Los registros hipocráticos sobre el paciente.

Los textos a los que podríamos llamar “historias clínicas”¹¹ hipocráticas daban poca cabida al relato del enfermo, son escritos sobre experiencias de médicos itinerantes ¹² que hacen recuentos de la evolución de los enfermos; la anamnesis, en ellos, es absolutamente secundaria. En estas narraciones de la antigüedad griega se privilegia la observación del médico, son valiosas piezas literarias, históricas y nosológicas, pero el paciente como individuo es apenas referenciado: “Filisco vivía cerca de la muralla”, “Sileno vivía sobre la plataforma, cerca de la casa de Evalcidas”, “Erasino vivía junto al barranco de Bootes”¹³.

La observación es sistemática y cronológica, sobre Filisco se escribe: “se postró en el lecho. En el primer día fiebre aguda, sudó, por la noche en un estado penoso. En el segundo día se exacerbaron todos los síntomas, y por la tarde, gracias a una pequeña lavativa, evacuó favorablemente; de noche en calma. El tercer día: por la mañana y hasta el mediodía parecía que se había quedado sin fiebre; pero hacia la tarde, una fiebre aguda con sudor; sediento; la lengua se le secaba; emitió orinas negras; por la noche en mal estado; no durmió; deliró por completo. El cuarto día todos los síntomas se exacerbaron, orinas negras; por la noche en situación más benigna, la orina de mejor color...”¹³

La presencia del paciente solo se intuye a través de los síntomas que debió haber verbalizado, fundamentalmente el dolor, el resto es observación e interpretación; en pocas ocasiones se da lugar a la especulación del paciente o sus conocidos. De una “doncella” que “la atacó una fiebre violenta” se anota que “decían que (le había sucedido esto) por haber comido un racimo de uvas” ¹³; de un adolescente también febril cuentan que está así “a consecuencia de fatigas, esfuerzos y carreras fuera de lo acostumbrado”¹³.

A pesar de la limitada documentación sobreviviente, parece que el diálogo con el paciente era una cuestión de polémica en la antigüedad griega, hay evidencia de desacuerdos teóricos entre las escuelas de Cos (Hipocrática) y la Cnido. Un médico de Cos, autor de “Régimen en las enfermedades agudas”, se quejaba de que se le daba mucha voz al enfermo en la descripción de las afecciones, en un texto que no ha llegado a nuestros días, las “Sentencias Cnidias”: “incluso quien no sea médico podría describir correctamente tales procesos, si se informase, de labios del mismo enfermo, de sus padecimientos” ¹².

Los hipocráticos, al parecer, privilegiaban la capacidad del médico para deducir sin la información del paciente. Rufo de Éfeso, médico griego del siglo II, en su tratado Quaestiones Medicinales, juzga insuficiente el método defendido por Hipócrates, según el cual un médico, al llegar a una ciudad nueva conoce mejor las cosas relevantes por su propia cuenta, que interrogando a los habitantes ¹⁴. De hecho, Rufo de Éfeso es el más connotado defensor del diálogo con el paciente entre los médicos de la antigüedad, estableció puntos específicos a preguntar, que incluían además de los regulares establecidos en la época: la naturaleza del paciente (physis), sus hábitos, los cambios al comportamiento regular, los sueños, la dieta alimenticia, los gustos y las reacciones ante ciertas situaciones ¹⁴. En su texto “Sobre la Interrogación del Paciente”, crítica fuertemente al médico Calímaco porque, “sostenía que los signos físicos (semeia), en cada caso, son suficientes para mostrar tanto la enfermedad como su causa, (...) Consideraba superfluo, incluso, preguntar sobre las causas determinantes de una enfermedad, como por ejemplo la clase de vida y las ocupaciones del paciente, o si sentía cansancio o frío cuando se enfermó. Pensaba que al médico no le interesa saber nada de eso, si considera cuidadosamente los signos que ocurren en cada enfermedad” ¹⁵.

