Introducción

A diario se reportan más casos nuevos de personas infectadas por COVID 19, en la mayor parte del mundo. Algunos países están comenzando la fase comunitaria de la pandemia, donde el número de casos sin nexo epidemiológico es cada vez mayor y se espera un incremento exponencial de infectados, lo cual aumenta la probabilidad de que mujeres embarazadas sean contagiadas ¹.

En este escenario, ante la falta de indicadores confiables y de estudios clínicos robustos sobre la prevención y los posibles tratamientos en esta epidemia, sumado a la avalancha de desinformación que llega a través de las redes sociales, es muy lógico que se genere pánico en la comunidad. Este artículo se proporciona como un recurso para profesionales de la salud, donde los conceptos están basados en una combinación de información disponible, buenas prácticas y opiniones de expertos el cual busca contribuir a la salud pública.

El virus

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una infección de las vías respiratorias causada por un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2, abreviación de Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Grave), que se reconoció por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019. Esta se diseminó y el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró pandemia. Otras infecciones por coronavirus incluyen el resfriado común (HCoV 229E, NL63, OC43 y HKU1), el Síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS-CoV) y el Síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) ².

Efectos sobre la madre y el feto

La información hasta ahora muestra que las mujeres embarazadas no parecen tener más probabilidades de contraer la infección que la población general. La información disponible sobre los efectos de la infección para la madre y el recién nacido son limitados. El embarazo en sí mismo produce cambios en el sistema inmunitario y la respuesta a las infecciones virales en general, pueden cursar con síntomas más severos, especialmente cuando la infección es adquirida en el tercer trimestre de la gestación y esto sería lo mismo para COVID-19 ⁵.

Se considera como caso confirmado, aquella gestante asintomática o con un cuadro clínico sospechoso con un resultado positivo en alguna de las pruebas moleculares o genómicas que detectan SARS CoV-2/COVID 19.

El curso de la enfermedad en la gestante es usualmente leve pero aproximadamente un 20% evolucionan a formas severas. El periodo de incubación del SARS-CoV-2 es en promedio 5 días (IC 95%: 4.5-5.8 días), mientras que el desarrollo de los síntomas en promedio toma 11.5 días (IC 95%: 8.2-15.6 días) en el 98% de los casos. De acuerdo a esto, tan solo el 1% de la población desarrollaría síntomas posteriores a un aislamiento de 14 días. La sintomatología más frecuente es fiebre mayor 38º C (90%), tos (76%), mialgia (44%), expectoración (28%), cefalea (8%), diarrea (3%) y en menor proporción odinofagia, dificultad respiratoria y fatiga. Los hallazgos de laboratorio sugestivos de infección por SARS-CoV-2 son anormalidades en la radiografía de tórax en casos severos (100%), leucopenia (9-25%), linfopenia (35-70%), trombocitopenia (5-12%) y elevación de la PCR y de las transaminasas ⁶.

Los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto o pérdida gestacional precoz y es muy poco probable que la infección pueda producir defectos congénitos. Sin embargo, han sido descritos casos de parto prematuro, restricción del crecimiento fetal intrauterino y de pérdida de bienestar fetal intraparto ⁷.

Hasta el momento no hay casos confirmados de infección intrauterina. Sin embargo, hay reportes que sugieren que el virus pueda transmitirse verticalmente, aunque la proporción de embarazos afectados y la importancia para el recién nacido aún no se ha determinado ^8,9. Informes de casos anteriores de China sugirieron que no había presencia del virus en líquido amniótico, sangre del cordón umbilical, hisopos de garganta neonatales, hisopos de placenta, líquido genital y en las muestras de leche materna de madres infectadas con COVID-19 ¹⁰.

Recomendaciones para la atención en servicios de atención obstétrica

Para definir el tipo de manejo de la gestante (Fig. 1) es clave identificar al momento de la evaluación inicial casos sospechosos o con infección confirmada, la presencia o no de sintomatología, su severidad y la presencia de comorbilidades. Se recomienda que al momento de la evaluación se utilice mascarilla quirúrgica, protección ocular y guantes, tanto para consulta como para la práctica de procedimientos como ecografía y monitoria. Además del lavado de manos, teniendo la precaución de desinfectar equipos y superficies después de atender cada gestante. Si la paciente es sospechosa o está infectada por COVID 19 y cursa sintomática, debe utilizarse mascarilla N 95.

Figura 1 Flujograma para evaluar COVID-19 en un servicio de obstetricia 

Tanto la paciente sintomática como la asintomática deben cumplir el aislamiento de gotas y contacto mediante el uso de mascarilla o tapabocas y lavado de manos durante su estancia en la respectiva institución, esto incluye, salas de espera, área del consultorio, traslado a sala de aislamiento, servicio de radiología y/o ecografía en caso de ser necesario. Estas medidas ayudarán a que en el consultorio se pueda evitar la infección o exposición de las otras personas que estén en el consultorio o en la sala de espera ^11,12.

