenta de cómo una buena parte de los adultos mayores se encuentran en situación de vulnerabilidad (1).

Esta situación también se ve reflejada en los indicadores epidemiológicos bucales, según se interpreta de la evidencia científica disponible (5-8). En el último Estudio Nacional de Salud Bucal (Ensab) (9), realizado en 1998, la prevalencia de caries era del 51 %, con una experiencia del 95% y un índice cop de 20,4. Este último indicador elevado debido al impacto de la reducción en el número de dientes presentes y por ende en un aumento significativo en el componente de dientes perdidos por caries. Asimismo, se evidencia la necesidad de cambio o elaboración de prótesis fija, parcial o total, con el fin de lograr una rehabilitación en estas personas. Esto indica que existe una gran cantidad de necesidades insatisfechas en esta población en materia de atención en salud bucal, las cuales no se han resuelto en muchos años, y ello se refleja en los indicadores que expresan el acúmulo de las condiciones patológicas (10).

Todo lo anterior puede estar relacionado, entre muchas otras causas, con factores que afectan el acceso a los servicios de salud, ya que se constituye en un determinante social intermedio que influye en las desigualdades en salud bucal.

La literatura internacional ha estudiado los diferentes determinantes que afectan el acceso y la utilización de los servicios de salud, a través de diferentes marcos conceptuales que destacan la interacción de factores sociales, factores individuales y factores estructurales propios del sistema de servicios de salud (11-13). Estos han sido aplicados concretamente a los servicios de atención en salud bucal (14-17). En términos generales, se ha planteado cómo las poblaciones de mayor vulnerabilidad social y con mayores necesidades en salud son aquellas que han recibido menor atención y cuidado (18). Los servicios sanitarios se constituyen como determinantes intermedios que tienen influencia en las desigualdades en salud entre los grupos poblacionales (19).

Desde la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el año 1993, y sus posteriores reformas, se han asentado muchas críticas debido principalmente al hecho de que a pesar de que la cobertura en salud aumentó (incremento en el número de personas afiliadas al sistema), se han presentado barreras de acceso a los servicios de salud por limitaciones en los planes de beneficio o por dificultades administrativas, entre otras causas (20). Aunque se han realizado investigaciones que tratan de identificar determinantes que afectan el acceso y la utilización de los servicios de salud (21, 22), estudios enfocados en analizar el acceso a los servicios de salud bucal, concretamente, son más escasos en el país, y mucho menos en población adulta mayor (23, 24). La investigación cualitativa con el tiempo ha ganado mayor aceptación en áreas como la salud pública y la odontología, puesto que permite la identificación de las experiencias y percepciones de los directamente involucrados en aspectos relacionados con acceso a los servicios de salud, como son los prestadores.

En el año 2011, con la participación de investigadores de la Universidad de Antioquia y la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, se inició un proyecto de investigación más amplio, con la utilización de diversas metodologías cuantitativas y cualitativas. Su objetivo general fue identificar los factores determinantes de la calidad de vida y su impacto en la salud bucal en la población adulta mayor que acude a los servicios de consulta general y especializada en la E.S.E Metrosalud de Medellín, desde una perspectiva de género. De manera específica, este estudio pretende identificar barreras y facilitadores de acceso a los servicios de salud bucal en la población adulta mayor atendida en la red hospitalaria pública de Medellín.

Metodología

Se realizó un estudio cualitativo descriptivo y comprensivo, con perspectiva etnográfica, utilizando como técnica de recogida de datos la entrevista semiestructurada. El área de estudio la constituyó la ciudad de Medellín, en particular la Empresa Social del Estado -E.S.E.- Metrosalud, la cual se constituye como la red pública hospitalaria del municipio de primer y segundo nivel que brinda servicios de salud a un segmento poblacional importante de la ciudad.

Se incluyó en este estudio al personal de salud que trabaja en esta institución y que presta servicios de asistencia. Con el fin de obtener las percepciones, vivencias y experiencias de diferentes actores, se incluyeron prestadores de servicios de medicina, odontología, enfermería, bacteriología, psicología y trabajo social. Para la selección de los participantes se contactó directamente a diferentes unidades y centros de salud, con el fin de solicitar personal profesional y técnico que voluntariamente aceptara ser incluido en esta investigación. A partir de esta información, se utilizó la técnica de bola de nieve o muestreo nominado, a través de personas referidas por los inicialmente entrevistados. La muestra final fue de 34 personas, definida por saturación de la información y de las categorías de análisis, cuando se constató la no aportación de datos nuevos sobre los objetivos de estudio (tabla 1).