Consilia, el género médico de la Edad Media

En la Edad Media surgen las primeras facultades de medicina en Europa, y las contradicciones y debates que acompañarán la formación médica universitaria. Las “historias clínicas” de entonces nos han llegado a través de los consilia (consejos), textos médicos que, tras la descripción de la enfermedad de un paciente, enseñan a identificarla y tratarla. A pesar de referirse a un caso individual, su intención no es el paciente en particular, sino aconsejar una forma de proceder ante casos similares en el futuro ¹⁶. Los consilia de mayor fama son los realizados por Arnaldo de Vilanova, Taddeo Alderotti y Bartolomeo Montagnana, pero en general era una práctica regular de los médicos, con cierto prestigio académico de la época, escribirlos; la idea era que pasasen de mano en mano entre los médicos aprendices ⁵. Tenía un formato de género literario preciso compuesto de tres partes, una primera sección donde se describía la sintomatología del paciente y se hacía una consideración diagnóstica y etiológica; una segunda parte en la que se daban sugerencias para un estilo de vida que ayudase a superar la enfermedad; y una última sección en la que se describía la terapéutica seguida y la evolución del paciente con ese tratamiento ¹⁷. Los consilia evolucionaron, paulatinamente se extendieron, complejizaron y pasaron a ser una especie de monografía patológica, una disertación docta y especulativa sobre un caso, escrita en un estricto lenguaje académico medieval, más texto académico que ayuda para el médico en ejercicio junto al lecho del enfermo; el paciente se diluye todavía más en las narraciones de los consilia pues los académicos de renombre que los escriben en los siglos XV y XVI no conocen a los pacientes sobre los que opinan in absentia, son casos consultados por otros médicos ¹⁷, de tal manera que el caso clínico es apenas una excusa para un escrito específico sobre la enfermedad.

La narrativa médica que ha sido un asunto de “diario de vigilancia del enfermo” en la Grecia antigua, con los consilia pasa a ser escenario de la erudición del médico, por el tema que trata y por las formas literarias, Montagnana más que las emociones de los pacientes consigna las suyas: “La frágil condición humana me mostró hace poco una afección del máximo terror y de los más funestos accidentes”, escribe en su Consilium CVI, en el que argumenta que la paciente del caso tiene todas las condiciones que la hacen susceptible a la tisis; “tanto, que le será difícil evadirse de padecerla”. Y acomete un inventario de tales características, convirtiendo a la paciente en prueba fehaciente de sus conocimientos, “esta mujer está emaciadísima, con delgadez consecuente tal vez a un aumento de bilis amarilla, o a sequedad por melancolía, o proveniente de otra causa. En segundo lugar, el color de su cara tiende a la escualidez, (...). En tercer lugar, y principalmente, tiene los ojos cóncavos, y no de nacimiento, sino a consecuencia de un defecto en la nutrición de las órbitas y de la sustancia del ojo. En cuarto lugar, las sienes están excavadas, esto es, privadas de alimento, a causa de lo cual se hallan consumidas. En quinto, la piel de su frente está tensa, con aspereza perceptible en su superficie. En sexto, su cuello es largo y grácil. En séptimo, toda su cabeza se siente notablemente cálida, (...). En octavo, fluyen de su cabeza materias agudas, mordicativas y excoriativas…” ⁵.

Observatio, el informe de “caso”

Los cambios paradigmáticos en el pensamiento filosófico, las formas literarias y las artes que trajo consigo el Renacimiento influyeron en la escritura médica. Del siglo XVI al VII hay un aumento relevante de géneros en la literatura médica, junto a los tradicionales: commentarii, consilia, tractatus, se encontraban títulos novedosos,¹² que avisan de géneros teóricos como contradicentia medica, controversiae o disputationes medicae, doctrinarum differentiae, paradoxa medica; y relativos a la práctica como curationes, casus, historiae; y especialmente las observationes y las epistolae medicae, usadas fundamentalmente para describir casos raros ¹⁸.

En el recuento de textos que puedan llevar la huella de “Historia Clínica”, entre los mencionados resaltan las curationes y las observationes. Las primeras son escritos que básicamente sugieren un tratamiento nacido de la práctica, haciendo caso omiso de la doctrina (a diferencia de los consilia), se cuenta que algo sirve, pero no se especula por qué ni cómo; las curationes llevaban un registro narrativo sobre el enfermo al que hacían alusión ¹⁸. Pero el texto patográfico por excelencia será la observatio de la que Laín Entralgo piensa que es la continuación histórica de los consilia; hablando del médico renacentista François Valleriola, dice que con él “el consilium medieval se ha trocado resueltamente en observatio”⁵, pero la cuestión no es tan simple, los consilia, como se anotó con anterioridad trataban más de la enfermedad que del caso clínico ¹⁸, que va a ser la materia de las observationes, después de un particular recorrido en la historia cultural. Son en primera instancia, las observationes, un género del renacimiento tardío y un producto específico de la medicina humanista ¹⁸, en ellos el paciente, apenas referencia de los consilia, vuelve a individualizarse, como en los textos de la antigüedad griega.

