Introducción

La disociación escápulo-torácica es una interrupción traumática del hombro. Compromete la articulación acromio-clavicular, la escapulo-humeral, la clavícula, la escapula y/o la articulación esterno-clavicular. Causa una lesión vascular de los vasos subclavios o axilares, una avulsión parcial o completa del plexo braquial y un edema de los tejidos blandos en la cintura escapular ¹. Es una condición infrecuente, con una mortalidad de hasta un 10% de los casos y es producto de accidentes de tránsito en un 44% de las veces. Se describe una probabilidad de amputación por encima del codo, alrededor del 20%, debido al bajo potencial de recuperación neurológico resultante ^1-3.

El mecanismo del trauma es explicado por la aplicación de fuerzas de distracción de alta energía, usualmente en traumatismos causado por una alta velocidad y su manejo es desafiante en todas las fases de atención del paciente comprometido ¹.

El trauma cerrado de la arteria vertebral es una entidad rara, con una incidencia de 0.24% a 2.0% de los casos de trauma cervical ⁴, y una mortalidad entre el 20-40%, que ha disminuido, al efectuarse un diagnóstico temprano y caracterizarse su lesión ⁵.

Presentamos un caso inusual de un paciente donde convergen estas dos entidades, se analizaron los principales puntos de intervención y las consideraciones en las decisiones efectuadas como parte del manejo ⁶.

Presentación del caso

Paciente masculino de 24 años sin comorbilidades de base, ingresa por un accidente de tránsito 20 minutos antes al conducir una motocicleta. Al ingreso, se encuentran los siguientes signos vitales: Glasgow 14/15 (confusión), TA: 85/45 mm Hg; TAM: 58 mm Hg; FR:22 respiraciones/minuto, FC:130 latidos/minuto. En el examen físico se detecta una lesión cervical transversa penetrante en la zona I izquierda, deformidad de la clavícula y miembro superior izquierdo, edema y equimosis cervico-torácica izquierda, con ausencia de pulsos y cianosis en toda la extremidad; anestesia, parálisis total de la musculatura y arreflexia global de la extremidad superior izquierda (Figura 1A).

Figura 1 Disociación escápulo-torácica y el trauma cerrado de la arteria vertebral concomitante. A. Inspección del paciente al ingreso en reanimación B. identificación de lesión cervical en zona I izquierda. C. Angio TAC de cuello, flecha de color blanco, trombosis del segmento V2 de arteria vertebral izquierda. D. Angio TAC de cuello, abdomen y tórax, flecha de color rojo, sección completa de arteria axilar izquierda, aumento de la densidad de tejidos blandos en región axilar. 

El diagnóstico inicial fue shock hipovolémico por una herida penetrante en el cuello zona I izquierda, trauma cerrado axilo-subclavio izquierdo, con una lesión neuro-vascular secundaria. Se inició reanimación con lactado de ringer y oxigenoterapia, y se efectuó una reserva de glóbulos rojos empaquetados. Se realizó angiotomografía que reportó una sección completa de la arteria y la vena axilar izquierda en su tercera porción; se observó una fractura de escápula ipsilateral, y una fractura completa desplazada de las apófisis transversas de las vértebras C4 a C7 con compromiso del foramen vertebral y lesión de la arteria vertebral izquierda. (Figura 1C y D ).

Se trasladó a cirugía para explorar la herida cervical penetrante, se localizó y se ligó la vena yugular externa izquierda ante una sección parcial. Por abordaje infra clavicular se drenaron 2,000 cc de un hematoma contenido entre los músculos pectorales y deltoides, se localizó la sección completa de la arteria y de la vena axilar en el primer segmento, la avulsión de venas humerales y de los troncos secundarios del plexo braquial (Figura 2E). En la junta médica intra-operatoria con ortopedia, se determinó seguir un manejo conservador de la lesión del plexo braquial y se evaluó una posible reconstrucción neurológica posterior. Por lo tanto, se realizó una reconstrucción vascular arterio-venosa de vasos axilares, con la vena safena interna invertida. Con eco-Doppler vascular intra operatorio y arteriografía de salida de cirugía (Figura 2F ) se confirmó la permeabilidad del injerto con flujo distal presente. Se realizó una fasciotomía bicompartimental concomitante del antebrazo e inmovilización tipo Velpeau de la fractura escapular.

Figura 2 Disociación escápulo-torácica E. Flecha amarilla, reconstrucción arterial de vasos axilares. Flecha blanca y negra, troncos secundarios de plexo braquial avulsionados. F. arteriografía intra operatoria con adecuado paso de contraste a arteria radial después de la reconstrucción vascular. 

