Introducción

El trauma es una patología compleja que requiere una evaluación por un equipo multidisciplinario experimentado con capacidad de toma de decisiones rápidas, debido a que pocos minutos pueden representar una cuestión de vida o muerte ¹. Estas decisiones deben también ser precisas, con el fin de priorizar y controlar eficientemente las lesiones que pueden desencadenar un colapso hemodinámico. siendo esta es la esencia del concepto del control de daños en trauma. Gracias a los actuales avances tecnológicos, los médicos tienen a su disposición múltiples herramientas imagenológicas de diagnóstico que son de gran utilidad en el algoritmo de manejo. El objetivo de este manuscrito es realizar una revisión de la literatura y compartir la experiencia local con el uso de la tomografía axial computarizada corporal total como ayuda diagnóstica potencialmente segura, efectiva y eficiente en el manejo del paciente politraumatizado sin importar su estado hemodinámico.

El presente artículo es un consenso del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos de Hospital Universitario Fundación Valle del Lili y el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico

Imágenes diagnósticas en la evaluación inicial del paciente traumatizado

El tratamiento de los pacientes con trauma cerrado o penetrante e inestabilidad hemodinámica está orientado hacia una resucitación hemostática temprana y agresiva, rápido diagnóstico de las lesiones que puedan afectar la vida y control de la hemorragia intraquirúrgica temprano. El manual de soporte vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS) provee una guía útil para la evaluación sistemática del paciente traumatizado. Durante la evaluación primaria, se inicia simultáneamente la resucitación y la exploración física del paciente, con el objetivo de identificar las lesiones que potencialmente amenazan la vida para poder realizar un tratamiento oportuno ². Mediante la exploración física inicial no siempre es posible encontrar la fuente de inestabilidad hemodinámica del paciente por lo que el manual propone el uso de adyuvantes como la radiografía de tórax y de pelvis y el ultrasonido abdominal en trauma (Focused Abdominal Sonography for Trauma). Estas herramientas de diagnóstico aportar información valiosa que guíe al optimo manejo quirúrgico y pueden ser utilizadas siempre y cuando no retrasen el manejo, ni detengan la resucitación del paciente ³.Sin embargo , la radiografía y el ultrasonido abdominal en trauma son pruebas poco sensibles y específicas que pueden fallar en la adecuada identificación de las lesiones que comprometen la vida ^4,5. La Tomografía Axial Computarizada ha surgido como un componente en la evaluación integral de los pacientes traumatizados en diferentes centros hospitalarios alrededor del mundo debido a su alta sensibilidad y especificidad ^6-9. Sin embargo, el uso de la tomografía se ha asociado a un aumento en el tiempo de traslado del paciente desde el servicio de urgencias al quirófano y, un potencial incremento en la exposición a radiación ionizante que puede ocasionar mayor riesgo global a cáncer ⁶.

Implementación de protocolos de tomografía corporal total

Mundialmente, existen múltiples protocolos de tomografía corporal total sin consenso sobre cuál de ellos es el ideal ^10,17-20. La mayoría de los protocolos incluyen imágenes de cerebro y columna cervical sin contraste seguidas por dos pasadas en tórax, abdomen y pelvis con contraste, la duración de la adquisición del estudio varía entre 2 a 5 minutos. Como se mencionó anteriormente, la evaluación radiológica de los pacientes politraumatizados debe ser rápida, sin interrumpir la resucitación y con la mínima exposición a radiación ionizante. Además, en la imagen se deben obtener tanto la fase arterial como la venosa para lograr una adecuada evaluación de todas las posibles lesiones orgánicas y/o vasculares ^21,22. Con este fin, en nuestra institución en Cali, Colombia hemos implementado el uso de la tomografía corporal total en todos los pacientes politraumatizados con o sin signos de inestabilidad hemodinámica; se estableció un protocolo de tomografía corporal total de una sola pasada, con el cual en sólo 175 segundos se obtiene una tomografía simple de cráneo y uno contrastado desde el cuello hasta la sínfisis púbica (Tabla 1), el resultado es una sola imagen de alta resolución donde se visualizan de forma simultánea las fases arterial y venosa (Figura 1).

Tabla 1 Protocolo de TAC-CT en una sola pasada 

FASE A	Fase de adquisición simple: cerebro
FASE B	Fase administración de contraste: tórax, abdomen, pelvis, columna cervical, torácica y lumbar
	Contraste IV: a base de yodo, hipoosmolar no iónico (370 mg/mL)
	Paso 1 Primera Inyección	Tasa de flujo= 2 cc/s
		Volumen de contraste= 60 cc
		Pausa= 45 s
		Tiempo total= 75 s
	Paso 2 Segunda Inyección	Tasa de flujo= 4 cc/s
		Volumen de contraste= 60-70 cc
		Barrido= 40 cc Solución salina normal
		Tiempo total= 100 s
	Paso 3 Adquisición contrastada	Después de la segunda inyección
		Aorta descendente ROI= 200 UH

(IV: Intravenoso; ROI: Región de Interés; UH: Unidades Hounsfield)

Figura 1 Fase arterial y venosa en el TAC-Corporal Total (la flecha gruesa muestra la fase arterial y la flecha delgada muestra la fase venosa)  

