Participantes

En el estudio participaron varones adultos, entre los 22 y los 35 años de edad, de clase social media-baja, en condición de drogodependencia, quienes se encontraban en un proceso de rehabilitación en una comunidad terapéutica de la ciudad de Medellín. Los pacientes solicitaron libremente la psicoterapia y estuvieron por lo menos diez meses en tratamiento, con una sesión semanal, cara a cara. En los cuatro procesos se obtuvieron 95 sesiones registradas, algunas de ellas fueron canceladas por los participantes.

Como método de estudio se implementó el multicaso (^{Stake, 2006}), el cual consiste en el estudio cualitativo de cuatro procesos individuales de psicoterapia psicodinámica. Cada caso fue analizado por separado y se operacionalizaron los ejes propuestos por el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado.

Si bien el método y la recogida de la información se hicieron a través de la modalidad del multicaso, para el propósito de la evaluación multiaxial se eligió un solo caso que sirvió de apoyo y del que se presentan los resultados de este artículo. En el estudio de caso no se seleccionó una muestra representativa de una población sino una muestra teórica (^{Martínez-Carazo, 2006}).

Los casos fueron tratados por el mismo terapeuta (un psicólogo candidato a magíster en Psicología Clínica), quien al momento de las sesiones de terapia contaba con cuatro años de experiencia. La psicoterapia implementada estuvo caracterizada por un enfoque exploratorio, de apoyo y de refuerzo a las defensas adaptativas, debido a la vulnerabilidad estructural de los pacientes.

Los investigadores atendieron las normas científicas, técnicas y administrativas para la realización de investigación en salud (Resolución 008430 de 1993) y el Código Deontológico, Bioético (Ley 1090 de 2006). La aplicación de estas normas permite resguardar la dignidad, los derechos, la seguridad y el bienestar de las personas que participan en la investigación y aseguran la credibilidad de los resultados de los estudios científicos que involucran seres humanos.

Esta investigación clasifica como estudio “sin riesgo”, según la misma resolución, ya que se aseguró un entorno investigativo que controló las situaciones de riesgo para los sujetos participantes y la provisión de mecanismos de aseguramiento y atención de todas las potenciales complicaciones, efectos adversos o daños que pudieran ocurrir.

La participación de los funcionarios de la institución y de los pacientes fue libre; se les solicitó el consentimiento informado escrito y se les manifestó la libertad para retirarse cuando desearan, sin perder ningún beneficio. Se informó expresamente sobre su derecho de contar con respuestas a las preguntas o dudas que les surgieran.

Los registros y conservación de la información de los participantes en este estudio se conservan bajo estricta privacidad y solo serán utilizados con fines académicos y científicos. Igualmente, en los informes y publicaciones producto de esta investigación se protege la confidencialidad y la identidad de los participantes.

Procedimiento

La psicoterapia fue ofrecida a todos los internos que voluntariamente quisieran servirse de ella. Después de una primera entrevista, y a partir de un diagnóstico presuntivo sobre las alteraciones estructurales, el terapeuta pudo evaluar un nivel medio de integración que permitió aplicar los lineamientos evaluativos del OPD y estimar cuáles de los consultantes podrían ser elegidos para incluirlos como participantes de la investigación. A los seleccionados se les pidió el consentimiento informado, que incluía la aprobación para grabar las sesiones y utilizar la información en productos académicos.

Con el apoyo de un grupo de jueces, pertenecientes al Grupo de Investigación de Psicología dinámica de la Universidad de Antioquia, entrenados en el análisis del OPD-2, se analizaron las tres primeras entrevistas transcritas de cada caso, con base en los descriptores (lista de chequeo) para los ejes relación, conflicto y estructura, y se registraron los resultados en los formularios de evaluación OPD. En este artículo se presenta el funcionamiento estructural.

Análisis de datos

Se hizo un análisis intra-caso. Los datos se recogieron y se categorizaron según: (a) el relato del paciente acerca de sus experiencias de vida y sus relaciones interpersonales; (b) las capacidades estructurales desplegadas en el contacto directo con el paciente durante la entrevista clínica; (c) las observaciones y reflexiones del propio paciente acerca de sí mismo, de sus características y su manera de actuar; y (d) los sentimientos y reacciones contratransferenciales experimentados por el terapeuta en la interacción con el paciente.