El trabajo de campo se llevó a cabo entre julio de 2012 y noviembre de 2013. Las entrevistas (E) se realizaron por medio de un guión semiestructurado, con una parte común y una parte específica, según el tipo de participante. Dichas entrevistas estuvieron a cargo del grupo investigador, cuyos integrantes recibieron entrenamiento previo sobre técnicas de investigación cualitativa. Los entrevistadores profundizaron en los contenidos importantes para el objetivo del estudio y se permitió que a través del discurso libre aparecieran nuevas categorías de análisis. Se recopiló información sociodemográfica con datos como la edad, el sexo, la profesión y el nivel de estudios alcanzado, tiempo de experiencia laboral y en la institución en sí.

Las entrevistas tuvieron una duración entre 20 y 60 minutos y fueron audiograbadas para su posterior transcripción literal en el procesador de texto Word para Windows. El trabajo de campo se completó con notas de observación y reuniones del grupo investigador, con el fin de precisar algunos aspectos encontrados durante las entrevistas.

Para estudiar las dimensiones del proyecto más amplio (determinantes de la calidad de vida, salud bucal y género), se tuvieron en cuenta temas como: características de los adultos mayores que consultan en la E.S.E en el servicio en general y específicamente en odontología; información sobre necesidades no satisfechas de los mayores; definición de calidad de vida y factores que la determinan; capacidad para atender la población adulta mayor e información sobre el acceso a los servicios de salud bucal y sus determinantes.

Con el fin de evaluar la calidad de las transcripciones y tras repetidas lecturas de los discursos, se realizó una revisión inicial; asimismo, se hizo un análisis manual para identificar temas emergentes en los textos. Posteriormente, estos últimos fueron importados al software informático de análisis cualitativo Atlas.Ti, con el cual se realizó un análisis narrativo de contenido (25), por medio de la identificación de fragmentos con similares significados. Adicionalmente, para este manuscrito se llevó a cabo un análisis de contenido temático desde el modelo de cobertura efectiva en los servicios de salud propuesto en 1978 por Tanahashi (12) y que fue retomado en una revisión sistemática sobre barreras y facilitadores a la atención en salud (13). Se analizaron cuatro categorías: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y contacto con el servicio; estas son incorporadas a un tema transversal dentro de las entrevistas, el cual tiene que ver con las barreras y los facilitadores al acceso a los servicios de salud bucal para la población adulta mayor en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. En la figura 1 se describe con mayor detalle cada una de las categorías analizadas.

Se cumplieron los requisitos éticos para investigación en seres humanos, de acuerdo con la normativa internacional y nacional, solicitando el consentimiento para participar en el estudio al personal que voluntariamente participó en la investigación, garantizando la confidencialidad y el respeto por la dignidad. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación (CEI) de la institución Metrosalud, según acta 09-2011.

Resultados

En la tabla 2 se resumen las principales barreras y facilitadores percibidos por el personal de salud. En las tablas 3 y 4 se especifican las citas textuales de los informantes, de acuerdo con las categorías analizadas según el modelo de Tanahashi (figura 1). Estas se describen con mayor detalle a continuación.

Disponibilidad

La red prestadora pública de la ciudad ha priorizado en sus programas de salud a la población de escolares y gestantes, por lo que la población adulta mayor se atiende según una programación preestablecida. Esto ocasiona problemas de acceso a los tratamientos curativos para esta población, por cuanto se retrasa la asignación de citas, lo cual afecta la oportunidad en el servicio (tabla 3, D1, D2). Algunas dificultades administrativas, que dependen del funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, suponen barreras de acceso a los servicios de salud bucal, especialmente en poblaciones que son consideradas vulnerables (tabla 3, D3). Los prestadores expresaron que el recurso humano es insuficiente para dar cobertura a toda la población (tabla 3, D4 y D5). A pesar de que se han dado grandes avances en materia de políticas públicas para el adulto mayor en la ciudad, los prestadores coindicen que en materia de salud las políticas son deficientes, especialmente en salud bucal. Esta se constituye en una barrera estructural que depende de las características del sistema y de las políticas y estrategias sociales desde las instancias del gobierno (tabla 3, D6).

