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Colombia Médica

On-line version ISSN 1657-9534

Colomb. Med. vol.52 no.2 Cali Apr./June 2021  Epub May 20, 2021

https://doi.org/10.25100/cm.v52i2.4776 

Articulo de revisión

Control de daños de recto: que hacer y que no hacer

Luis Guillermo Saldarriaga1 
http://orcid.org/0000-0002-7955-8466

Helmer Emilio Palacios-Rodríguez1 
http://orcid.org/0000-0002-6684-982X

Luis Fernando Pino1  2 
http://orcid.org/0000-0002-1179-2854

Adolfo González Hadad1  2  3 
http://orcid.org/0000-0001-5862-4906

Yaset Caicedo4 
http://orcid.org/0000-0002-6128-0128

Jessica Capre5 
http://orcid.org/0000-0002-1577-5525

Alberto García1  6  7 
http://orcid.org/0000-0002-4096-1434

Fernando Rodríguez-Holguín5 
http://orcid.org/0000-0002-5326-2317

Alexander Salcedo1  2  5  6 
http://orcid.org/0000-0001-8187-0638

José Julián Serna1  2  6  7 
http://orcid.org/0000-0001-9829-8930

Mario Alain Herrera1  2 
http://orcid.org/0000-0002-4526-7636

Michael W. Parra8 
http://orcid.org/0000-0001-6496-6275

Carlos A. Ordoñez1  6  7 
http://orcid.org/0000-0003-4495-7405

Abraham Kestenberg-Himelfarb8 
http://orcid.org/0000-0002-6163-4651

1 Universidad del Valle, Facultad de Salud, Escuela de Medicina, Department of Surgery, Division of Trauma and Acute Care Surgery. Cali, Colombia.

2 Hospital Universitario del Valle, Department of Surgery, Division of Trauma and Acute Care Surgery. Cali, Colombia.

3 Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia.

4 Fundación Valle del Lili, Centro de Investigaciones Clínicas (CIC), Cali, Colombia

5 Fundación Valle del Lili, Department of Surgery, Division of Colorectal Surgery , Cali, Colombia.

6 Fundación Valle del Lili, Department of Surgery, Division of Trauma and Acute Care Surgery, Cali, Colombia

6 Universidad Icesi, Cali, Colombia.

7 Broward General Level I Trauma Center, Department of Trauma Critical Care, Fort Lauderdale, FL, USA


Resumen

El trauma de recto es poco frecuente, pero generalmente se asocia a lesiones de órganos adyacentes en la región pélvica y abdominal. Estudios recientes han cambiado los paradigmas del manejo tradicional derivados del trauma militar, mostrando mejores resultados en la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, las técnicas de control de daños en el trauma rectal aún son controvertidas. El objetivo de este articulo es proponer el algoritmo de manejo del paciente con trauma rectal e inestabilidad hemodinámica, según los principios de la cirugía de control de daños. Se propone que las lesiones del recto en su porción intraperitoneal sean manejadas de la misma manera que las lesiones del colon. Mientras que el manejo de las lesiones extraperitoneales del recto dependerá del compromiso de la circunferencia rectal. Si es mayor del 25% se recomienda realizar una colostomía. Si es menor, se propone optar por el manejo conservador o el reparo primario. Saber que hacer o que no hacer en el trauma de recto marca la diferencia.

Palabras clave: Trauma de recto; lesión rectal extraperitoneal; intraperitoneal; inestabilidad hemodinámica; hemodinámicamente inestable; control de daños; Heridas, recto; colostomía; proctoscopia; examen rectal digital; hemostáticos; tratamiento conservador; agentes antibacterianos; anaerobiosis; canal anal; lesiones abdominales; laparoscopia; hemorragia; tomografía, radiografía computarizada; tomografía; cirujanos colon

Abstract

Rectal trauma is uncommon, but it is usually associated with injuries in adjacent pelvic or abdominal organs. Recent studies have changed the paradigm behind military rectal trauma management, showing better morbidity and mortality. However, damage control techniques in rectal trauma remain controversial. This article aims to present an algorithm for the treatment of rectal trauma in a patient with hemodynamic instability, according to damage control surgery principles. We propose to manage intraperitoneal rectal injuries in the same way as colon injuries. The treatment of extraperitoneal rectum injuries will depend on the percentage of the circumference involved. For injuries involving more than 25% of the circumference, a colostomy is indicated. While injuries involving less than 25% of the circumference can be managed through a conservative approach or primary repair. In rectal trauma, knowing when to do or not to do it makes the difference.

