Cáncer de mama femenino

El cáncer de mama ha sido, durante los últimos 50 años, por lejos, la principal causa de muerte por neoplasias malignas en las mujeres uruguayas, y la patología oncológica más frecuentemente diagnosticada, exceptuando el cáncer de piel no melanoma ⁶. Las tasas de incidencia de cáncer de mama crecen en la mayor parte de los países, aunque en aquellos con alto IDH ya alcanzaron un pico y comienzan a descender ¹⁹. En Uruguay la tendencia temporal muestra estabilidad en las tasas de incidencia, a diferencia de las tasas de mortalidad que descienden 1% anual desde 1990 ⁴. Los importantes avances en el tratamiento de la enfermedad en los últimos años, y el acceso universal en Uruguay a muchos de estas nuevas terapias como el bloqueo de her2 probablemente expliquen (al menos en parte) la tendencia descendente de la mortalidad. Por otra parte; desde 2006 se están implementando políticas dirigidas a mejorar la cobertura del tamizaje mamográfico, tales como el acceso gratuito al examen en mujeres de 50 a 69 años y la obligatoriedad por ley a los empleadores de brindar a las mujeres un día de licencia paga para la realización de la mamografía ²⁰. Si estas estrategias tienen éxito y se logra ampliar la cobertura, es de esperarse un aumento en la detección de carcinomas in situ y posiblemente un descenso en las tasas de incidencia de cáncer de mama invasor en el futuro.

Cáncer de Pulmón

En Uruguay, el cáncer de pulmón es en los hombres el segundo tumor maligno más frecuentemente diagnosticado y la primera causa de mortalidad por cáncer. En las mujeres, ocupa el quinto lugar en incidencia, pero en los últimos años alcanzó el tercer puesto en mortalidad ²¹. Al examinar las tendencias temporales de las tasas de incidencia, se observa que las mismas son divergentes en ambos sexos: en los hombres el descenso es sostenido desde principios de los 2000, mientras el incremento en las mujeres es pronunciado. Las tendencias temporales del cáncer de pulmón están fuertemente asociadas con el desarrollo de la epidemia del tabaco, con una latencia de unas tres décadas ²². En análisis previos, utilizando modelos de edad-período-cohorte, las tendencias de la incidencia se explican fundamentalmente por un efecto de cohorte ^23,24. Esto significa que las sucesivas cohortes de hombres y mujeres, con exposiciones crecientes al tabaco, contribuyen progresivamente al incremento en las tasas ajustadas de incidencia de cáncer de pulmón con algunas décadas de retraso, debido a la latencia en la expresión clínica. Recientemente utilizando estos modelos, analizamos la dinámica de las tendencias en Uruguay y obtuvimos resultados similares: el descenso en las tasas específicas en las cohortes más recientes se traduce en un descenso en las tasas globales en hombres. En las mujeres, las cohortes sucesivas se comportan en la forma opuesta: con un incremento en las tasas específicas de las cohortes más jóvenes comparadas con las mayores. Sin embargo, al analizar las cohortes más recientes, parecerían esbozar un patrón específico de descenso. A pesar del pequeño número de casos de estas cohortes que nos obligan a ser cautelosos, si esta tendencia se confirmase en los próximos años, podríamos predecir una atenuación en la carga de enfermedad en el futuro ^25,26. Otro elemento que apoyaría este pronóstico, es el descenso en la prevalencia de fumadores entre los jóvenes, como se ha observado en las sucesivas rondas en Uruguay de la Encuesta Global de Tabaco en Adultos ^27,28. Pensamos que con estos resultados podemos ser razonablemente optimistas en cuanto a una futura caída de las tasas de incidencia ajustada por edad en mujeres, similar a lo observado en hombres.

