Introducción

El trauma de duodeno es infrecuente, con una incidencia del 0.2 al 0.6% entre los pacientes politraumatizados y una prevalencia del 3 al 5% entre las lesiones abdominales ^1,2. Aproximadamente, el 80% de los casos son secundarios a trauma penetrante comúnmente asociado a lesiones vasculares y de órganos adyacentes, lo cual otorga significativos dilemas al adecuado y temprano diagnóstico y manejo de este grupo de pacientes ^3-5. Por ende, la definición del mejor abordaje quirúrgico continúa siendo controversial ^6-8. Actualmente, lesiones leves a moderadas suelen ser manejadas con reparo primario y técnicas quirúrgicas simples; sin embargo, lesiones severas suelen requerir técnicas más complejas, entre las cuales se han descrito: la diverticulización duodenal, la exclusión pilórica con o sin gastroyeyunostomía y la pancreatoduodenectomía, con resultados que persisten siendo desfavorables en el pronóstico y la mortalidad de los pacientes ^9,10. El objetivo de este artículo es exponer la experiencia en el abordaje quirúrgico de lesiones duodenales penetrantes mediante el desarrollo de un práctico y efectivo algoritmo de manejo que incluye los principios básicos de la cirugía de control de daños En un manuscrito previamente publicado hemos introducido el concepto de “Menos es Mejor” refiriéndonos a un acercamiento más conservador para las lesiones duodenales ⁴; por lo tanto, el presente artículo es una continuación que reitera la importancia de este concepto y con este propósito propone un nuevo algoritmo de manejo quirúrgico.

Este artículo es un consenso que sintetiza la experiencia lograr durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili y, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, Europa, Japón, Suráfrica y Latino América.

Epidemiología

Entre los años 2002 al 2014 el análisis descrito por el National Trauma Data Bank de los Estados Unidos reportó 2,163 pacientes con trauma de duodeno, de los cuales el 80% eran hombres con una mediana de edad de 27 (RIQ: 20-39) años. El mecanismo de trauma más común fue el penetrante en un 64% de los casos y el grado de lesión más prevalente según la asociación americana para la cirugía de trauma (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) fue el Grado I-II (42%), seguido por grado III (22%), grado IV (21%) y grado V (14%) ¹¹. Reportamos una serie retrospectiva de 36 pacientes con trauma penetrante de duodeno atendidos entre 2003 y 2012. El 94% de los pacientes eran hombres con una mediana de edad de 26 (RIQ: 23-33) años, 93% sufrieron heridas por arma de fuego y 7% por arma blanca. La mediana del índice de severidad (Injury Severity Score - ISS) fue de 25 (RIQ: 16-25) y 61% de los pacientes presentaron choque hipovolémico a su ingreso al servicio de urgencias. La distribución del grado de las lesiones según la clasificación de la AAST fue la siguiente: grado II en un 33%, grado III 44% y grado IV 22%. Todos los pacientes presentaron lesiones concomitantes: 50% del colon, 47% de intestino delgado, 44% del hígado y 39% de estructuras vasculares mayores. Siete pacientes fueron manejados con reparo primario y manejo definitivo en el primer tiempo quirúrgico, 15 con reparo primario seguido a cirugía de control de daños y 14 requirieron ligadura del duodeno en primer tiempo quirúrgico, discontinuidad intestinal seguido a cirugía de control de daños . La mortalidad intrahospitalaria general fue del 11% y la asociada directamente al trauma duodenal fue del 3% ⁴.

Abordaje inicial y diagnóstico

En el abordaje inicial del paciente se debe realizar una estabilización rápida y efectiva de acuerdo a las guías del manual de soporte vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS) implementando la estrategia ABCDE y siguiendo los principios de resucitación de control de daños ¹² .La elección entre la exploración quirúrgica inmediata o la realización de imágenes diagnósticas de extensión dependerá del estado hemodinámico del paciente. Si el paciente está hemodinámicamente estable o con respuesta hemodinámica transitoria, una tomografía axial computarizada (TAC) debe ser realizada con el fin de determinar la extensión de la lesión duodenal y alguna otra lesión significativa. Los signos de lesión duodenal en la TAC son: enfisema peri-duodenal, liquido libre en la cavidad abdominal y/o hematoma retroperitoneal ¹³. La TAC con contraste intravenoso tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 88% para detectar lesiones duodenales ^14-16. Sin embargo, pacientes con signos de irritación peritoneal y/o inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica (PAS) sostenida < 90 mm Hg) se les trasladar a sala de cirugía para laparotomía de urgencia y estratificar las lesiones según la clasificación de la AAST (Tabla 1).

