Población y área de registro

Cali es la tercera ciudad de Colombia, capital del Departamento del Valle del Cauca, ubicada en el valle del rio Cauca en las coordenadas 3°27′00″N 76°32′00″O. El límite occidental son los Farallones de Cali, que hacen parte de la Cordillera Occidental de los Andes Colombianos. Según el censo del 2005 y de acuerdo con las proyecciones del DANE, la población estimada para el 2010 fue 2.3 millones de habitantes, 52% son mujeres, y 26.2% se auto reconocen como pertenecientes a la etnia negra ^5,6. La expectativa de vida al nacimiento es 73.1 años para hombres, y 78.5 años para las mujeres ⁷. La infraestructura para la atención oncológica cuenta con 165 servicios oncológicos habilitados ⁸, ubicados en el área urbana, donde reside el 95% de la población en un área de 110 km que corresponde al 20% de la extensión del municipio de Cali (561.7 km²) ⁹.

Desde su fundación, el área de registro ha sido la zona urbana de Cali, dividida administrativamente en 22 comunas, con una densidad bruta de 184.7 habitantes/km². El suelo rural es de 424.4 km² (dividido en 15 corregimientos) ⁹ con una densidad bruta de 0.83 habitantes/ km². En el 2012 se definió como área del registro de cáncer el municipio de Cali. El mapa geopolítico se muestra en la Figura 1.

Figura 1 Mapa geopolítico Cali-Valle del Cauca-Colombia. Licencia:https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.es Modificado por: Tejido creativo Cali-Colombia 

Definición de caso

Hombres y mujeres de cualquier edad, residentes en el área urbana de Cali, con diagnóstico de tumor maligno invasivo por primera vez (incidente), de cualquier localización anatómica, independiente que haya sido confirmado o tratado en forma parcial o total. La base para el diagnóstico puede ser tanto microscópica (citología de líquidos, sangre periférica y médula ósea, histología de tumores primarios y autopsia); como no microscópica (diagnóstico clínico, quirúrgico e imagenológico). Se incluyen tumores malignos primarios únicos o múltiples, todos los tumores del Sistema Nervioso Central y cáncer in situ de mama y cérvix. Se excluyen tumores benignos y de comportamiento incierto, tumores malignos de sitio metastásico y carcinoma basocelular y epidermoide de piel (fueron incluidos hasta el año 1986). Los casos que han llegado a la ciudad para fines de tratamiento o diagnóstico no son considerados residentes de Cali.

Cáncer infantil

En el 2009 se implementó dentro del RPCC un sistema de información para el monitoreo continuo de los resultados clínicos de niños con cáncer tratados en Cali (VIGICANCER), cuyos detalles ya han sido publicados ¹⁰. En resumen, el sistema además del registro de casos incidentes hace seguimiento activo a los menores de 19 años tratados en Cali en unidades de oncología pediátrica. El sistema incluye tanto residentes de la ciudad como pacientes remitidos de otros municipios y departamentos. Al ser parte del RPCC, también recibe información por fuentes secundarias, logrando una exhaustividad de alrededor del 94% y un seguimiento del 95% de los casos registrados. El estado vital, la recaída de la enfermedad, el abandono del tratamiento y las segundas neoplasias son los desenlaces bajo vigilancia. El sistema continúa el seguimiento de los pacientes que abandonan tratamiento y en caso de no conocerse su estado vital se incluyen como eventos para los análisis de supervivencia. Se reporta la supervivencia observada, utilizando el método de Kaplan-Meier.

Comparabilidad de los datos básicos recolectados

La información básica para el RPCC se recolecta en un formulario precodificado que incluye datos de la persona: nombre, sexo, fecha de nacimiento, edad, dirección. Las neoplasias se describen con la localización anatómica, la morfología, el comportamiento, el grado de diferenciación, los tumores múltiples primarios, la extensión de la enfermedad (mama y cérvix) y la base más valida del diagnóstico de cáncer. Desde hace 20 años se obtiene información del desenlace: fecha de último contacto, estado vital, fecha de defunción, causa de defunción. En los adultos las neoplasias se codifican con la CIEO-3 ¹¹ y en los niños con la ICCC-3 ¹². Para la fecha de incidencia se siguen las guías de la European Network of Cancer Registries (ENCR)¹³ y corresponde a la fecha de la primera confirmación histológica o citológica del cáncer. Para la clasificación de los tumores primarios múltiples se siguen las guías de IARC/IACR ¹⁴⁾ que son utilizadas en el resto del mundo, para informar las tasas de incidencia.

