Construyendo otro modelo para entender un programa de inmunización del siglo XXI.

Los programas nacionales de inmunización emergen como una síntesis de diferentes conjuntos de conceptos (Tabla 1) que los hacen diferentes de otras intervenciones de atención médica individuales. La evaluación para avanzar hacia una decisión individual puede parecer incompleta para fines programáticos. Las consideraciones de salud pública deben apoyar si es apropiado extender la inmunización a una población. Las diferencias en los enfoques incluso pueden afectar los programas de vacunación ¹¹.

Los cambios sociales en diferentes países ¹² aumentan el valor del conjunto de conceptos que apoyan la vacunación individual en relación con aquellos que apoyan la inmunización basada en la población. De esta manera, la legitimidad de la decisión individual parece superar las decisiones de salud pública. En la mayoría de los casos, las decisiones individuales y de salud pública aún coinciden, luego el programa de inmunización puede obtener una alta cobertura. Pero en una cantidad creciente de casos, las decisiones programáticas son cuestionadas por los individuos.

Actualmente, internet proporciona acceso a tal cantidad de información a una persona promedio que puede igualar la cantidad disponible para los trabajadores de la salud ¹³. Algunos pacientes buscan crear una relación simétrica con el trabajador de la salud a pesar de las enormes brechas en el conocimiento y la capacitación para evaluar críticamente la información disponible. Los pacientes que tienen preguntas prefieren buscar respuestas disponibles en segundos en lugar de dedicar tiempo a buscar asesoramiento profesional. Como resultado, los pacientes están frente a toneladas de información con bases precarias para una interpretación adecuada ¹⁴. Esa es la brecha donde los engaños mal orientados encuentran una habitación. En lo que se ha denominado "noticias falsas" (“fake news” en inglés), la promesa ilusoria de acceder a una fuente exclusiva que está dispuesta a revelar lo que el gobierno y los medios de comunicación están ocultando es el cebo que suele pescar a aquellos que están frustrados con el sistema o que no han cumplido sus expectativas. La promoción de mecanismos de resiliencia contra los rumores no es una tarea nueva para los programas de inmunización, pero Internet generó una sobrecarga de información engañosa.

El modelo actual de etapas potenciales en la evolución de un programa de inmunización es principalmente una propuesta reactiva. Sin embargo, varios oficiales del programa de inmunización ya están trabajando de manera diferente ^7,15. Aquí, se propone una reorientación a un modelo proactivo de acuerdo con la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud: “La responsabilidad de la promoción de la salud en los servicios de salud se comparte entre individuos, grupos comunitarios, profesionales de la salud, instituciones de servicios de salud y gobiernos” ¹⁶. “Responsabilidad compartida y asociación” se declara como uno de los principios rectores del Plan de Acción Mundial de Vacunas 2011-2020 de la OMS y determina uno de sus objetivos estratégicos: “Los individuos y las comunidades entienden el valor de las vacunas y exigen la inmunización tanto como un derecho como un responsabilidad ”⁷. Por lo tanto, las etapas propuestas apuntan a este proceso de compartir responsabilidades y deben ser adecuadas para vacunas con diferente efectividad y contra diferentes enfermedades.

Etapas en la evolución de un programa de inmunización proactiva.

En un modelo de inmunización proactiva, las etapas propuestas en la evolución de un programa de inmunización serían la preparación, demostración, implementación y mantenimiento (Figura 1b). Cada una de las etapas tendría diferentes objetivos y partes interesadas involucradas. La mayoría de los programas de inmunización ya realizan las actividades descritas y el propósito aquí es organizarlos en un modelo conceptual.

1 - Preparación: esta etapa puede comenzar durante el plan de desarrollo clínico del producto. Los oficiales de salud pueden conversar con los fabricantes sobre las necesidades y las características ideales de las nuevas vacunas. Esta interacción puede resultar en modificaciones del Perfil de producto objetivo y diseño de ensayos clínicos para adaptarse mejor a las necesidades de salud pública. Los grupos asesores técnicos nacionales de inmunización pueden revisar la evidencia disponible periódicamente sobre las enfermedades y las posibles vacunas. Los modelos matemáticos para los escenarios de introducción y las evaluaciones farmacoeconómicas respaldarán las decisiones y determinarán los posibles grupos objetivo para las inmunizaciones de rutina y de actualización, así como para priorizar la financiación del desarrollo clínico. La vigilancia basal de condiciones médicas asociadas a eventos adversos potenciales es una oportunidad para establecer una referencia para evaluar el impacto de la vacunación en la incidencia de esas condiciones médicas. Paralelamente, los líderes de opinión clave en el entorno académico y los líderes comunitarios clave están informados sobre las perspectivas de las nuevas vacunas para crear conciencia sobre la enfermedad que debe controlarse.