Desde enero de 2017 hasta diciembre de 2018, se realizó un estudio observacional y prospectivo en nuestra institución. Un total de 263 pacientes politraumatizados recibieron tomografía corporal total como parte de su evaluación inicial, de los cuales, 168 sufrieron trauma cerrado y se encontraban hemodinámicamente estables (Grupo 1), otros 50 también sufrieron trauma cerrado, pero se encontraban hemodinámicamente inestables (Grupo 2), y 45 sufrieron trauma penetrante con o sin estabilidad hemodinámica (Grupo 3). La mediana del índice de severidad (Injury Severity Score - ISS) fue de 22 (IQR= 16-22), y 172 (65.4%) pacientes recibieron manejo no operatorio, sin diferencias significativas entre los grupos. La mediana del tiempo entre el servicio de urgencias y la finalización de la toma del TAC-CT fue de 28 minutos (IQR= 14-55) y la mediana de la dosis de radiación fue menor de 20 mSv, que es considerado como el rango óptimo de exposición para no aumentar el riesgo global de cáncer ^23-25. Noventa y un (34%) pacientes requirieron manejo quirúrgico, sin diferencias significativas entre los grupos [Grupo 1: 59 (35.1%); Grupo 2: 15 (30%); Grupo 3: 17 (37.7%); p=0.23] y todos presentaron hallazgos positivos durante el procedimiento. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad entre los grupos [Grupo 1: 26 (15%); Grupo 2: 13 (26%); Grupo 3: 6 (13%), p= 0.17] y ningún paciente falleció durante la realización de la tomografía corporal total ²⁶. Estos resultados sustentan la hipótesis central de este manuscrito de la evaluación corporal total como una herramienta de diagnóstico segura, efectiva y eficiente en la evaluación primaria y manejo de los pacientes politraumatizados sin importar su estado hemodinámico. Adicionalmente, la implementación de la tomografía corporal total podría evitar procedimientos innecesarios en pacientes que pueden ser tratados con manejo no operatorio, disminuyendo la morbilidad asociada y los costos al sistema de salud.

La tomografía corporal total es segura, efectiva y eficiente

Aunque los cirujanos de trauma reconocen la utilidad de la tomografía corporal total en la evaluación inicial de los pacientes politraumatizados, consideran que su uso debe ser restringido a pacientes hemodinámicamente estables y que aquellos con inestabilidad hemodinámica deben ser llevados inmediatamente al quirófano o a salas de angiografía. Pero, no siempre es posible determinar la fuente de la inestabilidad hemodinámica de los pacientes en el servicio de urgencias, especialmente en los casos de trauma penetrante múltiple o trauma cerrado. En estos es poco práctico realizar una exploración quirúrgica de múltiples cavidades desde el cuello a la pelvis para encontrar y controlar todas las heridas que potencialmente amenazan la vida y por lo tanto el uso de la tomografía corporal total es esencial para planear y priorizar los esfuerzos de la intervención. En un estudio también realizado en nuestro centro de alta complejidad de trauma, entre los años 2012 y 2013, se evaluaron retrospectivamente 171 pacientes que ingresaron con trauma severo e inestabilidad hemodinámica, a 80 (47%) pacientes se les diagnóstico con tomografía corporal total al ingreso (Grupo 1) y 91 (53%) pacientes fueron llevados directamente a quirófano (Grupo 2). Del grupo de pacientes que fueron diagnosticados con tomografía corporal total, las imágenes fueron útiles en la decisión del manejo quirúrgico definitivo en el 46%, 43 (54%) recibieron manejo no operatorio y ningún paciente falleció ni presentó complicaciones durante la realización de la tomografía. No se encontraron diferencias en mortalidad entre los grupos [Grupo 1: 10 (12.5%); Grupo 2: 16 (17.6%); p= 0.23] ²⁷.

En estudios similares, el uso de la tomografía corporal total ha aumentado significativamente la probabilidad de sobrevida de los pacientes politraumatizados ¹⁷. Huber-Wagner y col. en el 2009 evaluaron 3,024 pacientes politraumatizados, de los cuales 2,430 fueron llevados a una tomografía órgano selectivo y 1,494 a tomografía corporal total. Al comparar las tasas de mortalidad predicha con la mortalidad real de ambos grupos se encontró mayor diferencia en el grupo de tomografía corporal total (23.2% vs. 17.3%; p <0.001) a comparación del grupo de tomografía de órgano selectivo (17.1% vs. 17.5%; p= 0.66) ¹³. Posteriormente, los autores ampliaron sus resultados en otro estudio realizado en el 2013 en el cual se incluyeron un total de 16,719 pacientes (9,233 grupo de corporal selectivo; 7,486 grupo de órgano selectivo) y encontraron que la tasa de mortalidad absoluta en el grupo de corporal total era significativamente menor (17.4% vs. 21.4%; p <0.001) ¹¹. Múltiples metaanálisis han confirmado estos resultados y el concepto general que la tomografía corporal total es una herramienta segura, efectiva y eficiente ^6,9,28. Por lo tanto, la inclusión de un protocolo de tomografía corporal total en el manejo inicial de pacientes politraumatizados disminuye el tiempo al diagnóstico definitivo, aumenta la precisión en la selección entre manejo operatorio y no operatorio y reduce la exposición a la radiación ionizante. De tal manera, la tomografía corporal total ha evolucionado y se ha convertido en un componente intrínseco del diagnóstico temprano y el manejo de pacientes politraumatizados alrededor del mundo ^12,17,26.

Conclusión

Nuestra recomendación general es que en todos los casos que sea posible, si se está frente un paciente politraumatizado con o sin signos inestabilidad hemodinámica, se debe realizar una tomografía corporal total sin detener o interrumpir las maniobras de resucitación. El uso de esta tecnología ayuda a definir el mejor abordaje quirúrgico sin representar retrasos en el manejo definitivo ni aumentar significativamente la exposición a radiación ionizante.