La construcción del otro musulmán: entre multiculturalismo y etnicidad

Pensar a los otros, lejanos, desde los tiempos de Herodoto (425 a. C.), ha sido fundamental en la sociedad, para dominarlos, integrarlos o simplemente intervenirlos. La imagen del otro oriental creada por los británicos y los franceses, a partir de la intención de dominación, sirvió para crear imágenes llenas de prejuicios al describir la personalidad de los orientales a quienes se quería someter¹¹. La vieja discusión sobre quién es el buen musulmán y quién el malo influye en nuestros propios imaginarios sobre lo que es un buen ciudadano en un contexto democrático. En los Estados Unidos, el musulmán contemporáneo es percibido como violento, causa temor entre los ciudadanos, altera el orden de una nación civilizada y, por ende, ese es el musulmán malo.

En contraste, el buen musulmán es aquel que no da miedo, es cumplidor de los preceptos religiosos y no se hace visible en el marco de la sociedad, ya que se viste, come, estudia, trabaja y lleva una vida social y cultural como cualquier otro ciudadano. Esta dicotomía, renovada a partir del 9/11, encarna las ideas políticas de las reformas migratorias de Ronald Reagan, las cuales ubicaban los valores anglosajones cristianos en un estatus hegemónico¹². Este tipo de aproximación se plantea con las poblaciones negras, para las cuales la integración y la movilidad social se logran a través de la única posibilidad de transformación o control cultural, mediante la integración profunda y natural del comportamiento civilizado, como puede ser la cultura francesa^13,14.

El problema de la diferencia social, definida bien sea como étnica, racial o cultural, al ser ubicado dentro del campo de la salud permite comprender cómo se han dado los procesos de salud-enfermedad, cuidado y atención en salud desde las primeras décadas del siglo XX en las diferentes poblaciones de los Estados nación. Si bien en las últimas décadas estas inquietudes sobre las prácticas culturales en salud se han trasladado a la reflexión sobre condiciones de vida, culturas médicas en poblaciones que tradicionalmente no accedían a los sistemas oficiales de salud, hoy al ser usuarios corrientes del sistema, producto de su condición de ciudadanía, la cual les permite mantener su identidad cultural y acceder al servicio, es posible vislumbrar la complejidad entre el problema de la universalidad y el relativismo cultural dentro del Sistema General de Seguridad Social.

El caso de las parteras en Guatemala¹⁵ ilustra cómo cohabitan los sistemas curativos, el sistema médico y el sistema cultural, donde la parturienta toma decisiones que considera harán más fácil su alumbramiento, y desmiente la idea romántica de la partería europea como respuesta desde la feminidad a la obstetricia, para plantear la necesidad de integrar el contexto cultural y social nativo para dar a luz. Otros autores¹⁶ muestran, de igual manera, que la convivencia entre el sistema curativo de la medicina alópata y los saberes comunes no científicos permite la construcción de mitos, acciones curativas y creencias, incorporando el lenguaje científico propio de la medicina occidental. La discapacidad plantea un debate sobre lo que se considera normalidad biológica y aquellos grupos sociales que si bien no hacen parte de la categoría de etnia, plantean la complejidad de las diferencias culturales dentro de los paisajes sociales actuales, para así entender las necesidades y las prácticas de un grupo que se define por la diferencia biológica¹⁷.

La diversidad cultural es un hecho central en las naciones contemporáneas. Sin embargo, al abordar las prácticas sociales que se constituyen en barreras culturales para el acceso a la atención médica, es necesario entender la relación entre cuerpo privado y cuerpo público en el marco del encuentro médico, para mirar de manera global todos los aspectos que entran en juego en el momento de la realización de la citología. Es decir, que el cuerpo femenino que se expone y se desnuda en el ámbito médico, es parte de un acto naturalizado para la medicina, pero desde la persona puede representar una ruptura con la vida íntima individual y la intimidad de la pareja.

En las guías de atención para pacientes “culturalmente diferentes” se abordan los sistemas de creencias y marcos espirituales que cohabitan en los diferentes países. El caso canadiense es significativo, ya que allí no se reconoce solamente la diversidad cultural, sino también la diversidad étnica, en la cual se busca que el cuidado en salud sea prestado dentro de un contexto social y culturalmente pertinente que ofrezca un acceso real a la atención y el cuidado médico, de acuerdo con parámetros de multiculturalidad del Estado^18,19.

Las investigaciones sobre los musulmanes han girado en torno a otras religiones monoteístas que tienen prácticas similares. En concreto, se habla de ellos junto con judíos y testigos de Jehová, además de otros grupos de fieles que hacen parte de los cismas cristianos. En estos sistemas de creencias, la normatividad de comportamientos tiene una fuerte asociación con la religión y la religiosidad de las personas, para seguir prácticas preventivas que les permitan a los individuos afrontar y resignificar la enfermedad y los síntomas, así como pensar la salud^20-23.

Tipo de estudio

Este es un estudio de corte cualitativo en salud pública, donde se incluyen herramientas de la antropología médica. Con ello se busca comprender el lugar del individuo, los grupos humanos, la cultura y lo social dentro de la complejidad del campo de la salud y la enfermedad^16,24. En el caso de Colombia, es importante entender los procesos sociales de la atención en salud que tienen lugar a través del sistema de salud en cada región del país que interesa al Gobierno Nacional, mediante la Política de Atención Integral en Salud (PAIS).