Confidencialidad de la información

Se siguen las guías de la European Network of Cancer Registries (ENCR) ⁽¹³. El director del RPCC es responsable de la seguridad de la información. Todos los integrantes del RPCC firman un acuerdo para garantizar la protección de la confidencialidad de los datos sobre las personas cuyo cáncer se informa al RPCC. El acceso al espacio físico del Registro está restringido a las personas autorizadas. Hay control de la información considerada confidencial mediante claves de acceso a los ordenadores, archivos cerrados y destrucción de material con identificación cuando ésta ha dejado de ser de utilidad. Una sola persona (administrador) hace los apareamientos iniciales entre bases de datos para detectar casos nuevos y actualizar la información de estado vital y último contacto. A cada caso se le asigna un número de registro y la información que identifica a un paciente se elimina cuando se analizan los datos (nombre y documento de identidad).

Infraestructura

La Universidad del Valle ha sido la principal fuente de recursos financieros y técnicos. Las oficinas del RPCC (área de 287 m²) alojan a 15 personas que trabajan en el registro. El director y el exdirector quien trabaja como asesor son investigadores senior y profesores de Patología en la Escuela de Medicina. La coordinadora es administradora de empresas con maestría en epidemiologia y el sistema de información lo administra una ingeniera con maestría en ingeniería con énfasis en ingeniería de sistemas y computación. Hay tres recolectores de planta. El personal tiene estabilidad laboral porque todos están vinculados a la universidad mediante contratos a término indefinido. El RPCC es un grupo de investigación y mediante proyectos específicos financia el resto del talento humano. La infraestructura de TI incluye una intranet con acceso a Internet respaldada por la Oficina de Tecnología de la Información y Telecomunicaciones de la Universidad del Valle. La infraestructura local incluye un servidor, 11 computadoras y 5 computadoras portátiles. Las copias de seguridad se realizan dos veces al día por medio de un guion diario automático y una copia externa mensual. El equipo técnico del RPCC se reúne semanalmente para resolver los casos problema. El software del RPCC (Siscan) efectúa controles de coherencia al ingresar los datos y semestralmente se verifica la consistencia interna con IarcTools ¹⁵. Antes de enviar la información a IARC y al programa CONCORD, se chequea una vez más todo el conjunto de datos con IarcTools ¹⁵

Encuesta periódica a médicos especialistas

La encuesta trienal a médicos especialistas de la ciudad es una actividad muy importante en la que han participado varias cohortes de estudiantes de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Esta encuesta tiene una duración de ocho semanas y complementa la recolección continua que hace el RPCC. Como paso inicial se actualiza el censo de los sitios que tienen servicios oncológicos para el diagnóstico y tratamiento de cáncer que no son cubiertos durante las actividades de recolección rutinaria. Se convoca a la Facultad de Salud de la Universidad del Valle y a los estudiantes que acuden se capacitan sobre biología, nomenclatura del cáncer, y la metodología estandarizada por el registro de cáncer para la obtención de los casos de cáncer. A cada participante se le asigna un supervisor (integrante del RPCC) y se entrega material de apoyo que incluye: 1) Recomendaciones generales; 2) variables mínimas a recolectar; 3) listado de tumores malignos; 4) manual para el diligenciamiento del formulario de la encuesta de morbilidad de cáncer; 5) lista de médicos especialistas asignados; 6) cartas de presentación; 7) formularios de recolección. El supervisor tiene contacto permanente para aclarar las dudas e inquietudes y recibir semanalmente la información recolectada.

Procedimiento para obtención de casos nuevos de cáncer

La Figura 2 presenta de manera resumida los procedimientos de recolección de la información para obtener los casos nuevos de cáncer en residentes permanentes dentro de los límites de Cali. La información se encuentra en formato físico y formatos digitales estructurados y no estructurados; y la extracción de las variables de interés se hace en varias fases de manera manual o automatizada.

