Introducción

El control de daños en trauma busca el manejo inmediato de las lesiones que amenazan la vida, deteniendo la hemorragia y conteniendo temporalmente la contaminación y las disrupciones anatómicas. La valoración clínica y los estudios de imagen con tecnología cada vez más avanzada, incluyen procedimientos de intervención, se aplican actualmente para el diagnóstico precoz y el control del sangrado. Clásicamente, dichos estudios se realizan por separado acorde al estado clínico del paciente ¹ bajo el criterio del cirujano de trauma, buscando disminuir la morbimortalidad asociada al trauma y a los tratamientos administrados ^2,3; sin embargo, el sangrado puede no controlarse por la intervención inicial, requiriendo intervenciones complementarias por un método diferente ^2,4.

Con la finalidad de disminuir los tiempos de traslado e intervención, desde hace más de una década se ha propuesto la creación de quirófanos denominados Salas hibridas. Una sala hibrida es un quirófano que se encuentra equipado con herramientas imagenológicas de diagnóstico y tratamiento junto con el teatro quirúrgico. Este tipo de sala especial exige la conformación de un equipo multidisciplinario dirigido por el cirujano de trauma denominado Servicio Hibrido de Trauma. Este equipo permite concertar de manera oportuna las intervenciones diagnósticas y terapéuticas disponibles a realizar en la sala hibrida ^4,5. Actualmente, se ha implementado en centros de trauma de I nivel con alta complejidad con desenlaces favorables en la atención del paciente ^2,6,7. A pesar de sus ventajas operativas, actualmente cuenta con debilidades en su implementación por el alto costo de la infraestructura requerida que ha sido un limitante para su implementación. El presente artículo tiene como objetivo presentar una revisión de la literatura acerca de la implementación del concepto de sala hibrida en la atención del paciente con trauma severo, como una nueva herramienta en la atención de control de daños.

El presente artículo hace parte del consenso del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas nacionales e internacionales de EE.UU y Japón, que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico.

Historia de las salas hibridas

En el año 2003 nace la palabra “quirófano hibrido” ⁸, que hace referencia al quirófano estándar, pero marca la diferencia al integrar en un mismo lugar equipos que permiten realizar intervenciones médicas que abarcan todas las disciplinas quirúrgicas. Actualmente las salas híbridas que incorporan tecnología de punta en angiografía, tomografía, sala quirúrgica con disposiciones estructurales y tecnología complementaria de acuerdo con las necesidades del prestador de servicios de salud, son instaladas en los cinco continentes. Ejemplos de ciudades que cuentan con salas híbridas a su disposición se encuentran Yuanlin - Taiwán (Christian Hospital), Sao Paulo - Brasil (Hospital Coracao), Okayama - Japón (Hospital Universitario de Okayama), Dortmund - Alemania (Hospital St. Johannes), Melborune - Australia (Valley Private Hospital), Zúrich - Suiza (Hospital Universitario de Zúrich), Bangkok - Tailandia (Royal Thai Army Hospital), con un coste promedio de apertura de cuatro millones de dólares en el año 2015 ⁹.

Salas híbridas

El sistema RAPTOR (Resuscitation with Angiography Percutaneous Treatments and Operative Resuscitations) fue diseñado como la primera sala híbrida enfocada al control del sangrado en trauma donde se atendería desde su ingreso al paciente traumatizado con el fin de crear la mejor ubicación para detener el sangrado. Consiste en un quirófano de reanimación que cuenta con el apoyo imagenológico para intervenciones quirúrgicas, técnicas guiadas por imagen y todas las tecnologías de anestesia y soporte vital necesarias ².