Fuentes de información

Para esta investigación se realizó, en primer lugar, una encuesta de tipo censal, a la que respondieron 33 personas, con lo cual se creó un estudio de caso. A través de esta encuesta se entrevistó a hombres y mujeres solteras conversas al islam, en virtud de que estas últimas no tienen vínculo de parentesco con hombres que las incluyan en la información que darían sobre sus familias. Con esta encuesta se buscó caracterizar a la comunidad musulmana que vive en Bogotá en relación con los datos que aporta el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) en el último censo poblacional. Las encuestas realizadas contenían trece preguntas, de las cuales se enuncian las más importantes: estado civil, edad, nivel de estudios, nivel de ingreso mensual (en salarios mínimos mensuales legales vigentes [SMMLV]), tipo de vivienda en la que vive, afiliación a Empresa Promotora de Salud (EPS) y a fondo de pensiones, convertido o nacido en el islam y filiación religiosa a alguna corriente de dicha religión.

Población: el musulmán local. ¿Del turco comerciante al terrorista saudí?

La población árabe musulmana a lo largo de su historia ha sido llamada de diferentes maneras: mahometanos, infieles, moros, entre otras. En Colombia, la forma usual de denominarlos fue a través de la palabra turco. Este término se usaba para referirse a aquellas personas que eran comerciantes puerta a puerta, pero que por su lenguaje eran asimilados a un grupo humano que venía del Medio Oriente, aunque en términos reales eran migrantes originarios del antiguo Imperio Otomano, desintegrado al término de la Primera Guerra Mundial.

El turco, como figura del comerciante, se integró en el folclor costeño y cundiboyacense de la sociedad colombiana como aquel individuo extraño en su lenguaje y en sus costumbres. Comía, hablaba, se vestía, rezaba y pensaba de manera inusual -así como Heródoto hablaba de los bárbaros por su balbuceo lingüístico ininteligible-, con el acento gutural que describe Sánchez Juliao cuando caricaturiza la manera en que hablaba Afife Matuk en el cuento “Abraham al humor”²⁵, incluido en la obra Una Década David Sanchez Juliao 1973-1983 y que Cunninghame ilustra en Cartagena y las riberas del Sinú. En Bogotá el inmigrante turco^26-28 se encontraba en la así llamada “calle de los místeres”. Según recuerdan algunas personas mayores, sus ventas estaban ubicadas en la Carrera 7^a con Calle 13, donde “los místeres”. Eran hombres con bigotes negros poblados y enroscados en los pómulos que atendían sus negocios. Esta migración, en una importante proporción de cristianos menonitas, se asentó en la Costa Atlántica, tal como lo anota Sánchez Juliao cuando se refiere a la Lorica saudita en el cuento “El flecha”²⁶.

El islam, tal como un entrevistado afirmó, hace parte de la nación colombiana desde hace mucho tiempo, incluso antes de la caída del Imperio Otomano. Para él, este hecho se puede observar en la letra de la canción “La rebelión”, de Joe Arroyo: “Cuando aquí llegaban, esos negreros africanos en cadenas besaban mi tierra”. Solo los musulmanes besan la tierra cuando se postran para adorar a Alá.

Durante la década de los setenta la comunidad musulmana dejó de estar en secreto en las inmediaciones de la plaza de Bolívar⁹, y en 1978 se fundó una sala de reunión para orar, una musalla, con base en la población de palestinos, sirios, pakistaníes y uno que otro colombiano convertido al islam. En los últimos años, la comunidad que se reunía en la musalla del centro, a escasas cuadras de la Carrera 10^a, creó nuevos espacios de oración. En el 2007 la mezquita Estambul, en el 2010, el centro de estudios Al Qurtubi, y en el año 2013 se construyó la mezquita de Bogotá Abu Bark.

Los musulmanes no tienen un barrio, como el barrio judío que se configuró en los alrededores de la Calle 94 -Avenida Estado de Israel-, donde se asentaron muchos judíos ashkenazim, principalmente polacos, o cerca del Centro Andino, donde viven algunos judíos sefarditas de Bogotá. Hoy, la población musulmana de la ciudad no tiene una localidad privilegiada. Por el contrario, se ha ubicado en las diferentes zonas que conforman la urbe.

De acuerdo con las entrevistas realizadas a los líderes de las mezquitas, y la documentación de los feligreses de la mezquita Al Qurtubi que respondieron la encuesta, los musulmanes de Bogotá son colombianos en su mayoría y provienen de las diferentes regiones del país. Corresponden al 73% de los encuestados, contra el 27% de extranjeros que siguen siendo la base de la comunidad, contrariamente al estereotipo de musulmán local que es asociado a la Costa Caribe.

La población musulmana proviene de centros urbanos importantes como Bogotá, Villavicencio, Cali y Popayán, y ha tenido presencia en el país al menos por tres generaciones. Son hombres y mujeres de diferentes grupos etarios que siguen un estilo de vida dentro del cual prácticas devocionales, pautas alimentarias, formas de interacción social, indumentarias tales como el uso de hiyab y la hata les permiten mantener y reproducir su identidad social. De los encuestados, el 76% estaba afiliado al SGSSS. Eran personas con educación superior, de ingreso medio, pertenecientes a estratos socioeconómicos entre el 3 y el 6.

