Introducción

La arteria estriada medial distal se ha descrito en la literatura desde el siglo XIX como una arteria pequeña y constante que emerge de la base de la arteria cerebral anterior ^1-3. También conocida como arteria recurrente de Heubner en memoria de O. Heubner, quien fue el primero en estudiarla. Suele ser la más larga de las arterias lenticuloestriadas mediales que se originan en la arteria cerebral anterior ^2,4,5.

La arteria estriada medial distal puede originarse en la arteria cerebral anterior al nivel de sus segmentos precomunicante y poscomunicante hasta la arteria callosomarginal o desde la unión de la arteria cerebral anterior con la arteria comunicante anterior ^4,5. Presenta un trayecto generalmente posterolateral al segmento precomunicante de la arteria cerebral anterior, de igual forma, está cerca de la región posterior de la corteza orbitrofrontal y se dirige a penetrar la sustancia perforada anterior ^6,7. En su curso, dan ramas para inervar la región olfatoria, la porción anterior del núcleo caudado, el putamen, el segmento externo del globo pálido y el brazo anterior de la cápsula interna ^4-6.

La arteria estriada medial distal se origina entre el 40-50% del segmento postcomunicante de la arteria cerebral anterior, mientras que entre el 5-30% emerge del segmento precomunicante. Los datos biométricos informan una longitud de 15-46 mm y un diámetro de 0.3 a 1.2 mm. La agenesia de la arteria estriada medial distal se ha informado entre el 5% y el 7% de los hemisferios ^1,5,7-9. Su morfología se caracteriza por presentar una relación posterolateral con la arteria cerebral anterior y un trayecto oblicuo en el 38-54% de los casos. Sigue una trayectoria sinuosa en el 15-20% ⁵.

La lesión de la arteria estriada medial distal está relacionada con debilidad predominante de miembros superiores y cara contralateral (hemiparesia fasciobraquiocrural), disartria, coreatetosis, cambios de comportamiento como hiperactividad, por interrupción de vías corticoestriadas y afasia ^4,6,10-13.

Estudios anteriores han informado variaciones anatómicas de la arteria estriada medial distal relacionadas con el origen, ausencia, duplicación, diámetro, orientación y trayectoria ^2-5,9,10,14. El conocimiento adecuado de la morfología de la arteria estriada medial distal permite la realización de mejores procedimientos e intervenciones quirúrgicas, como el manejo de aneurismas en la arteria comunicante anterior, además de la valoración de los signos clínicos por procesos obstructivos o hemorrágicos que comprometan este pequeño vaso sanguíneo ^11,13.

Dada la escasa información sobre la arteria estriada medial distal en los distintos grupos poblacionales, este estudio evaluó su morfología en una muestra de material cadavérico masculino de mestizos colombianos que brindan información biométrica y anatómica relevante, útil para el manejo clínico y quirúrgico que comprometen esta estructura vascular.

Materiales y Métodos

Se diseñó un estudio descriptivo, transversal, cadavérico. Se estudió la arteria estriada medial distal de cuerpos masculinos no reclamados, de 18 a 65 años, que fueron sometidos a autopsia en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Bucaramanga-Colombia. Los criterios de inclusión de la muestra evaluada fueron: sujetos de la etnia mestiza (mezcla de hispanos blancos con nativos) y adultos con edad legal. Los criterios de exclusión fueron: sujetos con evidencia de haber fallecido por traumatismo directo como muerte violenta con daño al tejido cerebral específicamente, o patologías que comprometieran el cerebro como ictus que pudieran perturbar el estudio morfológico y morfométrico de las arterias cerebrales. Las enfermedades neurológicas excluidas fueron tomadas en cuenta gracias a lo informado por la historia clínica del protocolo de autopsias forenses del instituto de medicina legal. Se definió un límite de tiempo para la muerte del sujeto para considerar el espécimen adecuado para evaluación, el cual fue menor a 24 horas, una vez ingresado al instituto de medicina legal.

