Introducción

La pandemia de la enfermedad COVID-19 es una emergencia sanitaria mundial ocasionada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave(SARS-CoV-2)- Comenzó a finales del 2019 y en cuatro meses se extendió a casi todos los países del mundo ^1,2.

La mayoría de la población infectada con el virus COVID-19 experimenta una enfermedad respiratoria leve a moderada y se recuperarán sin requerir un tratamiento especial. Las personas mayores y aquellos con problemas médicos subyacentes como las enfermedades crónicas no trasmisibles (cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas y cáncer) tienen más probabilidades de desarrollar enfermedades graves, requerir soporte ventilatorio y morir a causa de las complicaciones ^3-7.

La cifra real de muertes por SARS-CoV-2/COVID19 está subestimada debido a que hospitales, proveedores médicos y autoridades sanitarias están reportando únicamente los casos confirmados. El número efectivo de defunciones ocasionadas por el virus SARS-CoV-2 sólo será evidente después de modelar estadísticamente el exceso de mortalidad durante el período de esta pandemia.

Mediante trabajo colaborativo interinstitucional entre la Secretaria de Salud Pública Municipal, los Registros Hospitalarios de Cali, el sistema de vigilancia epidemiológica de cáncer infantil VIGICANCER y el Registro Poblacional de Cáncer de Cali se hará seguimiento al comportamiento de los pacientes con cáncer para ver el impacto de la pandemia de COVID-19. El objetivo es establecer la línea de base para calcular el exceso de mortalidad durante la pandemia por SARS-Cov-2. El método puede ser usado en otras regiones o ciudades que cuenten con registros y observatorios de enfermedades crónicas no trasmisibles y cáncer.

Materiales y Métodos

Cali es la tercera ciudad de Colombia, capital del Departamento del Valle del Cauca. Según el censo del 2018 y de acuerdo a proyecciones del DANE, la población estimada para el 2023 es de 2.3 millones de habitantes, 54% mujeres ^8,9, y 26.2% se auto reconocen como pertenecientes a la etnia negra ¹⁰. La expectativa de vida al nacimiento es 74.4 años ¹¹ con distribución por género de 82.7 para mujeres y 77.4 para hombres ⁽¹². La infraestructura para la atención oncológica cuenta con 165 servicios oncológicos habilitados ¹³, estos servicios se encuentran en el área urbana donde reside el 95% de la población en un área de 110 km² que corresponde al 20% de la extensión del municipio de Cali (503 km²).

La información sobre el número de muertes, por causa básica desde enero de 2003 a febrero de 2020, se obtuvo de la base de datos de mortalidad general de la Secretaría de Salud Municipal de Santiago de Cali. Los métodos para su registro epidemiológico se han descrito con anterioridad ^10,14; se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) ¹⁵ para codificar las defunciones y siguiendo las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹⁶⁾ las causas de muerte se agruparon en tres grandes grupos de enfermedades: comunicables, crónicas no trasmisibles y lesiones; las rubricas de cada categoría se detallan en la Tabla 1.

Se incluyeron en el análisis las defunciones por infecciones respiratorias y las enfermedades crónicas no transmitibles asociadas con desenlace fatal durante la pandemia para COVID-19 (neoplasias malignas, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares y respiratorias). La estructura de la población por grupos quinquenales de edad para cada año calendario se obtuvo del Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia (DANE) ¹⁷. Las tasas de mortalidad para toda la población se estandarizaron por edad mediante el método directo utilizando como referencia la población estándar mundial. Las tasas globales y específicas por edad están expresadas por 100,000 personas-años. La tendencia de las tasas de mortalidad entre 2003 y 2009 se describió mediante el porcentaje de cambio anual, calculado por el método de mínimos cuadrados ponderados ¹⁸. Para detectar los cambios estacionales se estimó las tasas mensuales de mortalidad durante los 206 meses evaluados (enero de 2003 a febrero de 2020).

