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Introducción
De acuerdo con el Registro Especial de Prestadores de Salud (REPS) de Colombia, existen cuatro categorías de clasificación para los prestadores: profesionales independientes, entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios, instituciones prestadores de servicios de salud (IPS) y transporte especial de pacientes 1.
Las IPS tienen como objeto social la prestación de servicios de salud y además se encuentran habilitadas por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) (Resolución 1441 de 2013). En Colombia, las IPS se han clasificado, de acuerdo con su naturaleza jurídica, en públicas, privadas y mixtas. Solo para las públicas existe una categorización de acuerdo con el nivel complejidad de la institución 1.
La clasificación de prestadores por niveles de complejidad nace con la Ley 10 del 10 de enero de 1990, en la cual se establecieron responsabilidades a municipios y departamentos en la prestación de servicios, de acuerdo con tres niveles de atención. En el primer nivel, la ley, de manera genérica, clasificó a hospitales locales, centros y puestos de salud; en el segundo y tercero, los hospitales regionales, universitarios y especializados. Posteriormente, el Decreto 1760 del 2 de agosto de 1990, que reglamentó la mencionada ley, fijó los criterios para definir el grado de complejidad. Así, las entidades de primer nivel ofrecían atención por personal general, técnico y auxiliar, tecnología de baja complejidad y cobertura de atención tanto a la población del municipio como a la de aquellos municipios cercanos que no tuvieran cobertura. Las entidades de segundo nivel ofrecían atención por personal especializado, tecnología de mediana complejidad y cubrían poblaciones con uno o más municipios que gozaran del primer nivel de atención.
Asimismo, las instituciones de tercer nivel contaban con personal especializado y subespecializado, tecnología de la más alta complejidad y cobertura de segundo y tercer nivel de atención. Esta caracterización presentada corresponde a condiciones propias de la institución, y no se utilizó para clasificar las IPS privadas. Además, esta metodología no tiene en cuenta, de manera directa, la cantidad o clase de servicios prestados, dejando de lado un aspecto muy importante para diferenciar a los prestadores de salud.
Posteriormente, con la Resolución 1043 y el Decreto 1011 del 3 de abril de 2006, se establecieron las condiciones que deben cumplir los prestadores públicos y privados para habilitar sus servicios, indicándose los niveles de complejidad como un atributo de cada servicio habilitado y no de la institución.
Así, en Colombia las IPS públicas tienen una clasificación según tres niveles, mientras que las IPS privadas no. A la fecha no existe ninguna taxonomía en el país que clasifique todas las IPS, públicas o privadas, de acuerdo con los servicios prestados. Esto dificulta la posibilidad de realizar análisis de tipo comparativo, por ejemplo, en el ámbito financiero o en el de calidad. En Colombia solo existe un estudio 1 publicado con clasificación de IPS, y en este se utilizan las categorías del REPS; por ejemplo, la razón social: públicas, privadas o mixtas. Esta clasificación deja de lado aspectos relevantes en la estructura como su tamaño y funcionalidad (véase figura 1).
El objetivo de esta investigación es desarrollar un algoritmo clasificador de IPS, públicas o privadas, de acuerdo con el tipo de servicios prestados por la institución. Se emplea la estructura de clasificación de prestadores del Sistema de Cuentas de Salud (SCS) del año 2011 (véase tabla 1), promovido por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) como marco conceptual para la estandarización de la prestación de servicios médicos de salud. Se utiliza como fuente de información y unidad de clasificación los servicios habilitados para cada una de las instituciones en el REPS.
Para demostrar la utilidad analítica de la clasificación obtenida se utilizan los reportes de circular única (CU) y del Sistema de Información de Hospitales Públicos (SIHO) para estimar el tamaño financiero del sector prestador según su nivel de activos y las diferentes categorías del SCS.
Este documento está conformado por cuatro secciones. La primera de ellas es esta introducción, la segunda presenta la metodología del estudio, la tercera muestra los resultados obtenidos y la cuarta concluye.
