Área biomédica

Las intervenciones biomédicas están basadas en métodos clínicos y médicos. Pueden ser farmacológicos o no farmacológicos y dependen del uso de tecnologías duras. Este tipo de intervenciones requiere garantizar el acceso a los suministros, así como la adhesión individual y comunitaria a la tecnología.

Barreras físicas para prevenir la infección

Las personas con infecciones asintomáticas u oligosintomáticas pueden transmitir virus en contacto con personas susceptibles. En la medida en que esas infecciones no sean aparentes, los individuos susceptibles no pueden distinguir entre individuos infectados y no infectados en las interacciones. Por este motivo y como regla general, todas las personas deben considerarse como una fuente potencial de infección y deben implementarse barreras físicas para evitar la propagación del virus entre las personas.

El uso universal del condón es una piedra angular de la prevención del VIH desde las estrategias de prevención anteriores. El uso del condón se promueve ampliamente y ponerlo a disposición es una actividad clave en la prevención del VIH. Se recomienda a todas las personas que usen o soliciten el uso del condón, y que aprendan su uso apropiado, incluso cuándo usar con lubricante también ayuda para reducir riesgos adicionales ^9-11

La transmisión de individuos asintomáticos y pre-sintomáticos se ha identificado en grupos de COVID-19 ¹². Aproximadamente 80% de las fuentes de infección por SARS-Cov-2 son individuos asintomáticos y pueden transmitir el virus a individuos susceptibles a gran escala ¹³. Pero, la eficacia empírica de las máscarillas (tapabocas) en la prevención de la propagación del SARS-CoV-2 aún son limitadas ¹⁴. Los beneficios potenciales ponderados por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos conducen a una recomendación en el uso de máscarillas independientemente de la presencia de síntomas, en áreas con transmisión comunitaria significativa desde abril 3,2020, para crear un barrera física ¹⁵. La protección para evitar contraer infecciones requiere de un equipo de protección personal específico. Luego, el uso de máscarillas no profesionales está destinado principalmente como una medida altruista para proteger al resto de la comunidad, en lugar de proteger a la persona que usa la máscara, dado si una persona infectada asintomática / presintomática no es consciente de esa condición. Este mensaje debe transmitirse a la comunidad para enfatizar que las personas con mayor probabilidad de tener una infección asintomática se adhieren a esta medida y evitar el descrédito de la medida si alguien que usa la máscarilla se infecta.

Identificando individuos asintomáticos infectados capaces de transmitir la infección

Las personas asintomáticas generalmente no acuden activamente a los servicios de salud para el diagnóstico. No obstante, si se identifican esas personas, las medidas adicionales para evitar la propagación y controlar las complicaciones tempranas debido a la infección pueden disminuir la transmisión y la morbilidad.

La oferta activa de pruebas rápidas de VIH permite un tratamiento más temprano que conduce a disminuir la transmisión y evitar la progresión al SIDA ¹⁶. Las tecnologías actuales han puesto a disposición pruebas de venta libre y campañas de pruebas comunitarias basadas en pares ^17,18. Alemania y Corea del Sur implementaron una política de pruebas masivas para el SARS-CoV-2, en contraste con otros países que restringen las pruebas solo a casos sintomáticos o graves ¹⁹. Esta estrategia permite medidas adicionales en aquellas personas identificadas como infectadas, incluyendo cuarentena y monitoreo de la salud. Las pruebas masivas y la identificación de individuos asintomáticos y presintomáticos representan una parte considerable del éxito de esos países para enfrentar el COVID-19.

Medidas profilácticas en caso de exposición potencial

Los eventos con exposición potencial a un patógeno no siempre se pueden evitar. Pero la exposición no conduce a la infección en todos los casos. Los determinantes de la infección incluyen la dosis del patógeno durante la exposición y el contacto del patógeno con células susceptibles a la infección. Las medidas profilácticas para cambiar estos determinantes se pueden usar antes o después de la exposición. En este ítem, el enfoque está en el uso de sustancias químicas utilizadas como medidas profilácticas farmacológicas o no farmacológicas.

El uso de profilaxis relacionada con la exposición al VIH tuvo hitos: ase uso en accidentes laborales en trabajadores de la salud y para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. En ambos casos, el uso de medicamentos antirretrovirales fue exitoso para disminuir los eventos de infección temprana después de una posible exposición. Con base a esos hallazgos, el uso de antirretrovirales se extendió después de una posible exposición sexual al VIH, inicialmente como profilaxis post-exposición (PEP) ^20-22 y luego como profilaxis pre-exposición (PrEP) ^3,23. El uso profiláctico de medicamentos antirretrovirales está ampliamente incorporado a los programas de prevención del VIH en todo el mundo.

