El propósito de este artículo es analizar aspectos críticos que han tenido incidencia en la implementación de la vigilancia epidemiológica de la morbilidad materna extrema, como un evento trazador de calidad del cuidado materno a nivel poblacional e institucional, y generar una propuesta que optimice la utilidad de este evento de salud pública para la prevención de la mortalidad materna en América Latina.

La morbilidad materna extrema surgió hace más de 20 años y es definida por la Organización Mundial de la Salud como cualquier condición que amenace o ponga en riesgo la vida de la mujer embarazada. Por lo tanto, se clasifica bajo este término a las mujeres embarazadas que sobreviven a complicaciones graves de salud y que tuvieron una alta probabilidad de morir ¹. Según los criterios utilizados para su diagnóstico en países de bajos ingresos, y debido a la heterogeneidad de los mismos, las publicaciones en esta tema reportan frecuencias diferentes de la aparición del evento que oscilan entre 0.04 a 14.9 % ^2,3.

Debido a la relevancia de este evento en la práctica médica y su impacto en la prevención de la salud a nivel Latinoamericano, la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) en 2007, decidió acogerse a lo que la OMS denominó “maternal near miss” y adopto el término de morbilidad materna extrema para incluir a toda mujer que tuviera una complicación grave durante el embarazo, parto o puerperio que ponga en riesgo su vida y que requiera atención inmediata con el fin de evitar la muerte. Desde entonces, el seguimiento y la vigilancia de la morbilidad materna extrema ha sido considerada por los organismos de cooperación internacional como una estrategia clave para reducir la mortalidad materna ⁴.

Usualmente, se ha monitoreado la Mortalidad Materna como el evento trazador de calidad de la atención obstétrica, y su análisis permite realizar intervenciones para evitar la muerte materna ⁵. No obstante al año 2015 muy pocos países lograron cumplir las metas establecidas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, especialmente el objetivo 5- mejorar la salud materna ⁶, y hoy se observa que la tasa de mortalidad materna es bastante heterogénea, desde 1 caso por 100,000 nacidos vivos en países desarrollados hasta más de 100 casos por cada 100,000 nacidos vivos en países en vía de desarrollo ⁷ . Por esta razón se requieren estrategias complementarias como la vigilancia de la morbilidad materna extrema para avanzar hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible planteados para el año 2030 en lo correspondiente a la reducción de la mortalidad materna ⁸.

La importancia de la morbilidad materna extrema como un evento trazador de calidad, radica en que, a diferencia de lo observado con la mortalidad materna, es un evento que ocurre con mayor frecuencia y es anticipatorio de la muerte, donde la gestante sobreviviente es la fuente primaria de información. Por lo tanto, su análisis ofrece una alternativa más eficaz para identificar e implementar intervenciones que nos permitan prevenir la mortalidad y fortalecer la calidad de atención obstétrica, a partir de información más confiable y sin esperar que ocurra una muerte materna ^1,4,9.

Una de las grandes dificultades de utilizar la mortalidad materna como trazador de calidad es que en instituciones de salud donde se atienden pocos nacimientos, la probabilidad de ocurrencia de una muerte materna es baja, lo cual puede generar la errónea percepción de que las condiciones de seguridad y calidad clínicas de la atención obstétrica son óptimas. En estos escenarios es donde toma relevancia una apropiada vigilancia y seguimiento de la morbilidad materna extrema ⁽¹⁰.

Investigaciones realizadas a nivel mundial y en América Latina estiman que ocurren entre 12 y 14 casos de morbilidad materna extrema por cada muerte materna ⁴. Esto significa que la probabilidad de ocurrencia del evento aún en instituciones que tienen pocos nacimientos es factible, lo que favorece que a partir de la vigilancia y seguimiento de los casos de morbilidad materna extrema se pueda generar planes de acción integrales y prevenir que las mujeres lleguen a una condición de muerte materna. Adicionalmente, una de las ventajas que tiene analizar los casos de morbilidad materna extrema, es que a diferencia de la muerte materna donde siempre está el estigma y la presión de las demandas, el evento es menos amenazante para los proveedores del servicio de salud por ser la mujer sobreviviente la fuente de información primaria. Esto hace que los análisis sean más ecuánimes, más cercanos a la realidad y que las lecciones aprendidas sean más útiles a efectos de intervenir y generar acciones más efectivas para prevenir la mortalidad materna ¹¹. En contraste con los análisis a partir de la muerte materna, donde la fuente de información es la familia de quien fallece generando sesgos debido al duelo que implica la pérdida de un ser querido. Todo esto ha hecho que la morbilidad materna extrema sea considerada hoy, uno de los eventos más importantes a vigilar, como complemento al monitoreo tradicional que venimos haciendo de la mortalidad materna ¹².

A pesar de lo anterior, la implementación del evento de morbilidad materna extrema en América Latina ha presentado tres dificultades. La primera es que no hay consenso alrededor de los criterios para la identificación de casos de morbilidad materna extrema. La segunda es que los indicadores que se generan a partir de la vigilancia de la morbilidad materna extrema no son comparables y la tercera, se relaciona con la metodología utilizada para el análisis del caso, la cual no es adecuada para evaluar la calidad y seguridad de la atención obstétrica y mucho menos para la generación de planes de mejora que procuren este propósito ¹³.

La Dra. Say de la OMS, propuso tres grupos de criterios para la identificación de un caso como morbilidad materna extrema, que clasificó como criterios clínicos, criterios basados en el laboratorio y criterios basados en el manejo de la gestante. Según esta propuesta, cualquier mujer embarazada que presente uno o más de estos criterios, debe ser considerada como maternal near miss y con un riesgo inminente de muerte. En la Tabla 1 se describen los criterios para identificar una paciente maternal near miss propuestos por la Dra. Lale Say en el año 2004 ^14,15.