Los sistemas de angiografía son el recurso que más sobresalen en la organización de una sala híbrida, los cuales permiten la identificación y localización de sangrados arteriales y su control mediante técnicas endovasculares. La angiografía evita en muchas ocasiones una cirugía abierta o permite hacerla en un campo sin sangrado activo ¹⁰. Además, los sistemas avanzados tienen la capacidad de realizar visualización en 3D de regiones anatómicas seleccionadas como el cerebro, mejorando el rendimiento de procedimientos a ciegas en los casos donde una escenografía no esté disponible ². Otro de sus componentes es la tomografía computarizada, el standard actual de obtención de imágenes en trauma. Con ella se ha disminuido el número de laparotomías no terapéuticas y orienta el control del sangrado por vía angiográfica con un éxito entre el 85 y 100% ³. Estas salas también cuentan con los equipos de diagnóstico por ultrasonografía enfocada al trauma eFAST, radiografía desplegable, endoscopia, así como los equipos de recuperación e infusión de células (Cell Saver^R y Level 1^R), los paquetes de instrumental quirúrgico de trauma y el balón de oclusión aórtica y cava (REBOA, REBOVC) ^4,10. Un banco de sangre bien aprovisionado y con disponibilidad inmediata de despacho de hemoderivados es indispensable para la adecuada reanimación al unísono con las intervenciones de diagnóstico y tratamiento ⁶.

La elaboración de protocolos específicos, la capacitación e integración de personal que no acostumbra a compartir espacios en sus labores cotidianas y la simulación de escenarios para reducir los errores y riesgos para el paciente, el personal y las instalaciones, constituyen una tarea necesaria para lograr la adecuada coordinación de esfuerzos que lleve al mejor desempeño de la unidad ². El cirujano de trauma es un componente indispensable en este sistema, que coordina el equipo de trauma y es el responsable del paciente dentro y fuera de la sala, debe estar siempre de manera presencial en la institución.

Finalmente, tras realizar las medidas de intervención en control de daños y estabilizado al paciente (Primera fase del control de daños), debe ser trasladado por el equipo de trauma a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para continuar con la reanimación de control de daños (Segunda fase) y continuar una estricta monitoria, garantizado así reintervenciones oportunas cuando sean necesarias.

La integración de recurso humano, infraestructura, planeación y tecnología en un espacio único enfocado al control del sangrado disminuye la morbimortalidad asociada al trauma. Sin embargo, requiere una importante inversión de recursos que en muchos ámbitos supera la capacidad de inversión de los sistemas de salud ⁴. El mantenimiento basado en los ingresos derivados de la atención del trauma no resulta sostenible. Por esa razón, es necesario recurrir a alternativas que se adapten a los recursos disponibles y optimicen su uso con el fin de lograr un beneficio aproximado sin superar los límites de inversión accesibles.

Servicio híbrido de trauma

Si la implementación de una sala híbrida con la más completa y avanzada tecnología no es respaldada por un proceso organizativo y personal comprometido con los resultados, los beneficios de este esquema se pueden reducir al grado de no tener diferencia con el esquema tradicional ¹¹ y en cambio acarrear costos adicionales al sistema. De igual manera un hospital que cuente con los recursos de infraestructura y tecnología adecuadamente dispuestos, con un servicio multidisciplinario organizado y coordinado por un equipo de trauma, liderado a su vez por cirujanos de trauma entrenados, puede lograr un desempeño similar al de una sala hibrida en el manejo del paciente traumatizado, funcionando como un servicio híbrido de alta complejidad. Se propone el siguiente algoritmo vertical dinámico que mejore el uso de los recursos que supla el enfoque horizontal de una sala híbrida.

Con base a este principio y la experiencia acumulada en nuestro centro de trauma en Cali, Colombia, describimos a continuación las características de funcionamiento de nuestro servicio con un enfoque híbrido funcional, en un sistema de recursos limitados. La logística y los recursos que se deben tener en cuenta se describen en las Tablas 1 y 2.

En la Figura 1 se ilustra el algoritmo de manejo del Código de Trauma en un servicio hibrido de trauma, las intervenciones que se realizan en cada una de las dependencias y los especialistas que dirigen dichas intervenciones en cada fase del proceso de atención.

Figura 1 Servicio de trauma híbrido 

La reanimación inicial del paciente comienza desde su ingreso a urgencias y se continúa de forma ininterrumpida por todos los tratantes, estando el cirujano de trauma presente en todas las fases de la atención, siendo él quien oriente la secuencia de actividades en el proceso de diagnóstico y tratamiento, hasta su disposición en la unidad de cuidados intensivos para continuar con la segunda fase del control de daños.

