Introducción

Un paciente politraumatizado hemodinámicamente inestable es aquel que ingresa al servicio de urgencias con una presión arterial sistólica menor o igual de 90 mm Hg, una frecuencia cardíaca mayor o igual a 120 latidos por minuto y un compromiso agudo de la relación ventilación/oxigenación y/o del estado de conciencia. Por esta razón, existe una alta mortalidad dentro de las primeras horas de un trauma severo ya sea por una hemorragia masiva, una lesión de la vía aérea y/o una alteración de la ventilación ¹. La resucitación de control de daños busca un adecuado manejo agudo para detener el deterioro fisiológico mediante acciones que disminuyen la deuda fisiológica y las repercusiones hemodinámicas ². Las primeras maniobras de resucitación que se implementan en el servicio de urgencias son: la valoración primaria por un equipo entrenado, la realización de estudios imagenológicos diagnósticos como radiografía de tórax y pelvis y una ecografía enfocada en trauma (Focused assessment with sonography for trauma - FAST), la implementación de medidas temporales de control de sangrado (torniquete o cinturón pélvico), el establecimiento de accesos vasculares periféricos y centrales, la activación del protocolo de transfusión masiva y la utilización de herramientas endovasculares como el balón de resucitación de oclusión aórtica (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta - REBOA) ^3,4.

El objetivo de este artículo es describir el manejo en urgencias del paciente politraumatizado hemodinámicamente inestable de acuerdo con los principios de control de daños mediante un consenso del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos de la Universidad del Valle, el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma y en conjunto a especialistas internacionales de EE.UU, Europa, Japón, Sudáfrica y Latino América, reuniendo la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico.

Epidemiología

Un estudio sistemático sobre la carga mundial de la enfermedad realizado por Lozano et al.⁵, entre 1990 y 2010 encontraron que 5.1 millones de personas murieron víctimas de trauma con un aumento conforme a las décadas de 8.8% a principios de los años 90 a 9.6% para el año 2010 afectando predominantemente a jóvenes generando un gran impacto en la esperanza de vida económicamente útil. Por lo anterior, concluyen que pacientes con trauma severo requieren de una pronta identificación de las condiciones que potencialmente amenazan la vida como de la realización de maniobras de soporte básico y avanzado ^5,6.

Según el análisis de la carga mundial de la enfermedad, lesiones y factores de riesgo (Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2019 - GBD 2019) las muertes por lesiones traumáticas se lograron disminuir el 1.11% del año 2010 al 2019; sin embargo, continúa siendo un evento de gran impacto.

Conceptos

La estrategia de control de daños inició hacia 1993 por Rotondo et al.², quienes establecieron tres fases para el abordaje de pacientes politraumatizados. La primera consta de una cirugía inicial abreviada con cierre temporal, la segunda en la recuperación fisiológica integral del paciente en cuidado intensivo y la tercera en una nueva intervención quirúrgica con reparo definitivo de las lesiones ². Posteriormente, Johnson y colaboradores incluyeron la escena prehospitalaria como la fase cero, la cual se posicionó como una etapa crucial para la adecuada atención de los pacientes ⁷. Además, otro de los conceptos fundamentales en el trauma es la tríada de la muerte que se describe como hipotermia, coagulopatía y acidosis secundarios al deterioro fisiológico agudo ⁸. Este concepto fue igualmente ampliado por Ditzel et al. ⁹, en el año 2020 quienes propusieron el rombo de la muerte con la hipocalcemia como cuarto eslabón fundamental.