Instrumentos y estrategias de recolección

El estudio se planteó a partir de dos casos que ilustran la relación entre cultura, sociedad y alteridad en el acceso a atención médica en una población musulmana: atención obstétrica y ginecológica y del cáncer de mama. El trabajo de campo se desarrolló con los feligreses que asisten a una mezquita en Bogotá, y varias entrevistas tuvieron lugar en espacios frecuentados por los miembros de la comunidad musulmana en el centro de Bogotá. Así mismo, se respetaron las normas de interacción social de género y de anonimato de la población. Por ello, algunas entrevistas con mujeres fueron vía telefónica y otras en presencia de testigos que dieron cuenta de que se mantuviera el orden establecido por sus costumbres.

Entrevistas semiestructuradas. Este es un método que, a través de una guía, un cuestionario con preguntas abiertas, busca obtener la información relevante para el estudio²⁷. Se realizaron nueve (n = 9) entrevistas, de las cuales se grabaron siete (n = 7). De estas, siete se hicieron en las sedes de las mezquitas y dos mediante correo electrónico. Todas las personas participaron voluntariamente en el estudio, eran mayores de edad, seis conversos, y hacían parte de la comunidad desde hacía mínimo tres años. En la investigación no se incluyeron los nombres reales de las mujeres entrevistadas. El cuestionario constaba de cinco preguntas, en las cuales se incluyeron ocho categorías analíticas del trabajo: ubicación social, conversión, organización social y comunidad, género, cultura médica, itinerarios curativos y migración.

Etnografía. La etnografía como técnica de testimonio visual buscó, por una parte, describir prácticas, y por otra, entender desde la perspectiva del individuo las racionalidades que se encuentran detrás de cada acción terapéutica²⁷. Se realizó en las mezquitas y en los centros de salud, en dos momentos de la atención, uno previo a la consulta y el otro después de esta. La primera fase se llevó a cabo de octubre a diciembre del 2014, en tanto que la segunda se realizó entre febrero y julio del 2015.

Criterios de análisis y tipo de análisis

El fundamento analítico de este estudio buscó articular el problema de la cultura a los determinantes sociales de la salud, y con ello entender cómo se tejen las trayectorias en salud, cómo se significan los encuentros terapéuticos y cómo se vive la atención en salud por parte de las personas musulmanas. Esto con la finalidad de ubicar la relación cultura-salud en un lugar privilegiado, como epicentro de las relaciones sociales, especialmente de aquellas que conciernen al contínuum salud-enfermedad y trayectorias de atención en salud.

Marco analítico

El análisis se construyó, fundamentalmente, a partir de dos ejes. El primero, mediante un análisis de contenido que buscó entender cómo se construyen las narrativas escritas, orales y gestuales para analizar el contexto en el cual tienen lugar los encuentros terapéuticos²⁹. En segundo lugar, el marco interpretativo de los datos establece una cercanía con la teoría fundamentada, en donde el dato obtenido en el trabajo de campo se articuló y dialogó con fuentes teóricas desde la sociología y la antropología médica, con las fuentes secundarias del islam. Es decir, que el análisis conecta las relaciones entre los significados de las experiencias en salud, las percepciones de los individuos y sus prácticas en la vida cotidiana.

Atención en ginecología: la intimidad expuesta

Al observar las cifras de ocurrencia de cáncer de cuello uterino, que lo ubican como el cuarto más frecuente en mujeres, el hecho de que haya más de 270000 muertes por esta causa, y que de estas cifras el 85 % corresponda a los países menos desarrollados, se puede comprender por qué se han desarrollado protocolos, guías e intervenciones en salud pública para su control³¹. Según el Instituto Nacional de Cancerología (INC)³², en Colombia la incidencia de cáncer de cuello uterino es de 8.2 muertes por cada 100 000, lo que representan 19861 casos. Pese a ello, esta enfermedad es un problema de salud pública, ya que continúa siendo la segunda causa de muerte en las mujeres de América Latina.

En este sentido, el acceso a servicios de ginecología y obstetricia se ha convertido en un eje importante para su detección temprana. Por ello, en el ámbito nacional, el Ministerio de Salud y el INC han promovido intervenciones, monitoreo y cobertura para el diagnóstico y tratamiento temprano del cáncer cervicouterino³³. Así mismo, el examen de papanicolaou -la citología cervical- para la detección de este cáncer se presenta socialmente como un procedimiento necesario para la prevención y detección temprana, disminuir la morbimortalidad y promover el bienestar de las mujeres.

Sin embargo, la dificultad para acceder a servicios médicos por parte de poblaciones definidas por su diferencia cultural, es importante y conlleva importantes consecuencias en términos de inequidad y discriminación social^28,34. De una parte, aspectos tales como el vestuario, el lenguaje verbal y no verbal, las creencias y los tabúes corporales, entre muchos otros, pueden ser percibidos o significados como barreras sociales y culturales que entorpecen la comunicación e interacción entre el médico, la enfermera, el personal de apoyo burocrático y el paciente. Pero, por otra parte, la gran importancia de los valores científicos y profesionales de la medicina exige de la persona un acto de sumisión cultural a estos. De esta forma, el espacio de la consulta es imaginado como un lugar donde la ciencia prima sobre cualquier otro sistema. En otras palabras, lo individual y lo cultural, en cuanto que aspectos que marcan la experiencia de la enfermedad de la persona, pasan a un segundo plano cuando la ciencia médica surge como idea totalizante explicativa de los procesos de salud-enfermedad.

