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Colombia Médica

On-line version ISSN 1657-9534

Colomb. Med. vol.52 no.2 Cali Apr./June 2021  Epub Apr 08, 2021

https://doi.org/10.25100/cm.v52i2.4592 

Articulo de revisión

Guía práctica para el abordaje quirúrgico del trauma penetrante del torso en paciente hemodinámicamente inestable

Mauricio Millán1  2 
http://orcid.org/0000-0002-5502-5745

Carlos A. Ordoñez2  3  4 
http://orcid.org/0000-0003-4495-7405

Michael W. Parra5 
http://orcid.org/0000-0001-6496-6275

Yaset Caicedo6 
http://orcid.org/0000-0002-6128-0128

Natalia Padilla6 
http://orcid.org/0000-0003-3292-6919

Luis Fernando Pino4  7 

Fernando Rodríguez-Holguín3 
http://orcid.org/0000-0002-5326-2317

Alexander Salcedo2  3  4  7 
http://orcid.org/0000-0001-8187-0638

Alberto García2  3  4 
http://orcid.org/0000-0002-4096-1434

José Julián Serna2  3  4  7 
http://orcid.org/0000-0001-9829-8930

Mario Alain Herrera4  7 
http://orcid.org/0000-0002-4526-7636

Laureano Quintero4  8 
http://orcid.org/0000-0001-8730-2447

Fabian Hernández4  7 
http://orcid.org/0000-0002-2974-0649

Carlos Serna4 
http://orcid.org/0000-0002-1641-0421

Adolfo González Hadad4  7  8 
http://orcid.org/0000-0001-5862-4906

1Fundación Valle del Lili, Department of Surgery, Division of Transplant Surgery, Cali, Colombia

2 Universidad Icesi, Cali, Colombia.

3 Fundación Valle del Lili, Department of Surgery, Division of Trauma and Acute Care Surgery, Cali, Colombia.

4 Universidad del Valle, Facultad de Salud, Escuela de Medicina, Department of Surgery, Division of Trauma and Acute Care Surgery, Cali, Colombia.

5 Broward General Level I Trauma Center, Department of Trauma Critical Care, Fort Lauderdale, FL, USA

6 Fundación Valle del Lili, Centro de Investigaciones Clínicas (CIC), Cali, Colombia

7 Hospital Universitario del Valle, Department of Surgery, Division of Trauma and Acute Care Surgery, Cali, Colombia.

8 Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia.


Resumen

El trauma penetrante del torso representa la segunda causa de muerte de origen traumático después del trauma craneoencefálico. En países desarrollados existe mayor prevalencia de trauma cerrado, asociado principalmente a accidentes de tránsito o caídas de grandes alturas. Mientas, que en países en vía de desarrollo el trauma penetrante es más prevalente con heridas por arma de fuego o por arma blanca asociado a la violencia y las desigualdades sociales. El trauma penetrante torácico y abdominal pueden presentar altas tasas de mortalidad en la escena del trauma si se comprometen estructuras importantes como el corazón, los grandes vasos o el hígado. Actualmente, existen controversias sobre el adecuado abordaje quirúrgico con la implementación o no de dispositivos endovasculares como el balón de resucitación endovascular de oclusión aórtica (Resuscitative Endovascular Balloon Oclussion of the Aorta - REBOA) y la realización de ayudas imagenológicas. El objetivo de este artículo es presentar el conocimiento sobre este tema, basado en la experiencia adquirida durante los últimos 30 años con el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico. Sostenemos que en un paciente hemodinámicamente inestable se debe realizar una temprana oclusión aórtica endovascular o abierta con el objetivo de evitar el desarrollo o propagación del rombo de la muerte. Con este propósito, presentamos una guía práctica y sencilla sobre el abordaje quirúrgico del paciente hemodinámicamente inestable con trauma penetrante del torso.