Cáncer de próstata

En los últimos 15 años, el cáncer de próstata ha sido el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en los hombres uruguayos. Las tendencias temporales de las tasas de incidencia presentaron tres etapas diferentes. Al inicio del período (2002-2004), se observa un incremento. Pensamos que en realidad corresponde al final de un período más largo de aumento de las tasas de incidencia, que comenzó con la aplicación masiva de la dosificación del antígeno prostático específico. La segunda etapa muestra una estabilización en las tasas de incidencia ajustada por edad; que finalmente comienzan a decrecer a partir de 2011. Es probable que estas últimas etapas respondan a una actitud más conservadora del cuerpo médico, en cuanto a la aplicación rutinaria de la dosificación de antígeno prostático específico en hombres sanos. Un patrón similar en las tendencias, con un pico, seguido de una meseta y posterior descenso también se observa en países desarrollados desde hace algunas décadas. El SEER por ejemplo, reporta que en EEUU se alcanzó un máximo en las tasas de incidencia ajustada por edad a mediados de los noventa, seguidos de una meseta y finalmente un descenso muy marcado (6.5% anual) desde el 2007 ²⁹.

Cáncer colo-rectal

Las tasas de incidencia y mortalidad de cáncer colo-rectal presentan muy importante variabilidad alrededor del mundo, con tasas hasta 10 veces más altas cuando se comparan los países de con más alto IDH; comparado con los de IDH más bajo. Sin embargo, en estos últimos se observa un importante aumento de las tasas de incidencia ajustada por edad, consistente con cambios en el estilo de vida ³⁰. Las tasas de incidencia ajustada por edad de Uruguay están en el quintíl más alto a nivel mundial. Tanto en hombres como en mujeres se encuentra dentro de los tres primeros lugares en incidencia entre los tumores malignos. Al analizar las tendencias temporales se observa a lo largo del período, estabilización de las tasas de incidencia ajustada por edad para ambos sexos. Los factores de riesgo para cáncer colo-rectal, tales como obesidad, estilo de vida sedentario y consumo de carnes rojas, presentan en la población uruguaya alta prevalencia ^27,28. Por otra parte, se implementaron Guías de Detección Precoz y Programas de Tamizaje para detectar lesiones premalignas; pero la adherencia de la población a estos programas sigue siendo baja. Continuar el trabajo en prevención primaria y secundaria es por lo tanto fundamental para lograr alguna reducción en las tasas de incidencia ajustada por edad.

Cáncer de estómago

Las tasas de incidencia ajustada por edad de cáncer gástrico han descendido en el período analizado, tanto para hombres como para mujeres, pero es probable que esta tendencia descendente se haya iniciado varias décadas atrás. Se trata de una patología de alta letalidad; por lo que es esperable que las tendencias de la incidencia acompañen las de mortalidad. El descenso en las últimas se ha documentado desde la década de 1950 ⁶. Este descenso en la mortalidad en la segunda mitad del siglo pasado, se atribuyó fundamentalmente a la introducción masiva de los refrigeradores domésticos y en consecuencia a cambios en las técnicas de preservación de alimentos y mejoras en la higiene. En el período más reciente, la disminución a nivel global de las tasas de incidencia ajustada por edad está más probablemente vinculado con las estrategias de diagnóstico y erradicación de la infección por Helicobacter pylori que representa el principal factor de riesgo identificado hasta el momento ³¹. Una mayor sensibilización de la comunidad médica hacia la detección y tratamiento de la infección así como la promoción de estilos de vida saludables, dirigidos a la cesación de tabaquismo, disminución de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, disminución del consumo de alimentos procesados e incremento del consumo de frutas y vegetales, son algunas de las medidas orientadas a profundizar las tendencias descendentes de las tasas observadas.

Cáncer de riñón

A nivel mundial, el cáncer renal es de dos a tres veces más frecuente en hombres que en mujeres y las tasas de incidencia ajustada por edad de los países más desarrolladas son el triple que las de los menos desarrollados. Uruguay se sitúa en el quintil más alto de incidencia para ambos sexos ¹. Se observa un incremento muy marcado en las tasas globalmente, siendo más evidente en Norteamérica, Europa y algunos países asiáticos ^33-35. Este fenómeno se atribuyó parcialmente al sobrediagnóstico en algunas poblaciones ³⁶, pero también debe considerarse un incremento real en la incidencia. En EEUU, se observa un aumento preocupante en el diagnóstico de carcinoma de células renales entre personas de 22 a 39 años ³⁷. En Uruguay el cáncer de riñón se encuentra entre los sitios que presentan mayor incremento en las tasas de incidencia. También se describe un incremento en las tasas de mortalidad en el país ². Según estudios europeos, la fracción de riesgo atribuible al sobrepeso y la obesidad, cuya prevalencia se incrementa en forma alarmante en muchos países incluído Uruguay ^27,28,39 podría ser hasta un 25% ³⁸.

