Introducción

El trauma laringotraqueal es una entidad poco frecuente, con una incidencia de 1 en 125,000 consultas en el servicio de urgencias ¹. En pacientes con trauma de cuello se han reportado una proporción de lesión laringotraqueal entre 0.1% a 10% y se ha estimado el compromiso de estructuras adyacentes en un 66.9% de los casos ^1-4. Mantener la permeabilidad de la vía aérea se convierte en una prioridad porque este tipo de trauma puede generar una obstrucción. El trauma laringotraqueal asociado a un paciente hemodinámicamente inestable y con factores del rombo de la muerte (acidosis, hipotermia, coagulopatía e hipocalcemia) puede requerir maniobras provisionales a través de la cirugía de control de daños ^3,5. El presente artículo tiene como objetivo presentar la aplicación de los principios de la cirugía de control de daños en el trauma laríngeo y traqueal.

El presente artículo es un consenso que sintetiza la experiencia adquirida durante los últimos 30 años en el manejo de la cirugía de trauma y emergencias, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos de Hospital Universitario Fundación Valle del Lili y el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma y con la asesoría de especialistas nacionales e internacionales de Estados Unidos.

Enfoque inicial y diagnóstico

Las manifestaciones clínicas en el trauma laringotraqueal son variables. El paciente puede no manifestar síntomas o presentar la triada del trauma laríngeo, que consiste en disnea, estridor y ronquera ^15,16. Otros síntomas reportados son la disfonía, dolor en el cuello y hemoptisis. Al examen físico se puede apreciar edema, aplastamiento de la protuberancia del cartílago tiroideo, palpación anormal del contorno de la laringe, crepitación, enfisema subcutáneo, herida soplante o disminución de los sonidos respiratorios ^1,17,18.

Estos síntomas y signos no definen la necesidad de un enfoque quirúrgico inicial de emergencia. El acceso quirúrgico mediante cervicotomía está indicado cuando se presenten los siguientes hallazgos: riesgo inminente de obstrucción de la vía aérea, sangrado activo, hematoma expansivo, isquemia cerebral en evolución e inestabilidad hemodinámica refractaria. Estos hallazgos sugieren una herida con alto riesgo de mortalidad o de generar secuelas a mediano y largo plazo. En caso de que el paciente presente estabilidad hemodinámica se debe hacer un estudio imagenológico por medio de una tomografía computarizada con contraste intravenoso ^19,21 (Figura 1).

Figura 1 Enfoques quirúrgicos de la laringe y tráquea. Las incisiones para el enfoque quirúrgico del cuello pueden ser a través de cervicotomía longitudinal sobre el borde medial del musculo esternocleidomastoideo (línea roja), cervicotomía transversal en collar tipo Kocher a 3 cm por encima del manubrio esternal (línea verde). En algunas ocasiones requiere extender la incisión a nivel esternal con una esternotomía parcial (línea azul).  

Manejo

Los dos aspectos importantes en el manejo quirúrgico del trauma laríngeo y traqueal es evaluar el riesgo de obstrucción de vía aérea y clasificar el grado de severidad de la lesión. Las lesiones de laringe se catalogan con la clasificación de Schaefer-Furhman (Tabla 1). Las lesiones traqueales no tienen un sistema de clasificación para la severidad de la lesión, pero se emplean referentes respecto a la disrupción parcial o completa y la destrucción masiva de la tráquea.

Los pasos por seguir en el manejo del trauma laringotraqueal son:

Paso 1. Asegurar la vía aérea: Ante una vía aérea inestable o alto riesgo de vía área difícil, se debe realizar una intubación orotraqueal a cargo de personal experto mediante visión directa, idealmente utilizando fibrobroncoscopio, ubicando el balón distal a la lesión y sin realizar presión sobre el cricoides. Si la intubación orotraqueal no es posible, se debe evaluar la necesidad de realizar traqueostomía de emergencia y como última opción cricotiroidectomia. Si el paciente no presenta riesgo de compromiso de la vía aérea, se puede continuar realizando estudios de exploración secundaria (Figura 2).