Si después de la evaluación inicial se considera que es un caso sospechoso o con infección confirmada con sintomatología leve y sin presencia de comorbilidades la decisión del aislamiento domiciliario es pertinente salvo que exista una condición obstetrica asociada que requiera de manejo hospitalario ¹³.

Durante el aislamiento domiciliario se deben recomendar medidas de higiene de manos, aislamiento de los familiares y uso de tapabocas, control de temperatura diario, manejo sintomático con acetaminofén 500 mg cada 6 horas, reposo e hidratación con ingesta de abundantes líquidos. Además, debe entregarse por escrito información sobre signos de alarma en lenguaje sencillo y claro, que incluyan los signos de alarma obstétricos, la presencia de respiración más rápida de lo normal, dolor y/o silbido en el pecho, vómito persistente, fiebre persistente de difícil control por más de 24 horas que no mejora con antipiréticos, somnolencia, confusión o dificultad para despertar, ataques o convulsiones, boca seca, orinar poco o nada.

Las pacientes obstétricas con SARS-CoV-2 confirmado deben permanecer bajo precauciones de aislamiento en la casa hasta que el riesgo de transmisión secundaria a otras personas se considere bajo. La decisión de interrumpir las precauciones de aislamiento domiciliario debe tomarse según cada caso en particular, en consulta con proveedores de atención médica ¹⁴.

Las gestantes con casos sospechosos o infectadas por COVID 19, sintomáticas, con criterios de severidad, requieren hospitalización y deben ser dirigidas al sitio designado por cada institución para su atención.

Atención del recién nacido y lactancia materna

La adaptación neonatal se hará en la mesa de valor radiante, no se realizará toma de muestra de cordón umbilical para recolección de células madre y se recomienda la analgesia peridural antes que la anestesia general inhalada para minimizar el riesgo de liberación de aerosoles al momento de la intubación y de la extubación ¹⁷.

El riesgo de transmisión vertical intraparto o a través de la lactancia materna es muy poco probable, según reportes de casos publicados hasta el momento. Se considera que el riesgo de transmisión al neonato es por gotas o por contacto y es igual que en la población general. A todos los recién nacidos de madre con infección confirmada y los de madre con caso sospechoso se les debe descartar la infección por COVID 19.

Se debe permitir que las madres y los lactantes permanezcan juntos, siempre y cuando se garantice el uso de tapabocas, la desinfección permanente de superficies y el lavado de manos, manteniendo una distancia al menos de 2 metros entre la madre y la cuna especialmente inmediatamente después del nacimiento y durante la lactancia materna, ya sea que en ellas o sus bebés se haya sospechado, sea probable o confirmada la infección por COVID 19 ¹⁸.

Solo se sugiere aislamiento en unidad neonatal para los recién nacidos a término sintomáticos independiente de la presencia o no de síntomas en la madre con sospecha o confirmación de infección por COVID-19, hasta tanto sea descartada la infección por COVID-19. En el caso de los recién nacidos pretérmino, hijos de madres sintomatica con sospecha o con infección confirmada, deberán ser ingresados en aislamiento a la unidad neonatal ¹⁹.

En la UCI neonatal, todo el personal y los acompañantes deben mantener las medidas de protección por gotas y contacto. Al ingreso a la unidad neonatal se deben valorar riesgos de contacto, síntomas respiratorios y antecedente de fiebre en todos los padres o cuidadores que ingresan ¹⁸.

Se recomienda iniciar la lactancia materna dentro de la primera hora después del nacimiento siempre que las condiciones clínicas del recién nacido y su madre así lo permitan. En situaciones de enfermedad grave o complicaciones que impidan el amamantamiento directo, se recomienda que la madre se extraiga leche para evitar problemas de congestión mamaria. La leche extraída puede tomarla el neonato, por lo cual se le debe brindar consejería a la madre y familia en técnicas de extracción con las recomendaciones de almacenamiento y conservación de la leche materna y forma de ofrecer al bebé el alimento con vaso o cuchara.

Durante la lactancia materna se deben garantizar las siguientes medidas de prevención en todo momento para reducir el riesgo de transmisión del virus durante el amamantamiento o en la extracción de la leche materna: lavado de manos frecuente durante 40 a 60 segundos antes de tocar al neonato o extraerse la leche; usar permanentemente mascarilla quirúrgica estándar (cubriendo completamente nariz y boca); evitar hablar o toser especialmente durante el amamantamiento o extracción de la leche; mantener las medidas de desinfección rutinaria de las superficies con las que entre en contacto ²⁰.

Es importante tener en cuenta que esta es una situación muy cambiante y que los conceptos emitidos aquí pueden actualizarse en la medida de que se genere nueva información y su aplicación dependerá del momento epidemiológico de la pandemia. No obstante, la información proporcionada al día de hoy, nos brinda información para proteger a la gestante y para protegernos como equipo de salud, evitando caer en situaciones de pánico, asumiendo una actitud de sensatez que sin lugar a dudas redundara en beneficio de toda la sociedad.