Abordaje quirúrgico

Durante la laparotomía exploradora el cirujano de trauma debe controlar todas las fuentes de sangrado quirúrgico y de contaminación. Después, podrá realizar una adecuada estatificación de la lesión duodenal (Tabla 1). Los hallazgos quirúrgicos con los que se sospecha la presencia de una lesión duodenal son: hematoma retroperitoneal/sangrado activo en zona 1, derrame de bilis a la cavidad abdominal, neumoretroperitoneo y/o trayectoria del proyectil del arma de fuego o efecto de onda expansiva. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica antes o durante el procedimiento quirúrgico (PAS sostenida < 70 mmHg) a pesar de una resucitación de control de daños agresiva se debe considerar y posicionar un balón de resucitación de oclusión aortica (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta - REBOA) en Zona I como adyuvante a las conductas de reanimación ^18-20. Nuestra recomendación general para el manejo especifico de las lesiones de duodeno es siempre realizar el procedimiento quirúrgico más simple preservando todo el tejido que sea posible,así exista controversias y propuestas de abordajes radicales como la pancreático duodenectomía en lesiones grado V de la AAST, La realización de una apropiada estatificación de la lesión duodenal requiere la movilización completa del complejo pancreático duodenal mediante una maniobra de Cattel Brash (exposición de retroperitoneo inframesocólico completo, arteria infrarrenal, vena cava inferior, arterias y venas renales, vasos iliacos y vasos mesentéricos superiores) con extensión de la maniobra de Kocher (movilización del complejo pancreatoduodenal hacia línea media para visualizar vena cava inferior y el hilio renal derecho). Después de una adecuada estatificación, recomendamos abogar por la búsqueda de un reparo primario siempre y cuando sea posible (lesiones grado I-III de la AAST) y la realización de una cirugía de control de daños en casos complejos (lesiones grado IV-V de la AAST) en los cuales la reconstrucción quirúrgica es inviable. Igualmente sostenemos que los reparos clásicamente descritos durante la laparotomía inicial como la diverticularización duodenal, la exclusión pilórica y/o la pancreático-duodenectomía deben ser evitados; estos procedimientos requieren tiempo, son técnicamente difíciles y por lo tanto contrarios a los principios del control de daños. Durante todos los procedimientos quirúrgicos se debe colocar manualmente una sonda nasoyeyunal a través de la anastomosis con la punta en el yeyuno distal para una nutrición enteral temprana de paciente. Recomendamos no realizar otros procedimientos en el duodeno distal como la yeyunostomia abierta, que es rutinario en algunos centros de trauma alrededor del mundo. Creemos que este tipo de procedimientos pueden aumentar la morbimortalidad del paciente politraumatizado. Estas posturas han sido incluidas en las guía de la sociedad mundial de cirugía de emergencia (World Emergency Surgery Society - WSES) sobre trauma duodenal y pancreático del 2019 ¹³.

El manejo quirúrgico que proponemos según el grado de lesión de la AAST es el siguiente:

Figura 1 Lesión de duodeno grado III de la AAST en D1 con reconstrucción en Y de Roux. A. Lesión en la primera porción del duodeno que compromete más del 50% de la circunferencia intestinal. B. Control de daños B. El control de daños se realiza si se presentan dificultades para la realización de la anastomosis. Se opta por dejar el duodeno en discontinuidad, colocar sonda nasogástrica y seguir los principios de control de daños C. Reparación duodenal mediante una anastomosis gastroentérica en Y de Roux 