A la Europa académica del siglo XVI van a llegar tres palabras de tradición filosófica griega, especialmente recogidas por el campo médico, autopsia (que se refiere a la experiencia directa, de primera mano), phainomena, convertida en el neologismo phenomena (referido a las cosas tal como son, palabra surgida en la astronomía) y observatio¹⁹. El destino final de ellas va a ser disímil, solo autopsia se conserva como palabra y género médico, con el significado de inspección en cadáveres; observatio que en el siglo XVI era únicamente del argot médico ¹⁹, tendrá una generalización en los campos académicos y especialmente en plural, observationes, se referirá a escritos de alta apreciación intelectual.

En el ámbito médico la aparición inicial de observatio, hacía relación a observancia, un conjunto de reglas a seguir, es decir la exigencia de un comportamiento específico, ritualizado ^18,19. En su uso como observación el texto más antiguo conservado es Medicinalium observationum libri tres de Jodocus Lommius publicado en 1560, pero no se trata todavía del registro de un caso individual ¹⁸.

Los observatio como el género médico van a traer una descripción clínica y biográfica, independiente de los comentarios y reflexiones, que se dejan para otras secciones; hay un interés en mostrar al enfermo incontaminado de lo que no sea la observación médica, se hace en una narración cuidada y coherente a diferencia de géneros médicos anteriores ⁵. Hay entonces, más presencia de la persona enferma pero su voz sigue intermediada por la interpretación técnica del médico. Hay una observatio curiosa porque la narra el enfermo, a la sazón Félix Platter médico suizo del Siglo XVI, que escribe sobre su experiencia como enfermo de peste:

“El año 1568, ya cumplidos los treinta y uno de mi edad, solicitado por causa de mi profesión médica, me trasladé muy frecuentemente a diversos lugares, usando de una alimentación desordenada y diversa; hasta que el último día de marzo, cabalgando hacia un castillo próximo a nuestra ciudad (Basilea), me sorprendió un frío repentino. Nevaba y soplaba un viento gélido; y yo, vestido ligeramente, porque nada había sospechado, atravesando a caballo un río demasiado profundo, me mojé y enfrié los pies. Por esta razón sufrí de escalofríos todo el día y me enfrié volviendo hacia casa. Después de cenar fui victima de bostezos e insólita pandiculación, y me invadió un escalofrío, al cual siguió por la noche calor preternatural con dolor de cabeza. Al día siguiente, primero de abril, y aun con todo el cuerpo quebrantado y con los miembros como si hubiesen sido sacudidos, salí de casa para visitar algunos enfermos. Poco después de la comida tuve fiebre, y todos los síntomas de ésta se pusieron de manifiesto. La noche fue excesivamente inquieta. Al tercer día, calor intenso, dolor de cabeza, dolor vehemente en el costado derecho, e inmenso en la región del dorso; inquietud suma. Me hice administrar un clister compuesto…”⁵

La profesora de Historia de la Medicina de Johns Hopkins University, Gianna Pomata documenta dos situaciones de valor epistémico en la evolución posterior de las observationes: primero la creación con ellas de un abundante cuerpo informativo, que fue compartido entre los médicos, formando una red de comunicación de la que surgieron las revistas especializadas; y segundo, un cambio de la descripción del caso raro a la intención de clasificar las enfermedades, como lo ejemplifican los escritos de Thomas Sydenham ¹⁸, con quien nos encontramos en otro momento de lo que será la literatura tipo “historia clínica”.

