Introducción

El trauma vascular de las extremidades es poco común en el contexto civil. Con una proporción del 2% en el trauma cerrado y del 4% en el trauma penetrante, su manejo clínico y quirúrgico aún es un desafío dado por la necesidad de lograr un control rápido de la hemorragia. Intervenciones tardías pueden conducir a la exanguinación del paciente o a complicaciones que amenazan la vida del paciente o de la extremidad. Las lesiones en estas áreas son susceptibles de medidas de compresión externa desde la atención prehospitalaria. Sin embargo, lograr un control definitivo de la lesión vascular representa un gran desafío quirúrgico, especialmente si el paciente se encuentra hemodinamicamente inestable. El presente artículo describe la propuesta de manejo del trauma vascular periférico de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños.

El presente artículo es un consenso del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, del Hospital Universitario Fundación Valle del Lili y con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico. El objetivo de este trabajo es presentar el manejo del trauma rectal con hallazgos de lesión rectal intra o extraperitoneal y es candidato a cirugía de control de daños.

Epidemiología

El trauma vascular periférico es más prevalente en el contexto militar que en el civil ^1-3. Las caídas de grandes alturas, accidentes laborales o accidentes en motocicleta son causas comunes de lesión vascular en el trauma cerrado ^2-4. El trauma penetrante por heridas de arma de fuego o arma cortopunzante prevalece en los países en vía de desarrollo, como los Latinoamericanos ⁵. Mattox y colaboradores realizaron una revisión de pacientes con trauma vascular durante 30 años, reportando una prevalencia de trauma vascular del 19% en las extremidades inferiores y 14% en las extremidades superiores. La lesión vascular más común en la extremidad inferior fue la arteria femoral en el 45%, seguida de la vena femoral en el 25% y la arteria poplítea en el 14%. Las lesiones vasculares de las extremidades superiores involucraron principalmente la arteria braquial en el 52% de los casos y la arteria radial o cubital en el 30% ^6,7. Estos resultados no difieren de los reportados previamente en Norte América, Europa y Latinoamérica ^8-12. El tipo de lesión más frecuente es la transección completa o parcial del vaso ¹².

El registro Prospective Observational Vascular Injury Treatment (PROOVIT) recopiló 542 pacientes con trauma vascular, de los cuales 241 presentaban trauma vascular periférico. Se optó por el manejo conservador en 47% de las lesiones en miembros inferiores y el 33% de aquellas en miembros superiores. Se realizó un abordaje quirúrgico inicial en el 51% de las lesiones en miembros inferiores y el 71% de aquellas en los miembros superiores. La tasa de reparo primario fue del 78% tanto en los miembros inferiores como en los miembros superiores. Se empleo el torniquete como parte del manejo prehospitalario en el 20% de todas las lesiones vasculares periféricas, y se realizó la fasciotomía como medida profiláctica en 33 pacientes y terapéutica en 19 pacientes ¹². Similarmente, D’Alessio et al., reportaron una serie de 56 pacientes con trauma vascular periférico atendidos en Milán, Italia, de los cuales el 75% presentaron lesiones ortopédicas o neurológicas asociadas. En el 85% se realizó un abordaje quirúrgico, mientras que en el 15% restante se optó por el reparo endovascular, obteniendo una tasa de preservación de la extremidad general del 90.4%. Se requirió la amputación del miembro inferior en 5 casos. Tres pacientes presentaron infección del injerto protésico y dos pacientes un rechazo al injerto. La tasa de mortalidad postoperatoria fue del 5.7% ¹³.

Abordaje inicial

Todos los esfuerzos deben conducir a la estabilización rápida y efectiva del paciente. Se deben seguir y aplicar activamente los lineamientos del manual de soporte vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS), la estrategia ABCDE y los principios de la resucitación de control de daños ¹⁴. En la evaluación inicial se puede sospechar el trauma vascular periférico si existen signos blandos de lesión vascular, o incluso diagnosticarlo si existen signos fuertes de lesión vascular (Tabla 1). Adicionalmente, se debe evaluar la perfusión distal de la extremidad respecto al área lesionada y se debe descartar compromiso óseo, muscular o neurológico asociados. En pacientes con inestabilidad hemodinámica esta indicado el manejo quirúrgico de emergencia. Los pacientes con estabilidad hemodinámica deben ser evaluados por medio del índice tobillo-brazo y el uso de Doppler en la escena del trauma. Si es positivo, se puede realizar una angiotomografía (Angio TAC) para identificar mejor la lesión ¹⁵.

La Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST - American Association for the Surgery of Trauma) ha desarrollado un sistema de clasificación de la lesión vascular periférica (Tabla 2) ¹⁶.

Abordaje Quirúrgico

Paso 1: Los esfuerzos se deben dirigir a la identificación de todas las lesiones que potencialmente comprometen la vida, siguiendo el abordaje ABCDE del ATLS. Se deben colocar una línea femoral arterial y una venosa para el monitoreo de la presión arterial y el acceso intravenoso. En pacientes con inestabilidad hemodinámica se debe iniciar la resucitación de control de daños activando el protocolo de transfusión masiva ¹⁷.