Figura 2 Lesión de duodeno grado III de la AAST en D2 con reconstrucción mediante una anastomosis término-terminal. A. Lesión del duodeno en la segunda porción que compromete mas del 50% de la circunferencia. B. Reparo primario y desbridamiento de la lesión considerando como primer abordaje quirúrgico una anastomosis termino-terminal utilizando una sutura de material absorbible PDS 3-0 o 4-0 con puntos separados o continuos o con grapadora lineal según la preferencia del cirujano y la disponibilidad de recursos institucionales 

Si se presentan dificultades para la realización de la anastomosis se debe optar por dejar el duodeno en discontinuidad, colocar la sonda nasogástrica y seguir los principios de control de daños. Se traslada el paciente a la UCI para corrección del rombo de la muerte y se reinterviene durante las siguientes 24 a 48 horas para manejo definitivo. Se recomienda que la reparación duodenal sea realizada mediante una anastomosis latero-lateral (Figura 3).

Figura 3 Lesión de duodeno grado III de la AAST en D2 con reconstrucción mediante una anastomosis latero-lateral. A. Lesión del duodeno en la segunda porción que compromete más del 50% de la circunferencia. B. Se deja el duodeno en discontinuidad, colocar la sonda nasogástrica y seguir los principios de control de daños. C. Reparación duodenal sea realizada mediante una anastomosis latero-lateral 

Figura 4 Lesión de duodeno grado III de la AAST en D4 con reconstrucción mediante una anastomosis latero-lateral. A. Lesión del duodeno en la cuarta porción del duodeno con compromiso mayor del 50% de la circunferencia. B. Si se presentan dificultades para la realización de la anastomosis se debe optar por dejar el duodeno en discontinuidad, colocar la sonda nasogástrica y seguir los principios de control de daños. C. Se recomienda que la reparación duodenal sea realizada mediante una anastomosis latero-lateral 

Figura 5 Lesión de duodeno grado IV de la AAST con reconstrucción bilio-entérica. A. Lesión de la segunda porción del duodeno que tiene compromiso de la ampolla de Vater. B. Ligadura de los cabos duodenales (proximal y distal), la ampolla Vater y la porción distal del conducto biliar común. Posteriormente, se deben controlar y manejar todas las lesiones significativas asociadas, posicionar una sonda nasogástrica, realizar la colecistectomía y el empaquetamiento de la cavidad abdominal con colocación de un sistema de presión negativa. C. La reconstrucción duodenal debe realizarse mediante una colédoco-yeyuno, gastro-yeyuno anastomosis en Y de Roux con colecistectomía. Dejando el páncreas in situ, suturando el parénquima y colocando drenaje peripancreático sin pancreatoyeyunostomía 

Figure 6 Lesión duodenal grado V de la AAST con reconstrucción. A. Lesion del duodeno en segunda porción que compromete el complejo pancreatoduodenal. B. Realizar un aislamiento del complejo duodeno-pancreático mediante sutura continua y cruzada con monofilamento no absorbible 3-0 del parénquima pancreático lesionado. Se deben ligar los cabos duodenales (proximal y distal), el conducto pancreático y la porción distal del conducto biliar común. Posteriormente, se deben controlar y manejar todas las lesiones significativas asociadas, posicionar una sonda nasogástrica, realizar la colecistectomía y el empaquetamiento de la cavidad abdominal con colocación de un sistema de presión negativa. C. La reconstrucción duodenal debe realizarse mediante una colédoco-yeyuno, gastro-yeyuno anastomosis en Y de Roux con colecistectomía. El tejido pancreático sangrante debe ser suturado con una sutura continua y cruzada de material absorbible PDS 3-0, dejando el páncreas in situ y colocando drenaje peripancreático sin pancreatoyeyunostomía. 

⭘ Lesión masiva de la cabeza del páncreas con compromiso del conducto pancreático

⭘ Avulsión de la ampolla de Vater

⭘ Destrucción de la segunda porción del duodeno

Si se encuentra alguna de las anteriores, se debe realizar el procedimiento de Whipple en la compañía de un cirujano de trasplantes o hepatobiliar experimentado. Posteriormente, el paciente debe ser trasladado nuevamente a la UCI para continuar con la resucitación y recuperación.