Palabras clave: Cirugía de control de daños; hemodinámicamente inestable; trauma penetrante del torso; REBOA; oclusión aórtica; estenotomía mediana

Abstract

Penetrating torso trauma is the second leading cause of death following head injury. Traffic accidents, falls and overall blunt trauma are the most common mechanism of injuries in developed countries; whereas, penetrating trauma which includes gunshot and stabs wounds is more prevalent in developing countries due to ongoing violence and social unrest. Penetrating chest and abdominal trauma have high mortality rates at the scene of the incident when important structures such as the heart, great vessels, or liver are involved. Current controversies surround the optimal surgical approach of these cases including the use of an endovascular device such as the Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) and the timing of additional imaging aids. This article aims to shed light on this subject based on the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient. We have found that prioritizing the fact that the patient is hemodynamically unstable and obtaining early open or endovascular occlusion of the aorta to gain ground on avoiding the development of the lethal diamond is of utmost importance. Damage control surgery starts with choosing the right surgery of the right cavity in the right patient. For this purpose, we present a practical and simple guide on how to perform the surgical approach to penetrating torso trauma in a hemodynamically unstable patient.

Key Words: Damage control surgery; hemodynamically unstable non-compressible penetrating torso trauma; REBOA; aortic occlusion; median sternotomy

Contribución del estudio

1) ¿Por qué se realizó este estudio?
Actualmente, existen controversias sobre el adecuado abordaje quirúrgico de casos de trauma penetrante y cerrado con la implementación o no de dispositivos endovasculares como el balón de resucitación endovascular de oclusión aórtica (Resuscitative Endovascular Balloon Oclussion of the Aorta - REBOA) y la realización de ayudas imagenológicas.
2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?
La priorización de la oclusión temprana endovascular o abierta de la aorta para evitar la descompensación metabólica que conduce al rombo de la muerte debe ser la prioridad. La cirugía de control de daños inicia con la selección de la cirugía correcta, sobre el área correcta y el paciente correcto.
3¿Qué aportan estos resultados?
Se presenta una guía práctica y sencilla sobre el abordaje quirúrgico del paciente hemodinámicamente inestable con trauma penetrante del torso.

Introducción

El trauma penetrante del torso representa la segunda causa de muerte de origen traumático después del trauma craneoencefálico. En países desarrollados existe mayor prevalencia de trauma cerrado, asociado principalmente a accidentes de tránsito o caídas de grandes alturas 1,2. Mientas, que en países en vía de desarrollo el trauma penetrante es más prevalente con heridas por arma de fuego o por arma blanca asociado a la violencia y las desigualdades sociales 3,4. El trauma penetrante torácico y abdominal pueden presentar altas tasas de mortalidad en la escena del trauma si se comprometen estructuras importantes como el corazón, los grandes vasos o el hígado 5,6. Actualmente, existen controversias sobre el adecuado abordaje quirúrgico con la implementación o no de dispositivos endovasculares como el balón de resucitación endovascular de oclusión aórtica (Resuscitative Endovascular Balloon Oclussion of the Aorta - REBOA) y la realización de ayudas imagenológicas 7-9. El objetivo de este artículo es presentar una guía práctica y sencilla sobre el abordaje quirúrgico del paciente hemodinámicamente inestable con trauma penetrante del torso. La cual fue realizada a través de un consenso que sintetiza la experiencia lograda durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, Europa, Japón, Suráfrica y Latino América.

Abordaje Inicial

En el abordaje inicial del paciente se debe realizar una estabilización rápida y efectiva de acuerdo a las guías del manual de soporte vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS) y los principios de la resucitación en control de daños 10. La elección entre la exploración quirúrgica inmediata o la realización de imágenes diagnósticas de extensión dependerá del estado hemodinámico del paciente. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o responde transitoriamente, se debe realizar una ultrasonografía extendida focalizada en trauma (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma - E-FAST) y/o una tomografía axial computarizada con el fin de determinar la extensión de las lesiones 11. Sin embargo, si el paciente está hemodinámicamente inestable (presión arterial sistólica (PAS) sostenida (90 mm Hg) se debe trasladar inmediatamente al quirófano para control del sangrado activo. Este procedimiento requiere de una evaluación completa del trauma teniendo en cuenta el mecanismo, la localización y la trayectoria de la herida 12. Antes del manejo especifico a cada una de las lesiones se debe optar por una temprana oclusión aórtica endovascular o abierta asegurando la perfusión de los órganos vitales.

Manejo Quirúrgico

Basados en nuestra experiencia proponemos una guía práctica y sencilla para el abordaje quirúrgico del paciente hemodinámicamente inestable con trauma penetrante del torso:

Escenario I: Paciente Hemodinámicamente Inestable con PAS entre 70 - 90 mm Hg

  • PASO 1: Los esfuerzos se deben dirigir a la identificación de todas las lesiones que potencialmente comprometen la vida siguiendo el abordaje ABCDE del ATLS (radiografías de tórax y E-FAST). Se debe colocar una línea arterial, en la arteria femoral común para acceso y monitoreo de la presión arterial, y un catéter de alto flujo en la vena femoral común para iniciar con la resucitación de control de daños.

