Introducción

Así como se destaca la importancia de los animales para los seres humanos, por ser fuente de alimento, vestuario, compañía, trabajo, transporte o recreación, también existe preocupación por los posibles daños a la salud derivados de la forma como se establecen relaciones con ellos, es decir, de las prácticas humanas en su tenencia y explotación. Como parte de estas preocupaciones se encuentran las zoonosis, la contaminación de los alimentos, la contaminación ambiental, el abandono y otros problemas relacionados con la tenencia de perros y de gatos en las ciudades.

La reciente epidemia de ébola, la influenza AH1N1, el síndrome respiratorio agudo severo, la influenza aviar altamente patógena, el síndrome urémico hemolítico y probablemente el sida demuestran la importancia de las enfermedades emergentes en todo el mundo y el papel relevante de los animales en su origen o en su transmisión. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), de los 1415 patógenos humanos conocidos en el mundo, 61% son zoonóticos¹.

Además de la amenaza que representan estas enfermedades, son también evidentes las repercusiones para la salud humana de prácticas como la exposición de los animales durante su crianza a antibióticos, plaguicidas, metales, alimentos modificados genéticamente y agentes anabólicos. Existen pruebas, por ejemplo, del nexo entre el empleo generalizado de antimicrobianos y la aparición de cepas resistentes en humanos^2-4.

La explotación de animales es también cuestionada por el potencial daño a la salud de los ecosistemas generado por la destrucción de fauna y flora nativas, debido a la implementación de monocultivos extensivos, la ampliación de la frontera agrícola, la inadecuada disposición de residuos sólidos y líquidos, el uso masivo de empaques no biodegradables, la contaminación del suelo y de las fuentes de agua, el aumento del efecto invernadero por acumulación de CO2 en la atmósfera, y por la generación de emisiones asociadas a problemas respiratorios^5,6.

Al igual que otras enfermedades o situaciones que representan daño para la salud humana, las zoonosis y otros problemas para la salud relacionados con los animales son estudiados e intervenidos desde la epidemiología clásica (convencional) como principal disciplina que acompaña a la salud pública. El enfoque predominante es el del riesgo en el encuentro entre humanos y animales, directamente o a través de sus patógenos, sus productos o sus sistemas de crianza. El riesgo se sustenta, principalmente en el caso de animales productivos, en la morbilidad y mortalidad de animales y humanos, en las pérdidas económicas por costos en el manejo de epizootias, enfermedad y muerte de animales y en la obstaculización al comercio.

El predominio del enfoque de riesgo, de base positivista, es el resultado de la hegemonía del paradigma y de su método, la epidemiología clásica, en la explicación del proceso de enfermar. Aunque son innegables los aportes de la epidemiología en la intervención de las enfermedades y en el avance de las investigaciones biomédicas, las críticas que se le hacen también son importantes, especialmente por la visión parcializada y no suficiente para entender la riqueza y complejidad de la salud animal en sus interacciones con la salud humana y el ecosistema.

Son extensos los aportes de la epidemiología clásica en la prevención y en el control de las zoonosis. Por nombrar algunos: identificación de patógenos y comprensión de su genética, patogenia, condiciones ecológicas, factores de riesgo, mecanismos de transmisión y control, así como la develación de la patología en el huésped humano y su tratamiento. Alcances que sin duda han protegido a las sociedades humanas del daño que puede derivarse de la interacción con los animales como respuesta a un proceso evolutivo, de domesticación, de industrialización y de urbanización que viene definiendo nuevas formas de relación humano-animal.

A pesar de los logros mencionados, también es cierto que muchos de estos eventos relacionados con los animales aún están presentes, algunos olvidados, categorizados como endémicos, en tanto que otros incluso han emergido con mayor agresividad con cambios en su patogenicidad, ecología y formas de transmisión.

Cada cierto tiempo aparecen nuevos retos sanitarios de alcance mundial que sugieren la necesidad de profundizar en sus causas y en los alcances de la epidemiología y de la salud pública veterinaria para controlarlos. La epidemia de influenza AH1N1 ocurrida en el año 2009, inicialmente definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “gripa porcina”, por su génesis en las formas de crianza animal, hace pensar, como en muchos otros casos, que es hora de reconocer los límites de la epidemiología clásica para la explicación de estos eventos y para su intervención.