Cada espécimen fue sometido a canalización bilateral de los segmentos proximales de las arterias carótidas internas (ICA) y a través de estos se realizó el lavado del cerebro con formaldehído al 3%. Además, los vasos carotideos fueron perfundidos con 100 ml de resina semisintética (E210^® Basf 80 cc mezcla palatina; 20 cc estireno) impregnada con color rojo mineral ^16,17. Una vez obtenida la polimerización de la resina (30 minutos), se realizó la exéresis cerebral. Luego, la muestra se sometió a fijación con formaldehído al 10% durante 15 días.

Posteriormente, con material de micro disección, se liberaron las leptomeninges, maniobra que permitió identificar las estructuras que configuran el círculo arterial del cerebro y cada una de sus ramas. Se registraron las diferentes expresiones morfológicas de la arteria estriada medial distal, en relación a su nivel de origen, trayectoria, duplicación, diámetro y longitud. La longitud de este vaso se tuvo en cuenta desde su origen en la arteria cerebral anterior hasta su entrada en la sustancia perforada anterior.

El trayecto de la arteria estriada medial distal desde su origen hasta su finalización en la sustancia perforada anterior se clasificó en sinuoso, oblicuo, invertido en L y horizontal ¹⁰. La arteria estriada medial distal con un calibre de menos de 0.40 mm se consideró hipoplásica. Para evaluar las características morfométricas de estos vasos se utilizó un calibrador digital (Mitotuyo®); esta técnica tiene alta precisión: 0.02 mm (0.001 mm) y su medida se expresa en unidades de milímetros, centésimas y milésimas de milímetros.

La presentación de este estudio anatómico se desarrolló teniendo en cuenta el checklist AQUA, en el que se siguen las pautas de ética del estudio en sujetos de investigación fallecidos, o en tejidos (duros / calcificados o blandos) obtenidos de sujetos humanos. Estas pautas de consenso ayudaron a estandarizar una metodología de estudio ético y reproducible ^18,19.

Resultados

Se estudió la arteria estriada medial distal de 71 cerebros, de los cuales 71 (100%) eran hombres (Tabla 1). La edad osciló entre 18 y 65 años, con una media de 33.8 años. Las muestras no se descartaron según los criterios de exclusión. La arteria estriada medial distal se observó en el 97.9% y en tres muestras estuvo ausente (2.1%) en total (1.4% y 2.8% en el lado derecho e izquierdo respectivamente (Figura 1). En cuatro casos (2.8%) la arteria estriada medial distal se duplicó, encontrándose 4.2% en el hemisferio izquierdo y 1.4% en el lado derecho (Figura 2), presentándose en 136 casos (95.7%) como un solo tronco (3A), mientras que en 6 casos (4.2%) se presentó tronco común con arteria orbitofrontal (OF).

Figura 1 Agenesia de la arteria estriada medial distal derecha (AEMD). Las ramas lenticuloestriadas (LA) de la arteria cerebral media penetraron en la sustancia perforada anterior y suministraron el riego sanguíneo en esta región. Identificación del segmento A1 de la arteria cerebral anterior (ACA-A1). Tracto olfatorio (OT). 

Fig. 2 Trayectoria doble e invertida en L de la arteria estriada medial distal derecha. Identificación del origen de la arteria estriada medial distal (AEMD) del segmento postcomunicante de la arteria cerebral anterior (ACA-A2), identificación del segmento precomunicante de la arteria cerebral anterior (ACA-A1), tracto olfatorio (TO), arteria orbitofrontal (OF) de ACA y arteria carótida interna (ACI). 

Figura 3 A. Trayectoria oblicua de la arteria estriada medial distal izquierda. Identificación del origen de la arteria estriada medial distal del segmento postcomunicante de la arteria cerebral anterior (ACA-A2), identificación de la arteria carótida interna (ACI) y la arteria orbitofrontal (OF) de la ACA. B. Trayectoria en L invertida de la arteria estriada medial distal izquierda y relación superolateral con los segmentos proximales de la arteria cerebral anterior (ACA). Identificación del origen de la arteria estriada medial distal (AEMD) del segmento postcomunicante de la arteria cerebral anterior (ACA-A2), identificación del segmento precomunicante de la arteria cerebral anterior (ACA-A1), arteria carótida interna (ACI), tracto olfatorio (TO), arteria comunicante anterior (AComA) y arteria orbitofrontal (OF). C. Trayectoria sinuosa de la arteria estriada medial distal derecha y relación lateral con los segmentos proximales de la arteria cerebral anterior (ACA). Identificación del origen de la arteria estriada medial distal (AEMD) del segmento postcomunicante de la arteria cerebral anterior (ACA-A2), identificación de la arteria carótida interna (ACI), tracto olfatorio (TO), arteria comunicante anterior (AComA) con aneurisma, quiasma óptico (QO) y arteria orbitofrontal (OF). 