  • PASO 2: Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o responde transitoriamente, se debe realizar una tomografía axial computarizada con el fin de determinar la extensión del trauma y la presencia de lesiones asociadas 11. Según los hallazgos y la gravedad de las lesiones, se determina si el paciente es candidato a manejo no operatorio o si requiere de un abordaje abierto, endovascular o combinado. Sin embargo, si el paciente no responde a las maniobras de resucitación iniciales se debe continuar con el siguiente escenario:

Escenario II: Paciente Hemodinámicamente Inestable con PAS < 70 Mm Hg

  • PASO 3: La línea arterial debe ser reemplazada sobre la guía por un introductor para la colocación de un REBOA en zona 1, el cual puede ser colocado en sala de emergencias o en cirugía. El REBOA es una importante herramienta de reanimación que previene el colapso hemodinámico del paciente mientras mantiene la perfusión coronaria y cerebral. Simultáneamente, se debe activar el protocolo institucional de transfusión masiva (Figura 1).

  • PASO 4: Abordaje quirúrgico según el área anatómica posterior a la colocación de un REBOA

Figura 1 Redistribución sanguínea luego de la colocación de REBOA en Zona 1 

Torso Superior

Mediastino Superior: Se debe abordar mediante una esternotomía mediana si sospecha una de las siguientes heridas: cardíaca, hilio pulmonar, arco aórtico o aorta ascendente. Evaluar el trayecto de la herida y decidir rápidamente si debe realizar una extensión supraclavicular derecha o izquierda o una cervicotomía longitudinal (cuando hay compromiso de grandes vasos del opérculo torácico: subclavia/carótida/innominada) (Figura 2 A/2B ). No se recomienda realizar toracotomía anterolateral en este tipo de lesiones ya que esta vía de abordaje representa dificultades técnicas y accesibilidad limitada.

Figura 2A Esternotomía mediana con extensión supraclavicular o cervicotomía longitudinal derecha para manejo de lesiones torácicas centrales; 2B. Esternotomía mediana con extensión supraclavicular o cervicotomía longitudinal izquierda para manejo de lesiones torácicas centrales.  

Mediastino Inferior: las heridas mediastinales centrales inferiores pueden manejarse idealmente con una esternotomía mediana; sin embargo, las lesiones laterales pueden accederse mediante una toracotomía anterolateral derecha o izquierda respectivamente. En caso de requerirlo, puede extenderse transversalmente hacia el lado contralateral del tórax realizando una incisión en Clamshell para tener una exposición completa de los órganos torácicos y de los grandes vasos (Figura 3).

Figura 3 Toracotomía anterolateral izquierda con incisión en Clamshell 

Torso Inferior

Toracoabdominal izquierda: Realizar una laparotomía exploratoria más la colocación de un tubo a tórax en el hemitórax izquierdo. Si se evidencia un drenaje mayor a 1,500 cc, se debe realizar una toracotomía anterolateral izquierda para controlar las fuentes de sangrado activo quirúrgico (Figura 4).

Figura 4 Laparotomía exploratoria para lesiones abdominales 

Toracoabdominal derecha: Se debe sospechar una posible lesión hepática la cual debe ser manejada con una laparotomía exploratoria con empaquetamiento, maniobra de Pringle y ligadura de vasos selectivos 13. Para lesiones complejas, grado III-V según la clasificación de la asociación americana para la cirugía de trauma (American Association for the Surgery of Trauma - AAST), se debe optar por un aislamiento combinado (abierto y endovascular) que incluya la maniobra de Pringle, y la colocación de un REBOA en zona 1 y un balón de resucitación endovascular de oclusión de la vena cava (Resuscitative Endovascular Balloon Oclussion of the Vena Cava - REBOVC). Simultáneamente, colocación de tubo a tórax derecho para evaluar compromiso torácico (Figura 5 A/5B ).