Por lo anterior, este ensayo defiende la tesis de que la epidemiología clásica no es suficiente para explicar lo que acontece en la interfaz entre animales, ambiente y salud. El objetivo principal es presentar una reflexión acerca de las consecuencias del predominio del enfoque de riesgo en el análisis del objeto de estudio. Con este fin, en primer lugar, se hace una descripción de los enfoques y los modelos teóricos y metodológicos de la salud pública veterinaria. En segundo lugar, se analizan las limitaciones de estos enfoques y modelos. Finalmente, se recogen los debates que, si bien en áreas diferentes, han conllevado perspectivas críticas de la salud pública tradicional, como la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas, para esbozar otras posibilidades de análisis.

Modelos y enfoques predominantes

Existen diferentes posibilidades de interacción entre humanos y animales, una de ellas es la interacción con la salud. En este sentido, los animales han tenido diversos lugares en la historia: como dioses que dan salud, demonios que la quitan y también como cuerpos en los que se fundamentó la medicina comparada y en los que se experimentaron desarrollos tan importantes para la humanidad como las vacunas.

Desde lo mágico-religioso, los animales como seres antropomórficos han ocupado lugares relevantes en la explicación y en la sanación de enfermedades. En la mitología griega, por ejemplo, Hipócrates y Galeno profesaban culto a Higia, diosa de la salud, hija de Esculapio, dios del arte de curar, y también hija del centauro Quirón, ser mitad hombre y mitad caballo que poseía amplios conocimientos de medicina⁷.

Además de la medicina comparada, la salud humana también se ha beneficiado de los animales en otros sentidos. En el siglo XVIII Edward Jenner (1749-1823) desarrolló el principio de la vacunación, basado en su trabajo con animales. También las investigaciones de Louis Pasteur (1822-1895) y de Robert Koch (1843-1910) en la vacuna contra la rabia y en el estudio de otros patógenos se hicieron en animales. Rudolf Virchow (1821-1902) incluso consideró que la medicina humana y la medicina animal deberían ser una sola, la base del actual principio de “una sola salud”⁷.

A pesar de esta relación histórica de los animales con la salud humana, de manera similar a lo que sucede con otras enfermedades, los enfoques predominantes en su estudio e intervención siguen siendo el unicausal -biologicista o triádico- y el multicausal. Estos enfoques redujeron el encuentro humano-animal al riesgo. En el análisis y la intervención de los problemas de salud relacionados con los animales, el método por excelencia ha sido el propuesto por la epidemiología, reflejo de la hegemonía del paradigma biologista en la explicación de las enfermedades en general.

La superación del ambientalismo hipocrático como explicación del proceso de enfermar significó el paso de una explicación naturalista de la enfermedad a una biologista. Las versiones anatomoclínica y fisiopatológica de la enfermedad ahora contaban con una tercera, la versión etiopatológica conocida como teoría del germen o modelo unicausal, la cual se incubó tras los descubrimientos de Pasteur y los aportes de Koch y pronto hizo parte esencial de una cuarta versión del paradigma, la versión epidemiológica⁸.

La etiología no infecciosa dio mayor valor a los factores ambientales en la generación de la enfermedad, con lo que no fue suficiente la explicación de causa única, consolidada en la teoría del contagio⁸. La aproximación unicausal derivó en un modelo de explicación múltiple, en el que se configura al animal o al ser humano rodeados de riesgos considerados en una relación causa-efecto. Es decir, las enfermedades (el efecto) dependen de la exposición a ciertos factores de riesgo (las causas).

A mediados de la década de los sesenta tomó fuerza una versión más sofisticada de la multicausal. Con la publicación de la obra de Rodman Leavell y Gurney Clark: Preventive medicine for the doctor and his community, se expuso el modelo de la historia natural de la enfermedad, los niveles de prevención y la triada ecológica, incorporándose así a la epidemiología los principios de la teoría de sistemas aplicados a la ecología⁸.

La formulación de los nichos ecológicos de Pavlosky (1966), el desarrollo del estructural funcionalismo y la incapacidad del control sobre el agente⁹ marcaron el reemplazo del concepto de salud como normalidad por el concepto de salud como equilibrio, en el que se basa el estructuralismo de la triada ecológica. Esta triada ubica a la fauna en el nivel del ambiente biológico que puede afectar a los humanos. Bajo este supuesto, las enfermedades humanas y animales son producto de la relación unilineal y equilibrada entre un agente, el ser humano o el animal -como huéspedes- y el medio ambiente.

