Introducción

COVID-19 es una nueva enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 (síndrome respiratorio agudo severo del Coronavirus 2) que se está propagando rápidamente por todo el mundo ¹. COVID-19 ha afectado a más de 39.2 millones de personas y ha causado más de 1,100,000 muertes en todo el mundo ² y, aunque es principalmente una enfermedad respiratoria, los estudios científicos sugieren que puede conducir a un estado de hipercoagulabilidad y complicaciones trombóticas ^3,4.

Publicaciones recientes de China, Francia y Nueva York plantean la posibilidad de que COVID-19 pueda aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico ^5,6.

La activación de neutrófilos es una característica clínica importante en COVID-19; siendo los primeros en responder a la invasión de patógenos y daño tisular que median la muerte de patógenos por explosión oxidativa y fagocitosis ⁷. Los neutrófilos activados que no logran extravascular se desgranulan parcialmente en la circulación ⁸ que, debido a su baja densidad de flotación, se conocen como granulocitos de baja densidad. Estas células también se encuentran en enfermedades inflamatorias inmunomediadas ⁹. Son particularmente propensos a expulsar su contenido, con agentes antimicrobianos almacenados en sus gránulos, un proceso conocido como formación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET) ^10,11.

La formación excesiva de NET conduce a la formación de agregados ¹² que ocluyen vasos ¹³ y conductos ¹⁴, causando daño a los tejidos. Con inflamación, coagulopatía protrombótica y lesión endotelial como mecanismos involucrados ¹⁵.

Se ha establecido que las infecciones virales agudas, el estrés oxidativo, la hipoxia y el flujo sanguíneo turbulento actúan como desencadenantes que aumentan el riesgo a corto plazo de accidente cerebrovascular isquémico y otros eventos trombóticos arteriales, como el infarto de miocardio ¹⁵.

Presentamos el caso de una paciente de 37 años con hisopo PCR-RT positivo para COVID-19, con una manifestación neurológica como resultado de la oclusión de la arteria carótida interna.

Este informe de caso sigue las Directrices CARE ¹⁶.

Narrativa

Mujer de 37 años, técnica en salud ambiental; con antecedentes de fiebre reumática durante la infancia, hipertensión y tabaquismo durante 2 años; niega eventos traumáticos y uso de anticonceptivos orales. Acudió al centro de urgencias del hospital, refiriendo congestión nasal y estornudos de 5 días de duración; cefalea pulsátil en hemicráneo izquierdo 3 días antes del ingreso, con intensidad 6/10 según la escala visual analógica, acompañada de fosfenos, fotofobia y diplopía; con posterior desarrollo de hemiparesia derecha durante un período de 26 horas; que retrasó la búsqueda de atención de emergencia por temor al COVID-19. Niega fiebre, anosmia, ageusia, convulsiones, tos, dolor torácico o abdominal. Cuando se presentó al hospital, la puntuación en la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) fue de 8 (las puntuaciones van de 0 a 42, y los números más altos indican una mayor gravedad del accidente cerebrovascular).

Al ingreso, PA: 130/80 mmHg, FC: 62 latidos por minuto, RR: 18 respiraciones por minuto, SatO2: 98%, T: 37.3° C. Disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo (20/40), movimientos oculares y campos visuales conservados, sin alteraciones del fondo de ojo. Pulso carotídeo izquierdo de menor intensidad en comparación con el contralateral. No hubo signos de afectación pulmonar y / o cardíaca. Disminución de la fuerza y los reflejos en la mitad del cuerpo derecho (4/5), lúcido, orientado. Resto de exploración física dentro de parámetros normales.

Evolución

Se solicitan pruebas complementarias (Tabla 1); Tomografía cerebral en fase simple, sin evidencia de lesiones focales y / o difusas. Sin embargo, el Doppler carotídeo de la USG describe la ausencia de flujo en la arteria carótida interna izquierda (ACI) debido a la presencia de material ecogénico inmediatamente en la bifurcación de la arteria carótida común (Fig. 1; video ultrasonido Doppler de la carotida).

Figura 1 Ecografía Doppler carotídeo. No hay evidencia de flujo al aplicar Doppler color o espectral debido a la presencia de material ecogénico en su interior. (Recuadro verde) 

Se inicia heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 60 mg subcutánea cada 12 horas) a dosis terapéutica, terapia antiplaquetaria (ácido acetilsalicílico 100 mg y clopidogrel 75 mg por vía oral todos los días) y estatinas (rosuvastatina 40 mg por vía oral todos los días). Por exposición a casos positivos de COVID-19 en su lugar de trabajo, síntomas respiratorios leves previos y presencia de trombosis de la ACI; Se solicitó RT-PCR para SARS-CoV-2; con resultado positivo.

El caso fue evaluado por los servicios de neurología, cirugía vascular y neurocirugía; que consideren eso, dados los hallazgos descritos y que; Las horas de evolución en el momento del diagnóstico, el paciente no es candidato a fibrinólisis ni trombectomía, debido al alto riesgo de complicaciones posteriores. Por tanto, se recomendó continuar con el manejo médico establecido.

En su decimocuarto hospital de día, hubo una clara mejoría en sus síntomas, manteniéndose en bipedestación, sin limitación funcional, fuerza simétrica en miembros superiores e inferiores, agudeza visual bilateral 20/20, negación de cefalea.