En la experiencia del islam, el ser humano y su cuerpo son sagrados, solo accesibles a los ojos de la vida marital y de Dios mismo. Por esta razón, el cuerpo se proyecta como un lugar privado e íntimo cuya exposición se limita a tiempos, lugares y personas relacionadas con lo espiritual y con el grupo familiar nuclear; es decir, personas en primer grado de afinidad y primer grado de consanguinidad. El cuerpo, bajo esta mirada, es indivisible, es uno y es pensado únicamente para Dios en el plano social, individual, temporal y territorial.

Aunque en el cuerpo femenino encarna la religión, este es vivido como un cuerpo a la vez biológico, político y social, pero que es fundamentalmente un cuerpo trascendente que acontece en la cotidianidad de la fe. En esta religión la división sagrado-profano no tiene sentido, ya que hay una constante conexión entre todos los aspectos de la vida de la persona. De allí que el encuentro médico no sea ajeno a la vida religiosa, a los valores y a la guía espiritual de las personas. Al contrario, el campo de la salud y la enfermedad es un reflejo de la vida religiosa del musulmán y es un lugar donde se expresa la ideología islámica como camino de trascendencia.

Tanto la OMS como el INC han venido desarrollando y consolidando la idea de detección temprana y prevención^32,35, donde se recomienda para las mujeres que el examen se haga anualmente, y en los casos donde se presente una alta vulnerabilidad y riesgo, hasta dos veces.

El régimen general de seguridad social colombiano ha buscado como premisa fundamental el acceso universal a los servicios de salud y la promoción de condiciones pertinentes para que este acceso sea efectivo en todos los niveles, y con ello controlar el riesgo, disminuir la vulnerabilidad y asegurar, finalmente, que las personas gocen equitativamente del derecho a la salud.

En el encuentro médico multicultural, la interacción entre los grupos poblaciones, la capacidad instalada del sistema para ofrecer un acceso efectivo, el acto médico per se, se convierten en un evento que posibilita o interfiere en los procesos terapéuticos. La consulta médica, en este sentido, pone de manifiesto la complejidad del encuentro cultural en las relaciones médico-paciente, en las cuales el cuerpo, la comunicación médica y los sistemas de creencias calificados como profanos o expertos intervienen para constituir una unidad práctica y simbólica que permite la consonancia o disonancia de lo que es y se espera de la atención en salud.

En el sistema de salud la forma usual de acceder al examen de papanicolaou transcurre por etapas: en primera instancia, la mujer es informada sobre las condiciones básicas para realizarlo. Ella debe haberse abstenido de tener relaciones sexuales en los tres días previos, y se le hace una serie de preguntas en las que en algunos casos se indaga por el número de parejas sexuales que ha tenido. En segundo lugar, se debe acercar al servicio de salud vistiendo ropas cómodas, y allí se le dirige al espacio indicado para el examen, donde debe descubrirse la parte inferior de su cuerpo para permitir la visibilidad del área que se va a examinar, para finalmente ubicarse en la cama ginecológica, apoyar los pies en los estribos y ser cubierta con una sábana desde la cintura hasta las piernas. Luego ingresa la persona indicada y manipula el instrumental para la toma de la muestra, y una vez tomado el examen le permiten a la mujer volver a vestirse. Este recorrido, que es una práctica usada naturalmente y en relación con la cual no hay ningún tipo de cuestionamiento, ya que encarna ciencia, técnica, prevención y control, dentro una lógica humanitaria, es fracturado cuando intervienen los sistemas de creencias.

Cuando las condiciones para que la mujer pueda tomarse el examen no se cumplen, o cuando ella siente que las condiciones estructurales para la toma de este violan las guías religiosas, la respuesta social en las IPS se asocia con los imaginarios de la mujer musulmana, sometida e irreflexiva con respecto a su proceso de salud-enfermedad. Por ello, cuando se presenta un acto disruptivo en la normalidad del examen, la pregunta que se plantea en los centros de salud es: ¿por qué no se hace el examen, si es por su bien, si es inofensivo y no tiene consecuencias? Esta pregunta, que desde la visión médica es comprensible, pierde su fuerza al ser pensada desde lo cultural, ya que invisibiliza las emociones y las percepciones de la mujer y reduce el examen a una simple técnica inconexa con el mundo de las personas que cosifica el cuerpo de la mujer^30,36. El cuerpo de la mujer pierde allí su condición privada y se expone en la cama ginecológica bajo una condición liminal entre lo mecánico-orgánico y lo simbólico asociado al género femenino.