Desde la misma lógica del riesgo, surgen modelos que no se quedan en el campo conceptual, sino que trascienden la organización misma de los servicios de salud desde el punto de vista técnico-sanitario. Es el caso de la articulación del discurso epidemiológico a las políticas de salud, que en la década de los setenta se consolidó en el modelo canadiense conocido como campos de la salud¹⁰. Este modelo releva, además de la genética, la inmunidad y el acceso a los servicios de salud, al ambiente y a los estilos de vida. Bajo este enfoque, las relaciones con la naturaleza (incluida la fauna) se ubican en el mismo lugar que en el modelo multicausal, es decir, como riesgo ambiental.

De otro lado, derivado de los discursos ambientales, en la década de los noventa se empieza a consolidar el enfoque ecosistémico.

Aunque inicialmente aplicado al deterioro del ambiente, esta propuesta se traslada a la “salud ambiental”, haciendo énfasis en la directa relación entre la salud humana y las condiciones externas.

En los problemas de salud relacionados con los animales, el enfoque ecosistémico se ha desarrollado en el estudio de enfermedades infecciosas tropicales de tipo zoonótico, como por ejemplo en tripanosomiasis americana y en leishmaniasis. Así mismo, con la preocupación por el incremento de las zoonosis emergentes y reemergentes y su relación con la fauna silvestre, en la década de los noventa, y en esta misma lógica eco- sistémica, surge la necesidad de integración de la medicina veterinaria, la medicina humana y la salud ambiental bajo un solo enfoque denominado “medicina de la conservación”¹¹. Esta propuesta se presenta como enfoque transdisciplinario, pues busca tender puentes entre especialidades como la medicina humana, la medicina animal, la biología de la conservación y ramas de las ciencias biológicas y sociales.

Otra propuesta ecosistémica de integración entre la salud animal y la salud humana es “un mundo una salud”, lanzada en el año 2004. En colaboración con esta iniciativa, varias organizaciones internacionales generaron en el 2008 el documento Marco estratégico para reducir los riesgos de las enfermedades infecciosas en la interfaz entre animales, seres humanos y ecosistemas. Contribución a "Un mundo, una salud"¹². El objetivo fue instar a los líderes del mundo, a la sociedad civil, a la comunidad sanitaria mundial y a las instituciones de la ciencia a prevenir, con un abordaje integral, las enfermedades epidémicas y epizoóticas y a mantener la integridad de los ecosistemas.

La OMS, encargada de generar las directrices en salud publica veterinaria, y la Organización Mundial para la Sanidad Animal (OIE), responsable de fijar políticas en epidemiología veterinaria, desde sus inicios han sustentado sus acciones en el marco conceptual y metodológico propuesto por la epidemiología clásica. Hoy, con la nueva perspectiva de “Un mundo, una salud”, estas instituciones sugieren “rupturas paradigmáticas”, al adoptar un abordaje holístico que toma en cuenta, según los proponentes, las complejas interrelaciones entre las especies.

También desde la OMS, en el 2005 surgieron otros debates que cuestionan el lugar de “lo social” de la propuesta de campos de la salud¹³. Es el caso del modelo de los determinantes sociales, cuya preocupación central es la inequidad en salud. Aunque no es una propuesta construida expresamente para atender la problemática ambiental, ni mucho menos la problemática relacionada con animales, es importante tenerla en cuenta por el sentido general de “lo social” que da a la explicación del proceso salud-enfermedad y porque al venir de instancias internacionales de salud, deriva en directrices que a la larga son tenidas en cuenta por las instituciones regionales y nacionales de salud.

Desde otra perspectiva, pero igualmente centrada en el riesgo, la conducta humana también ha sido de interés en el estudio de las relaciones con los animales y especialmente con sus enfermedades. Es el caso del enfoque conocido como psicoculturalismo, el cual asume que, de manera similar a lo que sucede con otras enfermedades que afectan a humanos, en aquellas provenientes de los animales la conducta humana es otro factor predisponente que se puede cuantificar desde la epidemiología o cualificar desde la antropología o la psicología¹⁴. Es una apuesta derivada de este enfoque el desarrollo de investigaciones en conocimientos, actitudes y prácticas de enfermedades infecciosas y parasitarias, algunas de ellas zoonóticas, como por ejemplo investigaciones en enfermedades específicas como leishmaniasis, influenza aviar, campilobacteriosis, ántrax y rabia^15-18.