Hasta ahora, no se ha informado que ningún medicamento haya demostrado tener un potente efecto antiviral en ensayos clínicos contra el SARS-CoV-2. Pero la reutilización de medicamentos aprobados para otras indicaciones puede proporcionar una forma más rápida para un tratamiento y, eventualmente, volverse adecuada para la profilaxis. Mientras tanto, se puede usar otra medida profiláctica para destruir partículas virales antes de que puedan entrar en contacto con células susceptibles. El SARS-Cov-2, como otros virus respiratorios, puede permanecer viable en fómites durante varias horas, e incluso días ²⁴, y puede ponerse en contacto con las mucosas a través de la mano de un individuo en contacto con fómites infectados. El uso de sustancias químicas, como jabón y desinfectantes a base de alcohol, para limpiar las manos puede evitar una infección efectiva en una persona con exposición en un área contaminada. En mayor medida, las superficies en contacto con individuos susceptibles deben desinfectarse para evitar la exposición ²⁵.

Identificando individuos que es poco probable que transmitan infecciones

Es posible que los individuos que, para controlar o recuperarse de la infección, puedan bloquear la cadena de transmisión, no tengan que tomar otras medidas preventivas, es decir, barreras físicas. Entonces, la identificación de un individuo como incapaz de transmitir puede ofrecer ganancias secundarias significativas.

Las personas que viven con el VIH han sufrido discriminación porque otras personas temían contraer la infección durante la interacción. Luego, cuando los estudios demostraron que las parejas sexuales de personas que viven con el VIH en terapia antirretroviral efectiva con reducción de la carga viral por debajo de los niveles de detección no tenían infección después de una posible exposición, el lema "Indetectable = No transmisible" fue acuñado ^26-28. Esta evidencia científica alivió en parte la discriminación y el sufrimiento de muchas personas que viven con el VIH.

En el caso de COVID-19, algunos investigadores han propuesto el uso de pruebas serológicas para determinar quién ya tenía infección y adquirió inmunidad contra el SARS-CoV-2. Los "certificados de inmunidad" de aquellos que no pueden contraer o transmitir la infección podrían regresar al trabajo de manera segura ²⁹. Este tipo de propuestas todavía está limitado por el conocimiento restringido sobre la inmunidad a medio y largo plazo después de la infección por SARS-CoV-2. En el coronavirus humano 229E, la infección experimental se produjo solo en voluntarios con niveles bajos de IgA nasal e IgG en suero ³⁰, lo que significa que se requieren altos niveles de anticuerpos para obtener protección. La decadencia de anticuerpos está bien documentada después de la infección por SARS-CoV-1 en un período de seguimiento de 3 años ³¹ y en pacientes después de 34 meses después de la infección por MERS-CoV ³². En un modelo animal, la reinfección de MERS-CoV solo fue posible en ausencia de anticuerpos neutralizantes ³³. Esos resultados son signos de advertencia para tener cuidado al establecer parámetros para declarar a un individuo como inmune a una nueva infección por SARS-CoV-2 y establecer políticas sobre esta base.

Tratamiento de afecciones médicas subyacentes asociadas a un mayor riesgo

Las condiciones del huésped pueden afectar la historia natural de la infección, ya sea al aumentar el riesgo de infectividad o la progresión a una enfermedad grave. Luego, controlar o eliminar esas enfermedades subyacentes puede disminuir los riesgos de infección o morbilidad.

La inflamación genital en las infecciones de transmisión sexual puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH, luego la identificación y el tratamiento de esas infecciones pueden ofrecer un beneficio adicional para esos pacientes ^34,35.

El SARS-CoV-2 no tiene asociación con condiciones subyacentes en términos de infección, sino en caso de gravedad. Además de la edad avanzada, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar crónica, las enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades son más frecuentes entre los pacientes con COVID-19 grave ³⁶. El desequilibrio en la regulación negativa del receptor ACE2 asociado a esas afecciones puede ser una forma mecanicista de explicar dicha gravedad ³⁷. Por otro lado, los pacientes con reserva funcional deficiente o con condiciones basales inestables están en peor posición para resistir las lesiones relacionadas con la infección. Entonces, mejorar las condiciones subyacentes podría disminuir el riesgo de COVID-19 grave en caso de infección ³⁸.

Reducción del riesgo en posibles interacciones entre individuos susceptibles e infectados

En ausencia de inmunidad adquirida, una de las formas más efectivas para disminuir el número reproductivo de una infección es reducir las oportunidades de transmisión. La discriminación entre individuos infectados y susceptibles es un desafío debido a la limitación para evaluar de manera oportuna a los individuos infectados asintomáticos y presintomáticos. Los cambios de comportamiento deberían afectar todas las interacciones entre individuos relacionados con las formas de transmisión.