El examen, presentado socialmente como deseable y necesario para el bien de la mujer, se convierte en un lugar simbólico de negación cultural que causa la invisibilización de la diferencia, ya que para la mujer musulmana, descubrir el cuerpo, la exposición pública de este, es una práctica que solo transcurre en la intimidad del ser. En el Occidente contemporáneo, tanto el cuerpo como la vagina son percibidos y expuestos públicamente como lugares estéticos, eróticos, espacios de placer y procreación. En el marco del islam pueden tener el mismo rol, pero constituyen ante todo un lugar privado que se expone en el marco de la vida conyugal. Pensar la vagina solamente desde una mirada técnico-médica, o como un área que se examina asépticamente, para la mujer musulmana implica abandonar temporalmente su sistema de creencias y sustraer el cuerpo del contexto religioso, hecho que la pone en tensión con las guías de comportamiento consensuadas con la religión y el sistema de atención médica.

La mujer musulmana opta por ir vestida de acuerdo a su cultura, con su hiyab, con túnicas largas (abaya, caftan), sueltas, vestidos largos que le permitan descubrir fácilmente la vagina y mantener cubierto el resto del cuerpo (piernas, muslos, pantorrillas y tobillos), sin dar lugar a la desnudez o el descubrimiento corporal. La mujer musulmana usualmente observa que las mujeres occidentales tienen menos reparo en desvestirse de la cintura hacia abajo, porque “ir al médico” es un acto normal y, por lo tanto, lo que pasa en los espacios médicos es también normal (Entrevista a Claudia, 13/06/2015). Para Luisa, quien viajó a los Estados Unidos ya siendo musulmana, y que tuvo que acceder a los servicios de atención médica para un examen de citología, afirmó que “no sintió nada”. Para ella, el examen fue muy técnico, breve, sin tiempo para sentir pena, y durante el examen no se sintió agredida, ni intimidada.

Pero no sentir nada hace parte de lo que debería ser la experiencia técnica sobre el cuerpo. La ausencia de sensaciones, no implica una emocionalidad plana, ni una técnica adecuada durante el examen; es una narración que expresa el respeto por lo íntimo y lo sagrado. Cuerpo, privacidad, sexualidad son una unidad física y simbólica que al ser articulada con otros aspectos de la vida cotidiana del musulmán constituye lo que puede ser considerado un estilo de vida, en el cual las normas son vividas como un acto que posibilita una vida de calidad. El examen de papanicolaou presupone la existencia de condiciones de riesgo y vulnerabilidad que permiten detección y, consecuentemente, la intervención en mujeres que han tenido una actividad sexual.

Al analizar el riesgo y la vulnerabilidad, para las mujeres musulmanas estos deben ser pensados en términos de la observancia de la Sunna -la tradición consuetudinaria musulmana-, que afirma que la vida sexual se inicia con la vida marital, no antes, ya que se consideraría adulterio. En las mujeres musulmanas conversas se presenta una doble condición temporal y circunstancial, su historia previa y su vida actual. El examen se inscribe en juego de tiempos donde se mira la historia de vida pasada de estas mujeres, pero ponderando su condición actual, ya que es esta la que guía su praxis social en el momento presente. Por lo tanto, el acercamiento al examen por parte de las conversas, se hace mirando el pasado, pero teniendo en cuenta que el momento actual se desarrolla dentro del marco de la observancia religiosa, y con ello se excluye la condición de vulnerabilidad y de riesgo.

La percepción del examen, pre-durante-post está enmarcada en una cultura religiosa que no se disocia de la salud tal como es propuesta por el SGSSS. Sin embargo, para la mujer musulmana los estereotipos y prejuicios por parte de los prestadores de servicios son percibidos como las principales barreras que le dificultan el acceso real a los servicios de salud³⁴. Por ello, el examen de papanicolaou, aunque sea clave para la prevención del cáncer, su implementación en estas poblaciones plantea un desafío cultural, tanto para la mujer musulmana que lo busca como para el personal en salud que lo practica.

Embarazo y parto: más allá de la práctica clínica

La obstetricia, como sub-área de la medicina, tiene ideas particulares sobre la reproducción, el cuerpo de la mujer y las manipulaciones para la extracción del feto.

La salud sexual y reproductiva de las mujeres ha sido pensada, usualmente, por hombres, los cuales han determinado las formas pertinentes de lo que es y cómo debería ser el proceso de gestación y de parto³³. Los grandes avances en este campo, llevados a cabo por médicos famosos como Marion Sims, permiten entrever las formas sociales que hicieron posible anclar una visión de la mujer embarazada y su seguimiento médico.

En la historia de la obstetricia en Occidente es evidente que esta ha sido ejercida, fundamentalmente, por hombres. Fueron ellos quienes asumieron el rol y sacaron del panorama social a las parteras tradicionales, las cuales eran los actores naturales en el parto.

La partería fue, tradicionalmente, un asunto de mujeres en donde los hombres tenían un rol ad hoc. Sin embargo, fueron hombres quienes escribieron los primeros manuales de obstetricia y quienes paulatinamente tomaron el rol de las parteras tradicionales.

El parto, al dejar de ser un espacio y un evento vital atendido solo por mujeres, se convirtió en un espacio científico liderado por hombres^37,38. Harding³⁹ plantea que la ciencia no se hace desde el punto de vista de las mujeres. La ciencia se encarnó en las posturas masculinas que consideran el punto de vista de los hombres como la perspectiva natural y general. En este sentido, la obstetricia, influida por un pensamiento masculino, se convirtió en una forma social de mantener la dominación sobre el cuerpo de las mujeres. La medicalización del cuerpo de la mujer y del proceso gestacional, es el resultado de las influencias de las diferentes fuerzas sociales (médicas, políticas, económicas y culturales) que definen y determinan la idea de la gestación y del cuidado esencial, para que el feto pensado como futuro ciudadano pueda desarrollarse y nacer en óptimas condiciones⁴⁰.