El predominio de uno u otro modelo puede verse al analizar lo que acontece con la investigación e intervención en salud pública veterinaria y en epidemiología veterinaria. La investigación en ciencias básicas está dirigida a la etiología, a los mecanismos de transmisión y de infección, a los mecanismos de resistencia antibacteriana, a la patogénesis y a los nuevos tratamientos. La investigación aplicada busca dilucidar aspectos epidemiológicos como la morbilidad, la mortalidad, los factores de riesgo y el impacto económico. Algunas investigaciones apuntan a disminuir el riesgo de contaminación de los alimentos de origen animal a través de mejores sistemas de calidad, en tanto que otras, en el campo de la epidemiología veterinaria, apuntan a mejorar la productividad animal a través de análisis económicos. La intervención se centra en inspección, vigilancia y control, así como en programas de prevención y promoción. Vigilancia epidemiológica para la detección y el control de brotes, programas de vacunación animal y humana, control de la población animal, control de factores de riesgo y promoción de estilos de vida saludables, entre otros fines.

En síntesis, tanto en la comprensión como en la investigación e intervención de la interfaz entre animales, ambiente y salud priman los modelos unicausal y multicausal y la aproximación del psicoculturalismo. En cuanto al ecosistémico, los estudios se limitan a enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, algunas de ellas zoonóticas. Las propuestas de “medicina de la conservación” y “un mundo, una salud” son recientes y apenas comienzan a proyectarse como modelos holísticos.

Limitaciones de los modelos y enfoques predominantes

Se presentan a continuación los principales cuestionamientos a los modelos y enfoques predominantes: triádico (ecológico-biologicista), multicausal, ecosistémico y psicocultural, que sustentan la necesidad de ampliar la manera de entender la interfaz entre animales, ambiente y salud, ante la hegemonía de un paradigma insuficiente. Estos cuestionamientos se basan en los debates provenientes de la medicina social y de la salud colectiva latinoamericanas,¹ aplicados al objeto de estudio. Se discute cómo estos modelos y enfoques entienden: la causa, lo social, lo ambiental-natural, lo cultural y la salud. Posteriormente, se expone cómo los anteriores elementos definen las prácticas de intervención de la salud pública veterinaria.

Aportes de la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas

La anterior discusión sugiere la necesidad de replantear la comprensión de la causa, de lo social, de lo ambiental-natural, de lo cultural, de la salud y de la intervención en 241 salud pública veterinaria. Un planteamiento

que ha ayudado a ordenar la comprensión de estas categorías, aunque no resulta específico para el análisis de la interfaz entre animales, ambiente y salud, sino de manera general para otros asuntos sanitarios, es la discusión entre el lugar de lo social y de lo biológico del proceso salud-enfermedad.

La explicación social de lo biológico y la elaboración de modelos conceptuales que integren estas dimensiones -biológica y social- han sido puntos de debate para la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas. A continuación se esbozan algunos de sus elementos que pueden aportar a la discusión. El siguiente ejemplo sirve de referencia para comprender mejor la causalidad y la relación entre lo biológico y lo social desde perspectivas críticas a la salud.

En la búsqueda de la explicación causal de un brote de rabia silvestre ocurrido en Boca da Mata (Brasil) en 1986, Schneider²³ plantea este interrogante: ¿qué ocurrió en Boca da Mata para que los murciélagos hematófagos se alimenten de sangre humana en gran escala, provocando la transmisión de rabia a dos niñas? Utilizando un enfoque sociohistórico para el estudio del brote, la investigadora hace un recorrido por la historia brasileña, desde la implantación del monocultivo de caña para exportación y sus repercusiones sobre los pobladores y la ecología de la región. La autora concluye que la pérdida del sistema de morada, que permitía al trabajador tener tierra y criar animales, acarreó la desaparición de animales domésticos, lo que obligó a los murciélagos a alimentarse de sangre humana, situación que se agravó por la falta de tratamiento profiláctico disponible y por el desconocimiento de la enfermedad²³.