Figura 2 Manejo de la vía aérea. Intubación orotraqueal como primera medida para asegurar vía aérea. Está debe ser realizada mediante visión directa y ubicando el balón distal a la lesión sin realizar presión sobre el cricoides 

Paso 2. Identificar el grado de la lesión: En pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o signos duros de lesión vascular o de vía aérea está indicado realizar una exploración directa del área laringotraqueal efectuando una cervicotomía transversa (Figura 1), mediante la incisión de Kocher a 3 cm por encima del manubrio esternal o una cervicotomía longitudinal siguiendo el borde medial del músculo esternocleidomastoideo desde la incisura yugular o esternal hasta el mastoides (Figura 1). Esto permite una adecuada exploración de la pared posterior laringo-traqueal, así como de los vasos sanguíneos y el esófago. En algunas ocasiones es necesario extender la incisión a nivel esternal con esternotomía parcial para una mejor exposición del segmento distal de la tráquea cervical y de la unión cérvico-torácica en la exploración de lesiones vasculares asociadas a nivel del opérculo torácico (Figura 1).

Trauma Laríngeo

• Se recomienda que en caso de identificarse únicamente edema laríngeo masivo o traqueal, sin lesión de la vía área y con sangrado local se debe efectuar maniobras de hemostasia locales y optar por una conducta conservadora.

• En las lesiones laríngeas grado II se debe realizar una sutura con uno o dos puntos simples con monofilamento absorbible 3-0.

• Finalmente, las lesiones laríngeas grado III-IV-V, no se debe realizar intento de reparo primario, asegurar la vía aérea por intubación orotraqueal. Si no es posible la intubación, realizar una traqueostomía y diferir su manejo por el servicio de cirugía de cabeza y cuello (Figura 3).

Figura 3 Trauma Laríngeo Severo. Trauma Laríngeo grado III según la clasificación de severidad anatómica de Schaeffer-Fuhrman. Se observa una lesión de la mucosa laríngea con compromiso del cartílago tiroideo 

Trauma Traqueal

• En las lesiones traqueales con una disrupción menor del 50% sobre la circunferencia se debe realizar un reparo primario a través de sutura con puntos simples de material absorbible monofilamento o vicryl 3-0.

• En lesiones traqueales con compromiso mayor del 50% de la circunferencia se debe asegurar vía aérea, intentar realizar reparo primario con sutura de puntos simples con material absorbible monofilamento o vicryl 3-0. En caso de presentar una destrucción masiva se debe asegurar la vía aérea, realizar hemostasia local, colocar un sistema de presión negativa y diferir el manejo por cirugía de cabeza y cuello (Figura 4).

Figura 4 Manejo quirúrgico del trauma de tráquea. El manejo del trauma traqueal con disrupción parcial del anillo traqueal debe ser el reparo primario a través de sutura con puntos simples de material absorbible monofilamento o vicryl 3-0. 

Adicional al manejo de la lesión laríngea o traqueal, se debe realizar el control de daños de las lesiones asociadas, hemostasia y empaquetamiento en caso necesario.

Paso 3. Traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos: Se debe completar la reanimación, estabilización metabólica y recuperación de la coagulopatía, la acidosis y la hipotermia. Luego, se debe descartar lesión vascular de la arteria carótida o de la arteria subclavia a través de una angiotomografía, y evaluar el riesgo de lesión esofágica a través de una esofagoscopia.

En caso de que la magnitud de la lesión laringotraqueal no se logre identificar y exista sospecha clínica se debe realizar una valoración a través de una fibronasolaringoscopia o una fibrobroncoscopia con fines diagnósticos y de referente para la toma de decisión quirúrgica para el grupo de cirugía de cabeza y cuello u otorrinolaringología.