Carcinomas uroteliales

Las tasas de incidencia en los hombres uruguayos se aproximan a la de EEUU y Canadá, pero duplica la de los países vecinos. Esta diferencia respecto a la región no se observa en las mujeres ¹. Las tasas de incidencia ajustada por edad se han mantenido estables en el período estudiado, tanto para hombres como para mujeres. La mortalidad en los hombres desciende en forma lenta pero sostenida desde 1990 (porcentaje de cambio anual -0.6; CI 95% -1.1,-0.3) ⁴. Se observan patrones similares en los países del sur de Europa, que presentan incremento de la incidencia y descenso de la mortalidad ^40,41. Una explicación posible es una proporción aumentada de tumores no musculo-invasivos entre los casos incidentes.

Cáncer de testículo

Aunque el número de casos es relativamente bajo, comparado con otros sitios, la relevancia de esta patología radica en que afecta fundamentalmente a niños, adolescentes y hombres menores de 50 años. En Uruguay las tasas de incidencia ajustada por edad han aumentado en forma sostenida, ubicando a esta patología entre los diez sitios con mayor incidencia en hombres en los últimos años. A nivel global, nuestro país se ubica en el quintil más alto de incidencia, junto a países europeos, EEUU, Canadá, Australia y Argentina ¹. En muchos de estos países se han reportado aumentos en la incidencia durante la segunda mitad del siglo XX ⁴². Estas tendencias se mantienen al comienzo del siglo XXI, aunque se observa una desaceleración, fundamentalmente en los países afectados por las tasas más elevadas como Dinamarca e Islandia ⁴³. En los países con mayores tasas de incidencia ajustada por edad se observa un descenso en la fertilidad masculina en las últimas décadas. ^(44,45. Algunos estudios sugieren una relación entre el riesgo de cáncer testicular y la infertilidad masculina ^46,47. La tasa de fertilidad global en nuestro país es baja y ha descendido en las últimas décadas (1.88 hijos por mujer en 2018) ⁴⁸ pero no contamos con datos específicos sobre la incidencia de infertilidad masculina. El acceso extendido a los tratamientos de fertilidad y la creación en los últimos años de una base de datos nacional sobre parejas infértiles, abre la posibilidad en un futuro de vincular esa información con los datos de incidencia de cáncer. Otra posible línea de investigación podría ser el uso de Cannabis como factor de riesgo para cáncer testicular. Evidencia reciente sugiere que el uso prolongado y regular de TCH podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de tumores de células germinales; en especial las variantes no seminomatosas ^49,50. En las dos últimas décadas se ha registrado un incremento en el uso de marihuana en el país, que eventualmente podría verse influido por la regulación del mercado del Cannabis desde 2015 ⁵¹.

Cáncer de esófago

Históricamente Uruguay se caracterizó dentro de la región por sus altas tasas de incidencia ajustada por edad de cáncer de esófago, en particular en los hombres. En el período de estudio se observa un marcado descenso de las tasas tanto para hombres como para mujeres. A nivel global, más del 98% de los tumores del esófago son carcinomas escamocelulares y adenocarcinomas ⁵⁵ aunque la proporción de ambos subtipos es heterogénea cuando se comparan diversas áreas geográficas.

