Introducción

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA, por sus siglas en inglés) son autoanticuerpos específicos contra antígenos localizados en los gránulos citoplasmáticos de neutrófilos y lisosomas de monocitos. Las vasculitis asociadas a ANCA (VAA), son enfermedades multisistémicas asociadas con autoanticuerpos dirigidos contra mieloperoxidasa (MPO-ANCA) y proteinasa 3 (PR3-ANCA) ¹. Las variantes clinicopatológicas más importantes de las VAA son la poliangitis microscópica (MPA, por sus siglas en inglés), la granulomatosis con poliangitis (GPA) y la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (GEPA) ¹.

La MPA es una vasculitis necrosante con pocos o ningún depósito de complejos inmunes, que afecta predominantemente vasos pequeños, i.e., capilares, vénulas o arteriolas. No hay inflamación granulomatosa, lo que la diferencia de la GPA ¹. Los pacientes típicamente se presentan con fiebre, artralgias o pérdida ponderal (61-78%), manifestaciones cutáneas (30-62%, la mayoría con angitis leucocitoclástica), neuropatía periférica (37-72%), enfermedad pulmonar (25-55%, reportándose capilaritis en un 12-55%) y más importante, afección renal, caracterizada por glomerulonefritis necrosante con formación de medias lunas (80-100%) ². Los síntomas otorrinolaringológicos (ORL) no son comunes en la MPA, y en ocasiones se han considerado erróneamente como exclusivos de la MPA. La afección ORL puede ser un signo inicial de VAA; su presencia se ha asociado con función renal preservada al inicio de la enfermedad, mejor pronóstico a largo plazo y supervivencia mayor ¹.

Presentamos un caso de MPA con afección laríngea exclusiva como manifestación inicial, que migró a enfermedad grave con glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Descripción del caso

Mujer de 16 años con historia de seis meses con tos seca y disnea, fue previamente tratada en otro sitio con sospecha de infección, enfermedad por reflujo gastroesofágico, asma y alergia. Sin mejoría después de varios tratamientos. En nuestro centro, estos diagnosticos fueron totalmente descartados. La historia previa y la exploración física eran por demás irrelevantes.

La nasofibrolaringoscopia mostró un edema de aritenoides y cuerdas vocales (bandas ventriculares) con una abducción cordal izquierda incompleta. La investigación de la parálisis de cuerda vocal incluyó una TAC de cabeza, cuello y tórax que excluyó linfadenopatía, neoplasia y probables formaciones granulomatosas. No hubo una evidencia clínica de desórdenes neurológicos degenerativos. La paciente no tenía historia de cirugía torácica, intubación endotraqueal previa o trauma cervical. Dado que la enfermedad de vías aéreas es una característica bien descrita de GPA, se solicitó un ANCA por dos métodos (inmunofluorescencia indirecta y ELISA contra antígenos específicos, ambos de Euroimmun AG, Lübeck, Alemania) con los siguientes resultados: P-ANCA 1:20, MPO-ANCA 128 U/mL (normal <20), PR3-ANCA negativos. Otras pruebas de laboratorio relevantes incluyeron creatinina sérica (CrS) 0.73 mg/dL (64.5 μmol/L), proteína C-reactiva (PCR) 1.22 mg/dL (normal <0.8), y hemoglobina (Hb) en 12.7 g/dL. Después de una búsqueda cuidadosa de las condiciones potenciales que pudieran explicar sus síntomas principales, y en ausencia de afección en otros órganos, la paciente fue diagnosticada como portadora de tener una "parálisis aislada de cuerda vocal MPO-ANCA positiva" y fue enviada a rehabilitación vocal. Cinco meses después se presentó con una historia de una semana de vómito y edema distal en ambas piernas; estaba pálida, con presión arterial normal, CrS de 10.6 mg/dL (937 μmol/L), PCR de 5.88 mg/dL, Hb en 9.7 g/dL. El sedimento urinario mostró incontables eritrocitos dismórficos y cilindros granulosos. Con la sospecha de una afección renal asociada con su estado de positividad para MPO-ANCA, se inició tratamiento con pulsos de metilprednisolona de 1 g, ciclofosfamida intravenosa (CFM-IV) (400 mg), hemodiálisis y plasmaféresis, esta última detenida después de cinco recambios, cuando la biopsia renal mostró glomerulonefritis necrosante pauci-inmune con esclerosis global del 90% de los glomérulos. La CFM-IV se continuó mensualmente hasta que se logró una remisión (6 pulsos de 400 mg). Los glucocorticoides se redujeron hasta su suspensión y permaneció en remisión con azatioprina 50 mg qd y hemodiálisis tres veces/semana. Tres años después del inicio de la falla renal, se sometió a trasplante renal de donador cadavérico con resultados óptimos. Actualmente está asintomática; la CrS es de 0.88 mg/dL (77.8 μmol/L), con examen general de orina normal, biometría hemática y reactantes de fase aguda también normales. Toma tacrolimus 3 mg bid, micofenolato de mofetilo 500 mg tid y prednisona 5 mg qd. Mejoró después de rehabilitación vocal y terapia inmunosupresiva, quedando con una leve parálisis de cuerda vocal como secuela. La ausencia de inflamación granulomatosa o de otros marcadores subrogados de GPA, en conjunto con la presencia de MPO-ANCA nos llevó a establecer a la MPA como diagnóstico final en este caso.