El eje IV se codificó mediante el manual de operacionalización que contiene los criterios de puntuación. La estimación del nivel de funcionamiento se realizó de manera diferenciada entre cada una de las funciones. La evaluación del funcionamiento estructural global correspondió a una integración de la estimación de las disposiciones o capacidades orientadas hacia el sí mismo (self) como hacia los otros (objetos). Desde la perspectiva dimensional se ubicó el nivel que mejor representó al paciente según la identificación de las vulnerabilidades estructurales.

El contexto clínico

Para este artículo se eligió el caso de Ferney, por ser un joven que tipificaba el modelo de usuario que atiende esta comunidad terapéutica para drogadictos; es decir, un varón consumidor, con historial delictivo y que ha pasado por varios procesos fallidos de rehabilitación en otras instituciones.

Ferney, un hombre de 22 años de edad, soltero, con un hijo de tres años, de quien desconoce su ubicación, ya que la madre del niño, luego de terminar la relación se fue sin avisar. Vive con sus padres, abuela y una hermana menor. Describe su hogar como disfuncional. Su padre llegaba, casi a diario, bajo la influencia de sustancias psicoactivas y terminaba por golpear a su madre con mucha violencia, quien a su vez fue muy agresiva con el paciente.

A los quince años de edad dejó sus estudios, se inició en el consumo de drogas y se integró a la banda criminal del barrio. Empezó a trabajar por su cuenta en el oficio de lavar buses y luego ejerció como conductor, la misma ocupación de su padre. Lo despidieron varias veces por conducir bajo la influencia de sustancias psicoactivas, situación que lo indujo al hurto. En uno de los eventos delictivos fue capturado y condenado a un año de prisión. A causa de otro robo, estando ya libre, fue amenazado de muerte por sus amigos, asunto que, aunado a la adicción, lo llevó a resguardarse en la fundación de rehabilitación.

Llegó a la comunidad terapéutica con el objetivo de rehabilitarse de la drogadicción; sin embargo, ya había estado en otra fundación, de la que desertó a unos días de haber iniciado. Cuando accedió a la consulta llevaba un mes interno en la institución. Al momento de las entrevistas, presentaba frecuentes dificultades en el área social y en la convivencia, pues intentaba imponer su parecer. Se encontraba en un límite borroso entre mostrarse carismático y social a querer ser el centro de atención y conseguir seguidores. Este mismo patrón relacional le ha ocasionado conflictos a nivel familiar y con sus parejas.

Llegó a consulta con un motivo manifiesto: “Quiero expresarme, no quiero quedarme con las cosas adentro”. Se sentía mal por el daño que le ha causado a su familia, y más cuando su padre ha cambiado, pues dejó el licor y las drogas. El paciente reportó que su padre es su héroe, un modelo, lo que aumenta el sentimiento de haberlo defraudado. Al referirse a sus ataques de rabia y el exceso de consumo, decía: “He tocado fondo”. Lo anterior evidencia que él deseaba beneficiarse de la terapia, como parte de su proceso de rehabilitación por drogas; como también trabajar los aspectos emocionales y relacionales, aprender a regularse en estas áreas y así evitar un mayor deterioro en sus intercambios sociales.

En las sesiones se mostraba con un amplio y rico discurso, buena presentación personal. Colmaba el espacio con fanfarronerías. Aparentaba ser reflexivo, pero caía rápidamente en lo anecdótico. Planteaba que tiene demasiadas dificultades en la fundación por aspectos de convivencia. Utilizaba sus cualidades de liderazgo para controlar e imponer su punto de vista, incluso de forma agresiva. Adicionalmente, expresaba serias restricciones para el autocontrol, no lograba tramitar de manera intrapsíquica los conflictos, sino que la más mínima rivalidad quería resolverla mediante las vías de hecho. Él no se reconoce como controlador, decía que quiere ayudar a todos, lo que le implica ponerse como guía en un lugar paternalista que le permite sentir poder y controlar al otro.