Resultados

Durante el periodo 2003-2019 ocurrieron 207,261 defunciones y 65,906 en el quinquenio 2015-2019 con la siguiente distribución de frecuencias: Enfermedades comunicables (7,249; 11.0%), Enfermedades crónicas no trasmisibles (50,121; 76.0%) y lesiones (8,536; 13.0%). Para las enfermedades incluidas en el análisis, la distribución de frecuencias fue la siguiente: Infecciones respiratorias (6.1%), enfermedades respiratorias (5.4%), cáncer (22.3%), diabetes (2.6%) y enfermedad cardiovascular (30.1%).

La tasa de mortalidad media anual por 100,000 personas-año para todas las causas de defunción fue mayor entre los hombres (568) que entre las mujeres (322), el exceso de mortalidad podría ser explicado por las enfermedades crónicas no trasmisibles como las neoplasias malignas y enfermedades cardiovasculares; y las lesiones intencionales (Tabla 2).

Las tasas de mortalidad por enfermedades crónica no transmisibles del quinquenio (2015-2019) fueron similares a las del 2019 (Tabla 4-Supl), sin embargo, las tasas de mortalidad por enfermedades comunicables y lesiones fueron menores en el 2019 en comparación con las observadas en el quinquenio (2015-2019) (Tabla 2).

La Figura 1 muestra que el riesgo de morir se asocia de manera directa con el envejecimiento. y que las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares permanecieron estables en las personas mayores de 65 años; en contraste, los menores de 65 años y en todos los grupos de edad de las enfermedades respiratorias y diabetes mellitus se observó una disminución significativa del riesgo de morir entre 2003 y 2019. La magnitud del descenso fue mayor en el grupo de 50-64 años Las tasas de mortalidad por influenza y neumonía disminuyeron de manera significativa en los niños menores de 5 años y permanecieron estables en los otros grupos de edad .

Figura 1 Cali, Colombia. Tendencia de las tasas de mortalidad específicas por edad para algunas categorías seleccionadas durante el periodo 2003-2019. Las tasas de mortalidad son expresadas por 100, 000 personas año. APC: Annual percent change (por su sigla en inglés) e IC: Intervalo de confianza al 95% durante el periodo del estudio (17 años). *APC es significativamente diferente de cero (0) 

La Figura 2 muestra la variación temporal de las tasas mensuales de mortalidad específicas por edad para el grupo de enfermedades respiratorias y las variaciones mensuales de las tasas globales para los grupos enfermedades cardiovascular, cáncer y diabetes mellitus. Las tasas específicas por edad fueron más altas en los mayores de 80 años para todas las enfermedades evaluadas. En el grupo de enfermedades respiratorias, influenza y neumonías hubo variación estacional más evidente en los ancianos y con contadas excepciones, los picos ocurrieron entre los meses de octubre y enero.

Figura 2 Cali, Colombia. Cambios en las tasas mensuales de mortalidad general y especificas por edad para infecciones respiratorias y seleccionadas enfermedades crónicas no trasmisibles entre enero de 2003 y febrero de 2020. En las muertes por enfermedades respiratorias, influenza y neumonía las tasas de mortalidad mensual por 100.000 personas-año muestran variación estacional y con contadas excepciones, los picos ocurrieron entre los meses de octubre y enero 

Discusión

Las estimaciones de la magnitud y la tendencia temporal de las tasas de mortalidad por infecciones respiratorias y enfermedades crónicas no trasmisibles para toda la población de Cali durante tres quinquenios proporcionan una línea de base robusta que servirá de comparación para estimar el exceso de mortalidad que ocasionará la pandemia de COVID-19. Las variaciones estacionales de la mortalidad fueron evidentes en el grupo de los adultos mayores sugiriendo que esta franja de la población soporta la carga más pesada en términos de la gravedad de la influenza estacional. Los enfermos con COVID-19 con mayor riesgo de muerte son aquellos de edad avanzada y con presencia de enfermedades preexistentes como diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, cáncer hipertensión y tabaquismo, el impacto de la enfermedad en ellos puede ser medido mediante el índice de fatalidad por caso (IFC) ¹⁹.