Materiales y métodos
El SCS inició en el año 2000 con el objetivo de estructurar las cuentas entre países y poder así hacer estudios comparativos. Esta metodología también es usada para definir categorías de la atención en salud, proveer información para estudios financieros, realizar informes secuenciales a través del tiempo e integrar análisis del tipo meso y micro en la atención en salud 2.
La importancia de esta metodología está en la posibilidad que ofrece de compararse con los países pertenecientes a la OCDE, e incluso con otros que también la utilizan.
Sin embargo, es claro que para poder usarla en países con características y fuentes de información disimiles, es necesario realizar adaptaciones. Por ejemplo el mismo SCS incluye la guía del productor de cuentas nacionales de salud, enfocada en los países de ingresos medios y bajos, con una visión más amplia del gasto en salud, incluyendo fomento y restauración o mantenimiento 3.
La versión más actual del SCS fue publicada en el año 2011 y guarda similitud con los objetivos inicialmente planteados 4. Dicha versión es la que se utiliza en este estudio.
Definiciones del SCS
De acuerdo con el SCS, existen nueve categorías en las cuales se puede clasificar un prestador: hospitales, cuidado residencial de largo plazo, prestadores de atención ambulatoria, servicios auxiliares, minoristas y otros prestadores de bienes médicos, prestadores para el cuidado preventivo, para la administración y financiación del sistema de salud, el resto de la economía y del mundo. Las categorías relacionadas con otros actores del sistema de salud, como hogares (resto de la economía), aseguradores (administración y financiación del sistema de salud) y prestadores no residentes del país (resto del mundo), no forman parte de esta investigación, ya que el objetivo de este trabajo se centra en los prestadores de servicios de salud cuya información proviene del REPS. Para conocer en detalle la descripción de estas tres categorías excluidas remítase al SCS del año 2011.
A continuación, se exponen las definiciones de las seis categorías empleadas en la clasificación:
Hospitales: son establecimientos que tienen como actividad principal la prestación, el diagnóstico y el tratamiento de servicios médicos. Aunque su prioridad es la parte hospitalaria también prestan servicios no hospitalarios. De acuerdo con el tratamiento médico y la especificidad de la enfermedad, los hospitales pueden clasificarse en: generales, de salud mental y especializados.
Cuidado residencial de largo plazo: son establecimientos que tienen como actividad principal el cuidado de personas en un largo plazo, incluyendo servicios de enfermería y otro tipo de supervisión que requieran los hospitalizados. Los servicios prestados normalmente son una mezcla entre salud y servicio social, con menos intensidad médica que un hospital. Dentro de esta categoría se encuentran centros médicos: de cuidado en largo plazo, de salud mental y abuso de sustancias y otros centros residenciales.
Prestadores de servicio ambulatorio: comprende aquellos establecimientos que se encargan de la prestación de servicios de salud para personas que no requieren un servicio hospitalario. Se incluyen tanto la atención en un consultorio médico como la visita de un profesional a la casa del paciente. Dentro de los prestadores ambulatorios se encuentran: consultorios médicos (generales, de salud mental y especialistas), odontológicos, de otros profesionales de la salud, centros de cuidado ambulatorio (planificación familiar, salud mental y adicciones, cirugía ambulatoria, diálisis y otros ambulatorios) y prestadores de servicios de salud en casa.
Prestadores de servicios auxiliares: se caracterizan por brindar servicios auxiliares a los pacientes no hospitalizados, mediante la supervisión de un profesional de la salud. Forman parte de esta categoría prestadores de transporte de pacientes (servicios de ambulancias para pacientes con o sin emergencia médica), laboratorios médicos y de diagnóstico (centros de imágenes diagnósticas, laboratorios de rayos x y laboratorios de patologías) y otros prestadores de servicios auxiliares (servicios auxiliares que no se incluyeron en las categorías previas).