A este efecto, la trayectoria burocrática dentro del sistema exige los controles ginecobstétricos desde antes del embarazo, para garantizar que el cuerpo biológico pueda resistir el proyecto gestacional. Consultas, ingestas, ecografías, controles prenatales construyen un recorrido donde la mujer y su pareja deben dar cuenta de sus historias de salud y enfermedad, ya que el médico debe conocer los antecedentes de enfermedad, la vida sexual y el número de parejas de la madre gestante, el patrón de ciclos menstruales y los antecedentes familiares de salud en temas como la hipertensión arterial, entre otros⁴¹. El seguimiento propio del control prenatal se hace a fin de detectar un contexto favorable para el desarrollo del feto en cuanto a lo social y lo biológico, esperando que durante este no solo no haya sintomatologías que impliquen una atención especial para la madre, como preeclampsia, sino que además se preocupa por la prevención y la funcionalidad positiva del entorno familiar y el contexto social, en términos de promoción de ambientes saludables.

Todas estas medidas están sugeridas para la madre como portadora del feto, como vehículo del proceso gestacional, y en la cual recae el peso de la transformación de la vida. Sin embargo, en este conjunto de procedimientos y consejos sobre el deber ser de la futura madre se excluyen los sistemas sociales de parentesco, los sistemas de organización familiar, los roles y las funciones dentro de los hogares. En el islam el proceso gestacional y el alumbramiento poseen una carga social alta. No solo se trata de un proceso que transcurre en el cuerpo de la mujer, sino que es un proceso social donde está incluida, de una parte, la idea de masculinidad del hombre, en cuanto guía moral y proveedor económico de la familia, y de otra parte, la religión como garante de la protección de la mujer, de su bienestar y del bienestar familiar^42,43.

El parto, en el marco de lo operativo, tiene dos sujetos: la madre y el neonato. Este último, al nacer bajo la tradición musulmana, y salir del cuerpo de la mujer, plantea una metáfora de vida y de la relación con la fe que profesan sus padres. Por ello, la gestación y el alumbramiento constituyen más que un evento técnico ginecobstétrico, un hecho que reafirma la nucleación familiar dentro del islam. En la ritualización del nacimiento se plantea que sea el padre la única persona del sexo opuesto que esté presente; todas las demás personas en el parto deben ser mujeres, y su rol fundamental es el de decirle al neonato las primeras palabras que oirá: el nombre de Dios. Nadie más debe hacerlo antes que él, y debe ser lo primero que escuche, más allá del sonido contextual. Así, el parto es para el islam un asunto doméstico, casero, propio de la conformación del hogar. No un evento clínico, ni científico, sino un evento que revitaliza la comunidad con la incorporación de un nuevo miembro.

Esta forma de pensar y realizar el parto sugiere repensar las ideas feministas y de medicinas alternativas y complementarias sobre el parto humanizado. Un procedimiento pensado, sentido y escenificado en términos de contextos socioculturales, lugares y personas. El parto en casa, práctica tradicional de la sociedad colombiana antes de 1950, se dejó de lado, producto del pensamiento moderno sobre la seguridad social en salud que conllevó la obligatoriedad del parto institucionalizado, hecho que se dio a partir de la implementación del Programa de Mejoramiento Progresivo de los Servicios de Salud Pública de la OPS⁴⁴.

El procedimiento de parto, según algunas de las guías, plantea prácticas que no son contrarias a las tradiciones musulmanas⁴⁵. Para este existe una forma de vestido que les permite a las mujeres estar cubiertas durante el nacimiento. Para ello usan un mantón ancho que les cubre desde la cabeza hasta las rodillas, y solo permite la visibilidad de la vagina durante el tiempo del parto. Para las mujeres musulmanas que estaban en embarazo durante el estudio, el acceso al servicio de atención médica en ginecobstetricia les exigió un esfuerzo emocional, moral y económico para poder cumplir con sus tradiciones religiosas. Algunas mujeres debieron autogestionar la atención médica culturalmente pertinente para su parto.

A partir de la programación de este gastaron de su propio peculio familiar, con el fin de asegurarse que todos los detalles necesarios para el alumbramiento fueran de acuerdo a lo prescrito, como, por ejemplo, que todas las personas que asistiesen al parto fueran mujeres. Otras, que por razones económicas no pudieron costear la atención, tuvieron como única opción la resignación moral y cultural para afrontar la estructura ofrecida por las EPS, que no contemplaba las particularidades culturales y se centra en las necesidades clínicas dentro de la atención médica. Elvira, una mujer de 36 años que vivió un embarazo de alto riesgo, optó por la autogestión de las condiciones administrativas que pudiera controlar:

Para evitarme dificultades, lo que he hecho es cuadrar mis citas con mujeres y eso me ha facilitado mucho el asunto. Mi relación con ellas ha sido cordial y natural. Algunas curiosas preguntan, pero otras no. La que me atiende en la actualidad es una obstetra maravillosa sin cuestionamientos o miramientos, me atiende como a cualquier paciente.