Para el caso de América Latina se considera que estos criterios de identificación no brindan la posibilidad de anticipar la muerte. Una mujer embarazada en países africanos o latinoamericanos con uno o más de estos criterios, probablemente no tenga la oportunidad de intervención para prevenir la muerte. Por esta razón la OMS dejó a discreción de los países y las regiones, la adopción de sus propios criterios de acuerdo con su nivel de desarrollo y la capacidad institucional para resolver condiciones de emergencia ¹³.

En el marco de esta recomendación, Okong et al en el 2006, propuso los criterios para identificar morbilidad materna extrema en el África, los cuales no se sustentan en criterios relacionados con los exámenes de laboratorio, debido a la imposibilidad de acceso a algunas tecnologías ¹⁶. Esta propuesta fue considerada muy acorde, debido a que se basó principalmente en criterios clínicos de disfunción de órganos o sistemas para la identificación de mujeres embarazadas que pudieran presentar morbilidad materna extrema, tal como lo propuso en la publicación original la Dra. Say ^13,16. Así mismo tuvo en cuenta algunas situaciones que tienen que ver con el manejo brindado a la gestante, como la histerectomía de emergencia, los accidentes anestésicos y el ingreso de la paciente a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

En el año 2007, durante una reunión auspiciada por la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) en Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), se analizó la propuesta de la OMS y se adoptó el termino morbilidad materna extremadamente grave ^4,17. De igual manera, se realizó una reflexión acerca de los criterios de inclusión de mayor aplicabilidad en la región y se consensuaron como criterios de inclusión la presencia de eclampsia, choque séptico, choque hipovolémico, la falla de cualquier órgano o sistema, el ingreso a unidad de cuidados intensivos, la cirugía y la transfusión sanguínea aguda o de emergencia. Asimismo, se definieron cada uno de estos criterios basados en la clínica y a diferencia de la propuesta de los africanos se decidió utilizar algunos indicadores de laboratorio para diagnóstico de falla orgánica, teniendo en cuenta la capacidad resolutiva de las instituciones de salud Latinoamericanas ^16,17.

Ante la falta de consenso, la Organización Panamericana de la Salud lideró una investigación colaborativa en América Latina para evaluar el valor predictivo de los criterios utilizados para clasificar un caso como maternal near miss en el año 2016 ¹⁸. Los resultados de este estudio permitieron establecer que de los parámetros clínicos la alteración del estado de conciencia bien sea el coma o la confusión mental, y criterios como oliguria y convulsiones se asociaron a una mayor ocurrencia de maternal near miss. La Tabla 2 relaciona los parámetros con mayor valor predictivo desde el punto de vista de laboratorio, condiciones clínicas y las intervenciones requeridas para el manejo de la gestante ¹⁸.

En resumen, en América Latina no existe un acuerdo sobre los criterios de inclusión para identificar un caso como morbilidad materna extrema y por lo tanto los indicadores generados a partir de su vigilancia no son comparables. Esto genera una distorsión que hace casi imposible la interpretación del comportamiento del evento ^19,20.

Es de relevante importancia la estandarización de criterios de identificación de la morbilidad materna extrema a nivel local y regional para evitar errores en la estimación del evento. En Colombia, en el año 2015 se incluyeron un sin número de condiciones clínicas que generaron una sobreestimación de esta prevalencia, razón por la cual los criterios debieron ser ajustados nuevamente en el 2017 ¹⁹. Como lección aprendida se debe consensuar un estándar Latinoamericano para la identificación de la morbilidad materna extrema, soportado en los criterios mencionados en la Tabla 2.

Consideramos que este esfuerzo no será suficiente y no tendrá la trascendencia que se espera, si el consenso no incluye la adopción de una metodología para el análisis del evento centrada en la evaluación de la calidad y seguridad de la atención brindada a la gestante ²¹. El evento de morbilidad materna extrema es un trazador de calidad de la atención que requiere de una metodología de análisis diferente a la tradicional ^22,24 y ofrece una alternativa más eficiente para el monitoreo de las madres, ya que brinda datos más precisos, que permiten desarrollar planes de acción para el mejoramiento de la atención obstétrica y prevenir de esta manera la mortalidad materna.

En 2014 se publicó en Colombia “el modelo de seguridad para la atención de la emergencia obstétrica en instituciones de salud”, que desarrolla un análisis centrado en seguridad donde se considera la morbilidad materna extrema como un indicio de atención insegura que puede ser la consecuencia de un evento adverso o de un incidente. Desde esta perspectiva el análisis está basado en el modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos, lo que facilita la identificación de los factores determinantes que llevaron a las acciones inseguras que comprometieron la calidad y seguridad de la atención obstétrica ²¹.

Este modelo de análisis centrado en los procesos y no en las personas, garantiza la elaboración de planes de acción más efectivos, para evitar acciones inseguras, que, de persistir, perpetuarían las fallas de atención incrementando el riesgo de morbilidad severa y muerte materna ²¹ (Fig. 1).

Figura 1 Modelo organizacional de causalidad de incidentes clínicos. (Traducción con modificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London protocol ¹⁶).  

Esperamos que esta reflexión contribuya a rescatar la utilidad de la morbilidad materna extrema como evento trazador de calidad y seguridad de las pacientes. Se requiere un cambio de paradigma, más allá de la unificación de los criterios para identificación de un caso, que implica centrarse en un análisis basado en la seguridad clínica, con el fin de promover el desarrollo de planes de acción más efectivos para la reducción de la muerte materna en América Latina y El Caribe.