Figura 5A Lesiones hepaticas complejas grado III-V de la AAST; 5B. Aislamiento hepático combinado endovascular y abierto con maniobra de Pringle, REBOA (Oclusión con balón endovascular de reanimación de la aorta) y REBOVC (Oclusión con balón de reanimación de la vena cava inferior) 

Abdominal y pélvica: Se debe realizar una laparotomía exploratoria con el fin de lograr un inmediato control del sangrado. En casos de hemorragia de la pelvis se puede reposicionar el REBOA de zona 1 a zona 3 para un control proximal y simultáneamente una disminución del tiempo de posible isquemia mesentérica 14,15.

  • PASO 5: Abordaje quirúrgico según el área anatómica sin la colocación de un REBOA

Torso Superior

Mediastino Superior: A través de una esternotomía mediana realizar control digital de la herida sangrante, posteriormente apertura de la pleura mediastinal izquierda, movilización del pulmón izquierdo hacia la línea media y clampeo de la aorta torácica descendente con una pinza vascular recta.

Mediastino Inferior: Si la vía de abordaje fue a través de esternotomía mediana, realizar igual procedimiento descrito en el mediastino superior para la oclusión aórtica. Pero si realizó una toracotomía anterolateral izquierda, debe movilizar el pulmón hacia superior y realizar clampeo de la aorta torácica descendente con una pinza vascular recta. Si se realizó una toracotomía anterolateral derecha, debe extender transversalmente la incisión hacia el lado contralateral y realizar una incisión en Clamshell para acceder a la aorta torácica descendente (Figura 6).

Figura 6 Clampeo externo de la aorta torácica descendente 

Torso Inferior

Toracoabdominal izquierda/derecha: A través de una laparotomía exploratoria se puede realizar una oclusión aórtica con presión digital directa o clampeo de la aorta abdominal supracelíaca. Si tiene dificultades técnicas para realizar este procedimiento, realice una toracotomía anterolateral izquierda y clampee de la aorta torácica descendente.

Abdominal y pélvica: La oclusión aórtica se puede lograr con presión digital directa o clampeo de la porción supracelíaca para una oclusión en zona 1 o por encima de la bifurcación de las ilíacas para una oclusión en zona 3. Si tiene dificultades técnicas para realizar este procedimiento, realice una toracotomía anterolateral izquierda y clampee de la aorta torácica descendente.

Escenario III: Paciente en ParoCardiaco

  • PASO 6:

  1. Inicie la reanimación cardiopulmonar, active el protocolo de transfusión masiva, realice una toracotomía anterolateral izquierda, clampee la aorta torácica descendente y continúe con la apertura del pericardio para realizar un masaje cardíaco directo. Si el paciente retorna a circulación espontanea, controle todas las fuentes de hemorragia quirúrgica activas siguiendo los principios de la cirugía de control de daños.

  2. Inicie la reanimación cardiopulmonar, active el protocolo de transfusión masiva, posicione un REBOA en zona 1 y continúe con la realización de una esternotomía mediana, apertura del pericardio y masaje cardíaco directo. Si el paciente retorna a circulación espontanea, controle todas las fuentes de hemorragia quirúrgica activas siguiendo los principios de la cirugía de control de daños.

Conclusión

El abordaje quirúrgico del trauma penetrante del torso depende de la evaluación a la respuesta hemodinámica del paciente como del mecanismo y trayectoria de la herida. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable, se debe realizar una temprana oclusión aórtica endovascular o abierta con el objetivo de evitar el desarrollo o propagación del rombo de la muerte. Con este propósito, presentamos una guía práctica y sencilla sobre el abordaje quirúrgico del paciente hemodinámicamente inestable con trauma penetrante del torso.

Agradecimientos:

Por las ilustraciones y el diseño de la portada al dibujante anatomico Fabian R. Cabrera P. Docente del Departamento de Diseño de la Facultad de Artes Integrada

REFERENCIAS

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Recibido: 22 de Octubre de 2020; Revisado: 16 de Enero de 2021; Aprobado: 05 de Abril de 2021

Autor de correspondencia: Carlos A. Ordonez, MD, FACS. Division of Trauma and Acute Care Surgery, Department of Surgery. Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia; Division of Trauma and Acute Care Surgery, Department of Surgery, Universidad del Valle, Cali, Colombia; Universidad Icesi, Cali, Colombia. Email: ordonezcarlosa@gmail.com, carlos.ordonez@fvl.org.co.

Conflicto de intereses:

Declaramos que ninguno de los autores tiene algún conflicto de intereses.

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