Durante las últimas décadas, el desarrollo e implementación de nuevas ayudas diagnósticas como el FAST ha proporcionado información importante que permite orientar de forma rápida y organizada la toma de decisiones, de igual manera la tomografía axial computarizada corporal total ha brindado una evaluación de alto detalle que disminuye simultáneamente el requerimiento de radiación adicional y la toxicidad por contraste ^10,11. Estas herramientas en conjunto con la priorización del control del sangrado y la reanimación hemostática con transfusión de glóbulos rojos, plasma y plaquetas en una relación 1:1:1, han demostrado mejores resultados en la restauración del volumen intravascular y del equilibrio hemostático del paciente politraumatizado ¹². Asimismo, la hipotensión permisiva ha minimizado la hipotermia, la dilución de factores de la coagulación y las pérdidas sanguíneas por focos no controlados lo cual ha mantiene cifras de tensión arterial suficientes con el fin de conservar la perfusión coronaria y cerebral ¹³.

Actualmente, el uso del REBOA, dispositivo que permite el clampeo endovascular de la aorta torácica o abdominal para el control proximal del sangrado, se está consolidando como nuevo miembro del equipo de trauma dado a su potencial y versatilidad ^14,15. En Norteamérica ha sido utilizado principalmente en trauma infra diafragmático; sin embargo, la experiencia del CTE ha demostrado buenos resultados clínicos incluso en trauma torácico ^16,17.

Para la realización de todas las medidas mencionadas es necesaria la integración de un equipo de trauma multidisciplinario, entrenado y organizado, en cabeza de un Cirujano de Trauma que lidere un manejo continuo y eficaz.

Control de daños en urgencias

El esquema del ATLS (Advanced Trauma Life Support) con la secuencia A-B-C-D-E consiste en una guía clara y simple de las pautas universales para el abordaje del paciente politraumatizado. El manejo organizado por un equipo de trauma permite hacer evaluaciones simultáneas por cada uno de los miembros y adquirir en la secuencia de manejo un carácter de horizontalidad, con cierto grado de solapamiento entre las fases. Recientemente, a la secuencia del ATLS se le han propuesto modificaciones con el fin de conseguir el pronto control del sangrado en el paciente inestable. El advenimiento de las terapias endovasculares ha adoptado la secuencia A-A-B-C-D-E, donde el componente inicial “A-A”, hace referencia a la consecución de accesos vasculares arteriales y venosos para reanimación y procedimientos de intervención como el control de la vía aérea (Figura 1).

Figura 1 Estrategia A-A-B-C-D-E para el manejo del paciente politraumatizado 

El umbral estimado para la oclusión aórtica es de 70 mm Hg de presión arterial sistólica persistente a pesar de las maniobras hemostáticas de resucitación ¹⁸. Este valor crítico se propone como una indicación absoluta para traslado al quirófano continuando con las medidas de reanimación y control de daños ¹³.

Secuencia de valoración y reanimación del ATLS: ABCDE

En la A se debe permeabilizar la vía aérea, sin que esto implique invadirla, priorizando una adecuada ventilación. Al paciente con inestabilidad hemodinámica que conserve el esfuerzo ventilatorio, se le debe administrar oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno entre 94% a 95%. No se debe administrar ventilación a presión positiva ya que puede generar un colapso circulatorio temprano si se hace antes de llegar al quirófano. Tampoco se debe administrar sedación ni relajantes musculares con el fin de intentar preservar el esfuerzo ventilatorio y la defensa de la vía aérea que el paciente aún conserve. En el caso de una obstrucción de la vía aérea superior que comprometa la vía aérea y la ventilación, se debe realizar una cricotiroidotomía de emergencia. En cambio, las lesiones de la vía aérea inferior requerirán de traslado inmediato a quirófano para intubación con fibrobroncoscopia. Este punto también incluye la alineación e inmovilización de la columna cervical previa a cualquier movilización.

En la B se detectan las patologías que comprometen la ventilación (neumotórax a tensión, hemotórax masivo, tórax inestable, neumotórax abierto y taponamiento cardíaco). El uso del FAST extendido al tórax permite el diagnóstico de estas patologías, además del hemoperitoneo permitiendo un abordaje conjunto de la C y orientando así las medidas terapéuticas a realizarse de manera inmediata, como lo son la toracentesis descompresiva, la toracostomía cerrada, o definir el traslado a quirófano identificando con mayor grado de certeza la cavidad anatómica a intervenir.

