Introducción

Trauma es la segunda causa de muerte en hombres de todas las edades, representando el 7% de todas las muertes en Colombia en 2018 ^1,2. Durante la evaluación inicial de los pacientes de trauma en el departamento de urgencias, la atención inmediata por el equipo de trauma, el diagnóstico temprano y el tratamiento efectivo, son los principales determinantes de la supervivencia del paciente ^3-5. La tomografía computarizada corporal total es el método estándar diagnóstico actualmente recomendada para la evaluación primaria de los pacientes de trauma en muchos centros de trauma dada su alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de lesiones. En casos de trauma abdominal, alcanza una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95%, superior al ultrasonido y a la evaluación clínica (S:30-75%; E:30-50%) ⁶⁾. Adicionalmente, se cuenta con cada vez más evidencia sobre los beneficios de este método diagnóstico, el cual puede aumentar la probabilidad de supervivencia de los pacientes con politrauma ^7-10 sin un aumento significativo en los costos globales ^1,2,11,12. Comparado con imágenes selectivas, con la tomografía computarizada corporal total se pueden identificar lesiones menos evidentes que pueden permanecer ocultas, traduciéndose en mejoría del pronóstico, menos mortalidad y menor espera en el departamento de urgencias ^1,13-15. Sin embargo, su uso ha sido limitado en pacientes de trauma con inestabilidad hemodinámica por el potencial retraso en las intervenciones terapéuticas ⁶ y exposición innecesaria a radiación ^10,16-21. Múltiples protocolos de tomografía corporal total han sido usados a nivel global, pero todavía no es claro cuál la técnica más adecuada ^14,17,22-24. Alcanzar una fase de equilibrio óptima es importante para visualizar las fases arteriales y venosas en una sola adquisición de la imagen y así poder identificar el origen de la hemorragia y reducir el tiempo en el equipo de tomografía computarizada. El objetivo de este estudio fue describir la implementación de un nuevo protocolo institucional de tomografía computarizada corporal total de un solo pase en el manejo de pacientes con trauma grave penetrante o cerrado, con estabilidad o inestabilidad hemodinámica, como una herramienta diagnóstica para la toma de decisión entre manejo quirúrgico o no operatorio.

Materiales y Métodos

Previa aprobación del comité de ética institucional, se realizó una evaluación descriptiva de pacientes que recibieron tomografía corporal total de un solo pase. El protocolo institucional de tomografía corporal total de un solo pase de la Fundación Valle del Lili (un centro de trauma nivel I en Cali, Colombia) fue creado en 2016 estableciendo la indicación para la toma de la tomografía corporal total en todos los pacientes con politrauma severo: trauma craneoencefálico moderado a severo, sospecha de lesión de órganos sólidos, lesión vascular o de víscera hueca, trauma pélvico y fracturas inestables, independiente del estado hemodinámico. Todos los pacientes adultos (>15 años) que cumplieran estos criterios y que hubieran recibido tomografía computarizada corporal total entre enero de 2017 y diciembre de 2018 fueron incluidos y seguidos por un asistente de investigación. Los pacientes que fueran transferidos desde o hacia otra institución fueron excluidos, de esta forma, sólo pacientes con información completa de ingreso y seguimiento fueron incluidos. Los datos sociodemográficos, mecanismo de trauma, severidad clínica (cálculo del puntaje de severidad de lesiones (ISS, por sus siglas en inglés), nuevo puntaje de severidad de lesiones (NISS, por sus siglas en inglés), puntaje de la escala de SOFA) y desenlaces (manejo quirúrgico o no operatorio, ingreso a UCI y mortalidad) fueron extraídos de las historias clínicas. Se evaluó la tasa calculada de supervivencia por medio del puntaje de severidad de trauma y lesiones (TRISS, por sus siglas en inglés), que usa parámetros clínicos para determinar la probabilidad de supervivencia, con el fin de comparar con las tasas reales de supervivencia y evaluar el posible impacto sobre la mortalidad con nuestro algoritmo de manejo.

Las imágenes fueron adquiridas usando un sistema de tomografía computarizada multicorte IVR (Aquilion ONE escáner de tomografía computarizada de 320 cortes, software version 7.0, Toshiba Medical Systems Corp., Tochigi, Japan). El tomógrafo está localizado adyacente a la sala de trauma (menos de 30 metros de distancia). Cada paciente fue acompañado por el equipo de trauma (cirujano de trauma y emergencias, fellow, residente de cirugía, médico de emergencias y enfermeros de urgencias). El radiólogo leyó cada estudio en tiempo real. La reanimación fue iniciada en la sala de trauma y continuada durante la toma de la imagen.