Discusión

El involucramiento ORL es poco común en MPA. Está presente entre 2-20% de pacientes en series grandes ^2-4. Estas anomalías acompañan otras manifestaciones de la enfermedad al inicio (16% de los casos) o durante las recaídas (3%) ^2-5. Incluyen sinusitis (6-9%), epistaxis (6-15%), rinitis inespecífica, pólipos, irritación de garganta (9-15%), úlceras orales (21%) y sordera por afección del oído interno (3%)^2-4. Estas manifestaciones otorrinolaringológicas son usualmente leves, lo que contrasta con las lesiones usualmente observadas en GPA, que son graves, infiltrativas y destructivas.

Se han reportado dos casos similares previamente. En el primero, como parte de una serie de 30 pacientes con MPA, la afección ORL progresó en dos años a síndrome neumorrenal grave. No se especificó el tipo de alteración ORL ⁶. El segundo fue un caso de una mujer de 74 años con granulomas en las cuerdas vocales como manifestación inicial de GPA. En este no hubo evolución a forma sistémica ⁷. La parálisis de cuerdas vocales también se ha reportado en poliarteritis nodosa, enfermedad de Behçet, artritis reumatoide y granulomatosis eosinofílica con poliangitis, aunque nunca como manifestación inicial aislada^8,9. En estos casos, como en el nuestro, la administración de glucocorticoides mejoró la función de las cuerdas vocales.

El porqué nuestra paciente progresó de afección laríngea aislada a vasculitis grave en forma completa no lo sabemos. La MPA puede presentarse en forma aguda, con manifestaciones que amenazan la vida asociadas con enfermedad extensa multisistémica o puede tener un curso indolente que dura semanas a meses sin evidencia de afección orgánica específica. En series precedentes, el intervalo entre el inicio de los síntomas de MPA y el diagnóstico fue de 14 días a 7.46 años, con promedios variables de 3.7 meses a 2.6 años ^10,11. Este largo lapso ilustra claramente la dificultad que se tiene en reconocer la MPA, particularmente cuando el inicio de la enfermedad tiene únicamente síntomas constitucionales, enfermedad de tracto respiratorio superior o afección de un solo órgano ^2,7. En relación con lo último, una forma limitada a riñones de VAA, típicamente asociada con MPO-ANCA y caracterizada por ausencia de síntomas generales o vasculitis extrarenal, se considera usualmente parte de la gama de manifestaciones de la MPA, ya que sus características histopatológicas son indistinguibles de las vistas en la forma sistémica de la MPA ¹². Algunos pacientes que tienen inicialmente esta forma limitada pueden desarrollar más tarde una MPA con manifestaciones completas, más fácilmente identificable ¹¹.

En vista de que las variantes clinicopatológicas más importantes de las VAA (GPA, MPA, EGPA) pueden ser difíciles de reconocer, se ha propuesto una clasificación basada en la especificidad de los autoanticuerpos. La categorización de los casos como MPO-ANCA o PR3-ANCA positivas parece predecir más precisamente la respuesta terapeútica, el desenlace a largo plazo o la propensión a recaídas más que los fenotipos clínicos de MPA o GPA ¹³. En este sentido, nuestra paciente puede haber sufrido de una vasculitis asociada a MPO-ANCA con enfermedad ORL y renal.

Finalmente, aunque la relación entre la parálisis de cuerda vocal y la presencia, 11 meses después, de una enfermedad MPO-ANCA positiva grave no puede establecerse como definitivamente causal, la falta de evidencia de un origen alterno de la enfermedad laríngea, la presencia desde un inicio de MPO-ANCA, la mejoría asociada con glucocorticoides e inmunosupresores, y el seguimiento a largo plazo, confirmaron el diagnóstico de MPA. Ello nos lleva a pensar que la más viable explicación de la parálisis cordal fue relacionada al involucramiento del nervio laríngeo recurrente por la MPA.

Conclusión

Hasta donde sabemos, este es el primer caso que se presenta con parálisis aislada de cuerda vocal como manifestación inicial de una vasculitis generalizada grave MPO-ANCA positiva. En ausencia de causas más comunes de enfermedad laríngea de etiología desconocida, la presencia de ANCA positivos hace que se recomiende un seguimiento regular clínico y de laboratorio para detectar la afección temprana, seria y potencialmente irreversible de órganos extrarespiratorios.