En la C debe controlarse la hemorragia externa compresible con el uso de empaquetamiento, compresión y del torniquete en las extremidades; así como el uso del cinturón pélvico en las fracturas de pelvis, sin embargo, se debe recordar que el sangrado no compresible del torso requerirá de manejo quirúrgico o endovascular urgente ^19,20. Al paciente inestable hemodinámicamente se le deben colocar accesos venosos y arteriales con catéter femoral de alto flujo e introductor de arteria femoral común 5 o 7 Fr, con el fin de dar una vía central para la administración de hemoderivados, monitoreo de presión arterial, toma de muestras y el intercambio con introductores de mayor tamaño para el uso del REBOA, que según la experiencia y el protocolo de cada institución se hará en urgencias o en el quirófano ^21,22 (Figura 2) . Se debe activar el protocolo de transfusión masiva. Este protocolo consta, en nuestros centros de referencia, de 4 unidades de glóbulos rojos, 4 unidades de plasma sin pruebas cruzadas y 1 reserva de aféresis de plaquetas que se administrará con 1 gr de ácido tranexámico en bolo y 20 ml de gluconato de calcio al 10% ²³. Si con la reanimación inicial se alcanzan cifras de presión arterial sistólica entre 80 y 90 mm Hg se podrá trasladar al paciente para la realización de la tomografía axial computarizada corporal total de trauma. Este examen permite identificar las lesiones y orientar el orden de las intervenciones quirúrgicas y endovasculares a seguir. En cambio, si a pesar de estas medidas la presión arterial sistólica es igual o menor a 70 mmHg, es el momento de realizar la oclusión endovascular de la aorta mediante el uso de REBOA y trasladar el paciente a cirugía de forma perentoria ¹⁸.

Figura 2 Accesos vasculares en arteria femoral común y vena femoral común. Durante la valoración inicial de un paciente con trauma severo se debe establecer accesos vasculares. Un acceso arterial con introductor menor a 7 Fr, si es posible, y un catéter de alto flujo venoso para continuar con la resucitación hemostática o iniciar monitoreo invasivo. Si el paciente no responde a las maniobras iniciales de reanimación se puede colocar el REBOA a través del acceso de la arteria femoral común. 

En la D, se evaluará la escala de coma de Glasgow considerando que el estado de alerta del paciente y el déficit neurológico primario puede verse afectado por la hipotensión y la hipoxemia. Adicionalmente, se debe evaluar el tamaño pupilar y la focalización motora que sugieran lesión intracraneal con posterior evaluación de imagen para mayor precisión y manejo urgente por neurocirugía.

En la E, se realizará una exposición completa y valoración de cada espacio corporal anterior y posterior en busca de lesiones. Seguido se cubrirá al paciente y se implementarán medidas para prevenir la hipotermia.

La toma de muestras de sangre para el cruce de hemoderivados, procesamiento de gases arteriales, fibrinógeno, lactato y tromboelastograma aportarán los valores basales al ingreso del paciente que nos permitirán medir la severidad del trauma, orientarán las medidas terapéuticas y nos permitirán con las mediciones seriadas posteriores evaluar el impacto de las intervenciones sobre la condición del paciente, por lo que deben ser tomados con los primeros accesos vasculares. Sin embargo, las maniobras de reanimación no deben verse retrasadas en espera de sus resultados.

Conclusiones

Durante los últimos años se ha evidenciado que el manejo del paciente politraumatizado es una estrategia dinámica de alto impacto que requiere de un equipo multidisciplinario de experiencia. El cual debe de evolucionar conjunto a las nuevas herramientas de diagnóstico y tratamiento endovascular que buscan ser un puente para lograr una menor repercusión hemodinámica en el paciente y una más rápida y efectiva estabilización con mayores tasas de sobrevida.