Key words: Wounds, gunshot; rectum; colostomy; proctoscopy; digital rectal examination; hemostatics; conservative treatment; anti-bacterial agents; anaerobiosis; anal canal; abdominal injuries; laparoscopy; hemorrhage; tomography, x-ray computed; tomography; surgeons; colon

Contribución del estudio

1) ¿Por qué se realizó este estudio?
El objetivo de este articulo es proponer el algoritmo de manejo del paciente con trauma rectal e inestabilidad hemodinámica, según los principios de la cirugía de control de daños.
2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?
Se propone que las lesiones del recto en su porción intraperitoneal sean manejadas de la misma manera que las lesiones del colon. Mientras que el manejo de las lesiones extraperitoneales del recto dependerá del compromiso de la circunferencia rectal. Si es mayor del 25% se recomienda realizar una colostomía. Si es menor, se propone optar por el manejo conservador o el reparo primario.
3¿Qué aportan estos resultados?
Saber que hacer o que no hacer en el trauma de recto marca la diferencia.

Introducción

El trauma rectal tiene una baja prevalencia, tanto en la porción intraperitoneal como extraperitoneal. No obstante, el segmento intraperitoneal del recto es el más comúnmente afectado. El 80% de las lesiones rectales son secundarias a un trauma penetrante y generalmente se acompañan de lesiones en órganos pélvicos o abdominales adyacentes 1. Los principios del tratamiento clásico derivan de las experiencias en conflictos bélicos. Sin embargo, estudios recientes clasifican el trauma de recto extraperitoneal de origen civil en destructivo y no destructivo dependiendo del porcentaje de la circunferencia afectada. Estos estudios han cambiado los paradigmas de manejo derivados del trauma militar, mostrando mejores resultados en morbilidad y mortalidad 2,3. El manejo de los pacientes con trauma rectal penetrante e inestabilidad hemodinámica continúa siendo un difícil, ya que demanda una exploración quirúrgica de urgencia sin permitir un estudio imagenológico previo. El objetivo de este artículo es proponer el algoritmo de manejo del paciente con trauma rectal e inestabilidad hemodinámica, de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños.

El presente artículo es un consenso que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma.

Epidemiología

Según datos recientes, el trauma rectal tiene una incidencia de aproximadamente 1 a 3% en centros civiles de trauma y 5,1% en escenarios de guerra. La gran mayoría de las lesiones son causadas por proyectiles de arma de fuego (71-85%), seguido de traumatismos cerrados (5-10%) y armas cortopunzantes (3-5%). Aproximadamente el 23% de las lesiones rectales relacionadas con la guerra se deben a un traumatismo explosivo. Las lesiones rectales muy pocas veces se encuentran de forma aislada dada la proximidad de otros órganos pélvicos y vasos sanguíneos, lo cual puede hacer el manejo más difícil. A pesar de los avances en los sistemas de trauma y el manejo quirúrgico, la de mortalidad se mantienen entre el 3 y el 10% y una frecuencia de complicaciones del 18 al 21% 3-5.

Los conflictos bélicos han marcado la evolución en el manejo de las lesiones rectales (Tabla 1). En la guerra de Secesión (guerra civil estadounidense) a finales del siglo antepasado, este tipo de heridas se manejaban de manera expectante con una mortalidad del 100%. Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento quirúrgico se convirtió en la norma con una disminución de la mortalidad estimada entre 60 - 75%. Durante la Segunda Guerra Mundial los cirujanos británicos y norteamericanos realizaron colostomías para el manejo de las lesiones colorrectales, reportando una mortalidad entre el 53 y 59%, que al combinarse con los avances en cuidados perioperatorios disminuyó al 22 - 35%. Posteriormente, durante la guerra de Vietnam, Lavenson y Cohen introdujeron el lavado rectal distal, al que se le atribuyó una nueva disminución en la mortalidad. Finalmente, en los conflictos en Yugoslavia y Afganistán el soporte vital y el control de daños descendió notablemente la mortalidad hasta casi un 5%. A través de la experiencia adquirida en estos conflictos, el dogma de las "cuatro D" (Desbridamiento, Derivación, Drenaje y lavado Distal) se convirtió en el tratamiento estándar de las lesiones rectales 6-8.

Tabla 1 Evolución en el manejo del trauma rectal en el ambiente militar 

Tipo de manejo Mortalidad (%) Conflicto Armado
Manejo no operatorio 100 Guerra de Secesión (1865)
Reparación primaria 60-90 Primera Guerra Mundial (1918)
Derivación fecal 30-40 Segunda Guerra Mundial (1945)
Derivación fecal + Drenaje presacro 15-20 Guerra de Corea (1953)
Reparación primaria + Lavado rectal distal 13-15 Guerra de Vietnam (1975)
Soporte vital + Cirugía de Control de Daños 8 Guerra de Yugoslavia (2001)

Sin embargo, existen varias diferencias entre el trauma militar y el trauma civil respecto a los mecanismos de lesión, la disponibilidad de recursos y las intervenciones iniciales implementadas. Estos contrastes se reflejan en las altas frecuencias de cirugía de control de daños y la mortalidad que se reportan en el trauma militar. Respaldados en una revisión de las lesiones colorrectales de los conflictos en Irak y Afganistán, algunos autores abogaron por la derivación en el trauma rectal debido a los efectos desconocidos de la disipación de energía en mecanismos de alta velocidad que potencialmente comprometen la viabilidad de una anastomosis. En el trauma civil, el manejo óptimo del trauma rectal continúa siendo controvertido. Por esto, es importante reconocer la carga adicional que conlleva el cirujano de combate, lo cual puede afectar la extrapolación de datos entre estudios civiles y de guerra 9,10.