Los escritos de Sydenham se acogen a dos criterios: que los registros médicos recojan solo lo que se “ve” en el enfermo, sin elucubraciones “fisiológicas”, y que se describa “un caso individual”, pero en términos de que sea un “ejemplo” de un modo típico de enfermar” ⁵. Foucault habla de que la lección de Sydenham es ambigua, hace notar que en sus textos se explicita que para conocer la enfermedad “el médico debe abstraerse del enfermo”; y lo cita para demostrarlo: “Es preciso que el que describe una enfermedad tenga el cuidado de distinguir los síntomas que la acompañan necesariamente y que le son propios de los que no son sino accidentales y fortuitos, tales como los que dependen del temperamento y de la edad del enfermo”²⁰.

Medicina moderna: Nace el canon de la historia clínica.

En el siglo XVIII, dentro de un contexto de reorganización hospitalaria y del establecimiento de un nuevo estatuto del enfermo, el surgimiento de la medicina moderna va a estar precedido por la indagación en el interior de los cadáveres, lo que hace posible un cambio paradigmático notable, la localización de la lesión patológica en los órganos ²⁰, del registro de los síntomas se pasa a intentar determinar la conexión de estos in vivo, con los hallazgos post mortem, Bichat consideraba que demostrando eso se podría alcanzar para la Medicina la categoria de “verdadera ciencia” ⁵.

En ese escenario nace la medicina anatomoclínica y llega un nuevo lenguaje médico. Surge, entonces, el primer canon moderno de Historia Clínica, formulado por Herman Boerhaave, que desglosa en sus escritos las tres áreas que debe contener el examen médico: inspección, interrogatorio anamnésico y exploración objetiva.⁵ Lo interesante del caso es que esta historia se estructura antes de que la medicina integre a su cuerpo documental los contenidos de la ciencia moderna, así que este giro fundador de la medicina actual, encontró establecido el género en el cual se iba a consignar los episodios de vida de una persona enferma.

Boerhaave era un hombre particular, en la universidad enseñó medicina, química y física. Escribió dos extensos relatos patográficos con el tipo de indagación que propuso, en sus textos intenta que la presencia del paciente sea fiel tanto en lo que él ha contado como en la observación que hace el médico. En uno de ellos escribe: “Él trató de contarme sobre la enfermedad que estaba sufriendo, pero no pudo, cuando intentaba hablar, el dolor se lo impedía”²¹. En la otra historia consigna: “Con toda lucidez y voz fuerte cuenta al médico los padecimientos de la noche y le hace saber su inminente peligro de muerte. Ruega al médico que le sangre; y como éste se niega, le dice: ¿Dejas, pues, que muera?” A lo cual contesta el médico: “¿Me está acaso permitido acelerar tu muerte?”.^13,(5. Estos dos fragmentos remiten directamente al paciente, aunque en el primero no hable. En el segundo se aporta su voz, pese a que puede resultar polémico.

Sus libros llegaban a la gran masa lectora que presumía erudición, Curwen el personaje de una novela de Lovecraft que cumple con ese perfil, los tiene junto a otros clásicos ²². Boerhaave escribía en un estilo muy literario, en sus textos médicos interactúa con quien lo lee: “tú, lector mío”, le dice; “piensa, lector”⁵, sugiere. Formulismos que serán usados años después por la literatura de gótica.

De su libro “Opera omnia medica”, que narra la enfermedad por un tumor mediastinal del Marqués de Saint-Auban, tomo un pequeño fragmento que ilustra su escritura: “Es digno de atención el hecho de que la voz del enfermo no cambiase durante ese año y medio. La naturaleza le había dotado una varonil voz de barítono; y él la había cultivado tanto, mediante aprendizaje musical, que llegó a ser muy suave y hábil cantante, y sin la menor dificultad ni molestia era capaz de contener increíblemente el aliento y de emitirlo luego durante muy dilatado lapso. (...) Así, pues, no sólo quedaron sus miembros flexibles para la marcha, la carrera y la danza, y sus brazos ligeros, sino que su respiración era tan constante y vigorosa, que no se percibían en él signos de fatiga, ni daño del tórax y los pulmones, hasta el punto de que apenas era posible ver a otro capaz de competir con él en facilidad para respirar y en fuerza del pecho”⁵.