Para esta mujer la resignación tiene un rol importante:

No me gusta ser atendida por hombres, es bastante incómodo para una mujer, sin embargo, vuelve y juega la lógica de la fe.

En urgencias no hay opción de elegir, solo te aferras a tu suerte. En estos casos he sido atendida por hombres y mujeres, aunque por fortuna lo que son exámenes privados he contado con mujeres, pero un par de ecografías me han sido hechas por doctores. Por fortuna, es solo un pedazo de vientre el que se ve y en general los médicos son bastante correctos y respetuosos.

Este caso no representa a la mayoría de las mujeres musulmanas, ya que muchas de ellas no tienen las opciones económicas y legales para la autogestión del embarazo. Por ello, han tenido que recurrir a acciones legales para que su derecho de profesar su fe sea tenido en cuenta, en cuanto que encarna y escenifica su diferencia, no solo religiosa, sino también cultural. Para ello han solicitado, mediante derecho de petición, la posibilidad de tener partos siguiendo a su tradición religiosa, argumentando articulados de la Constitución Política de 1991 donde se afirma la igualdad ante la ley y se garantiza la libertad de conciencia y la libertad de cultos. Pero en el artículo 6^o de la Ley 133 de 1994 sobre la libertad de cultos no se incluye la atención en salud como parte de lo que significa el ejercicio ciudadano fundamentado en la libertad para escoger su sistema de creencias.

Las mujeres que interpusieron acciones legales lo hicieron en contra de las EPS Famisanar y EPS Compensar. Al consultar el Manual de Autorizaciones de Famisanar⁴⁶ se observa que las autorizaciones para realizar procedimientos pueden ser para colectivos poblacionales que soliciten el mismo servicio para un procedimiento clínico: “Son las autorizaciones de un mismo servicio, para una misma IPS, para múltiples usuarios. Por ejemplo, la diálisis mensual para el grupo de usuarios con Insuficiencia Renal”^{(46, p. 15)}, o las autorizaciones que se relacionan con procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o terapéuticos, dispositivos médicos o medicamentos que hagan parte del plan de beneficios del SGSS; estas solicitudes deben ser respondidas en dos días hábiles por parte del comité científico. Las condiciones culturales como las solicitadas por las mujeres musulmanas no hacen parte de las condiciones especiales para los colectivos poblacionales con necesidades diferentes que no estén relacionadas con un tratamiento clínico.

Lo usual en el sistema es que se pondere lo médico en relación con lo que estipula la Comisión de Regulación en Salud (CRES). Compensar EPS, en el documento Manual para la Atención de la Gestante, pareciera plantear la oportunidad para la consideración de una atención en relación con la coherencia cultural y religiosa del paciente en virtud de sus derechos como usuario, donde se afirma que toda mujer tiene derecho a participar en los procesos de decisión (diagnóstico- terapéuticos) que la afecten tanto a ella como a su hijo⁴⁷. Los procedimientos legales seguidos por las mujeres musulmanas y los planteamientos de las EPS en relación con la diferencia ponen de manifiesto la dificultad de pensar la diversidad cultural como un derecho en la atención médica y legitiman el concepto de barrera cultural como un comodín político y económico para aquellos grupos humanos que en términos políticos son culturalmente diferentes.

Atención médica en oncología: cáncer de mama

En Colombia, según el INC, en el 2015 se presentaron 7627 casos, de los cuales murieron 2226. De acuerdo con la OPS, en el año 2012 se diagnosticaron en América 408000 casos, de los cuales fallecieron 92000⁴⁸. Este tipo de cáncer es el más común en las mujeres que habitan en América Latina y el Caribe. Para la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, en su sigla en inglés)⁴⁹, conductas de riesgo tales como el consumo de anticonceptivos orales y la dieta son solo unas de las pocas conductas sintomáticas que podrían ser de riesgo, más las que aún no se conocen. Por ello, la OMS promueve la lucha contra el cáncer de mama, en el marco de programas nacionales amplios de control del cáncer que están integrados con las enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados⁵⁰.

En este sentido, el tamizaje de cáncer de mama es central para la OMS, ya que incluye el examen clínico, la mamografía y el autoexamen, tres aspectos que se han constituido en unidad significativa, simbólica y práctica, tanto para la detección temprana en la salud de las mujeres, como para el control de la enfermedad. Aunque la noción de prevención y control es central en los programas de salud pública, estos conceptos parecieran generar una disonancia entre grupos sociales como los musulmanes, si se tiene en cuenta que prácticas como el consumo del alcohol, el uso de anticonceptivos orales y el sobrepeso son poco probables en una sociedad de abstemios como el islam. Esta religión controla, en virtud de las leyes consuetudinarias, la dieta, y en ella se vive dentro de un sistema de intercambio marital monógamo, de acuerdo con el cual solo se tienen relaciones sexuales en el marco de la vida conyugal, y se acepta la anticoncepción y la planificación en los casos que la tradición lo permite, de conformidad con las entrevistas realizadas.

Dentro de este contexto de salud pública, el examen clínico puede constituirse en un campo de encuentros o desencuentros entre médico y pacientes, porque es el momento en el cual la posibilidad de estar enferma se observa y se siente mediante el tacto del cuerpo⁵¹. El examen clínico implica desnudez, ya que se debe descubrir un área del cuerpo de la mujer que en el mundo contemporáneo está cargada cultural y estéticamente. El pecho de la mujer es un lugar particular de su cuerpo que ha sido objeto de múltiples imaginarios, de las industrias textiles, de las industrias culturales y de la medicina científica.