Formulario de evaluación estructural

En el caso de la estructura, para cada una de las ocho funciones evaluadas se presenta una escala Likert de 1 a 4, con puntos intermedios (1.5, 2.5, 3.5) en la que 1 indica el mejor nivel de funcionamiento estructural (integrado) y 4 el peor nivel de funcionamiento (desintegrado). Es decir, a mayor puntaje, mayor vulnerabilidad o déficit estructural. Además, cuando en la entrevista no hay elementos suficientes para su estimación, se tiene la opción de codificar una función como “no evaluable”. La tabla 2 presenta la codificación de las funciones estructurales.

Tabla 2 Formulario de evaluación estructural 

Fuente: elaboración propia.

Los hallazgos evidenciaron que la percepción reflexiva del paciente se orienta fundamentalmente al self conductual, a lo que hizo o dijo, pero no a la comprensión de su problemática, ni a los aspectos relacionados con ella. Su autoanálisis y autorreflexión son muy limitados. Desde el mismo planteamiento del motivo de consulta se develó esta característica estructural, porque su pedido no le era propio, estaba influenciado por la filosofía de la comunidad terapéutica en la que se encontraba interno; las reglas institucionales lo obligaban a adoptar posturas reflexivas en pro del proceso y la buena convivencia.

Yo vengo porque he hecho cosas que no van conmigo, pues las hacía antes cuando estaba afuera, como decir, darme golpes con los muros, de esas rabias, de esas rabias que he tenido. Cosas que aquí me han hecho y me ha dado demasiada ira, o sea, nunca me ha dado una ira así tan fuerte como la que me dio aquí. Inclusive, me desconecté, me desmayé de los golpes. Es otra cosa, es como para descubrir, según los líderes me han dicho.

Incluso su participación en el proceso de rehabilitación estaba altamente influenciada por sus familiares o presionada por situaciones externas, como las amenazas de muerte.

De la misma parte donde yo era, me esperaron afuera, me iban a matar, yo vine aquí por el mismo acoso de los que eran mis amigos, pues se dice así, todo lo que hice se me volvió en contra. De ahí para acá no les aguanté e hice algo que no me dejaba dormir, por ejemplo, aquí duermo tranquilo.

En general, al consumo de drogas, los pacientes le encuentran múltiples justificaciones. Solo se sienten confrontados y reconocidos por la angustia de alguien significativo. En este paciente se encontró que las racionalizaciones son débiles, la percepción introspectiva del self posee serias restricciones y la posibilidad de responsabilizarse de sus acciones y afectos es ya en sí misma un reto terapéutico. Asimismo, la rabia y el rencor predominan en su vivencia afectiva, lo que distorsiona el modo en que se percibe a sí mismo y a los demás. Esta pérdida de diferenciación afectiva es la base de su registro sobre las motivaciones de los otros significativos, los sentimientos persecutorios y la razón de su vulnerabilidad ante el consumo de drogas.

Quisiera descubrir cosas de pronto en mi niñez, de por qué soy así, de por qué me es tan difícil ser bueno, o sea, me es difícil cambiar ciertas cosas, que yo sé que debo cambiar, y las tengo muy presentes, pero en el momento de la prueba se me olvida y ¡pa… la cago! Volví y recaí, pero no fue porque quise, sino que se me olvidó (sesión 2).

Por otro lado, el nivel de integración medio del paciente también estuvo caracterizado por las dificultades en la percepción del objeto. Los propios deseos, valores y sentimientos alteran los procesos intersubjetivos. Por ejemplo, fue claro que vivencia como una afrenta que los otros no tomen en cuenta sus iniciativas, impone sus deseos y, en caso de no recibir aprobación, incurre fácilmente en confrontaciones y devaluaciones del otro. Además, se encontró que le es muy difícil considerar buenas intenciones en los demás, por el contrario, todas las posiciones diferentes de su criterio las lee como provocaciones. En consecuencia, esta debilidad estructural incrementa las dificultades relacionales. Las personas que viven con él en la comunidad, compañeros y líderes, los caracterizó como acosadores, persecutores, que intentan denigrarle o sacar beneficios de él. Estas percepciones del objeto están en la base de su patrón relacional disfuncional. Por ejemplo: ¿Por qué no lo corrigen a uno con amor?, pues, ¿por qué lo corrigen a uno a las patadas, a lo mal hecho? Son encima de uno, lo quieren ver a uno a toda hora como arrinconado, humillado (sesión 5).