A la estructura canónica se acogieron médicos de distintas corrientes de pensamiento clínico, e incluso rivales, como lo demuestra la revisión de las historias clínicas que publicaron. Tal es el caso de Friedrich Hoffmann, principal defensor de la iatromecánica, y Georg Ernst Stahl, animista, quienes mantuvieron una encendida polémica “pato-fisiológica” que involucraba a la frecuencia cardiaca y las fiebres ²³. Eso le dio a la estructura un carácter de instrumento disciplinar a la que paulatinamente se le agregaron secciones, manteniendo la idea original.

La historia clínica va, desde entonces, a contener los resultados de una indagación perceptual que se impone por encima del pudor y la higiene. Escribe Foucault: “La trinidad vista-tacto-oído define una configuración perceptiva, en la cual el mal inaccesible es acorralado por señales, medido en profundidad, sacado a la superficie y proyectado virtualmente sobre los órganos dispersos del cadáver” ²⁰; ya el gusto estaba bien asentado como recurso de indagación, las civilizaciones antiguas de Egipto y la India, sabían que la orina de las personas con diabetes era dulce, Thomas Willis ha puesto en la escena médica europea ese hecho ²⁴, de tal manera que probar fluidos era comportamiento médico regular; Morgagni escribió que Valsalva decía sobre sus autopsias, que “es tan acre el suero producido por la gangrena, (...) que cuando (...) lo probé, (...) su acritud suma, (...) dejó sentir por todo un día su efecto mordicante sobre las papilas” ⁵.

La escritura de la historia clínica en el siglo XIX, crece en complejidad, el perfeccionamiento de las técnicas para el examen físico, hace que se identifiquen los signos sin la mediación verbal del paciente: “la cavidad derecha del tórax resonaba bien cuando se la golpeaba. La mitad izquierda daba un sonido igualmente claro, excepto en la región del corazón, donde el sonido era nulo”, escribe Jean-Nicolás Corvisart ⁵. La introducción de instrumentos redimensiona el examen físico; y el signo, será puesto en preeminencia al síntoma; René Laënnec, inventor del estetoscopio, en la introducción de su obra clásica escribe que en la evaluación torácica síntomas como la tos o la expectoración son muy vagos para diagnosticar, pero que la auscultación mediada da precisiones ²⁵. El cuerpo le habla directamente al médico.

El laboratorio y las imágenes diagnósticas vinieron después, como otro tipo de texto, a sumarse a la narración de la historia clínica, el cuerpo paulatinamente ha sido invadido por la tecnología para visibilizar lo que el médico no puede ver, en consecuencia, éste le cede su autoridad al instrumento tecnológico, que opera en función de un tercero (un testigo) bien informado. Jean C. Sournia dijo, a mediados del siglo pasado, que al enfermo “«lo observamos» de la misma manera que observamos los astros o un experimento de laboratorio”²⁰. Cada vez más sofisticación instrumental, y cada vez menos la presencia de la persona.

Desde finales del siglo XIX y durante el XX, hubo teorizaciones y propuestas de secciones adicionales, pero que fundamentalmente abogaban por espacios para los resultados de las nuevas investigaciones médicas. Es excepción, el desarrollo de la teoría psicoanalítica que en términos de aprehender la persona en el paciente no solo fortaleció las herramientas biográficas, sino que agregó la interpretación psicológica. El paciente estaba reflejado en la historia con su voz, con sus hechos y emociones conscientes, y aún más con lo que para él estaba oculto: “un acto psíquico pasa por dos fases (...) entre las cuales se halla intercalada una especie de examen (censura). En la primera fase el acto psíquico es inconsciente y pertenece al sistema Inc.¹⁴Si al ser examinado por la censura es rechazado, le será negado el paso a la segunda fase; lo calificaremos de «reprimido» y tendrá que permanecer inconsciente. Pero si sale triunfante del examen, pasará a la segunda fase y a pertenecer al segundo sistema, o sea al que hemos convenido en llamar sistema Cc.”²⁶. Es decir, la conciencia.