Figura 2 Registro Poblacional de Cáncer de Cali (RPCC). Procedimiento para obtener los casos nuevos de cáncer en residentes permanentes de la ciudad mediante búsqueda activa y notificación. La recolección es continua en los laboratorios diagnósticos, hospitales y clínicas; públicas y privadas. La recolección es periódica (anual y trienal) en la Secretaria de Salud Pública Municipal (certificados de defunción), y en los consultorios médicos. La información se integra en la base de datos del RPCC, mediante búsqueda individual o con apareamiento entre bases de datos (linkage) 

La Figura 3 muestra los procedimientos para detectar duplicados, tumores múltiples, actualizar el estado vital, fecha de último contacto, residencia e identidad de cada caso nuevo de cáncer.

Figura 3 Procedimientos de búsqueda exacta (documento de identidad personal) para detectar duplicados, tumores múltiples, actualizar el estado vital, la fecha de último contacto, la residencia y la identidad de cada caso nuevo de cáncer 

Fase 1. Extracción de la información

Se hace mediante búsqueda activa y de manera manual cuando la información se encuentra en formato físico y formatos digitales estructurados y no estructurados; o automática para obtener listados estructurados y no estructurados. Los egresos hospitalarios se obtienen de manera periódica en formato digital estructurado. Con un proceso automático de extracción de datos, para cada caso se realiza un apareamiento con la base de datos del Registro Poblacional de Cáncer en dos métodos: Búsqueda exacta (Fig. 3) y Búsqueda por aproximación (Fig. 4).

Figura 4 Procedimientos de búsqueda por aproximación cuando no hay documento de identidad personal. Apareamiento con la base de datos del Registro Poblacional de Cáncer usando el método de búsqueda por aproximación.  

Procedimientos para el análisis de la incidencia y mortalidad:

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) ¹⁷ es utilizada para la codificación del cáncer. Las principales localizaciones se definieron de acuerdo con las guías sugeridas por la IARC para el análisis de la información de incidencia; y por la OMS para agrupar el sitio primario del tumor y las causas de la muerte por cáncer ^18,19. La estructura de la población por sexo y grupos quinquenales de edad para cada año calendario se obtuvo en el Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia (DANE) ⁵. Las tasas de incidencia y de mortalidad para toda la población se estandarizaron por edad (ASR, por sus siglas en inglés Age-standardised rate) mediante el método directo, utilizando como referencia la población estándar mundial ^20,21. Las tasas globales y específicas por edad y sexo están expresadas por 100,000 personas-años. Las tendencias de las tasas de incidencia se analizaron durante diez quinquenios de 1962 a 2012; y las de la mortalidad durante seis quinquenios, desde 1984 hasta 2015. La medida de resumen de la tendencia de las tasas fue el porcentaje de cambio anual (APC, por sus siglas en inglés - Annual Percent Change), calculado por el método de mínimos cuadrados ponderados ²². Para algunas localizaciones y grupos de edad fue imposible estimar el APC porque en algunos años no hubo casos nuevos o muertes por cáncer en dichas categorías.

Procedimiento para el análisis de supervivencia

Plan de análisis

La variable respuesta fue el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de cáncer y la muerte de cada individuo. El tiempo máximo de observación para cada sujeto para que ocurra la falla fue cinco años. La variable de censura fue definida para las personas que no presentaron la falla dentro del periodo de estudio, y como mecanismos de censura se establecieron la pérdida durante el seguimiento y la finalización del estudio. Para el análisis fueron censuraron los tiempos de supervivencia mayores a cinco años, los tiempos posteriores a la pérdida durante el seguimiento y/o a 31-12-2009.

Para los quinquenios 1995-1999 y 2000-2004 se realizó un análisis de cohorte porque todos los pacientes con diagnóstico de cáncer durante ese lapso tuvieron al menos cinco años de información disponible del seguimiento hasta el 31 diciembre 2009. Para el quinquenio 2005-2009, el monitoreo del análisis de supervivencia se llevó a cabo mediante un análisis de periodo ²⁴, dado que no se tiene información completa de 5 años de seguimiento para todas las personas, como se presenta en la Figura 5. El número en cada celda indica el número mínimo de años de seguimiento completado por los pacientes al final de un año específico.