Se originó en 63 muestras (44.4%) de la unión de la arteria cerebral anterior y arteria comunicante anterior, en 62 muestras (43.7%) del segmento postcomunicante de la arteria cerebral anterior (Fig. 2, 3A y 3B), en 16 casos del segmento precomunicante de la arteria cerebral anterior (11.3%) y en un caso se originó en la arteria orbitofrontal (0.7%), sin diferencias significativas según el lado de presentación. (p= 0.967).

La longitud de la arteria estriada medial distal fue de 20.3 ± DE 4.1 mm. Asimismo, el diámetro fue de 0.5 ± DE 0.2 mm y se encontró con un calibre menor a 0.35 mm en 43 casos (30.3%) (Figura 3B ). La arteria estriada medial distal siguió una trayectoria sinuosa en 73 casos en total con 41 casos (57.7%) en el lado derecho y 32 casos en el izquierdo (45.1%) (Fig. 3C ), oblicua solo en 12 casos (16.9%) y 16 (22.5%) en el lado derecho e izquierdo respectivamente (Fig. 3A ), L invertida (Fig. 3B ) y horizontal tuvieron menor incidencia, sin diferencias significativas según el lado de presentación (p= 0.690) (Tabla 2)

La distancia de la arteria estriada medial distal que se originó en el segmento postcomunicante hasta el origen de la arteria comunicante anterior fue de 2.6 ± DE 1.12 mm mientras que la distancia de las que se originaron en el segmento precomunicante hasta la arteria comunicante anterior fue 2.7 ± DE 1.05 mm (p= 0.973).

La relación de la arteria estriada medial distal con los segmentos proximales de la arteria cerebral anterior fue superolateral en 68 casos, 38 (53.5%) y 30 (30.0%) para el hemisferio derecho e izquierdo respectivamente (Fig. 3B ), posterolateral en 8 casos. casos, tres casos (4.2%) en el derecho y 5 casos (7.0%) en el lado izquierdo. Otros valores se describen en la Tabla 2.

La terminación de la arteria estriada medial distal en la sustancia perforada previa estuvo dada por un solo tronco en 129 casos (90.9%), bifurcación en 9 casos (6.3%) (Fig. 2) y trifurcación en cuatro casos (2.8%).

Discusión

El origen de la arteria estriada medial distal de la arteria cerebral anterior y la unión de la arteria comunicante anterior se ha reportado entre el 30-62% ^3,8,10. En este estudio, se encontró incidencia en la unión de la arteria cerebral anterior y la arteria comunicante anterior en el 44.6%, lo que es consistente con Gasca Gonzales et al ⁵, quienes también encontraron emergiendo a la arteria del segmento postcomunicante de la arteria cerebral anterior en el 43.8%, datos que difieren de los hallazgos de Loukas et al., (23.3%) ¹¹. En menor incidencia, emergió del segmento precomunicante de la arteria cerebral anterior (10.8%), característica similar a lo reportado por Boongird et al (7.9%) ¹.

La alta incidencia del origen de la arteria estriada medial distal en la unión de la arteria cerebral anterior y la arteria comunicante anterior o cerca de ella, debe tenerse en cuenta para la planificación quirúrgica de los aneurismas de la arteria comunicante anterior que pueden prevenir la lesión de la arteria estriada medial distal. En este estudio encontramos una incidencia muy baja (0.7%) de origen del tronco común con la arteria orbitofrontal, hallazgo que concuerda con Kedia et al.⁹, lo cual puede ocasionar complicaciones durante las intervenciones quirúrgicas como obstrucción o daño en la irrigación, ocasionado por la conexión con el tronco de la arteria orbitofrontal y el desconocimiento de estas variaciones de origen de la arteria estriada medial distal, incluso con la presencia de aneurismas a nivel de la arteria comunicante anterior.