Los casos clínicos de Sigmund Freud sobre los que desarrolló su cuerpo teórico, trascendieron el campo médico y alcanzaron difusión interdisciplinaria, el comité Nobel de literatura consideró su escritura “un arte estilístico muy bueno y natural, literariamente” y estuvo entre los candidatos al premio de 1936 ²⁷, su huella apenas se percibe en los acápites de la historia clínica que tratan de la vida personal del paciente, pero persiste, con cierta dificultad, en los registros especializados de salud mental. En sus historias los eventos y las emociones del paciente tienen registro fiel, e incluso en primera persona; extraigo este fragmento de “El caso del Hombre de las ratas”:

“«Me he decidido a contarle a usted algo que me parece muy importante y que me atormenta desde un principio» respondió. Y comenzó a desarrollar, con minuciosa extensión, el historial clínico de su padre, muerto nueve años atrás a consecuencia de un enfisema. Una noche, creyendo que la enfermedad de su padre podía hacer una crisis favorable, preguntó al médico cuándo podría considerarse pasado el peligro. El médico le respondió que al cabo de cuarenta y ocho horas. No se le ocurrió que el padre pudiera morir antes de tal término, y a las once y media de la noche se acostó para dormir una hora. Pero cuando a la una despertó, un amigo médico le comunicó que su padre acababa de morir”²⁸.

Sus observaciones ponen de presente características y comportamientos:

“Nuestro paciente se mostraba supersticioso en alto grado, aunque era un hombre de aguda inteligencia y amplia cultura y afirmaba a veces no hacer el menor caso de semejantes tonterías. Era, pues, supersticioso, y al mismo tiempo no lo era, diferenciándose así, (...) de los supersticiosos incultos que se sienten perfectamente de acuerdo con sus absurdas creencias. (...) Esa conducta tan contradictoria y oscilante sólo me pareció admitir una determinada explicación (...) el sujeto poseía, con respecto a tales cuestiones, dos convicciones distintas y opuestas, y no tan sólo una opinión indeterminada. (...) En cuanto llegaba a dominar una obsesión se burlaba de su credulidad, y nada le sucedía que pudiera preocuparle supersticiosamente; pero en cuanto volvía a hallarse bajo el dominio de una obsesión (...) comenzaba a ocurrirle toda clase de singulares accidentes casuales que apoyaban su convicción supersticiosa. (...) la superstición (...) era la de un hombre culto que prescindía de vejeces tales como el miedo a los viernes, al número 13, etcétera. Pero creía en los presagios y en los sueños proféticos”²⁸.

Los textos médicos actuales prescinden de las narraciones de antaño, la amplia documentación estadística y la posibilidad tecnológica de estudiar la enfermedad abstraída del enfermo, han logrado que se identifiquen constantes sintomáticas y fisiopatológicas, sobre las que se establecen conceptos en los que las entidades nosológicas adquieren categoría material, independiente de su presencia en una persona. Hay ecos de las formas narrativas médicas clásicas en los “reportes de casos” de las revistas especializadas, y en los ensayos de divulgación que relatan historias sobre pacientes con patologías raras, en lenguaje literario.¹⁵

La Historia Clínica, por otro lado, ha sido transformada en herramienta administrativa, en documento que evidencia la realización del acto médico y es requisito para los controles financieros del sector asistencial. La posibilidad de encontrar en las historias clínicas de hoy aspectos no somáticos que definan a una persona, es baja. En los relatos actuales el paciente es un fantasma deformado en el que él, pobremente, puede reconocerse.

La tendencia empresarial intenta convertir a la Historia Clínica en una “lista de chequeo” que facilite la parametrización digital, la normativa nacional lo estableció así: “la historia clínica única electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre de 2013”²⁹, el plazo se venció, con la tarea inconclusa.

En esta modalidad la persona es apenas un dato demográfico; asistimos así, a cierto desvanecimiento de la historia clínica, cuando todavía en las clases de semiología y en los artículos especializados, se afirma que la mayoría de los diagnósticos son posibles con solo consultar una historia bien elaborada ³⁰.

La literatura como puerta de entrada a la compasión y el sufrimiento

A manera de epílogo, después de haber hecho un tránsito por los escritos médicos históricos, encontrando apenas la huella del paciente, veamos como la literatura ha construido a lo largo de los años, textos que ejemplifican perspectivas que los médicos siempre deberían tener presentes. Lo que, de paso, muestra el valor pedagógico de estos relatos.