Figura 5 Registro Poblacional de Cáncer de Cali. Estructura de monitoreo para el análisis de supervivencia de los casos de cáncer en residentes permanentes de Cali durante el intervalo 1995-2009 con seguimiento hasta 2009-12-31. Se analizan tres quinquenios: 1995-1999, 2000-2004 y 2005-2009. Enfoque de cohorte entre 1995-2004 y de periodo entre 2005-2009. En celdas contiguas se describe el seguimiento completo de un intervalo. Ejemplo: Todos los pacientes con diagnóstico en 1995 completan un año de seguimiento en 1996, exceptuando los diagnosticados el 1995-01-01. 

Para las estimaciones de la supervivencia neta a 5 años se utilizó el estimador de Pohar-Perme ²⁵. Las tablas de vidas de la población general de Cali en edades simples, por sexo y para cada año calendario desde 1995 a 2010, fueron hechas para el estudio Concord-2 ²³. Las estimaciones de supervivencia neta a 5 años se estandarizaron por edad para lograr comparaciones a través del tiempo o con diferentes poblaciones de cáncer y con diferentes distribuciones de edad. Se tuvo en cuenta los tres grandes grupos de localizaciones de cáncer con patrones de incidencia similares por edad y se implementaron los ponderadores de la Norma Internacional de la Supervivencia del Cancer, International Cancer Survival Standar ICSS²⁶ (Tabla 1).

Evaluación de la exhaustividad con el método del certificado de defunción

Para comprobar la exhaustividad se utilizó el método del certificado de defunción ²⁷. El principio se ilustra en la Figura 6. Los certificados individuales de la mortalidad general por todas las causas se reciben anualmente en un archivo estructurado en formato digital con información de las causas de muerte en texto y la causa básica codificada con CIE-10 ¹⁷. Se revisa las causas de muerte que están texto para detectar los casos con mención de cáncer que no fueron codificados como cáncer en la causa básica; y se crea una variable para identificar los casos de cáncer (CIE-10: C00-C97; D05-D06, D32-D33, D45-D46, D47.1, D47.3) y los residentes de Cali. El apareamiento inicial con la base de datos del RPCC permite identificar los casos prevalentes que han fallecido, se actualiza el estado vital y la fecha de muerte. Los casos nuevos notificados anualmente mediante el certificado de defunción se incluyen en la base de datos del RPCC y se identifican en una variable como (DCN, por su sigla en inglés). Estos casos quedan en espera para actualizar la base más válida para el diagnóstico de cáncer. Cuando los recolectores del RPCC obtienen la información de la biopsia, el aspirado de medula ósea, o la citometría de flujo; se actualiza el método de diagnóstico, de certificado de defunción a diagnóstico por morfología. La búsqueda activa y continua de los casos excluye algunos de los casos de mortalidad que no son cáncer; y actualiza una vez más el método diagnóstico, de certificado de defunción a diagnóstico por clínica o por imágenes. Finalmente, queda un remanente de casos cuya única evidencia de cáncer es el certificado de defunción (DCO, por su sigla en inglés). La proporción de casos no registrados que permanecieron vivos se estimó con la proporción de casos iniciados por el certificado de defunción (DCI) y la razón mortalidad:incidencia (M:I). Exhaustividad = 1-DCI *(1M:I)/(1-DCI)

Figura 6 Comprobación de la exhaustividad. El apareamiento anual entre la base de datos de mortalidad y el registro de cáncer permite identificar los casos nuevos notificados mediante el certificado de defunción, (DCN por su sigla en inglés).  

La búsqueda activa y continua de los casos actualiza la base más válida para el diagnóstico y excluye algunos de los casos de mortalidad que no son cáncer (Rastreo no cáncer). El remante son los casos iniciados por el certificado de defunción (DCI por su sigla en inglés), que no habrían sido detectados por otra vía. Después de todas las maniobras de rastreo, queda un residuo de casos para los cuales la única evidencia de cáncer fue el certificado de defunción (DCO por su sigla en inglés).

Indicadores de calidad de la información de incidencia

Los principales indicadores de calidad para algunas localizaciones seleccionadas de cáncer se presentan en la Tabla 2. La edad fue conocida en 99.4% de los pacientes. La razón mortalidad incidencia mostró valores consistentes con excepción de hígado (1.43) y pulmón (1.02). En estas localizaciones, el número de defunciones fue mayor que el número de casos detectados en vida.