Prestadores de promoción y prevención: está conformado por prestadores que se encargan de realizar programas de promoción, campañas de salud pública para grupos específicos de individuos o población en general. Estos servicios son realizados por agencias de promoción y prevención en salud, institutos de salud pública, etcétera.
Aproximación al SCS
Para realizar la clasificación se utilizó como fuente de información los servicios habilitados que reportan las IPS al REPS. Dado que el REPS es una fuente de información dinámica, que no guarda registro histórico, es importante aclarar que, a efectos de este ejercicio, se utilizó la base de datos de servicios del mes de abril de 2015. La lógica del algoritmo es distribuir las IPS en categorías que tengan características comunes, determinadas por la cantidad de servicios habilitados. Los servicios pueden ser misionales o complementarios. Por misionales se entiende servicios principales o acordes al objeto de la entidad y por complementarios servicios secundarios o de apoyo en la prestación.
En la estructuración de cada categoría se empleó como criterio de selección que cada IPS tuviese más del 50 % de los servicios habilitados en determinado grupo, teniendo en cuenta que una entidad debe tener al menos un servicio misional. Por ejemplo, una institución que se dedica a la odontología tiene tres servicios: odontología general, esterilización y toma e interpretación de radiologías. En este caso uno de los tres servicios habilitados es odontológico, sin embargo, no alcanza a sobrepasar el 50 %, pero es evidente que los servicios complementarios no identifican a esta IPS en otra categoría y además sirven en la prestación de los servicios odontológicos. Por tanto, en este caso, esta IPS se clasificaría en prestadores de atención ambulatoria - consultorios odontológicos.
Es preciso documentar que la unidad de análisis en este caso es la IPS y no la sede de la IPS, de tal forma que la unidad de análisis está determinada por el número de identificación tributaria (NIT) de cada entidad.
En la tabla 1 se muestran las seis categorías establecidas y la forma como se adoptó el concepto del SCS a los servicios habilitados en el REPS.
Fuente de información
Los datos utilizados provienen de tres fuentes de información: el REPS, la Superintendencia Nacional de Salud y el SIHO.
El REPS es la fuente oficial de la oferta nacional de prestadores de salud. Todo prestador, bien sea profesional independiente, IPS o una entidad con objeto social diferente al de la salud, que desee prestar un servicio en Colombia, debe estar inscrito y habilitado en este registro. Además, el proceso de habilitación se realiza por cada uno de los servicios que se presten y la complejidad que manejen. Adicionalmente, también se reporta la capacidad instalada, determinada por el número de camas, la cantidad de salas y de ambulancias. De esta fuente se incluyeron los datos de los servicios que cada prestador tiene habilitados para ofrecer al público.
La Superintendencia Nacional de Salud, como ente regulador, de inspección y vigilancia, emitió por medio de un acto administrativo la Circular Única. En este documento se da a las IPS privadas las instrucciones y normativas sobre el suministro de información. Entre los datos que se debe entregar se encuentran reportes financieros como balances y estados de resultados. Para el análisis financiero se utilizaron los datos provenientes de los balances tomados a julio de 2014. Aunque el reporte de la Superintendencia es obligatorio, la cobertura en el registro de información no es total.
Para las IPS públicas del sector se utilizaron los datos financieros del SIHO. Este sistema recopila información administrativa, financiera y técnica de las IPS públicas. La información proveniente de este sistema tiene una alta tasa de reporte en comparación con las IPS privadas.
Resultados
De acuerdo con el REPS utilizado existen 8461 IPS (datos con corte al mes de abril de 2015). De estas, el 66 % se categorizó como prestadores de atención ambulatoria, con mayor participación de los consultorios médicos. A continuación se encuentran los hospitales, los cuales aportan el 17 % de las instituciones. Con menor participación se ubican los centros de promoción y prevención, los prestadores de servicios auxiliares, minoristas y otros prestadores de bienes médicos, los cuales participan con 11.6, y 1 %, respectivamente (véase tabla 2).