En primer lugar, la descripción de enfermedades aportando una mirada original. Valga, para ello, revisar el registro de la epidemia de peste que hace Bocaccio en “El Decamerón”, lleno de valor estético y testimonial:

Y no era como en Oriente, donde a quien salía sangre de la nariz le era manifiesto signo de muerte inevitable, sino que en su comienzo nacían a los varones y a las hembras semejantemente en las ingles o bajo las axilas, ciertas hinchazones que algunas crecían hasta el tamaño de una manzana y otras de un huevo, y algunas más y algunas menos, que eran llamadas bubas por el pueblo. (...) en poco espacio de tiempo empezó la pestífera buba a extenderse a cualquiera de sus partes indiferentemente, e inmediatamente comenzó la calidad de la dicha enfermedad a cambiarse en manchas negras o lívidas que aparecían a muchos en los brazos y por los muslos y en cualquier parte del cuerpo, a unos grandes y raras y a otros menudas y abundantes. (...) Y para curar tal enfermedad no parecía que valiese ni aprovechase consejo de médico o virtud de medicina alguna; así, o porque la naturaleza del mal no lo sufriese o porque la ignorancia de quienes lo medicaban (de los cuales, más allá de los entendidos había proliferado grandísimamente el número tanto de hombres como de mujeres que nunca habían tenido ningún conocimiento de medicina) no supiese por qué era movido y por consiguiente no tomase el debido remedio, no solamente eran pocos los que curaban sino que casi todos antes del tercer día de la aparición de las señales antes dichas, quién antes, quién después, y la mayoría sin alguna fiebre u otro accidente, morían”⁴⁹.

En segunda instancia, el abordaje del sufrimiento. Porque si hay algo que diferencia a la narrativa clínica de la literaria es el tratamiento del sufrimiento; en la primera es un síntoma, un dato, que sirve a la intención de develar el diagnóstico; en la segunda es el centro del padecimiento. Lo muestra el siguiente párrafo tomado de “Crimen y Castigo”, a manera de ejemplo:

“Este sombrío y pálido semblante se iluminó momentáneamente al entrar la madre y la hermana. Pero la luz se extinguió muy pronto y sólo quedó el dolor. Zosimof, que examinaba a su paciente con un interés de médico joven, observó con asombro que desde la entrada de las dos mujeres el semblante del enfermo expresaba no alegría, sino una especie de estoicismo resignado. Raskolnikof daba la impresión de estar haciendo acopio de energías para soportar durante una o dos horas una tortura que no podía eludir. Cada palabra de la conversación que sostuvo seguidamente pareció ahondar una herida abierta en su alma”⁵⁰.

Tercero, la fabricación de la imagen del médico por parte del paciente: en el afán de mantener el diálogo clínico “aséptico”, en la pretensión de que el enfermo tiene un rol pasivo y expectante, el médico se vuelve ciego al hecho de que se ha convertido en el “otro” del paciente. En ese encuentro accidental pasa a formar parte de la narrativa del enfermo, a fungir de protagonista de un relato que no controla. Juán Gracia Armendáriz es un escritor navarro, que ha tenido dos cirugías de trasplante de riñón, sus experiencias como paciente las ha vuelto testimonio literario: “A las doce llega el doctor. Es un hombre tímido y nervioso, al que tampoco le gustan las preguntas de los pacientes. Me anuncia que si no tengo fiebre, en los próximos días me darán el alta médica. «No hagas fiebre», me dice, como si eso estuviera dentro de mis competencias”⁵¹.

Y así, podríamos citar muchas otras perspectivas desde la literatura, pero concluyamos con algo más técnico, y más estético: las metáforas. Los pacientes hacen su propia configuración de sus padecimientos y los revisten de un lenguaje figurativo más próximo a sus emociones. Está en el médico encontrar las claves para no solo curar una enfermedad sino para sanar a una persona, al enfermar se deteriora mucho más que un órgano, y los pacientes nos lo cuentan. Victor Frankl, el psiquiatra vienés que fue prisionero del régimen nazi en Auschwitz y Dachau, relata en sus memorias del campo de concentración, que los internos sufrían crónicamente de edemas, por desnutrición, por traumas, por enfermedad general, que cierto día se encontró con un prisionero a quien los edemas le habían desaparecido, y al preguntarle que cómo había sucedido, le respondió: “Los he expulsado de mi cuerpo llorando” ⁵².