El porcentaje de casos con verificación morfológico (VM) -histología, citología, aspirado de médula ósea y citometría de flujo-, para todas las localizaciones de cáncer fue de 88.5% rango de 85-100%, excepto en hígado (68.3%) y pulmón (66.4%). En los pacientes con leucemia, linfoma de Hodgkin y melanoma la VM fue del 100%.

El porcentaje de casos con certificado de defunción como única evidencia del diagnóstico de cáncer (DCO) varió entre 0-3%, excepto en hígado (4.5%) y en pulmón (6.0%). En general, las localizaciones más frecuentes presentan un bajo porcentaje de casos obtenidos solamente a través del certificado de defunción. Otro indicador de calidad que también suele considerarse es la proporción de los casos de cáncer que fue codificada como de sitio mal definido. Entre los años 2008-2012 estos tumores han representado el 4,6% de los casos nuevos de cáncer en los hombres y el 5.4% en las mujeres.

Indicadores de calidad de la información de supervivencia

Durante el periodo 1995-2009 se registraron 40,354 casos de los canceres seleccionados, 1.73% ocurrieron en pacientes menores de 15 años. En 2.4% no hubo información de edad y se excluyeron del análisis. Todos los pacientes tuvieron seguimiento y se censuraron el 13.2% de las observaciones; esta proporción fue mayor en cáncer de cerebro, melanoma, colorrectal y ovario. En los cánceres con pobre supervivencia: estómago, pulmón, hígado y páncreas; la proporción de censura fue menor al 10%. En los cánceres más frecuentes el porcentaje de censura fue 10.1%, 11.5% y 16.4%; para mama, próstata y cérvix, respectivamente. En 15.3% la fecha de muerte y la fecha de incidencia fue la misma.

Indicadores de calidad de la certificación de la mortalidad por cáncer

La mortalidad por cáncer representó el 18.0% (23,793/132,397) de la mortalidad general ocurrida en la ciudad durante el periodo 2006-2015. El 0.8% de los casos no fue codificado como cáncer en la causa básica. Todas las defunciones fueron certificadas por un médico; la proporción de sitio mal definido (C76-C80, C97) fue 5.3% y la de cáncer de útero no especificado (C55) fue 0.5%. Solo 4(0.02%) de los certificados de defunción no tuvieron información de la edad. El 94.2% de las muertes por cáncer fueron bien certificadas.

Todos los pacientes muertos por cáncer durante el periodo 2008-2012 se encontraron en la base de datos del registro de cáncer. Para los sitios reconocidos de metástasis; hígado, pulmón, hueso y cerebro; se comparó el código de la CIE-10 ¹⁷ del certificado de defunción con el código topográfico de la CIE-0-3 ¹¹ asignado por el registro de cáncer. La Tabla 3 muestra la concordancia de los dos sistemas para asignar el código para cada una de las localizaciones descritas. El 45% de las defunciones codificadas como cáncer de hígado en el certificado de defunción correspondían a metástasis. En el RPCC había evidencias (verificación morfológica y clínica) de haber realizado el diagnóstico de cáncer en vida del paciente en un sitio primario diferente. Esta proporción alcanzó valores de 46%, 15% y 10% para las localizaciones de huesos, pulmón y SNC.

Evaluación de la exhaustividad con el método del certificado de defunción

El 54% de las personas que murieron por cáncer en Cali durante el periodo 2008-2012 ya estaban incluidas en la base de datos del RPCC. Los casos nuevos notificados mediante el certificado de defunción (DCN) correspondieron al 46% de las defunciones del periodo. La proporción fue más alta en los canceres con alta letalidad como estómago (45%); y más baja, en los pacientes con cáncer de mama (12%), cuello uterino (18%), próstata (14%) y cáncer infantil (23%), Tabla 4. El índice de exhaustividad fue mayor a 90%, excepto en los casos de cáncer de próstata.

Encuesta periódica a los servicios oncológicos

La última encuesta realizada en 2,014 tuvo un costo de US$23,300, participaron 19 estudiantes, cada uno recibió una bonificación, subsidio de transporte y un pago por encuesta realizada. Durante las ocho semanas se visitaron 107 servicios oncológicos, ubicados en centros médicos (64), clínicas particulares (36) y consultorios particulares (5). Se obtuvo información que permitió identificar 2,215 casos nuevos de cáncer (27.8%) y actualizar 5,750 casos (72.2%) que ya estaban en la base de datos del RPCC.