Los programas de hipertensión y diabetes se constituyen en vías de contacto con el servicio de salud bucal. Estos programas reciben una gran cantidad de población adulta mayor y hacen demanda inducida cuando los pacientes requieren tratamientos odontológicos. Esta demanda, generada por médicos y enfermeras, contribuye como facilitador puesto que se les da alguna prioridad en la agenda de los servicios odontológicos (tabla 4, D1).

Accesibilidad

Los prestadores afirman que en muchos casos los problemas administrativos ocasionan una vulneración de los derechos en salud (tabla 3, A1).

Uno de los facilitadores encontrados en el análisis de las entrevistas con respecto a la accesibilidad, lo constituye la ubicación geográfica de las unidades y los centros de salud, que si bien están localizados en zonas de bajo estrato social y económico, existen buenas vías de acceso y facilidades de transporte; además, se ubican en barrios donde se han realizado intervenciones importantes en materia de instituciones educativas e instalaciones deportivas, entre otras. Esto facilita la cobertura de programas no solamente en materia de salud bucal, sino también en salud en general (tabla 4, A1 y A2).

Esta población ha contado con mecanismos para acceder a los servicios de salud, entre ellos está la tutela, y en otros casos acuden a instituciones como la liga de usuarios o la defensoría del pueblo para el logro de la atención. Sin embargo, los mecanismos para reclamar los derechos en materia de salud bucal están en menor proporción si se compara con otros servicios que son más vitales y urgentes (tabla 4, A3 y A4).

También se destaca en la misma institución, el papel que hacen los servicios de trabajo social y psicología, junto con la oficina de atención al usuario, ya que de alguna manera canalizan las necesidades en materia de salud y salud bucal y orientan a la prestación del servicio (tabla 4, A5 y A6).

Aceptabilidad

El nivel educativo se constituye en una barrera a la prestación del servicio, en cuanto impide una comunicación efectiva con el paciente y afecta la aceptabilidad ante el tratamiento, situación que se presenta en forma similar en todos los servicios (tabla 3, P1). El adulto mayor, como característica de su edad y del proceso de envejecimiento, asume determinados comportamientos psicosociales que condicionan la actitud ante la consulta odontológica y por ende la percepción sobre el servicio y su utilización. A esto se le suman factores propios de su cultura, o en algunos casos su situación social, ya que en existen zonas en las cuales los adultos mayores son campesinos que migraron a la ciudad por razones económicas o desplazados por la violencia (tabla 3, P2 y P3).

Por otra parte, la dinámica familiar, o la misma situación de vulnerabilidad en la cual se encuentra esta población, dificulta el cumplimiento de las citas programadas (tabla 3, P4 y P5). En general, la situación social del adulto mayor en los barrios donde tiene presencia la red pública hospitalaria es deficiente. Por ello se presentan dificultades económicas para el acceso a los servicios de salud bucal, especialmente aquellos que no son cubiertos por los planes de beneficio (tabla 3, P6 y P7).

El género se constituye en un aspecto que influye en el perfil de utilización de los servicios de salud, debido a que existen patrones diferenciales entre hombres y mujeres en la actitud ante el tratamiento odontológico. La mayoría de los profesionales coinciden en que las mujeres asisten más a consulta, en tanto que los hombres lo hacen solo en caso de dolor o urgencia (tabla 4, P1, P2 y P3). Por otro lado, también es importante tener en cuenta los aspectos relacionados con la actitud del personal que presta servicios de salud ante la atención odontológica para esta población, así como los sentimientos que genera este tipo de atención (tabla 4, P4 y P5).

Contacto con el servicio

La crisis del sistema de salud ha tenido directa relación con las características del servicio, por cuanto se afecta la cobertura, la oportunidad en el servicio y la calidad de los programas de atención en salud bucal, tanto en promoción y prevención como los curativos (tabla 3, C1). Si bien existe un plan de beneficios que contempla la realización de ciertas actividades, estas son limitadas para dar una atención integral a esta población. También se presentan dificultades para la atención en niveles de mayor complejidad, situación que es común a otro tipo de servicios (tabla 3, C2, C3 y C4). Algunos prestadores, especialmente el personal de odontología, expresan que en términos de salud las necesidades en materia médica están más cubiertas en comparación con otros servicios (tabla 3, C5).