Clasificar de manera adecuada las causas de fallecimientos durante la pandemia de COVID-19 es un reto emergente. Es imperativo que las autoridades sanitarias y los tomadores de decisiones sean guiados por estimaciones fiables de la mortalidad y el IFC. Este índice mide la proporción de infectados que mueren por la infección del virus SARS-CoV-2. Un recuento exacto del número de muertes debido al COVID-19 depende en parte de un correcto diligenciamiento del certificado de defunción ²⁰. Cuando una muerte se debe a COVID-19, es probable que sea la causa básica de defunción, aun en pacientes que cursan con comorbilidades como las enfermedades crónicas no trasmisibles, estas enfermedades son causas contribuyentes, pero no fueron una parte de la secuencia causal.

El índice de fatalidad por caso de COVID-19 muestra el patrón de una enfermedad infecciosa emergente. Al comienzo de la enfermedad y cuando se describen los primeros casos IFC es alto y luego disminuye a medida que progresa la pandemia. El denominador del IFC en la pandemia de COVID-19 es variable y tiene estrecha relación con las políticas de control implementadas por las autoridades sanitarias regionales y/o nacionales ¹⁹. Un gran desafío para el cálculo preciso del IFC es el denominador: el número de personas infectadas con el virus. Casos asintomáticos de COVID-19, pacientes con síntomas leves, o individuos diagnosticados erróneamente (falsos negativos) podrían quedar fuera del denominador, conduciendo a la subestimación del número de infectados y una sobreestimación del IFC ¹⁹.

El IFC depende del número de pruebas realizadas para detectar las personas con la enfermedad COVID-19. Los países que lograron el control de la pandemia tienen mayor denominador y un IFC bajo porque al comienzo de la pandemia invirtieron recursos en al análisis masivo con trazo intensivo de casos y pruebas a contactos, sin limitarse a enfermos graves. Sus propuestas incluyeron la implementación de un aislamiento social extremo, cuarentenas localizadas y monitoreo como seguimiento de casos sospechosos aún en poblaciones vulnerables para contener la propagación. En contraste, los países que no ejercieron medidas de control para la pandemia tienen menor denominador y un IFC alto porque en presencia de decenas de contagios y múltiples posibles casos asintomáticos, las pruebas confirmatorias de laboratorio para el virus fueron reservadas a pacientes con cuadros severos ²⁰. La falta de oportunidad en la implementación de las medidas de contención condujo a los países y ciudades a un colapso en los servicios sanitarios producto de la avalancha de casos críticos, al inadecuado funcionamiento de laboratorios locales, represamiento de muestras, escasez de ventiladores mecánicos y personal. Además, la carencia de capacidad diagnóstica que hizo imposible conocer verdaderamente la dimensión e impacto de la enfermedad.

El porcentaje nacional de muertes debidamente certificadas en Colombia es 93.7% ²¹. Para garantizar la validez de las estimaciones del exceso de mortalidad ocasionada por el COVID-19 es prioritario estandarizar la causa básica de muerte durante la pandemia. La OMS asignó de emergencia a la clasificación internacional de enfermedad (CIE-10) las rúbricas U07.1 y U07.2 para las muertes por infección por SARS-CoV-2 confirmadas por laboratorio y con diagnóstico clínico y epidemiológico, respectivamente. Los códigos U00-U49 son utilizados por la OMS para la asignación provisional de nuevas enfermedades de etiología incierta. En situaciones de emergencia, los códigos no siempre son accesibles en los sistemas electrónicos. La especificación de la categoría U07 en la forma en que se hace en la Tabla 3 asegurará que esta categoría y las subcategorías estén disponibles en todos los sistemas electrónicos en cualquier momento y que puedan ser utilizadas inmediatamente según las instrucciones de la OMS ²².

El colapso de los sistemas de salud, incluso de los servicios funerarios y el miedo que genera enfermar pueden contribuir a que todos los fallecimientos ocurridos fuera del ámbito hospitalario, así como el de cualquier paciente sintomático respiratorio sin prueba confirmatoria sea atribuido directamente al SARSCov-2/COVID-19. Problemática actual que facilita la producción de casos de mala clasificación en las causas de muerte consignadas en los certificados de defunción. Esto ocasionará una tendencia que puede hacer pensar en un falso descenso en las tasas de mortalidad atribuible a las enfermedades crónicas no trasmisibles específicamente aquellas relacionadas con el cáncer.