Paso 2: Identificar oportunamente todos los signos duros y/o blandos sugestivos de lesión vascular. Se debe evaluar el compromiso óseo, muscular o de tejidos blandos asociado. Además, se deben realizar las maniobras de control de sangrado temporal tales como: empaquetamiento, presión manual directa o el uso de torniquete ¹⁸. En caso de persistir hemodinámicamente inestable, a pesar de las maniobras de resucitación, se debe considerar la colocación de un Balón de Resucitación de Oclusión Aortica (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta - REBOA) como adyuvante al soporte hemodinámico ^19,20. El paciente debe ser transferido inmediatamente a la sala de cirugía o sala hibrida.

Paso 3: Definir el abordaje quirúrgico según el área anatómica:

Figura 1 Abordaje quirúrgico de la arteria axilar en trauma vascular. La arteria axilar se puede acceder por medio de una incisión en forma de "S" invertida comenzando en el músculo pectoral mayor, arqueándose en la fosa axilar y terminando en el brazo entre los músculos bíceps y tríceps. Esta incisión evita la futura retracción de la cicatriz y la limitación funcional de la articulación del hombro. 

Figura 2 Abordaje quirúrgico de la arteria poplítea en trauma vascular. La arteria poplítea se puede acceder a través de una incisión en “S” iniciando en la región posteromedial del muslo, cruzando en paralelo sobre la fosa poplítea y terminando verticalmente en la región posterolateral de la pierna. Consecutivamente, se debe disecar el tejido celular subcutáneo a lo largo de la línea media hasta exponer los vasos poplíteos, con precaución de no lesionar los nervios tibial y peroneo.  

Paso 4: Se debe realizar control vascular proximal y distal de la lesión. Antes de la reparación definitiva, realice rutinariamente la trombectomía o embolectomía del vaso lesionado.

Paso 5: El reparo vascular primario está indicado si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. No obstante, si se requiere una resección parcial del vaso lesionado, se puede realizar un reparo primario sólo si la anastomosis no presenta exceso de tensión. Si la tensión es excesiva, se puede colocar un injerto de interposición con vena autóloga o injerto sintético. En los casos de lesiones aisladas en la arteria radial o cubital, con un arco palmar permeable, se puede ligar el vaso.

Si existen lesiones vasculares complejas, persistencia de inestabilidad hemodinámica o isquemia prolongada se debe optar por un manejo inicial con shunt vascular después del control proximal y distal del sangrado. El propósito del shunt es reperfundir la extremidad y limitar el daño isquémico.

En los casos donde la lesión venosa no sea susceptible de reparo primario, se debe ligar el vaso. La fasciotomía profiláctica está indicada en pacientes con hipertensión compartimental y/o síndrome compartimental inminente.

El manejo endovascular se puede realizar en pacientes hemodinamicamente estables. Las opciones incluyen: la colocación de un stent y/o la tromboembolectomía del vaso lesionado. Las tasas de permeabilidad a largo plazo son equivalentes a las de la reparación abierta en las lesiones arteriales periféricas proximales ^21,22.

Paso 6: Todos los procedimientos vasculares permanentes o temporales deben tener cobertura de tejido blando; todas las fracturas inestables significativas deben ser estabilizadas, y la herida debe ser empaquetada o se debe posicionar un sistema de presión negativa. Los pacientes sometidos a procedimientos vasculares mayores deben ser manejados postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para corrección de los componentes del rombo de la muerte ²³, monitoreo serial de los pulsos vasculares y vigilancia activa de signos sugestivos de síndrome compartimental, en los casos en que la fasciotomía profiláctica no fue realizada.

Paso 7: Todos los pacientes derivados deben volver a la sala de operaciones dentro de las primeras 8 horas para realizar el reparo definitivo de la lesión.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen: síndrome compartimental, lesión por reperfusión y amputación de extremidad. La tasa de amputación en lesiones vasculares del miembro superior es alrededor del 1%. Sin embargo, la ligadura de la arteria braquial tiene un riesgo de amputación del 18 al 55%. Las lesiones vasculares en los miembros inferiores tienen una tasa de amputación general del 11%. Las lesiones de la arterias femoral o poplítea tienen un riesgo de amputación del 28 al 37%, el cual puede incrementar hasta un 70% en las presentaciones tardías ^24-28.

Conclusión

El trauma vascular periférico es un desafío quirúrgico para un cirujano entrenado y con el objetivo de salvaguardar la perfusión y funcionalidad de una extremidad. Intervenciones oportunas y tempranas son necesarias para mejorar los resultados y evitar complicaciones. Ante un paciente con inestabilidad hemodinámica, el control de la hemorragia se convierte en la prioridad; luego, restabler la perfusión de la extremidad con un reparo primario o con técnicas de control de daños, si es necesario y está indicado.