Es así como, utilizando el enfoque de la complejidad, Schneider²³ concluye a favor 242 de la integración de cuatro subsistemas relacionados con el brote: físico, agroproductivo, socioeconómico y los servicios de salud. Subsistemas interrelacionados con el incentivo al plantío de monocultivo, la demanda del producto para combustible, la mecanización del campo, la fuerza de trabajo, las políticas de salud, las políticas agropecuarias, la emigración, la presencia de murciélagos, la ampliación de la frontera agrícola, las condiciones de trabajo, la tenencia de patio y aspectos relacionados con el tratamiento para prevenir la rabia²³.

Este ejemplo deja ver que en la configuración de una zoonosis no solo confluyen aspectos de tipo biológico expresados en una relación unidireccional entre agente, hospedador y reservorio, sino también que esto ocurre en territorios, historias, políticas, inequidades, ecosistemas, culturas, economías, modos de producción y prácticas locales relacionadas con contextos globales; es decir, que el orden biológico (la enfermedad) está subsumido al orden social (política, historia, economía, cultura).

El modelo de determinantes sociales y su intención de desplazarse de explicaciones factoriales hacia la búsqueda de las “causas de las causas”, es sin duda muy prometedor porque, si bien su énfasis no es específico en zoonosis, sugiere que estas suceden en condiciones sociales y económicas no equitativas. Este enfoque establece como determinantes de las enfermedades emergentes y reemergentes (varias de ellas zoonosis) aspectos como la falta de educación, la pobreza, la falta de higiene, el contacto estrecho con animales, las deficiencias en el saneamiento básico y “factores” más amplios como la globalización, el comercio internacional, la agroindustria y el daño a los ecosistemas.

Lo anterior es un gran avance, sobre todo porque ha alcanzado los escenarios oficiales de la salud; sin embargo, desde otros marcos epistémicos, como la propuesta latinoamericana de determinación social del proceso salud-enfermedad, se considera que existen modos generales de la sociedad que condicionan la lógica de acuerdo con la cual se mueve la vida social, incluida la salud¹⁹. La causalidad deja de ser un asunto lineal factorial para presentarse como un problema de determinación de un objeto de estudio complejo. Desde la perspectiva crítica de la salud, se considera que la postura oficial de los determinantes sociales²⁴ presenta como causas lo que en realidad son consecuencias de las desiguales relaciones de poder en el acceso a los medios de producción y del sistema económico dominante, con repercusiones en la sociedad y en la naturaleza¹⁹.

La propuesta latinoamericana de determinación social apunta hacia una reconsideración del carácter del proceso salud-enfermedad. En Ecuador el grupo de salud colectiva liderado por el profesor Jaime Breilh viene desarrollando una propuesta de epidemiología crítica¹⁴ como alternativa a la aproximación clásica del riesgo aplicada a diferentes problemas de salud, incluidos aquellos relacionados con la naturaleza, como es el caso del deterioro ambiental y social debido al proceso de agroindustrialización del campo¹⁹. La epidemiología crítica propone asumir la salud y la enfermedad ante todo como un proceso complejo con varias dimensiones: ontológica, epistemológica y práctica. La propuesta proyecta el paso de la ontología factorialista -epistemología centrada en la teoría del riesgo y práctica funcionalista de los modelos y enfoques tradicionales- a una ontología compleja, epistemología dialéctica y praxis emancipadora¹⁴.

Los fenómenos de la epidemiologia clásica en la propuesta latinoamericana de determinación social pasan a ser procesos en tensión y contradicción entre, por ejemplo, lo biológico y lo social, la salud y la enfermedad, el objeto y el sujeto, y los procesos destructivos y los procesos protectores de la salud^14,19. Al reconocer el carácter dialéctico del objeto y por tanto su movimiento, la propuesta latinoamericana adopta el realismo dialéctico como paradigma orientador. Se aleja y supera el objetivismo y el subjetivismo positivistas, al establecer la relación sujeto-objeto como un proceso. Un proceso además de centrado en la praxis, recreado en la construcción intercultural¹⁹.