Si no se encuentran las indicaciones para el procedimiento de Whipple, se debe controlar todas las fuentes de sangrado quirúrgico y determinar la viabilidad intestinal mediante la movilización de las asas intestinales con una maniobra de Cattel Brash, extensión de la maniobra de Kocher y liberación del ligamento de Treitz. La reconstrucción duodenal debe realizarse mediante una colédoco-yeyuno, gastro-yeyuno anastomosis en Y de Roux con colecistectomía. El tejido pancreático sangrante debe ser suturado con una sutura continua y cruzada de material absorbible PDS 3-0, dejando el páncreas in situ y colocando drenaje peripancreático sin pancreatoyeyunostomía (Figura 6). Recomendamos que este procedimiento sea realizado en conjunto con un cirujano de trasplantes o hepatobiliar experimentado dado al alto grado de dificultad. Posteriormente, el paciente debe ser trasladado nuevamente a la UCI para continuar con la resucitación y recuperación.

Hemos realizado un algoritmo de manejo quirúrgico en cinco pasos claros y fáciles de seguir que ilustran el abordaje de las lesiones duodenales según el grado de la AAST (Figura 7).

Figura 7 Algoritmo de manejo quirúrgico para trauma duodenal penetrante 

Complicaciones

La principal complicación de este tipo de lesiones son la filtración y la formación de fistulas duodenales, dado a que diariamente se secretan aproximadamente 5 litros de jugo gástrico, bilis, secreciones pancreáticas y saliva. En el 2016 el grupo de cirugía de Memphis describió su experiencia de 19 años en el manejo de trauma penetrante de duodeno. Ellos compararon los pacientes que desarrollaron filtraciones duodenales contra aquellos que no la presentaron identificando que no existían diferencias con respecto al estado de ingreso, tiempo quirúrgico, ni otras complicaciones asociadas. los casos con fistulas duodenales reportaron mayores tasas de la estancia hospitalaria y de formación de abscesos ^4,10.

Las filtraciones duodenales pueden ser manejadas mediante la colocación de un drenaje percutáneo, una laparotomía exploratoria con drenaje externo cerrado o una laparostomía retroperitoneal con drenaje externo abierto (Lumbotomía) ¹⁹. Este último procedimiento es un método de drenaje alternativo a la tradicionalmente descrita laparotomía exploratoria o al actual manejo percutáneo por radiología intervencionista que cuenta con grandes ventajas dado a que fácilmente y sin riesgos de contaminación intraperitoneal se tiene la posibilidad de realizar una re-exploración, drenaje y desbridamiento del tejido necrótico. La laparostomía retroperitoneal con drenaje externo abierto (Lumbotomía) se realiza con una incisión subcostal transversa de 15 cm en el flanco derecho, desde la línea axilar anterior hasta la línea axilar posterior, con una cuidadosa división y disección de los músculos se expone el espacio retroperitoneal justo por encima de la fosa renal. Una vez se alcance lo anterior, se empaqueta la herida por un periodo de tiempo 24 horas y posteriormente se desempaqueta y se coloca una bolsa de colostomía para recolección del drenaje de la fistula o sistema de presión negativa (Figura 8).

Figura 8 Laparostomía retroperitoneal (Lumbotomía). La laparostomía retroperitoneal con drenaje externo abierto (Lumbotomía) se realiza con una incisión subcostal transversa de 15 cm en el flanco derecho, desde la línea axilar anterior hasta la línea axilar posterior, con una cuidadosa división y disección de los músculos se expone el espacio retroperitoneal justo por encima de la fosa renal. Una vez se alcance lo anterior, se empaqueta la herida por un periodo de tiempo 24 horas y posteriormente se desempaqueta y se coloca una bolsa de colostomía para recolección del drenaje de la fistula o sistema de presión negativa 

El beneficio de este procedimiento es que aprovecha el trayecto natural que tiende a formar la fistula duodenal a través de un drenaje posterior por efecto gravitatorio, en lugar de realizar los tradicionales y artificiales trayectos anteriores para un drenaje activo por succión. Además, no se requieren infraestructuras intrahospitalarias complejas como una sala de angiografía, tomografía o híbrida que son indispensables en el abordaje percutáneo ^20-22. Por todas las anteriores, la laparostomía retroperitoneal (Lumbotomía) debe ser incluida dentro de las opciones de manejo a las complicaciones ⁴.