Tabla 2 Clasificación SHA, reporte y balance general a junio de 2014, Colombia (millones de pesos)4,5
Fuente: Datos financieros a junio de 2014. Circular Única y Sistema de Información Hospitalario
En el interior de la categoría de prestadores de atención ambulatoria, la mayoría de las IPS pertenecen a tres subcategorías: “HP3.1.3. Consultorios de médicos especialistas” (27 %); “HP3.3 Consultorios de otros profesionales de la salud” (26 %) y “HP3.2. Consultorios odontológicos” (19 %). A su vez, dentro de la categoría hospitales, la composición muestra que el 63 % son “HP1.1. Hospitales generales”, el 35 % son “HP.1.3. Hospitales de especialidades”, y solo un restante 2 % son “HP1.2. Hospitales de salud mental y adicciones”.
Es importante aclarar que la poca representatividad de la categoría de atención medicalizada y residencial se debe a la falta de información en el REPS para identificar si el paciente se queda internado en un establecimiento por un tiempo considerable. De igual manera sucede con los minoristas y prestadores de bienes médicos, para quienes la información no es suficiente para clasificarlos dentro de esa categoría.
En síntesis, los resultados permiten conocer cómo se distribuye la prestación de servicios de salud en el país, donde la mayor participación medida por el número de IPS la tienen los prestadores de atención ambulatoria. Posteriormente a esta clasificación, es importante poder relacionar otro tipo de variables financieras como activos y pasivos que permitan identificar no solo como se distribuyen los prestadores de acuerdo con sus servicios, sino también conocer la participación o el tamaño de estas entidades.
Al cruzar los datos financieros provenientes de los balances a julio de 2014, correspondientes a los reportes de las IPS de circular única (por parte de las IPS privadas) y al SIHO se encuentra que existe una tasa de reporte de información financiera del 65.4 %, donde los hospitales tienen la tasa de cumplimiento más alta registrada con un 88.2 % (520 IPS reportaron información, pero no lograron ser identificadas en la base de datos del REPS, quizás por desactualización de los códigos con los que reportan información; por ejemplo, cambios en los NITS; solo una de las IPS es pública, las 519 restantes son privadas). Estos datos podrían incrementar el reporte de información a un 71.6 %). Por tanto, los resultados financieros no corresponden al universo de las IPS en Colombia.
Los resultados financieros agrupados según el SCS muestran activos por doce billones, pasivos por 3.3 billones y un patrimonio de 8.7 billones. Aunque los hospitales solo concentran el 16.6 % de las IPS en el país, explican el 90.5 % de los activos reportados. A diferencia de este caso, los prestadores de atención ambulatoria, los cuales tienen una participación del 66.1 %, solo tienen el 9.3 % de los activos totales. Las demás categorías tienen una participación inferior al 1 % en los activos.
Clasificación de instituciones prestadores de servicios de salud según el sistema de cuentas de la salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico: el caso de Colombia
Tabla 3 Clasificación SHA, reporte y balance general a junio de 2014. 13 Principales ciudades (millones de pesos)6
Fuente: datos financieros a junio de 2014. Circular Única y Sistema de Información Hospitalario
La composición por categorías del SCS del año 2011 para las trece ciudades principales muestra activos por valor de cinco billones, pasivos por 1.6 y un patrimonio de 3.6 billones. Los activos representan el 43 % de los activos nacionales. Los resultados encontrados muestran una tasa de reporte financiero de las IPS para las trece ciudades de 66.4 %, muy similar a la tasa nacional. De manera desagregada, se evidencia que los hospitales agrupan el 88 % de los activos y representan el 8.5 % de las IPS de las ciudades principales. Los prestadores de atención ambulatoria participan con el 70.8 % de IPS en la ciudad. En segundo y tercer lugar se ubican los centros de promoción y prevención, y los hospitales, quienes proporcionan el 13.1 % y el 8.5 %, respectivamente.