Se trasladó en el post-operatorio a la unidad de cuidados intensivos. Se realizó angio resonancia cervical y medular y TAC de cráneo que mostraron una lesión en los segmentos V1 y V2 de la arteria vertebral izquierda sin signos de disección, un hematoma medular y un edema cerebral sin lesiones isquémicas. Una Junta médica de neurocirugía y neuroradiología intervencionista definió un manejo conservador con anticoagulación con heparina no fraccionada a dosis de 18 unidades/kg/hora, intravenoso y controles con tiempo de tromboplastina para realizar un ajuste de las dosis, para limitar la trombosis distal de la arteria vertebral. Se realizó una resonancia magnética del plexo braquial que detectó lesiones preganglionares en las raíces C5 y C6 izquierdas, con pseudomeningocele asociado. Se indicó un manejo conservador con una posterior evaluación de la posibilidad de reconstrucción nerviosa.

Durante el postoperatorio presentó sangrado en las fasciotomías del miembro superior izquierdo que ameritó una revisión quirúrgica con hallazgos intraoperatorios de una sección de la vena basílica, por lo que se realizó una ligadura y hemostasia exhaustiva con control del sangrado.

La TAC de control documentó una trombosis localizada de la arteria vertebral, que en ese momento no tenía mayor impacto en la evolución postoperatoria. Se efectuó el cierre secundario tardío de las fasciotomias.

El egreso hospitalario se dio tras 22 días de manejo por los servicios de cuidado intensivo, cirugía general, cirugía plástica, ortopedia, neurocirugía y fisioterapia; con evolución clínica hacia la mejoría, aun cuando existían alteraciones cognitivas menores de la memoria y la lesión esperada del plexo braquial izquierdo. Se instauró una terapia farmacológica de anticoagulación heparina de bajo molecular subcutánea 1 mg/kg cada 12 horas por tres meses y una terapia posterior anti plaquetaria con 100 mg de ácido acetil salicílico vía oral cada 24 horas y 100 mg de clopidogrel vía oral cada 24 horas por seis meses.

Se realizó un manejo ambulatorio por cirugía general, ortopedia, cirugía de mano y terapia física. Al cumplir seis meses del trauma, se realizó una reconstrucción del plexo braquial izquierdo C5-T1 que obtuvo una recuperación parcial de la funcionalidad hasta el tercio proximal del brazo. Transcurrido un año, el paciente aún no ha considerado la amputación, continua en rehabilitación y en controles por cirugía de mano.

Discusión

El caso expuesto, combina dos lesiones de alta morbi-mortalidad como son la disociación escápulo-torácica y el trauma cerrado de la arteria vertebral. Se constituye un ejemplo de un escenario de alta complejidad e incertidumbre y baja generación de consensos, en términos de abordaje diagnóstico, tratamiento operatorio y pronóstico, entre otros ⁵. Los factores asociados a la alta morbimortalidad en este paciente y descritos en casos de disociación escápulo-torácica comprenden: el shock hipovolémico, el compromiso de múltiples estructuras vasculares en la región cérvico-torácica, incluyendo la arteria vertebral, con diferentes opciones de manejo para cada una de ellas, la magnitud de sus lesiones y las potenciales complicaciones del trauma y de su manejo ^1-2.

Con respecto al procedimiento de reconstrucción vascular compleja con la intención de preservar la extremidad afectada en este paciente, se podría considerar como una conducta fútil ⁶ debido a la gravedad de las lesiones en el plexo braquial, el pronóstico funcional desfavorable para la extremidad y la incertidumbre en la efectividad de los tratamientos.

La discusión se centra en los puntos de controversia con respecto al manejo de las dos entidades en un escenario de alta complejidad.

Conclusiones

El caso expuesto evidencia un contexto de alta incertidumbre y baja probabilidad de consenso, donde la toma de decisiones debe ser efectuada en un nivel diferente a lo contemplado en el ejercicio clínico diario. Las juntas médicas con varias especialidades son herramientas útiles, en estos escenarios de complejidad, genera acciones de responsabilidad compartida, suma experiencias y saberes en pos de un fin común y contempla el trabajo en equipo como determinante en el desenlace.

La generación de un concurso multidisciplinar en varias fases de tratamiento del paciente contribuyo al éxito del caso, y refuerza la idea de su ejecución permanente en beneficio de los pacientes, las instituciones y los profesionales en salud.