La tomografía corporal total incluyó una toma sin contraste de cerebro y una toma con contraste de cuello, tórax, abdomen y pelvis (desde la base del cráneo hasta el borde inferior del pubis) a través de una tomografía computarizada de un solo pase con adquisición helicoidal (Tabla 1). Se administró un medio de contraste no iónico de baja osmolaridad (Iopromida Ultravist R. Whippany, NJ: Bayer Health Care Pharmaceuticals) vía endovenosa a través de un catéter periférico de 18G. Se usó un total de 130 mL de medio de contraste, con una técnica de inyección bifásica con un retraso inter-bolo de 45 segundos. La primera fase consistió en un bolo de 60 mL de iopramida a una tasa de aplicación de 2.0 mL/s en 30 segundos, seguido por una pausa de 45 segundos. La segunda fase consistió en un bolo de iopramida de 70 mL a una tasa de 4.0 mL/s en 17 segundos. Finalmente, se administraron 40 mL de solución salina a una tasa de 4.0 mL/s en 10 segundos, con un tiempo total de infusión de 175 segundos. La adquisición contrastada se inició inmediatamente después del segundo bolo.

Los bolos secuenciales del contraste resultaron en una sola adquisición que reflejaba la combinación de las fases arterial y venosa, con excelente calidad de imagen y reconstrucción rápida de la imagen. La reconstrucción de los cortes se realizó de 1 mm cada 0.8 mm, el número total de cortes dependía de la altura del paciente. El pielograma intravenoso fue omitido del protocolo, pero se añadía en caso de ser necesario. Los parámetros evaluados fueron la incidencia de nefropatía inducida por contraste, dosis total de radiación medida en milisiverts (mSv) (considerada óptima cuando era <20 mSv), número de casos en que la tomografía corporal total cambió la conducta terapéutica y el tiempo medido en minutos hasta el diagnóstico definitivo. Los pacientes fueron considerados inestables hemodinámicamente cuando ingresaban con una presión arterial sistólica <100 mmHg.

Para evaluar los desenlaces en los diferentes escenarios que puede encontrarse un cirujano de trauma o un emergenciólogo, los pacientes se dividieron en 3 grupos de acuerdo con el mecanismo de trauma y el estado hemodinámico al ingreso:

Grupo 1: trauma cerrado y estable hemodinámicamente

Grupo 2: trauma cerrado e inestable hemodinámicamente

Grupo 3: trauma penetrante estable o inestable hemodinámicamente

Resultados

263 pacientes recibieron una tomografía computarizada corporal total (Grupo 1: 168, Grupo 2: 50 y Grupo 3: 45). La mayoría de los pacientes fueron hombres [223 (85.4%)]. Los pacientes del grupo 2 tuvieron la mayor severidad al ingreso con la menor presión arterial sistólica [Grupo 1: 124 mmHg (RIQ: 113-140), Grupo 2: 85 mmHg (RIQ: 70-93), Grupo 3: 112 mmHg (RIQ: 96-138) ], el menor puntaje en la escala de coma de Glasgow [Grupo 1: 13 (RIQ: 7-15), Grupo 2: 10 (RIQ: 3-14), Grupo 3: 15 (RIQ: 10-15) ] y el mayor nivel de acidosis [Base exceso=Grupo 1: -5.9 mEq/L (RIQ: -8.0 a -4.0), Grupo 2: -8.9 mEq/L (RIQ: -12.6 a -5.7), Grupo 3: -6 (RIQ: -10.0 a -4.8) ] (Tabla 2).

La mediana del puntaje de severidad fue de 22 (RIQ: 16-22), en el grupo 1 fue de 21 (RIQ: 14-29), en el grupo 2 fue de 25 (RIQ: 18-34) y en el grupo 3 fue de 26 (RIQ: 19-35). Los pacientes con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica requirieron mayor intensidad de reanimación con más volumen de cristaloides, unidades de glóbulos rojos y transfusiones de plasma durante las primeras 24 horas desde el ingreso al centro de trauma (Tabla 2). 172 pacientes (65.4%) recibió manejo no-operatorio y el principal órgano afectado en estos pacientes fue el pulmón [Grupo 1: 36 (33.0%), Grupo 2: 12 (34.3%), y Grup0 3: 12 (42.9%); p= 0.62], seguido por el cerebro [Grupo 1: 42 (38.5%), Grupo 2: 12 (34.3%), y Grupo 3: 6 (21.4%); p=0.24] y el hígado [Grupo 1: 7 (6.4%), Grupo 2: 3 (8.6%), y Grupo 3: 5 (17.9%); p=0.17]. No se encontró diferencias en la distribución de órganos afectados entre los 3 grupos.