Paso 4. Planear el reparo o reconstrucción: Antes de las primeras 24 horas, se debe avisar a un equipo multidisciplinario conformado por el cirujano de trauma y emergencias, el grupo de cirugía de cabeza y cuello, otorrinolaringología y cirugía de tórax, para decidir el mejor enfoque para la reconstrucción laríngea o traqueal del paciente.

Justificación

El primer reto en el trauma de cuello con sospecha de lesión laríngea y/o traqueal es asegurar la permeabilidad de la vía aérea, ya que esta es la principal causa de muerte en este tipo de trauma ²². Se considera una vía aérea difícil y la primera opción de manejo debe ser la intubación orotraqueal bajo visión directa por personal experto, sin realizar presión sobre el cartílago cricoides. Las complicaciones asociadas a este procedimiento reportadas son la lesión de la mucosa o del esqueleto faríngeo, las lesiones iatrogénicas o el paro respiratorio ^23,24. Otras maneras para asegurar la vía aérea puede ser la traqueostomía y existen reportes de paso del tubo endotraqueal a través de la herida traumática hasta en un 25% de los casos ^6,17,25.

El manejo del trauma laringotraqueal depende del grado de la lesión de la laringe y la tráquea. En la lesión traqueal se debe intentar realizar un reparo primario si es posible y si existe una destrucción masi va se debe asegurar la vía aérea, medidas de control y diferir su manejo ²⁴. No se recomienda realizar de primera opcion la traqueostomía porque puede aumentar el daño. El reparo de las lesiones laringotraqueales se recomienda en las primeras 24 horas debido a que se logra mejores resultados en la permeabilidad de la vía aérea y la voz ^7,10. Leopold en 1983 reportó una tasa de éxito del 87% respecto a la vía aérea cuando el reparo se realizó en las primeras 24 horas y 69% cuando el reparo se hizo entre el segundo y séptimo día. En el mismo estudio se logró la preservación de la voz en un 58% de los pacientes con reparo temprano y solo un 15% en los pacientes con reparo después de las 48 horas ²⁶. Bent et al. ⁽²⁷, estimaron complicaciones en el 1.6% de los pacientes cuando se les realizó reparación temprana antes de las primeras 48 horas y del 21.4%, cuando la reparación definitiva se hizo en tiempos mayores a 48horas después de la lesión. Shaefer ⁷ reportó mejores resultados respecto a la calidad de su voz en un 86% de los pacientes cuando la reparación quirúrgica se realizó en las primeras 24 horas.

Complicaciones

Las complicaciones asociadas a la línea de la sutura son la dehiscencia o filtración de la anastomosis o la formación de un granuloma. La dehiscencia en las resecciones y anastomosis termino-terminal laringotraqueal o traqueal se estima entre un 4,1% y un 5,8% ^28,29. Finalmente, las complicaciones están asociadas a la localización anatómica del trauma, severidad de la lesión, el tiempo para el reparo y las lesiones asociadas.

Las secuelas en el trauma laringotraqueal afectan con más frecuencia la calidad de la voz, con secuelas como ronquera o disfonía permanente. Otra secuela es el grado de obstrucción de la vía aérea, que puede generar disminución de la capacidad funcional pulmonar y limitación la actividad física. Las lesiones más severas (grado IV y V en la clasificación de Shaefer-Furhman) se asocian con mayor frecuencia de secuelas, estimados en un 31% de los casos con secuelas en la voz y de un 6% con restricción de la vía aérea ⁷. Un factor que impacta sobre las secuelas en la voz es el compromiso de la glotis ⁶.

Conclusión

La prioridad en el manejo de control de daños laringotraqueal es asegurar la vía aérea y definir el grado de la lesión, logrando elegir oportunamente entre un manejo o medidas conservadoras iniciales, para después de la resucitación metabólica se defina su manejo definitivo en las primeras 24 horas. El grupo de Cirugía de Trauma y emergencias de Cali recomienda un manejo conservador como medida de control en el trauma laringotraqueal.