En las áreas con más altas tasas de incidencia ajustada por edad, el tipo más común es el carcinoma escamocelular de los segmentos proximales del esófago; mientras los adenocarcinomas del tercio inferior y la unión gastro-esofágica son la forma histológica más frecuente en las áreas de baja incidencia. Estos patrones reflejan la distribución de los factores de riesgo asociados a cada histología. Los factores de riesgo más importantes para los carcinomas escamocelulares, son el consumo de alcohol y tabaco, así como el daño térmico causado por el consumo de líquidos muy calientes, principalmente infusiones (té, mate). Para el adenocarcinomas; el tabaco también es un factor de riesgo relevante, así como el sobrepeso, la obesidad y la presencia de reflujo gastro esofágico ^52-54,56.

La asociación del cáncer de esófago con el daño térmico se ha propuesto a partir de la observación de muy altas tasas de incidencia y mortalidad en países como Iran donde el consumo de té se hace a elevadísimas temperaturas ⁵⁶. El Mate, infusión de Ilex Paraguayensis tradicionalmente consumida en Argentina, sur de Brasil, Uruguay y Paraguay, también se ha estudiado como factor de riesgo para cáncer de esófago, así como otros tumores malignos, en especial los de la vía aerodigestiva superior, de vejiga y riñón ^57-60. Con la excepción de Paraguay, donde la infusión se consume fría (Tereré), en el resto de los países mencionados el consumo se realiza a muy elevadas temperaturas. En varios estudios, la mayoría con metodología de casos y controles, mostraron asociación significativa entre el riesgo de desarrollar la enfermedad y el consumo de mate ^58,60. Se han propuesto dos posibles mecanismos de carcinogénesis vinculados a este agente; por un lado, el daño térmico sobre las membranas mucosas expuestas a elevadas temperaturas y por otro la presencia en la infusión de Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos (HAP), en particular el Benzopireno. Este tema se estudió y se sigue estudiando intensamente en nuestro medio, tanto a nivel experimental como epidemiológico ^60-62. La monografía de 1991 de la IARC referida al posible efecto carcinogénico de las xantinas (café, té, mate, metilxantinas) descartó el efecto carcinogénico de mate per se; ubicándolo en el Grupo 3 (no clasificable respecto a su carcinogenicidad en humanos) y a la infusión caliente de mate en el grupo 2A (probablemente carcinogénico en humanos) ⁵⁸. Un comité de expertos de la IARC que revisó la evidencia más recientemente, enfatizó el rol del daño térmico, profundizando en los mecanismos patológicos y moleculares involucrados. Sin embargo, la clasificación del mate como carcinógeno en humanos no fue modificada ⁶³.

Sería de interés al interpretar las tendencias temporales de cáncer de esófago, analizar el comportamiento del carcinoma escamocelular y adenocarcinomas. Esto se ve dificultado por contar con una proporción relativamente baja de casos con verificación morfológica, fundamentalmente al inicio del período. Sin embargo, de la evolución del cociente carcinomas escamocelulares / adenocarcinomas podemos inferir que el descenso de las tasas de incidencia ajustada por edad para el cáncer de esófago en nuestro país está explicado fundamentalmente por el descenso de los carcinomas escamocelulares, fundamentalmente en hombres (datos no publicados); similar a lo observado a nivel global ^64,65.

Cáncer de cuello de útero

Debido a la estrecha relación que presenta el cáncer cérvico-uterino con la infección por el Virus de Papiloma Humano y variables relacionadas con dicha infección, esta patología se asocia fuertemente con la inequidad social. Afecta fundamentalmente a mujeres de países con bajos y medianos ingresos, pero también a la población más pobre de los países con altos ingresos ³². A nivel global la incidencia de cáncer de cervix ha descendido en los últimos 30 años, no solo en los países más ricos, sino también en países más pobres en los que han mejorado las condiciones generales de vida ⁶⁶. Las tasas de incidencia ajustada por edad en Uruguay están en una situación intermedia en el contexto global, ocupando el tercer quintil. Es el tercer tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en mujeres, solamente superado por cáncer de mama y colon, y se ubica en el quinto lugar en mortalidad. Las tasas de incidencia ajustada por edad en Uruguay descendieron en forma sostenida entre 2005 y 2010, alcanzando una meseta entre 2010 y 2015. Las tasas de mortalidad por otro lado han disminuido en forma sostenida desde 1998 (porcentaje de cambio anual: -1.5) ⁴