En el periodo de realización de las entrevistas se hizo una reforma importante relacionada con la actualización de los planes de beneficio en el sistema de salud, uno de cuyos aspectos tiene que ver con la inclusión de prótesis mucosoportadas para la población adulta mayor. A este respecto, los prestadores manifestaron que los adultos mayores conocen un poco del tema, pero que todavía no se han dado instrucciones para su implementación, teniendo en cuenta los requerimientos y procesos administrativos de la norma (tabla 3, C6, C7 y C8).

La articulación de la atención a la salud bucal y la práctica odontológica con otras áreas de la salud constituye un facilitador, en la medida que se pueden ofrecer tratamientos integrales (tabla 4, C1 y C2). Existen programas en salud bucal para esta población que no dependen de la institución como tal, sino que la alcaldía municipal, además de otras instituciones gubernamentales y no gubernamentales ofrecen estrategias de atención en salud bucal, a través de programas de promoción, prevención y rehabilitación, aunque en algunos casos son insuficientes para dar cobertura completa a esta población (tabla 3, C3 y C4).

Propuestas y estrategias de mejoramiento del acceso a los servicios de salud bucal

Una categoría transversal en los discursos encontrados, de acuerdo con el análisis cualitativo empleado (tabla 5), es el establecimiento de propuestas y estrategias para mejorar el servicio de salud y en especial el acceso. Los prestadores expresaron la importancia de buscar mayor unión, cohesión y fuerza política de los profesionales, con el fin de lograr objetivos concretos y mejorar la situación social actual (tabla 5, A). Se destaca la participación de las redes sociales de apoyo, que podrían brindar asistencia a través de programas específicos para esta población, involucrando también otros aspectos sociales y en salud (tabla 5, B). Por último, se hace una crítica importante al sistema de salud, por lo que sería necesaria una reforma integral para garantizar servicios de calidad (tabla 5, C).

Discusión

En este estudio se encontraron barreras y facilitadores de acceso a los servicios de salud bucal para la población adulta mayor que consulta la red hospitalaria pública de Medellín. En general, tanto en el acceso como en la utilización de estos servicios los prestadores hablaron de determinantes que tienen que ver con la estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud del país, otros que tienen que ver con la situación social y de vulnerabilidad de la población adulta en el contexto de la ciudad, otros que tienen relación con la estructura de funcionamiento de la institución en sí, y factores individuales y culturales que influyen en la relación entre el personal de salud y el paciente.

Las barreras de acceso al sistema de salud, y en este caso a los servicios de salud bucal de carácter público, hacen que la utilización de estos servicios sea menor en la población adulta mayor. Esto ha sido demostrado en otros estudios en poblaciones de contextos sociales y económicos similares a Colombia (14, 15, 26). Factores como la baja escolaridad, la renta económica y la ausencia de dientes y la baja oferta de servicios de atención para esta población, son factores relacionados con la baja utilización de los servicios de salud bucal (14, 15). Esto también cuando se compara con población adulta, especialmente con aquellos en edad económicamente productiva (14). Tal y como lo mencionan Martins et ál. (26), el proceso de envejecimiento contribuye a la disminución de la utilización de los servicios de salud bucal, a diferencia de los servicios médicos.