Durante la evaluación primaria se tomó radiografía simple en 113 pacientes (142%) previo a la tomografía computarizada corporal toral, lo cual no causó ningún retraso en el traslado de los pacientes y fueron indicados en casos de trauma pélvico o craneal como una aproximación rápida para descartar lesiones que amenazaran la vida del paciente. El tiempo entre el ingreso a urgencias y la finalización de la adquisición de la tomografía corporal total estuvo por debajo de 30 minutos en la mayoría de los pacientes [Grupo 1: 28 minutos (RIQ: 14-55), Grupo 2: 29 minutos (RIQ: 16-57), y Grupo 3: 31 minutos (RIQ: 13-50); p=0.96]. El tiempo entre la toma de la tomografía corporal total y el diagnóstico de las lesiones fue de 22 minutos, sin diferencias entre los grupos [Grupo 1: 22 minutos (RIQ: 14-34), Grupo 2: 21 minutos (RIQ: 12-32), Grupo 3: 23 minutos (RIQ: 14-28); p=0.64].

La mediana de la dosis de radiación se encontró dentro del rango óptimo (<20 mSv) en todos los grupos [Grupo 1: 18 mSv (RIQ: 13-27), Grupo 2: 19 mSv (RIQ: 13-41), y Grupo 3: 15 mSv (RIQ: 12-23); p=0.56] (Tabla 3). Noventa y un pacientes (34%) requirieron intervención quirúrgica y no se encontró diferencias significativas entre las tasas de intervención quirúrgica entre los 3 grupos [Grupo 1: 59 (35.1%), Grupo 2: 15 (30%), y Grupo 3: 17 (37.7%); p=0.23]. Los días de ventilación mecánica y hospitalización fueron similares entre todos los grupos. No se encontró diferencia en la tasa de mortalidad entre los grupos [Grupo 1: 26 (15%), Grupo 2: 13 (26%), y Grupo 3: 6 (13%); p=0.17] y ningún paciente falleció durante la realización de la tomografía (Tabla 4). No se encontró diferencia entre las tasas calculadas de supervivencia y las tasas reales de supervivencia [Grupo 1: TRISS 86.4% vs. Tasa real de supervivencia 85% (p=0.69); Grupo 2: TRISS 69% vs. Tasa real de supervivencia 74% (p=0.25); Grupo 3: TRISS 93% vs. Tasa real de supervivencia 87% (p=0.07) ].

Finalmente, todos los pacientes que tuvieron hallazgos positivos en la tomografía y que requirieron manejo quirúrgico, fueron llevados a quirófano y tuvieron hallazgos positivos en la cirugía, es decir, tenían lesiones que requirieron reparación. 66 pacientes (25%) del grupo que recibió manejo no-operatorio requirieron una tomografía computarizada selectiva como parte del seguimiento, la mayoría fueron en cráneo para evaluar posible progresión de las lesiones traumáticas detectadas durante la primera tomografía, pero ninguno requirió intervención quirúrgica posterior.

Discusión

Nuestro nuevo protocolo de tomografía computarizada corporal total ha demostrado ser útil y seguro para la evaluación inicial de pacientes con trauma cerrado o penetrante, independiente de su estado hemodinámico. A diferencia de otros protocolos usados en el mundo, el nuestro permite obtener las fases arterial y venosa en una sola imagen (incluyendo el cuello), lo cual puede detectar y diagnosticar la fuente de sangrado activo, ofreciendo información invaluable para el cirujano tratante ^{9,10,14,25-27}. La tomografía corporal total mostró ser segura en nuestros pacientes ya que sólo 1 paciente de 263 (<1%) desarrolló nefropatía inducida por contraste y la dosis total de radiación fue estándar y menor que el límite aceptado [18 msV (RIQ: 12-27) ]. También probó ser efectivo porque los resultados obtenidos del escáner fue el factor determinante para realizar manejo no-operatorio en más del 65% de los pacientes independiente del mecanismo de trauma, evitando intervenciones quirúrgicas no terapéuticas. La tomografía computarizada corporal total fue también eficiente porque el tiempo entre la admisión y la toma de la imagen fue menor de 30 minutos, y el tiempo entre la adquisición hasta el diagnóstico definitivo estuvo cerca de los 22 minutos en todos los grupos.

Los protocolos de tomografía varían alrededor del mundo y es aún debate cuál de ellos es la técnica más adecuada. Nuestro nuevo protocolo es diferente de los descritos previamente en la literatura. Normalmente, la tomografía corporal total se realiza en adquisiciones en múltiples pases con fases helicoides separadas en diferentes zonas del cuerpo ^10-15. El medio de contraste es usualmente usado en tórax, abdomen y pelvis. Nguyen, et al. Mostraron que la tomografía computarizada corporal total de un solo pase disminuye el tiempo de adquisición un 42.5% comparado con la técnica convencional de multi-pase ¹⁶. Desafortunadamente, el uso de los protocolos de un solo pase no es universal aún y por el contrario, dos o más pases son necesarios para obtener las fases venosa y arterial ²⁷. Un protocolo de tomografía computarizada corporal total de un solo pase continuo permite la aplicación bifásica de medio de contraste en 1 minuto y 27 segundos, con adquisición de una imagen en un solo pase con alta resolución de las fases arterial y venosa (Figura 1), con excelente visualización del corazón y grandes vasos del tórax (Figura 2A), venas y arterias del cuello (Figura 2B), abdomen y pelvis (Figura 2C). Esto resalta el hecho de que la tomografía corporal total es una herramienta diagnóstica esencial para le evaluación de pacientes eficientemente y rápidamente para la visualización de cualquier lesión vascular (Figura 3).