2 - Demostración: una vez que la Autoridad Reguladora Nacional correspondiente aprueba una nueva vacuna, un ensayo de demostración o un estudio piloto puede ser un punto de partida para probar la introducción de la vacuna en el campo. Los fabricantes, el sector académico y las organizaciones no gubernamentales pueden colaborar con los funcionarios de salud en el establecimiento de esta prueba de demostración o estudio piloto, así como en la evaluación de impacto. La participación de las comunidades locales y los planes estratégicos de comunicación son clave para crear un compromiso y evitar rumores. La responsabilidad compartida también se pone a prueba en su etapa, y la investigación social informaría los indicadores clave en este punto.

El período esperado para disminución de la incidencia puede ser corto para enfermedades con un número reproductivo alto, una latencia breve y una vacuna altamente eficaz; por ejemplo sarampión (Enfermedad 1 en la Figura 1b). Vacunas para otras enfermedades pueden tener efectividad menor, por lo tanto la disminución de la incidencia no es fácilmente percibida por la población; por ejemplo influenza (Enfermedad 2 en la Figura 1b). En otros casos, la enfermedad tiene una latencia prolongada y/o un número reproductivo bajo y el efecto de la vacuna en la incidencia de la enfermedad puede tomar mucho tiempo para que sea detectado; por ejemplo HPV y Hepatitis B (Enfermedad 3 en la Figura 1b). Otras enfermedades pueden tener una combinación de las características mencionadas. Los sistemas de vigilancia deben adaptarse a esos tiempos. Las expectativas realistas en los cambios en la incidencia de las enfermedades son parte del mensaje a la comunidad.

3 - Implementación: esta es la etapa de ampliación de escala de la nueva vacuna. En este punto, todos los aprendizajes durante la demostración son aplicados y monitoreados. Los indicadores sociales y cualitativos pueden complementar los indicadores de cobertura de la vacuna y detectar cualquier información engañosa. Los resultados de la etapa anterior también son útiles como ejemplo para otras comunidades. El intercambio de experiencias entre pares también es una posibilidad para generar confianza entre los trabajadores de la salud y las comunidades locales. Esta etapa es cuando se produce el proceso de compartir responsabilidades y se fomenta la promoción. La identificación de grupos resistentes a la vacuna es deseable en esta etapa para determinar resoluciones asertivas.

4 - Mantenimiento: la sostenibilidad a mediano y largo plazo del programa depende de cómo todas las partes interesadas manejan sus responsabilidades, ya sea como receptores o proveedores de la inmunización ⁷. Para reforzar el valor de la inmunización en la vida comunitaria a través de instituciones educativas, lugares de trabajo, las organizaciones religiosas pueden impulsar continuamente el mensaje en las poblaciones. La transparencia y los canales confiables para resolver dudas y atender a aquellos con eventos adversos son necesarios tanto para la población como para los trabajadores de la salud. Esta es una parte clave para aumentar la resiliencia a los engaños y desencadenar una respuesta rápida cuando sea necesario. Los programas difícilmente pueden mantener una alta cobertura continua a largo plazo. La oscilación puede ocurrir como respuesta a incrementos en eventos adversos o información errónea. El personal a cargo del monitoreo de los programas debe incluir investigadores sociales y expertos en comunicación que también puedan respaldar una respuesta rápida y adecuada cuando surja una inquietud en una comunidad.

Conclusiones

El modelo clásico de etapas en la evolución de un programa de inmunización ha sido muy útil para explicar la introducción de la mayoría de las vacunas en los programas nacionales de inmunización. Sin embargo, este modelo es reactivo y tiene limitaciones para explicar la introducción de muchas vacunas. La posición reactiva propuesta en este modelo fue consistente con un enfoque donde se espera que los pacientes cumplan con las recomendaciones recibidas de un trabajador de la salud. El individualismo y el mayor acceso a la información (por ejemplo, vía Internet) llevaron a los pacientes a cuestionar este modelo. Compartir responsabilidades con individuos y comunidades puede ofrecer una oportunidad para que los programas de inmunización cambien a un modelo más proactivo. El apoyo de otras áreas como la comunicación y las ciencias sociales sería fundamental para construir nuevos programas de inmunización para enfrentar los desafíos en el siglo XXI.