El paciente fue dado de alta con medicación preventiva secundaria, consistente en: Rivaroxabán 20 mg al día, Rosuvastatina 20 mg al día, Amlodipino 10 mg al día, Ácido acetilsalicílico 100 mg al día, Clopidogrel 75 mg al día y Esomeprazol 40 mg al día. Un mes después del inicio de los síntomas, se realizó una evaluación de control, en la que no se evidenció limitación visual ni funcional. En la Figura 2 se describe un seguimiento por imágenes de angio-resonancia magnética cerebral (MRI-Angio).

Figura 2 A. Imagen de resonancia magnética (RM) FLAIR axial, pequeña área hiperintensa cortical frontal lateral izquierda. B, C. La resonancia magnética de difusión confirma evento cerebrovascular isquémico agudo, frontal izquierdo y eventos isquémicos lacunares pequeños en el lóbulo parietal izquierdo. D. Control Axial MRI, muestra una lesión hiperintensa en la región frontal izquierda y una pequeña secuela en el lóbulo parietal izquierdo. E, F. Angio -Persistentemente 3D-TOF, sin señal arteria carótida interna izquierda media izquierda y arteria cerebral. 

Los antiagregantes plaquetarios se retiraron de su tratamiento debido a los efectos adversos asociados a ellos (sangrado en las encías) e inhibidores de la bomba de protones, y se llamó al ambulatorio de medicina interna a los 15 días para su reevaluación.

Discusión

El juego final de COVID-19 generalmente involucra una tormenta de citocinas, un fenómeno flogístico alimentado por ciclos de retroalimentación positiva bien entendidos que gobiernan la producción de citocinas y abruman los mecanismos contrarreguladores ¹⁷, que se manifiesta en pacientes con etapas moderadas y severas de la enfermedad. Nuestro paciente con COVID-19, confirmado con RT-PCR; debutó con una manifestación neurológica asociada a trombosis de la ACI.

Este patrón de inflamación severa es motivo de atención en el campo de la neurología vascular porque se ha demostrado un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. Estos hallazgos se atribuyeron principalmente a la respuesta hiperinflamatoria con compromiso vascular localizado ¹⁸.

El estado de hipercoagulabilidad y disfunción endotelial como complicaciones del COVID 19 ¹⁹ y la suma de factores de riesgo como tabaquismo, hipertensión, dislipidemia y sedentarismo, aumentan el riesgo de complicaciones tromboembólicas de los grandes vasos, como se evidencia en el caso presentado.

Un estudio multicéntrico de 26 pacientes con COVID-19 y eventos isquémicos o hemorrágicos informó que el 27% eran menores de 50 años ²⁰. Además, el informe indicó que dos de los 15 pacientes con accidente cerebrovascular de gran vaso eran menores de 50 años y no tenían factores de riesgo de accidente cerebrovascular previos.

AY Mohamud et al. ²¹, describieron una serie de 6 pacientes COVID-19 con accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a un trombo intraluminal de la arteria carótida. Se incluyeron seis pacientes con una edad media de 65,8 años (rango, 55-78 años). Todos los pacientes tenían antecedentes de factores de riesgo vascular, como diabetes (83%), hiperlipidemia (100%) y tabaquismo (17%).

Oxley et al. ⁵, publicaron una serie de casos de pacientes COVID 19 con evento cerebrovascular en menores de 50 años, en los que destaca el caso de una paciente de 33 años previamente sana con antecedentes de cefalea, tos y escalofríos de una semana de evolución, quien posteriormente presentó disartria progresiva con entumecimiento y debilidad en el brazo izquierdo y pierna izquierda durante un período de 28 horas y NIHSS 19 puntos. Los estudios de imagen revelaron infarto isquémico parcial en el territorio de la arteria cerebral media derecha con un trombo parcialmente oclusivo en la arteria carótida derecha en la bifurcación cervical. La ecocardiografía y la resonancia magnética de cabeza y cuello no revelaron el origen del trombo.

Aunque no se contó de manera oportuna debido a limitaciones logísticas, con marcadores comunes de inflamación aguda como IL-6, ferritina y dímero D; Se encontró alteración de CRP, VES y LDH.

Adicionalmente, para descartar otras etiologías comunes de trombogénesis en el paciente, se realizaron estudios de laboratorio de autoinmunidad, todos negativos.

El concepto de COVID-19 como enfermedad endotelial proporciona un cuadro fisiopatológico unificador de esta agresiva infección y también un marco para una estrategia de tratamiento racional, en un momento en el que tenemos una base de evidencia realmente modesta para orientar nuestros intentos terapéuticos y enfrentar esta pandemia ¹⁷.

Conclusión

Los datos que apoyan una asociación entre COVID-19 y accidente cerebrovascular en poblaciones jóvenes con o sin factores de riesgo vascular típicos, a veces con solo síntomas respiratorios leves, están aumentando.

Se requieren estudios prospectivos para evaluar más a fondo esta asociación, así como estudios de anticoagulación para prevenir estos eventos potencialmente mortales.

Tenga en cuenta que, por lo demás, los pacientes jóvenes sanos que sufren un accidente cerebrovascular durante la pandemia, el diagnóstico de COVID-19 debe investigarse a fondo. Por el contrario, en pacientes con síntomas respiratorios leves de COVID-19, se debe mantener un umbral bajo para la investigación del accidente cerebrovascular si presentan síntomas neurológicos.