En consecuencia, los estudios civiles comenzaron a cuestionar los principios centrales de las "cuatro D". Stone y Fabian realizaron un ensayo clínico aleatorizado que evidenció una menor mortalidad en pacientes con reparación del colon. Esto precedió a varias series pequeñas que evaluaban la eficacia de cada aspecto del tratamiento quirúrgico para el trauma de recto. La introducción de técnicas de control de daños ha permitido realizar procedimientos abreviados y diferir el manejo definitivo del trauma de recto.

Abordaje inicial y diagnóstico

La clasificación anatómica de la severidad del trauma de recto de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST) (Tabla 2) no discrimina las lesiones según su localización anatómica (intraperitoneal o extraperitoneal). Lo anterior impide diferenciar entre los hallazgos encontrados en la porción intraperitoneal o extraperitoneal, las cuales cuentan con diferentes opciones de manejo. Gonzales et al. 2, tomaron la iniciativa de clasificar las lesiones de recto extraperitoneales en destructivas y no destructivas, según el compromiso de la circunferencia, tomando como punto de corte el 25%.

Tabla 2 Clasificación de la AAST del trauma de recto 

Grado Tipo De Lesión Descripción
I Hematoma Contusión o hematoma sin desvascularización
Laceración Laceración de grosor parcial
II Laceración Laceración < 50% de la circunferencia
III Laceración Laceración > 50% de la circunferencia
IV Laceración Laceración de grosor total con extensión al peritoneo
V Vascular Segmento desvascularizado

Anatómicamente, el recto se encuentra protegido en lo profundo de la pelvis, lo cual dificulta el diagnóstico de las lesiones a este nivel (Figura 1) 2. Por esta razón, la sospecha de traumatismo rectal es típicamente planteada por el mecanismo del trauma y las lesiones asociadas. El traumatismo pélvico de alta energía, heridas de bala transpélvica, y los mecanismos del empalamiento tienen una alta propensión al traumatismo rectal, mientras que las heridas por arma cortopunzante causan lesiones de recto en menor medida. En el contexto del paciente con traumatismo cerrado de alta energía, una sínfisis púbica ensanchada, las lesiones urogenitales y las fracturas pélvicas (especialmente fracturas por compresión anteroposterior) requieren una evaluación adicional para detectar lesiones rectales concomitantes 11. Cuando existe una alta sospecha, se debe buscar las posibles lesiones rectales con examen rectal digital, tomografía computarizada (TC) o proctoscopia, si el estado hemodinámico del paciente lo permite 12.

Figura 1 División Anatómica del Recto: Segmento Intraperitoneal y Extraperitoneal. Se evidencia una lesión del recto en su segmento extraperitoneal que compromete menos del 25% de la circunferencia (no destructiva).  

Tacto rectal

El tacto rectal tiene una sensibilidad del 33 al 52% en diagnóstico de la lesión rectal, con una tasa de falsos negativos entre el 63 al 67%. Los hallazgos en el tacto rectal incluyen un defecto en la pared rectal, sangrado, disminución del tono del esfínter anal, fragmentos óseos o próstata alta. La sangre macroscópica a menudo se confunde con fuentes alternativas, especialmente en el contexto de grandes defectos de los tejidos blandos. Sin embargo, el tacto rectal aún desempeña un papel importante en la confirmación de una sospecha diagnóstica cuando existen hallazgos cuestionables al examen físico. Se debe tener precaución durante el procedimiento, ya que puede representar un riesgo potencial para el examinador 13-15.

Tomografía axial computarizada

La Tomografía Axial Computarizada frecuentemente evidencia un trayecto de la herida que se extiende adyacente al intestino. Sin embargo, la extravasación del contraste intraluminal, un defecto de la pared de espesor total, focos de aire libre extraluminal asimétricos y hemorragia dentro de la pared intestinal son hallazgos más específicos. Los hallazgos secundarios o adicionales que sugieren una lesión rectal son el engrosamiento de la pared rectal y la presencia de grasa perirrectal y líquido libre intraperitoneal no explicado por otra lesión (Figura 2) 16,17.