El material fue rico en situaciones en las que el paciente aducía no controlar muy bien sus impulsos, lo que le ocasiona un significativo deterioro en las relaciones. El enaltecimiento y la desvalorización de sí mismo son dos polos de la manifestación de la representación de un yo débilmente integrado. Se corresponde a la poca capacidad de la autorregulación de impulsos que se manifiesta en la tendencia a sentirse ofendido y a reaccionar agresivamente poniendo en riesgo la integridad propia y la del otro, tal como lo manifestó en una de las sesiones:

En estos días, en la cocina, el viernes me sentí humillado, pero humillado, humillado. Esa noche yo estaba airado, me di golpes contra los muros, o sea, reaccioné de la forma que reaccionaba yo afuera de la institución, por la noche me senté a llorar (sesión 2).

De acuerdo con lo manifestado por el paciente, sus afectos son vivenciados en forma limitada. Las experiencias vinculares tempranas se constituyen en el principal organizador de formas posteriores de comunicación emocional.

El desarrollo saludable del self requiere de experiencias relacionales seguras, las cuales conforman la matriz relacional que a su vez contiene el desarrollo del sentido del self. En este paciente se evidenció una falla estructural en esta dimensión, porque desde muy temprano no tuvo el ambiente facilitador para un desarrollo integrado del self, que le permitiera organizar su experiencia afectiva y regular las interacciones con los demás. La siguiente cita es representativa de lo argumentado aquí:

A mi mamá no le importaba, sí me maltrató mucho, mucho, mucho, física y verbalmente me trató muy mal. Pero después de los 9 años ni siquiera le importaba. Dejé el estudio, estaba fumando marihuana, ¡mató a alguien!, o sea, es algo crítico, pero lo único que ella dijo fue: Ah, ya siguió, usted está haciendo lo que le da la gana, pues bueno, cuando menos pienso voy lo visito a la cárcel o a un hospital, o quizá lo velo (sesión 3).

Se encontró que al paciente le es difícil comunicarse afectivamente con los otros, incluso en la relación terapéutica, debido a causas de base ya expuestas, tales como capacidad reducida para diferenciar afectos, predominio de afectos negativos e incapacidad para leer las necesidades emocionales de los demás.

Durante las sesiones, fue evidente que, desde su posición narcisista, demandaba admiración y constantemente se sentía ofendido e irritado. Todo ello mostró fallas en la empatía y el consecuente rechazo de los demás, lo que a su vez le confirma la historia con sus objetos primarios rechazantes y abandónicos.

La exploración de las capacidades de vínculos internos y externos arrojó como resultado un nivel de diferenciación moderado de las representaciones de las personas significativas, puesto que ha construido imágenes estables, pero negativas, crueles y abandónicas. Por tanto, la disponibilidad interna de estos objetos no cumple con la función de consuelo o protección ante las experiencias críticas. Esta vulnerabilidad estructural es significativa, porque si el objeto interno del paciente no es contenedor, recurre a objetos externos, entre los que vincula la droga para su sosiego. El uso recurrente, adictivo, de la droga, como objeto sustituto, lo libera de la tensión interna, de la ansiedad y de los sentimientos persecutorios.

En consecuencia, la capacidad de vínculos con objetos externos está determinada por las representaciones de sus objetos internos. De hecho, su capacidad de vincularse afectivamente está igualmente limitada por el complejo mundo interno; por ejemplo, el temor de pérdida de objeto se corresponde al conflicto entre la necesidad, negada, de dependencia versus el impulso de someter y controlar al otro. Con su dominancia niega la fragilidad del self. No experimenta sentimientos de culpa reparadora, sino culpa proyectiva.

Por último, en este estudio, y otros representativos (^{Cierpka et al., 2007}; ^{Doering et al., 2013}), se pudo demostrar que el OPD es fiable, válido y altamente asociado con la observación de los trastornos de personalidad.