Desde esta perspectiva, la salud animal y sus interacciones con la salud humana dejarían de ser fenómenos aislados y estáticos que se pueden abstraer de la totalidad de la sociedad y de la naturaleza para estudiarlos. La salud y la enfermedad de los animales vistas como proceso complejo implican reconocer que en su interior hay movimiento, tensión y contradicción, lo cual hace del objeto de estudio un objeto diferente que no se puede abordar solamente con el método epidemiológico clásico, e implica salir del plano de la generación de patógenos, de cortar la cadena de transmisión, de cambiar prácticas, de intervenir la triada ecológica, de integrar esferas, de buscar el equilibrio, hacia la búsqueda de explicaciones profundas e interrelacionadas.

No se trata solamente de comprender y explicar desde otro paradigma, sino también de identificar, en el caso de la salud animal y su relación con la salud humana y el ecosistema, las inequitativas relaciones de poder sobre la naturaleza, y asimismo, como sucede en el caso de los problemas de salud pública relacionados con las explotaciones pecuarias, identificar formas de producción animal contraproducentes para la salud y muchas veces para la reproducción social campesina. La población campesina, obligada a cambiar e incluso desaparecer por el sistema de acumulación económica y su modelo agroindustrial. En el ejemplo de la rabia silvestre en Brasil se puede leer cada 243 uno de estos aspectos.

Alejarse de la pureza del objetivismo epidemiológico en el estudio del mundo animal e introducir la interacción dialéctica del proceso objeto-sujeto significa oponerse al aislamiento de la enfermedad como fenómeno cuantificable y aséptico y hacer evidentes a los sujetos sociales: los que investigan y los que interactúan cotidianamente con los animales o con sus productos desde su diversidad cultural, e igualmente a los sujetos que construyen relaciones sociales e históricas con el ecosistema. La investigación cualitativa es una posibilidad para entender estas relaciones. No se trata de desconocer la importancia de los métodos cuantitativos, sino de integrar métodos desde paradigmas críticos. Así se rompe con el funcionalismo de explicaciones tríadicas agente-huésped- ambiente, las cuales despojan al humano del modo de interacción con la naturaleza, así como de su historia y determinaciones.

Conclusiones

El estudio de la salud animal y de su interfaz con la salud humana precisa una mirada diferente a la de enfermedad y de la conducta individual. Una mirada que aborde lo biológico como un hecho social, en donde el sentido de lo humano no sea ya la vulnerabilidad a la enfermedad o su responsabilidad individual, sino entender el porqué del accionar humano. Humano como sujeto histórico y social mediado por relaciones de poder, por percepciones diferentes de la naturaleza, del progreso, de la enfermedad y de la higiene. Humano con prácticas sociales que se producen y reproducen en el contexto local, en dependencia de lo que ocurre globalmente; prácticas que son socialmente construidas.

Pensar la relación naturaleza-salud, en un sentido amplio como el propuesto por el enfoque de determinación social latinoamericano, lleva a confrontar el modelo predominante, centrado en el riesgo y en la conducta y separado del contexto social en el cual se desarrolla la interfaz salud humana y animal. Este enfoque aporta a la comprensión del accionar humano individual y colectivo, de acuerdo con categorías como clase, género, etnicidad, condicionadas por relaciones de poder en su interior, pero también determinadas por estructuras mucho más fuertes como el poder económico supranacional o global.

Asumir las zoonosis y otros problemas de salud relacionados con los animales como fenómenos complejos implica alejar la naturaleza y la salud de posturas esencialistas y ecosistémicas y considerarlas culturalmente construidas y socialmente producidas, sin negar su carácter como cuerpo biológico. La investigación de la determinación social de lo biológico y su relación con el ecosistema requiere herramientas que integren en un trabajo interdisciplinario y crítico metodologías tanto de las ciencias sociales como de las ciencias naturales.

No basta con una comprensión amplia de la interfaz entre animales, ambiente y salud, es necesario continuar investigando para tener una mayor claridad conceptual y metodológica, la cual permita concretar esta forma de ver y abordar los problemas de salud en la política pública. Las esferas en donde se determinan las políticas de salud pública veterinaria no son solamente locales o nacionales. Sin duda, están supeditadas a directrices trasnacionales, y por tanto, pensar en impactar la política pública implica reconocer que la transformación está mediada esencialmente por la tensión de fuerzas de poder.