Discusión

Las salas híbridas se desarrollaron buscando optimizar el desempeño y la precisión de las intervenciones quirúrgicas en diferentes especialidades que tienen un enfoque electivo o de urgencia no inmediata ^12,13, mejorando sus resultados y supliendo así los costos de implementación. Su uso en el manejo del paciente traumatizado para el control del sangrado fue originalmente creado y descrito en Japón ¹⁴ siendo relativamente reciente en comparación a su uso en no trauma, pero ya ampliamente aceptado y ha sido adoptado en centros de trauma de alta complejidad en todo el mundo. Bajo un esquema horizontal donde se brindan diferentes modalidades terapéuticas de forma simultánea y en un mismo lugar, han mostrado beneficios en la sobrevida y el tiempo de control del sangrado ^10,15,16, aumentando el éxito técnico de intervenciones de reanimación como lo es la oclusión aórtica con balón ¹⁷ y en algunos reportes menor requerimiento transfusional, menor estancia hospitalaria y menor cantidad de cirugías tardías.

La implementación de una sala híbrida que reúna en un mismo espacio la tecnología y el personal necesarios para su funcionamiento requiere de una inversión importante que supera la capacidad de la mayoría de los sistemas de salud de países en vía de desarrollo ⁸. Incluso algunos de los centros de trauma que cuentan con salas híbridas, han optado por sistemas de reconstrucción de imágenes mediante angiografía avanzada que suple en algunos casos las imágenes tomográficas, debido a que la inclusión de un tomógrafo en estas unidades aumentaría el costo ¹⁸. Por este motivo son pocas las instituciones que cuentan con este modelo de atención en Latinoamérica.

No obstante, al observar el panorama del manejo del trauma desde una perspectiva más amplia, muchas de las instituciones de salud de alto nivel en Latinoamérica cuentan actualmente con las herramientas tecnológicas y el talento humano requerido para el funcionamiento de estas salas, a pesar de estar dispuestas en diferentes áreas o servicios. La implementación de un programa que coordine sus funciones para que converjan en un proceso en la atención continua e ininterrumpida del paciente traumatizado es una necesidad, llegando así a equiparar los beneficios de una sala híbrida sin incurrir en sus elevados costos de construcción y mantenimiento.

La adopción de este modelo debe hacerse con precaución, pues requiere de un equipo clínico multidisciplinario de alta competencia, una base administrativa firme, una infraestructura adecuada y el liderazgo de cirujanos de trauma con experiencia para el desarrollo de protocolos de manejo con rutas de atención bien definidas que orienten la toma de decisiones de forma oportuna y acertada, con vías de retroalimentación y constante búsqueda de falencias, reduciendo al mínimo la posibilidad de errores y eventos adversos, pues el manejo en el lugar o momento incorrecto en pacientes críticos como lo es el traumatizado, podría significar un desenlace desfavorable.

Actualmente, Japón es pionero en la implementación de las salas hibridas con 15 centros. Se ha propuesto como posibles indicadores para la implementación de una sala hibrida un centro hospitalario con una incidencia mayor de 150 pacientes por año con trauma severo (Injury Severity Score > 16). Un estudio desarrollado en hospitales japoneses evaluó la costó-efectividad de una sala hibrida reportando que esta estrategia puede generar una ganancia de 1.03 años de vida ajustado QALY (quality-adjusted life year) y una relación de costo-efectividad incremental ICER (incremental cost-effectiveness ratio) de $35.552 dólares por QALY. Se estimo que la implementación de la sala hibrida tendría una probabilidad de ser costo-efectivo del 79.3% ^19,20.

Conclusiones

El uso de las salas hibridas convencionales ha mostrado un impacto favorable en la sobrevida y en el tiempo de control del sangrado por trauma. Su implementación requiere de equipos de última tecnología, programas de capacitación del talento humano, adecuación de infraestructura y mantenimiento. Sin embargo, la adecuación de un servicio híbrido de trauma con un enfoque vertical para la atención del paciente traumatizado en instituciones de alta complejidad, es decir, una “sala híbrida funcional” a través de un proceso vertical puede alcanzar resultados similares al sistema horizontal de las salas hibridas sin incurrir en elevados gastos.