Al tener en cuenta las categorías analizadas desde el modelo de cobertura efectiva en salud propuesto por Tanahashi (12), un estudio realizado en Cuba en el 2013 (27) contrasta con los resultados del estudio en Medellín en cuanto a la percepción que tiene el personal de salud en términos de disponibilidad de los servicios médicos, en el cual se incluye la rehabilitación estomatológica. De acuerdo con la literatura, se reconoce que en por la naturaleza del envejecimiento los adultos mayores se hacen más vulnerables a presentar problemas en su salud y, a su vez, pueden mostrar una mayor probabilidad de tener más barreras para acceder a la resolución y control de la enfermedad. A pesar de las actividades de promoción y prevención realizadas, se evidencia la pérdida de dientes y la falta de rehabilitación pertinente, lo cual contribuye al deterioro en la salud bucal. En otros casos se presentan barreras a tratamientos de mayor complejidad y a esto se le suma la demora la atención cuando ya se ha logrado tener una cita odontológica (27). En cuanto a la categoría contacto con el servicio, este mismo estudio encontró similitudes en cuanto a los patrones de consulta por sexo, pues consultan más las mujeres que los hombres; estos últimos consultan en etapas más tardías de sus dolencias y enfermedades, lo que hace pensar que conocer las diferencias según los grupos poblacionales brindaría la posibilidad de solucionar los problemas presentes en la población adulta de una forma más equitativa.

Los factores culturales desempeñan un papel como determinantes de acceso a los servicios de salud, en cuanto a que aumenta el valor y/o la importancia que se le da al componente bucal del proceso salud-enfermedad en la vejez, y esto en cierta medida determina el perfil de utilización de los servicios y la adherencia y continuidad de los procesos de atención odontológica (28). En esta investigación se destaca cómo los profesionales, si bien no han sido capacitados en geriatría y gerontología, reconocen una alta competencia cultural, técnica y social para dar respuesta a las necesidades en salud bucal de esta población.

Después de más de 20 años de la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, los resultados de este estudio ponen de manifiesto barreras de acceso a los servicios odontológicos para la población adulta mayor. Esto se debe en buena parte a las dificultades estructurales en la red de prestación pública de la ciudad, puesto que el manejo administrativo del sistema ha priorizado la atención en salud a otros grupos poblacionales. Tal y como lo evidencian otros estudios (22), las barreras estructurales del sistema han sido objeto de críticas, porque no dan respuesta a las necesidades concretas de los individuos en situación de vulnerabilidad social, ya que estos son los grupos que reciben menor atención médica y por lo tanto presentan mayores desigualdades en salud (18, 29).

La vulnerabilidad económica y social a la cual se hayan sometidos algunos grupos sociales constituye en alguna medida un importante indicador de desigualdad en el acceso y la utilización de los servicios odontológicos (30). Algunos tratamientos que no están cubiertos por los planes de beneficio en el sistema de salud, como por ejemplo los tratamientos de rehabilitación oral, son costosos y la población adulta mayor no tiene la disponibilidad económica para hacerlos. Aunque se han hecho algunas reformas con respecto a la ampliación de la cobertura en los tratamientos de prótesis mucosoportada (31), su aplicabilidad depende de la capacidad administrativa de las redes prestadoras para llevarlos a cabo.

De otro lado, las redes sociales de apoyo y la integración de equipos multidisciplinarios son facilitadores cuyo impacto en la situación de salud ha sido demostrado en otros estudios en población adulta mayor (32). Esto podría ser explorado en análisis posteriores que permitan describir en profundidad la ruta crítica de atención en salud a través de las diferentes organizaciones sociales y de salud. Al parecer, en la situación de vulnerabilidad social que se encuentra la población adulta mayor existen mecanismos de participación social que permitirían un mejor abordaje de los problemas y necesidades de esta población a través de estrategias efectivas en educación, prevención e intervención en un contexto de Atención Primaria de Salud (APS).

Como fortalezas de este estudio se destaca la inclusión de numerosos participantes en diversas disciplinas del área de la salud, lo cual permitió abordar el fenómeno de estudio de una manera integral. La investigación cualitativa, en concreto el análisis temático desde el marco conceptual ofrecido por Tanahashi, permitió no solamente identificar las barreras, sino además indagar sobre facilitadores al acceso y la utilización de los servicios de salud bucal. Para la salud pública son estos facilitadores los que deben potenciarse hacia la realización de estrategias acordes a la realidad social de la población adulta mayor.