La agenesia observada en nuestra serie (1.4% y 2.8% para el hemisferio derecho e izquierdo respectivamente) se encuentra en un rango medio con lo informado en estudios previos (1.4-6.6%) ^2,3,9,15. Se observaron cuatro presentaciones de arteria estriada medial distal duplicada, en dos casos estaban en paralelo y en el otro estaban dispuestas formando un triángulo invertido entre las dos. Los resultados de Dimitriu en relación con la duplicación de la arteria estriada medial distal son considerablemente más altos (14.3%) ².

El calibre de la arteria estriada medial distal en nuestro estudio fue similar al informado por Falougy et al. ³, ligeramente menor que el indicado por Kipré et al (0.7 mm) ¹⁰. Cabe señalar que Loukas et al., informaron un diámetro de 0.9 mm para esta estructura vascular ¹¹.

La hipoplasia de la arteria estriada medial distal observada en nuestra serie fue de 43 casos (30.3%), es considerablemente más alta que los reportes anteriores y podría estar relacionada con una disminución del riego sanguíneo a los núcleos basales y al brazo anterior de la cápsula interna, sin embargo, en estos casos, se encontró que las ramas lenticuloestriadas de la arteria cerebral media penetraron en la sustancia perforada anterior y suministraron el riego sanguíneo en esta región ^2,3,12. En el caso de un proceso obstructivo del segmento proximal de la arteria cerebral media concomitantemente con hipoplasia de la arteria estriada medial distal, la afectación de las regiones irrigadas por esta última es evidente ^2,3,13.

La longitud de la arteria estriada medial distal (20.3 mm) fue similar a la observada por Kedia et al.⁹, aunque difiere ligeramente de la informada por Loukas et al. ¹¹, quienes informaron una longitud de 18 mm, teniendo en cuenta las estructuras originadas en el segmento precomunicante de la arteria cerebral anterior. En nuestra muestra se reportó una trayectoria sinuosa predominante, diferente a la reportada por otros autores que obtuvieron mayor trayectoria oblicua de la arteria estriada medial distal ⁵. Esta característica anatómica sinuosa de la arteria estriada medial distal la hace vulnerable y dificulta los procedimientos quirúrgicos realizados en el segmento anterior del círculo arterial del cerebro.

Las alteraciones de la arteria estriada medial distal incluyen oclusiones en su trayectoria, infartos cerebrales, malformaciones arteriovenosas y accidentes cerebrovasculares. El déficit de irrigación sanguínea a las estructuras de los núcleos centrales específicamente en su región anterior y además del brazo anterior de la cápsula interna resulta en hemiparesia con predominio faciobraquial, que es un signo reconocido en pacientes adultos con ictus, además la paraparesia puede ser causada a su vez por un infarto bilateral de la arteria cerebral anterior, asociado con la ausencia o hipoplasia de algún segmento de la arteria cerebral anterior ^11,14.

Diversos factores como el tamaño de la muestra, las diferentes metodologías de medición y las expresiones fenotípicas de cada grupo de población evaluado pueden explicar la variabilidad cualitativa y morfométrica observada en los distintos estudios de la arteria estriada medial distal.

Este estudio, realizado en material cadavérico, brinda información cualitativa y morfométrica relevante de la arteria estriada medial distal, esto es una gran ventaja y puede relacionar lo observado con lo esperado, de esta manera los procedimientos neurológicos se realizarán de manera segura. Los datos biométricos de sus orígenes y características cualitativas de su trayectoria, contrastados con estudios previos realizados en otros grupos poblacionales, enriquecen el concepto morfológico y permitirán optimizar las intervenciones quirúrgicas con el fin de prevenir y / o reducir déficits y daño neurológico postoperatorio, así como el diagnóstico y manejo de eventos clínicos que comprometan esta estructura.

El conocimiento topográfico de esta estructura determina la vulnerabilidad del vaso porque puede complicar los procedimientos quirúrgicos realizados en el segmento anterior del círculo arterial del cerebro. Además, la circulación colateral observada contribuye al riego sanguíneo y al perfecto funcionamiento de las estructuras nerviosas.