La serodiscriminación es una de las estrategias de comportamiento basadas en la segregación documentada en VIH. Eso es restringir las opciones de pareja sexual solo a aquellos con el mismo estado serológico, es decir, una persona que vive con el VIH limitará las relaciones sexuales a otras personas que viven con el VIH. Otra estrategia para reducir el riesgo de transmisión del VIH es cambiar el comportamiento durante las relaciones sexuales, es decir, las prácticas sexuales no penetrantes ^39-42.

El control de las infecciones respiratorias virales es más difícil porque la transmisión es posible con una interacción limitada. Se requieren las medidas más extremas para la contención de esos casos. Ese fue el caso del brote de SARS en 2003. La cuarentena centenaria, que significa el aislamiento completo de las personas infectadas y sus contactos, fue establecida por las autoridades de salud para contener el brote de SARS ⁴³. Este precedente fue útil para permitir el mismo tipo de medidas cuando surgió COVID-19. Una ampliación de las medidas desde el aislamiento hasta la cuarentena, luego el distanciamiento social y, finalmente, la contención de la comunidad (también conocida como bloqueo) se volvió esencial para enfrentar el brote de COVID-19 ⁴⁴. La aplicación de este conjunto de métodos para restringir la interacción entre individuos susceptibles e infectados representa una posibilidad creciente de interrumpir la transmisión y también grados de interrupción de la vida social y económica. La resistencia a adherirse a este conjunto de medidas es directamente proporcional a la magnitud de dicha interrupción. Las autoridades chinas implementaron este tipo de medidas a un nivel sin precedentes en la historia. Esta prueba de concepto fue un éxito notable capaz de agotar a las personas susceptibles para frenar el número reproductivo ^45,46. El número reproductivo básico del SARS-CoV-2 (R₀) se calculó en 5.7 (IC 95%: 3.8-8.9) ⁴⁷, lo que significa que un individuo infectado puede transmitir la infección a cerca de otros 6 individuos, además de que muchos de ellos son asintomáticos. Tal alto R₀ explica la necesidad de disminuir la interacción social para disminuir la tasa de transmisión. Uno de los mayores desafíos en la prevención de COVID-19 para los próximos meses es encontrar herramientas para ajustar este tipo de medidas. Las consecuencias para la salud social y mental, así como la profundización de las desigualdades e injusticias son predecibles como resultado de las interrupciones en las actividades sociales y económicas ²⁹. El repertorio de restricciones y cambios en la vida diaria y laboral es extenso y su impacto está sujeto a un intenso modelo matemático para guiar a las autoridades ¹. La mayoría de los modelos se basan en la dinámica clásica SIR (Susceptible / Infectado / Removido), pero si la inmunidad al SARS-CoV-2 disminuye como ocurrió después de infecciones con otros coronavirus ^30-32, esos modelos pueden fallar a mediano plazo para predecir el efecto de las restricciones relajantes a las interacciones sociales. Se necesitan con urgencia datos adicionales sobre el monitoreo del efecto de las medidas y la historia natural de la infección por SARS-CoV-2 para alimentar modelos matemáticos.

Proporcionando bases para cambios de comportamiento y campañas de marketing social

De la misma manera que los proveedores de atención médica necesitan educar a una persona laica con un nuevo diagnóstico para promover comportamientos saludables, las sociedades requieren aprender sobre las razones para cambiar los comportamientos. El liderazgo generalmente se transmite en las autoridades de salud con el apoyo de agencias multilaterales, como la Organización Mundial de la Salud, y sociedades científicas e instituciones académicas. Las comunidades deben identificar fácilmente fuentes confiables y recibir mensajes culturalmente apropiados para garantizar el éxito.

Hay una larga historia en acciones educativas en VIH/SIDA, incluyendo historia natural de enfermedades, modos de transmisión, diagnóstico, tratamiento y métodos de prevención. Las estrategias incluyeron el uso de los medios de comunicación, acciones específicas en poblaciones y escuelas clave y actividades organizadas por centros comunitarios, entre otros ^42-48.

Los informes sobre las actividades educativas de la comunidad en COVID-19 siguen siendo limitados, a pesar de las campañas masivas y la cobertura de los medios ha sido intensa desde el comienzo de los brotes ^49,50. El monitoreo de la percepción del riesgo a través de la investigación cualitativa puede guiar a las autoridades para modular el mensaje ^51,52. Crear confianza en las autoridades mediante información transparente y confiable es también un dominio importante para entregar aportes al público para apoyar los cambios de comportamiento ⁵³. Las redes sociales están adquiriendo un papel fundamental como medio de comunicación en los últimos años. El compromiso al comienzo del COVID-19 en China estuvo relacionado con medidas gubernamentales, así como con la desconfianza relacionada con los escándalos ⁵⁴. La comunicación proactiva y el monitoreo de este nuevo entorno son desafíos a seguir en esta pandemia.