Sin embargo, los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela a la luz de las posibles limitaciones. Este estudio indagó acerca de la perspectiva del personal que trabaja directamente en los servicios de salud. En este sentido se encontró que sus percepciones están en una u otra medida influenciadas por el contexto geográfico y social donde ellos se desenvuelven cotidianamente. Esto ha sido evidenciado en los resultados de una revisión sistemática sobre barreras de acceso realizada en el 2013, en la que se observa que la aceptabilidad y la accesibilidad son las principales barreras según la clasificación en el modelo de Tanahashi, pero las investigaciones que tienen en cuenta las percepciones del equipo de salud encuentran que las barreras más percibidas son las disponibilidad y el contacto (13). De igual forma, es importante tener en cuenta otros contextos de investigación que tienen que ver con la percepción de otros actores sociales en contextos como por ejemplo los hogares geriátricos y otras instituciones que prestan servicios de bienestar para el adulto mayor. Aunque la investigación cualitativa por su misma naturaleza no pretende generalizar los resultados, se reconoce la necesidad de utilizar metodologías cuantitativas con el fin de ofrecer posibles asociaciones epidemiológicas y complementar los hallazgos encontrados en este estudio.

En conclusión, los resultados de este estudio evidencian la necesidad de integrar las políticas de salud y salud bucal con políticas sociales. La propuesta de asumir una perspectiva crítica desde el ciclo vital humano permite reconocer no solamente las necesidades específicas para la población, sino también ofrecer un camino viable para afrontar las barreras estructurales al sistema de salud. Ofrecer un sistema de atención en salud eficiente y equitativo es un mecanismo para superar las desigualdades sociales injustas y evitables en salud y salud bucal.


Referencias bibliográficas

1. Colombia, Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud: ENDS-2010. Bogotá: Profamilia; 2010.         [ Links ]

2. Population Reference Bureau. Statistical Data [serie en internet] [aprox. 10 págs.] Disponible en: http://www.prb.org/SpanishContent.aspx [cited 2014 Feb 10]         [ Links ].

3. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Estudios postcensales 7: Proyecciones nacionales y departamentales de población 2005-2020. Bogotá: DANE; 2010.         [ Links ]

4. Colombia, Alcaldía de Medellín, Planeación Municipal. Encuesta de Calidad de Vida. Medellín: Alcaldía; 2010.         [ Links ]

5. Griffin SO, Jones JA, Brunson D, Griffin PM, Bailey WD. Burden of Oral Disease among Older Adults and Implications for Public Health Priorities. Am J Public Health. 2012; 102 (3): 411-8.         [ Links ]

6. Srivastava R, Gupta SK, Mathur VP, Goswami A, Nongkynrih B. Prevalence of Dental Caries and Periodontal Diseases, and their Association with Socio-Demographic Risk Factors among Older Persons in Delhi, India: A Community-Based Study. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2013; 44 (3): 523-33.         [ Links ]

7. Simoes AC, Carvalho DM. A realidade da saúde bucal do idoso no Sudeste brasileiro. Cien Saude Colet. 2011; 16 (6): 2975-82.         [ Links ]

8. Ramírez Puerta BS, González Patiño E, Morales Flórez JL. Experiencia de caries dental en población de 25, 35, 45, 55 y 65 años de edad, Medellín (Colombia) 2011. Rev CES Odont. 2013; 26 (2): 36-48.         [ Links ]

9. Colombia, Ministerio de Salud. III Estudio Nacional de Salud Bucal. Ensab 1998. Bogotá: Ministerio de Salud; 1998.         [ Links ]

10. Agudelo Suárez AA, Martínez Herrera E. La salud bucal colectiva y el contexto colombiano: un análisis crítico. Rev Gerenc Polit Salud. 2009; 8 (16): 91-105.         [ Links ]

11. Aday LA, Andersen R. A Framework for the Study of Access to Medical Care. Health Serv Res. 1974; 9 (3): 208-20.         [ Links ]

12. Tanahashi T. Health Service Coverage and its Evaluation. Bull World Health Organ. 1978; 56 (2): 295-303.         [ Links ]

13. Hirmas Adauy M, Poffald Angulo L, Jasmen Sepulveda AM, Aguilera Sanhueza X, Delgado Becerra I, Vega Morales J. Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud: una revisión sistemática cualitativa. Rev Panam Salud Pública. 2013; 33 (3): 223-9.         [ Links ]

14. Machado LP, Camargo MBJ, Jeronymo JCM, Bastos GAN. Regular Use of Dental Services among Adults and Older Adults in a Vulnerable Region in Southern Brazil. Rev Saúde Pública. 2012; 46 (3): 526-33.         [ Links ]