Discusión y conclusiones
El propósito de este trabajo fue desarrollar un algoritmo de clasificación de IPS para Colombia, usando el marco conceptual del sistema de cuentas de la salud de la OCDE (System of Health Accounts [SHA], por sus siglas en inglés) y tomando como fuente los servicios habilitados a abril de 2015 por todas las IPS registradas en el REPS. Como aplicación se utilizó la clasificación obtenida para describir las cuentas del balance general de las IPS públicas y privadas.
La elección del SCS como metodología para clasificar los prestadores de servicios de salud obedeció a que este tipo de taxonomía es utilizada a escala internacional, y esto permite ser comparable con otros países pertenecientes a la OCDE. Además, este método es flexible y se puede adaptar a diversas condiciones del país.
De acuerdo con las grandes categorías de clasificación de prestadores del SCS del año 2011, en Colombia el 66 % de las IPS son prestadores de atención ambulatoria, el 17 % son hospitales, el 11 % son centros de promoción y prevención y el 6 % son prestadores de servicios auxiliares (por ejemplo, laboratorios).
Cuando se clasifica la información financiera de las IPS privadas reportadas a la Superintendencia de Salud y de las IPS públicas reportadas al SIHO usando el SCS 2011, se encuentra que los activos de los prestadores de atención ambulatoria solo constituyen el 9.3 % del total nacional. Mientras que los hospitales, que solo concentran el 16.6 % de las IPS en el país, tienen el 90.5 % de los activos reportados.
La clasificación de establecimientos de atención medicalizada y residencial tuvo una participación casi inexistente, debido a que la prestación de ese tipo de servicios en el país es muy baja o nula. Además de esto, en este clasificador no se tuvo en cuenta tres clasificaciones adicionales del SCS referenciadas a los prestadores de administración y financiamiento del sistema de salud (la naturaleza de las IPS es de prestación y no administrativa), al resto de la economía (hogares como proveedores de atención médica en el hogar y las demás industrias como prestadores secundarios de servicios de salud) y el resto del mundo (no residentes que proporcionan bienes y servicios de salud para residentes del país). Estas dos últimas clasificaciones no se utilizaron debido a que la naturaleza de los datos no permitió realizar este tipo de clasificaciones.
Hasta el momento, las clasificaciones que han sido utilizadas en el país no introducen el tipo de servicios prestados por los prestadores, categorizándolos de acuerdo con los niveles de atención, medida que, si bien es interesante, no se encuentra disponible para los prestadores privados.
En el ámbito internacional se han propuesto sistemas de clasificación de prestadores basados en la diferenciación de servicios y productos ofrecidos, la integración entre áreas y la centralización o descentralización de decisiones y actividades 5)-(6. Aunque este tipo de taxonomías puede ser de gran utilidad analítica, las bases de datos de prestadores en Colombia no tienen el detalle para ser aplicables.
En los Estados Unidos el seguro público Medicare utiliza la taxonomía “Healthcare Provider Taxonomy Code Set”. Esta clasificación está diseñada para categorizar de acuerdo con el tipo (especialidad o subespecialidad), clasificación (servicio u ocupación) y especialización del prestador. La clasificación es jerárquica y diferencia entre prestadores individuales y prestadores grupales 7. Ejemplos del nivel individual son anestesiología, dermatología. Ejemplos del nivel grupal son agencias, hospitales, Laboratorios, etcétera. Una característica de este sistema es que los prestadores se autoclasifican y pueden escoger pertenecer a varias categorías, siempre que designen una como primaria. Este sistema podría ser adoptado en Colombia, pero implicaría cambios en la normatividad y en el proceso de habilitación actual.
En este trabajo se adoptó la taxonomía de SCS porque ha sido ampliamente implementado en los países pertenecientes a la OCDE, permitiendo realizar análisis comparativos, tanto en la composición de los prestadores como en la distribución del gasto en el ámbito del sector salud.
En futuros trabajos se podría explorar otras clasificaciones que incluyan aspectos como el tamaño, especialidad o subespecialidad médica (como el sistema usado por Medicare) para profundizar en análisis más detallados.