Los senos tienen funciones sexuales que propician la construcción del tabú corporal hacia esta parte del cuerpo⁵²; no solo son recipientes llenos de leche durante el periodo de lactancia, sino que son ante todo estímulos sexuales y táctiles en su uso con fines reproductivos, que incluso adquieren tanta relevancia en la construcción de la feminidad como la pueden tener las caderas. Debido a esto, el seno es parte fundamental de la estética y la identidad femenina. Una parte del cuerpo que se expone, se sugiere o simplemente se oculta. De allí que el cáncer de mama y la mastectomía sean tan importantes para el campo de la salud. La importancia del seno para la mujer se hace evidente en algunos estudios sobre mujeres mastectomizadas, donde se muestra cómo después de cirugía hay percepciones de discapacidad, envejecimiento, de ser incompletas, de mutilación que les imposibilitaban llevar una vida familiar y sexual normal^53-56.

Estas ideas sobre el seno de la mujer llevan a cuestionar cómo en el islam se construye el encuentro médico entre el mastólogo y la mujer, teniendo en cuenta la diferencia que existe entre el concepto de cuerpo en dicha religión y en la medicina. Para una mujer católica ir al mastólogo es, quizás, parte del deber ser en términos de prevención primaria, y por ende las exigencias del examen representan cierta incomodidad, pero son asumidas con naturalidad. Es decir, que entrar al consultorio, descubrirse el torso y permitir la palpación de los senos, como acto aséptico y carente de erotismo en la técnica médica, no es vivido como acto de la ruptura de su identidad e intimidad. Sin embargo, al remitirnos al cuerpo de la mujer en el islam se debe tener en cuenta que este es pensado de manera íntima y sagrada, lo cual exige su encubrimiento, no para disimularlo ni para esconderlo, sino para mantener su sacralidad tanto en los espacios privados como en público⁵⁷.

En otras palabras, el cuerpo islámico cubierto es observante de la tradición, declara su individualidad dentro de un sistema de relaciones sociales. Los estereotipos presentados por los medios masivos de comunicación proyectan la imagen e idea que la mujer musulmana al estar cubierta, en cuanto que característica cultural, se constituye en un símbolo de sumisión y no empoderamiento. El hiyab, el velo musulmán, es pensado y representado como un objeto en contravía de la liberación femenina, que está asociada a la libertad de los derechos sexuales de las mujeres^51,58,59 y a la revolución cultural que determinó la necesidad de la igualdad entre géneros, más aún si se piensa el islam como una religión profundamente patriarcal y sexista. La fotógrafa Shirin Nestat, al preguntársele por la condición de las mujeres en Irán, respondió⁶⁰: “Por supuesto, la situación en Irán ha sido muy opresiva, pero contrario a lo que la imagen es, las mujeres son extremadamente rebeldes, son muy expresivas, muy polémicas y de ninguna manera sumisas”.

Claudia es una mujer colombiana convertida al islam, y desde el momento de su conversión usa hiyab, atuendo que no es obligatorio, sino que se usa en señal de devoción. Fue diagnosticada de cáncer de seno antes de su conversión; sin embargo, cuando se convirtió, ya su tratamiento estaba adelantado y tuvo que plantearse una postura que le permitiera asistir a los controles y seguir con sus cuidados. El médico tratante de Claudia es hombre, pero ella consideró que sería impertinente cambiar de profesional, ya que en la comunidad se le permitió mantenerlo. Además, su EPS no le ofreció ni le ofrece una médica de iguales calidades a las de su médico tratante, por ello la desesperanza se plantea como un sistema de afrontamiento. Como ella misma lo narra “[...] entonces toca dejarse atender de un hombre”.

De otra parte, Claudia, con su conversión al islam y el uso del hiyab, siente que la atención médica hacia ella se ha vuelto más respetuosa, ya que la manera en que la ven es diferente; ya no es solamente una mujer más de la sociedad bogotana, ahora es una mujer cubierta en su cuerpo, y la atención médica es mucho más precavida, se le brinda más información, la antesala y los preámbulos en el consultorio son mayores, hasta que le es imposible omitir la auscultación y la solicitud de descubrir su torso para el examen. En este contexto, el trabajo del médico tratante se volvió puntual, concreto, rápido, breve y técnico. La observación, el tacto, la manipulación y el tiempo de la consulta en el cual el torso está descubierto se redujo para minimizar un acto médico que podría contradecir su fe. En el caso presentado el respeto funcionó positivamente para la persona.

En otros casos, la experiencia del examen preventivo o clínico para la detección temprana plantea retos adicionales que no solo dependen del médico, sino que involucran la cadena burocrática de atención de la mujer musulmana. La disponibilidad del sistema, el tipo de aseguramiento, el tipo de tratamiento y la actitud positiva o negativa con respecto a ellas determinan, tanto el acceso a los servicios en salud, como sus trayectorias terapéuticas sobre qué hacen, a dónde van, a quién acuden, con quién hablan para definir la forma como afrontan sus necesidades en salud.