Figura 1 Reconstrucción coronal MIP de una tomografía computarizada corporal total. La aorta (flecha blanca) y la arteria hepática (flecha negra) tienen mayor intensidad que la vena porta (cabeza de flecha amarilla) y la vena suprahepática medial (flecha amarilla). También se visualizan la arteria y vena mesentéricas (estrella amarilla) y la arteria y vena renales izquierdas (estrella blanca). 

Figura 2 Visualización de órganos sólidos y vísceras huevas en una tomografía corporal total. A) Reconstrucción sagital MIP, se visualizan los ventrículos derecho e izquierdo, tracto de salida del ventrículo derecho (flecha amarilla gruesa), vena pulmonar izquierda (flecha amarilla derecha delgada) y aorta (flecha blanca. B) Reconstrucción coronal MIP del cuello, se observan las arterias subclavias, carótidas comunes (flecha blanca), venas yugulares (flecha amarilla) y arterial vertebrales (flecha negra). C) Reconstrucción axial MIP del hígado y sus vasos, aorta, vena suprahepática derecha desembocando en la vena cava (flecha delgada amarilla), rama portal izquierda (flecha blanca) y arteria hepática izquierda (flecha amarilla superior delgada).  

Figura 3 Reconstrucción coronal MIP de pelvis y abdomen. Paciente con fracturas de la rama púbica superior (flechas amarillas), no se observan heridas asociadas de las arterias o venas ilíacas adyacentes.  

A pesar de los múltiples beneficios de la tomografía computarizada corporal total sobre la tomografía selectiva en pacientes de trauma, todavía hay incertidumbre sobre su uso en pacientes inestables hemodinámicamente. Este temor está basado en el concepto de que la tomografía corporal total requiere de tiempo que puede retrasar el manejo quirúrgico temprano de estos pacientes ^15,16,28,29. Sin embargo, nuestros hallazgos sugieren que esta técnica puede ser usada en pacientes con inestabilidad hemodinámica porque la reanimación de control de daños del paciente puede ser continuada durante la toma de la imagen por el personal de trauma. Esto implica un cambio en el paradigma porque hemos encontrado que el uso de esta tecnología en un ambiente controlado es posible con un equipo de trauma disponible que pueda continuar con la resucitación intravenosa durante el escáner y eventualmente asegurar el traslado del paciente al quirófano cuando sea requerido, o a la unidad de cuidado intensivo o angiografía en casos de manejo no-operatorio ³⁰. Incluso, encontramos que el manejo operatorio ocurrió en el 34% de los casos entre todos los grupos, independiente del mecanismo de trauma y del estado hemodinámico. Esto se traslada al hecho de que pacientes con trauma penetrante como cerrado, tienen la misma probabilidad de requerir cirugía lo cual contraste con la creencia general de que la intervención quirúrgica es usualmente requerida en pacientes con trauma penetrante. Es importante resaltar que aunque la tomografía computarizada corporal total es un adyuvante diagnóstico valioso, esta no debe ser usada en todos los pacientes y debe realizarse siempre una selección cuidadosa de los pacientes con las indicaciones precisas, y es por esto que la creación e implementación de un protocolo institucional de tomografía corporal total en trauma es esencial para su correcta aplicación.

Finalmente, la exposición a la radiación es un tópico ampliamente discutido cuando se consideran las desventajas de la tomografía computarizada corporal total. La exposición a la radiación de nuestros pacientes se encontró dentro del rango considerado óptimo (10-20 mSv) ²⁸. Por lo tanto, aunque la realización de la tomografía corporal total implica una exposición a radiación ionizante, no parece ser lo suficiente significativo como para incrementar el riesgo a largo plazo de cáncer pero sí puede traer beneficios inmediatos al paciente para un apropiado manejo del trauma.

Conclusión

Nuestro nuevo protocolo de tomografía computarizada corporal total de un solo pase probó ser segura y eficiente para decidir si nuestros pacientes con trauma severo requerían o no una intervención quirúrgica independiente del mecanismo de trauma o estado hemodinámico. El uso de este protocolo de un solo pase en nuestra institución permitió lograr un rápido tiempo al diagnóstico, baja exposición a radiación y facilitó el diagnóstico preciso de lesiones traumáticas potencialmente mortales.