Área estructural

La implementación de intervenciones biomédicas y conductuales requiere un entorno propicio para hacerlas factibles. Dicho entorno solo es posible a través de cambios estructurales acordados por las fuerzas sociales, incluidos el gobierno, los cuerpos legislativos, la administración de justicia, el sector privado y la sociedad civil.

Identificación y acciones sobre poblaciones clave y vulnerables

Las poblaciones clave son aquellas de mayor riesgo independientemente de la presentación de la epidemia en un territorio o el contexto local. Las poblaciones vulnerables son las que tienen un mayor riesgo en el contexto específico de un entorno epidémico que no se ven afectadas por igual en otros entornos. La identificación de poblaciones clave y vulnerables es relevante para determinar los enfoques a diferentes niveles.

En el VIH, se identifican cinco poblaciones clave: 1) hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, 2) personas que se inyectan drogas, 3) personas en cárceles y otros entornos cerrados, 4) trabajadores sexuales y 5) personas transgénero ⁵⁵. Esas poblaciones son más propensas a la marginación y la discriminación. Las políticas para obtener un reconocimiento efectivo de los derechos humanos los sacan del margen y permiten un enfoque eficiente de los sistemas de salud y protección social ^56,57. En entornos específicos de un país, se identifican poblaciones vulnerables, es decir, mujeres adolescentes en algunos países africanos. El estudio HPTN 068 encontró que la baja asistencia escolar en adolescentes femeninas se asoció con un mayor riesgo de adquirir el VIH en Sudáfrica ⁵⁸. Por lo tanto, la asistencia escolar podría ser una herramienta para disminuir la incidencia del VIH en esos entornos.

En COVID-19, las poblaciones clave fueron evidentes desde los primeros informes. Las personas mayores y aquellos con afecciones médicas subyacentes tienen una mayor mortalidad en diferentes entornos epidemiológicos ^36,59. Como consecuencia. Las inquietudes sobre el modo de vida de las personas mayores crearon conciencia sobre acciones específicas para abordar esta población clave ^60,61. Las poblaciones vulnerables para COVID-19 en países como Estados Unidos incluyen minorías con una desventaja considerable para comprender la nueva enfermedad y cómo prepararse ⁶². También puede ocurrir una situación análoga en otros países con protección social limitada y desigualdad importante ⁶³. Un mayor impacto de se espera enfermedad en poblaciones socialmente desfavorecidas. Las políticas específicas para mejorar el bienestar social pueden aliviar ese impacto.

Protección general de las poblaciones

Algunas medidas preventivas importantes solo son posibles en el marco de órdenes de arresto más allá de las poblaciones clave y vulnerables. Dichas protecciones suelen ser establecidas por los gobiernos e implica la movilización de una gran cantidad de recursos.

El acceso generalizado y sin restricciones a toda la población para el diagnóstico y tratamiento del VIH, independientemente de la cobertura del seguro de salud para otras afecciones médicas, es la base de la estrategia 90-90-90 lanzada por ONUSIDA en 2014. El objetivo propuesto de esta estrategia es alcanzar para 2020 90% de las personas infectadas con VIH diagnosticadas, el 90% de ellas en tratamiento antirretroviral y el 90% de ellas con carga viral indetectable ⁶⁴. El acceso al diagnóstico permite la identificación de personas asintomáticas y el acceso al tratamiento cambia su estado para que sea poco probable que transmita la infección. Esta ambiciosa estrategia permite la implementación exitosa de intervenciones biomédicas.

En COVID-19, la restricción a la interacción social detuvo varias actividades económicas y condujo a la recesión. Por lo tanto, los gobiernos tienen el desafío de aplanar dos curvas simultáneas: la pandemia y las curvas de recesión ⁶⁵. Además, solo los gobiernos pueden presionar para tomar medidas para proteger vidas a través del distanciamiento social y proporcionar asistencia financiera a los hogares y empresas afectados durante la interrupción de algunas actividades económicas ⁶⁶. Las medidas a medio y largo plazo pueden afectar a varios sectores de la economía dependiendo de las actividades de recolección. Esos sectores podrían enfrentar la reformulación del modelo de negocio y la adaptación para sobrevivir. Sin el apoyo financiero y legal adecuado del gobierno, el distanciamiento social no es sostenible.