Factores del éxito del RPCC

Varios factores han contribuido a la permanencia y continuidad en el tiempo del Registro de Cáncer de Cali. El RPCC tiene definiciones y procedimientos estandarizados para la recolección, análisis, almacenamiento, validación y divulgación de la información. La Universidad del Valle ha sido la principal fuente de recursos financieros y técnicos. Los cuatro directores que ha tenido el RPCC en los 55 años de operación han sido académicos e investigadores del Departamento de Patología, encargados de coordinar un talento humano capacitado que pertenece a la planta de la Universidad del Valle. El RPCC está constituido como grupo de investigación y escalafonado en la cima del sistema de investigación colombiano. Con proyectos específicos resuelve los problemas epidemiológicos y complementa las actividades de recolección de información. El costo total por caso en el RPCC fue US$82, que incluyó US$25 para actividades de costos fijos, US$43 para actividades centrales de costo variable y US$14 para otras actividades ³⁸.

El RPCC tiene reconocimiento social en la ciudad, facilitando así el proceso de recopilación de datos que se hace de manera pasiva y activa en las diferentes fuentes de información. La infraestructura para la atención oncológica en Cali, cuenta con 165 servicios oncológicos habilitados ⁽⁸ para ofrecer diagnóstico correcto y tratamiento adecuado a 9000 pacientes anuales ³⁹⁾ Desde su fundación en 1962, el RPCC limitó el área de registro al casco urbano de Cali y elaboró una definición clara de “caso”, incluyendo solo los casos nuevos de cáncer diagnosticados en los residentes permanente de la ciudad; y excluyendo los casos de pacientes remitidos a la ciudad para procedimientos de diagnóstico y/o tratamiento. Para la estimación de las tasas y para construir las tablas de vida para el estudio de la supervivencia, se requiere denominadores fiables basados en los censos y proyecciones de población. El Departamento Nacional de Estadística de Colombia ha facilitado la estructura de la población desagregadas según años calendario, sexo, grupos de edad y total edades simples para el periodo 1962-2015

Normatividad para la notificación del cáncer en Colombia.

El gobierno colombiano posicionó al cáncer como un problema de salud pública y estableció las acciones para la atención integral para reducir la morbimortalidad por este grupo de enfermedades y mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos. Se implementaron los mecanismos de vigilancia y control y se organizó el Sistema Nacional de Información de Cáncer. El modelo de atención para estas enfermedades está definido en el Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia 2012-2021 ⁴⁰, y el eje de este plan estratégico es la vigilancia, los análisis situacionales y la investigación. El Ministerio de Salud y Protección de Colombia (MSPS-Colombia) reglamentó los datos básicos que deben reportar las aseguradoras de salud y las entidades sanitarias sobre los servicios oncológicos prestados, sean estos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación (RIPS). Para la gestión de la información en salud publica reglamentó el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) para la vigilancia del cáncer de mama, cáncer de cuello uterino y cáncer infantil; el objetivo es determinar la oportunidad en el inicio del tratamiento de los casos confirmados y estimar la frecuencia de los casos que se detectan en los diferentes estadios. Desde el año 2014, las aseguradoras de salud (EPS) deben reportar la información de cáncer a la Cuenta de Alto Costo (CAC), un organismo no gubernamental que fue creado para orientar la gestión del riesgo en salud y garantizar el gerenciamiento de la enfermedad de las personas afectadas.

Fortalezas del RPCC: Índices de calidad durante el periodo 2008-2012

El valor de un registro de cáncer depende enormemente de la calidad de los datos y de los procedimientos de control de calidad vigentes ⁴. El RPC-Cali tiene en cuenta cuatro dimensiones para los indicadores de calidad de los datos recolectados: comparabilidad, validez, oportunidad y exhaustividad.

Retos futuros

Es prioritario la implementación de estándares y mecanismo de transferencia, flujos compartidos de información y adopción de herramientas que permitan comunicar lo diferentes sistemas de información en la ciudad de Cali. Así mismo fijar políticas públicas que faciliten la ejecución de estas soluciones y. Luego, es imprescindible la creación de una bodega de datos interinstitucional con el fin de proporcionar soportes claves para la toma de decisiones tanto públicas a nivel poblacional como administrativas a nivel clínico. El principal objetivo de esta implementación es garantizar información de calidad para la gestión del conocimiento.