15. Baldani MH, Brito W, Lawder J, Mendes Y, Silva FF, Antunes J. Determinantes individuais da utilização de serviços odontológicos por adultos e idosos de baixa renda. Rev Bras Epidemiol. 2010; 13 (1): 150-62.         [ Links ]

16. Marshman Z, Porritt J, Dyer T, Wyborn C, Godson J, Baker S. What Influences the Use of Dental Services by Adults in the UK? Community Dent Oral Epidemiol. 2012; 40 (4): 306-14.         [ Links ]

17. Ajayi D, Arigbede A. Barriers to Oral Health Care Utilization in Ibadan, South West Nigeria. African Health Sciences. 2013; 12 (4): 507-13.         [ Links ]

18. Hart JT. The Inverse Care Law. Lancet. 1971; 1 (7696): 405-501.         [ Links ]

19. World Health Organization (who), Commission on Social Determinants of Health. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health (Draft) [monografía en internet]. Ginebra: World Health Organization; 2007. Disponible en: http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_framework_action_05_07.pdf [citado el 10 de febrero de 2014]         [ Links ].

20. Calderón CAA, Botero JC, Bolaños JO, Martínez RR. Sistema de salud en Colombia: 20 años de logros y problemas. Cien Saude Colet. 2011; 16 (6): 2817-28.         [ Links ]

21. Céspedes JE, Jaramillo I, Martínez R, Olaya S, Reynales J, Uribe C et ál. Efectos de la reforma de la seguridad social en salud en Colombia sobre la equidad en el acceso y la utilización de servicios de salud. Rev Salud Pública (Bogotá). 2000; 2 (2): 145-64.         [ Links ]

22. Rodríguez Acosta S. Barreras y determinantes del acceso a los servicios de salud en Colombia. Barcelona: Universitat Autónoma de Barcelona; 2010.         [ Links ]

23. Díaz Cárdenas S, Arrieta Vergara K, Ramos Martínez K. Impacto de la salud oral en la calidad de vida de adultos mayores. Rev Clin Med Fam. 2012; 5 (1): 9-16.         [ Links ]

24. Aranzazu G, Boada H, Martínez C, Uribe M. Percepciones de la salud general, oral y visual del adulto mayor que asiste a las clínicas de la Universidad Santo Tomás, factores que influencian su calidad de vida. Revista Ustasalud Odontología. 2007; 6 (2): 87-95.         [ Links ]

25. Hsieh HF, Shannon SE. Three Approaches to Qualitative Content Analysis. Qual Health Res. 2005; 15 (9): 1277-88.         [ Links ]

26. Lima Martins AMEB, Haikal DSA, Pereira SM, Barreto SM. Uso de servicos odontológicos por rotina entre idosos brasileiros: Projeto SB Brasil. Cad Saúde Pública. 2008; 24 (7): 1651-66.         [ Links ]

27. Castañeda Abascal IE, Villalón Barrera ON. Necesidades de servicios de salud en mujeres y hombres mayores de 60 años. Rev Cubana Med Gen Integr. 2013; 29 (1): 36-43.         [ Links ]

28. Borreani E, Jones K, Scambler S, Gallagher JE. Informing the Debate on Oral Health Care for Older People: A Qualitative Study of Older People's Views on Oral Health and Oral Health Care. Gerodontology. 2010; 27 (1): 11-18.         [ Links ]

29. Frohlich KL, Potvin L. Transcending the Known in Public Health Practice: the Inequality Paradox: the Population Approach and Vulnerable Populations. Am J Public Health. 2008; 98 (2): 216-21.         [ Links ]

30. Chhabra A, Chhabra N, Kabi D, Jain A. Understanding Dental Status and Treatment Need of Geriatric Patients: Oral Health Trends in an Indian Population. Oral Health Dent Manag. 2013; 12 (4): 213-16.         [ Links ]

31. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución Número 5521 de 2013. Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (pos). Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social; 2010.         [ Links ]

32. Lahuerta C, Borrell C, Rodríguez-Sanz M, Pérez K, Nebot M. La influencia de la red social en la salud mental de la población anciana. Gac Sanit. 2004; 18 (2): 83-91.         [ Links ]