Discusión

Según el análisis del National Trauma Data Bank de los Estados Unidos entre los años 2002 al 2014 se reportaron 2163 pacientes con trauma de duodeno con una mediana del ISS de 18 (RIQ: 13-26) y una mortalidad intrahospitalaria general del 12%. De acuerdo con los hallazgos, el 55% de los casos presentaron lesiones aisladas de duodeno con una mortalidad del 8%. Los factores que se asociaron a la mortalidad fueron: hipotensión al ingreso al servicio de urgencias, alteración neurológica (puntaje de la escala de Glasgow <9), mecanismo de trauma penetrante y un ISS >15 ¹¹. En un posterior subanálisis retrospectivo, se evidenció que los pacientes con lesiones de duodeno grado IV alcanzaron una mortalidad del 30% y aquellos con lesiones grado V del 38% ²³. La intervención quirúrgica más común fue el reparo primario en un 72% de los pacientes, seguida por la exclusión pilórica en un 11%, duodenoyeyunostomía en un 11% y pancreatoduodenectomía en un 2% ¹¹. De forma similar, la Sociedad Panamericana de Trauma realizó durante los años 2007 a 2016 un estudio multicéntrico retrospectivo en el cual se recolectaron 372 pacientes con lesiones duodenales. La mediana del 18 (RIQ: 16-25) y la severidad de las lesiones según la clasificación de la AAST fueron: grado I-II en el 24%, grado III en el 62%, grado IV en el 11% y grado V en el 3%. Además, evidenciaron que el reparo primario era una medida factible en la mayoría de los casos (80%) y dentro de procedimientos quirúrgicos extensos que se realizaron se encontró: reparo primario con duodenostomía descompresiva retrograda en el 10%, exclusión pilórica con gastroyeyunostomía en el 4%, exclusión pilórica sin gastroyeyunostomía en otro 4%, resección con anastomosis primaria y pancreatoduodenectomía en el 1% de los casos, respectivamente. La tasa de formación de fistulas duodenales fue menor en los pacientes a quienes se les realizó reparo primario independientemente del grado de la lesión ²⁴.

Previamente, nosotros habíamos reportado una serie de 36 pacientes con trauma penetrante de duodeno de los cuales 19% fueron manejados mediante reparo primario y manejo definitivo, y el 81% restante con laparotomía de control de daños. De este último grupo de pacientes, a más de la mitad se les realizó reparo primario tardío. La complicación más común fue el desarrollo de fistulas duodenales en un 33% de los casos, con manejo tradicional de drenaje anterior en un 75% y drenaje posterior por laparostomía retroperitoneal (Lumbotomía) en un 25%, logrando cierre de la fistula en el 58% ⁴. A partir de nuestra experiencia hemos aprendido que el concepto general de “Menos es Mejor” se sustenta dado a su naturaleza, en donde las técnicas simples de reparo quirúrgico se prefieren y los procedimientos reconstructivos complejos deben ser evitados a toda costa. Esta es la razón por la cual planteamos un algoritmo de manejo quirúrgico en cinco pasos fáciles de seguir para abordar las lesiones duodenales según el grado de la AAST bajo los principios de la cirugía de control de daños. Sostenemos que las reconstrucciones definitivas de las lesiones complejas deben ser realizadas en conjunto con un cirujano de trasplantes o hepatobiliar; en caso que no se encuentre disponible recomendamos que el paciente sea transferido a un centro hospitalario que cuente con la disponibilidad de estos recursos.

Conclusión

El manejo quirúrgico de las lesiones duodenales por trauma penetrante debe ser realizado mediante un reparo primario siempre que este sea posible. Sin embargo, frente a lesiones duodenales complejas, inestabilidad hemodinámica del paciente y/o asociación a otras lesiones quirúrgicas severas, se debe optar por una cirugía de control de daños. Solo cuando el paciente haya sido adecuadamente resucitado y el rombo de la muerte corregido se puede determinar la cirugía reconstructiva definitiva. A partir de los anteriores propósitos, proponemos un algoritmo de manejo quirúrgico para las lesiones penetrantes de duodeno en cinco pasos fáciles siguiendo la filosofía “Menos es Mejor”.