En Uruguay existe un Programa de Prevención de Cáncer Cervical basado en la prueba de Papanicolau desde 1994, al que se han realizado importantes mejoras en el período más reciente. En 2006 se expandió el acceso a escala nacional y fue en ese momento en que se implementaron estrategias similares a las descriptas para el tamizaje mamográfico del cáncer de mama, con el objetivo de mejorar el acceso y superar eventuales barreras económicas y sociales ⁶⁷. Comparado con el cáncer de mama y otras neoplasias, los tratamientos para cáncer cervical se han modificado menos en las últimas dos décadas. Por ese motivo pensamos que la estabilización de las tasas de incidencia observadas; concomitantemente con una disminución en la tasa de mortalidad refleja una mejora en la detección de la enfermedad en etapas tempranas y probablemente un sesgo temporal vinculado a las políticas descriptas más arriba.

Desde 2009 está disponible en el país la vacunación contra el VPH y desde el 2012 es ofrecida en forma gratuita a todas las niñas de 11 a 12 años. En 2019 comienza la vacunación de niños de la misma edad. Sería razonable esperar que el impacto de estas medidas se traduzca en descensos más significativos de las tasas en los próximos años.

Otro factor a considerar en el análisis de las tendencias de cáncer cervical es el número de hijos por mujer, dado que la multiparidad se asocia al riesgo de lesiones premalignas y cáncer en mujeres infectadas por VPH ⁶⁸ Las tasas de fertilidad en Uruguay muestran un marcado descenso de 3 en 1970-75 a 2 en 2010-2015 ⁶⁹.

Cáncer de tiroides

Hasta hace algunos años se trataba de una patología relativamente infrecuente. Sin embargo, en las últimas décadas hemos presenciado un incremento inesperado de las tasas de incidencia ajustada por edad a nivel mundial, fundamentalmente a expensas del carcinoma papilar en mujeres jóvenes. La causa subyacente a este incremento, no está completamente aclarada. Algunos eventos no vinculados, podrían formar parte de la explicación. Varios investigadores señalan que el incremento en las tasas de carcinoma papilar se observa fundamentalmente en países donde se implementó la suplementación nutricional con yodo ⁷⁰. Por otro lado, el aumento en la incidencia se podría atribuir en parte al uso extensivo del diagnóstico por ultrasonido. Un ejemplo de esto se presenta es la República de Corea, donde siguiendo la implementación de un programa de tamizaje agresivo, las tasas de incidencia ajustada por edad alcanzaron los 88.6 casos por 100,000 personas/año ^71,72. Las tasas de mortalidad en Uruguay son extremadamente bajas para ambos sexos (0.35 en hombres y 0.31 en mujeres para el período 2009-2013); estables en hombres y descendiendo en mujeres (porcentaje de cambio anual para el período 1990-2016: -1.8) ⁴ Aunque formalmente no se ha implementado un programa de tamizaje, la amplia disponibilidad del diagnóstico por ultrasonido, y aún más importante, una mayor exhaustividad de los profesionales de la salud para pesquisar esta patología sean probablemente algunas de las razones que expliquen el marcado incremento en la incidencia observado en el período de estudio.

Todos los cánceres reunidos

Las tasas de incidencia ajustada por edad para todos los cánceres reunidos permanecen estables a lo largo del período tanto para hombres como para mujeres, aunque las dinámicas subyacentes son más complejas. En los hombres, el descenso en las tasas de incidencia ajustada por edad para cáncer de pulmón se ve compensado por un incremento en el cáncer de próstata al inicio del período. La incidencia de cáncer renal y urotelial aumentó, pero el efecto se contrarresta con un descenso de las tasas de incidencia ajustada por edad del cáncer de esófago y estómago. En las mujeres, el descenso en las tasas de incidencia de cáncer de cérvix, esófago y estómago, queda parcialmente enmascarado por el aumento de las tasas de incidencia ajustada por edad de cáncer de tiroides, pulmón y riñón. De estos el más preocupante por su alta letalidad es sin duda el cáncer de pulmón.