Figura 2 Tomografía Axial Computarizada de la Pelvis Superior. Se evidencia fractura del sacro en varios fragmentos, engrosamiento de la pared rectal, aire pararrectal y líquido libre en la cavidad, en un paciente con lesión rectal intraperitoneal secundaria a una herida por proyectil de arma de fuego de alta velocidad en el cuadrante superior del glúteo izquierdo.  

Proctoscopia

Los pacientes con sospecha de traumatismo rectal a menudo se evalúan con proctoscopia, la cual tiene una sensibilidad general del 71% y es aún más sensible para detectar lesiones extraperitoneales (88%). El lugar de realización de la proctoscopia ha sido materia de discusión. Algunos sustentan realizarla en el departamento de emergencias; pero, teniendo en cuenta la falta de colaboración de los pacientes, esto puede disminuir la calidad del examen. La falta de preparación intestinal y las lesiones asociadas también pueden disminuir la sensibilidad de la proctoscopia, pues limitan la movilidad pélvica y la visualización del lumen rectal (campo sanguinolento) 18.

Abordaje quirúrgico

El tratamiento del paciente con trauma de recto depende de su estado hemodinámico y de la localización anatómica de la lesión. Los pacientes hemodinámicamente inestables se les debe cirugía de control de daños, con la previa estabilización hemodinámica y resucitación hemostática del paciente.

El trauma de recto intraperitoneal se debe manejar de la misma manera cómo se manejan las lesiones del colon 19. El tratamiento estándar de estas lesiones es el reparo primario quedando la colostomía como una alternativa cuando éste no es posible. En cuanto a las lesiones rectales extraperitoneales, si la lesión compromete más del 25% de la circunferencia del recto (lesión destructiva), se recomienda realizar una colostomía. Pero si la lesión compromete menos del 25% de la circunferencia del recto (lesión no destructiva), ésta puede ser reparada.

La administración temprana de antibióticos intravenosos de amplio espectro, con cobertura de microorganismos anaerobios, es crucial en el manejo de los pacientes con trauma de recto. Los antibióticos deben administrarse antes del manejo quirúrgico y pueden continuarse hasta por 24 horas. La administración de antibióticos por un tiempo mayor no ha demostrado ningún beneficio y la decisión de continuarlos se debe basar en la demostración clínica de infección activa.

Manejo conservador

El paciente traumatizado y con inestabilidad hemodinámica se debe abordar teniendo en cuenta los principios de la cirugía de control de daños. Las lesiones del recto extraperitoneal que comprometen menos del 25% de la circunferencia se pueden manejar de forma conservadora, omitiendo la corrección del defecto y realizando seguimiento clínico seriado de los tejidos blandos del periné y de los orificios traumáticos. La sutura transanal también es una opción de manejo inicial, si se tiene la experiencia y la disponibilidad del instrumental adecuado. No obstante, esta también puede realizarse posteriormente en la fase 3 del control de daños.

La cirugía transanal mínimamente invasiva (Minimally Invasive Trans Anal Surgery - MITAS) es una técnica desarrollada inicialmente para realizar resecciones locales de tumores con alta calidad. Si bien ha demostrado ser eficaz para la escisión local de tumores, esta técnica emplea instrumentos laparoscópicos ordinarios y permite al cirujano realizar diferentes tipos de cirugías. Además, permite la visualización directa de los 15 cm distales del recto, por lo que se ha propuesto como estrategia para reparar lesiones de recto extraperitoneales no destructivas 17.

Colostomía

En el paciente traumatizado, con inestabilidad hemodinámica y trauma rectal extraperitoneal con compromiso de más del 25% de la circunferencia, la colostomía resulta un procedimiento rápido y efectivo para el control de la contaminación.

El algoritmo propuesto para el control de daños en el trauma de recto se ilustra en la Figura 3. Éste describe el abordaje y manejo del paciente con sospecha de trauma de recto e inestabilidad hemodinámica, según la localización anatómica de las lesiones de recto (intraperitoneal o extraperitoneal) 13.

Figura 3 Control de Daños en el Trauma de Recto. Se propone un algoritmo para el abordaje y manejo del paciente con sospecha de trauma de recto e inestabilidad hemodinámica, según la localización anatómica (intraperitoneal o extraperitoneal) de las lesiones de recto.  

Discusión

El diagnóstico de una lesión de recto es relativamente difícil debido a su localización anatómica, por lo que debe considerarse en función del mecanismo de trauma y la presencia de lesiones en las estructuras adyacentes. Las heridas transpélvicas por proyectil de arma de fuego, los traumas cerrados de alta energía y el empalamiento son los mecanismos de trauma más comúnmente asociados con el trauma de recto. Las lesiones extraperitoneales del recto presentan alto riesgo de pasar inadvertidas debido a su anatomía. Por esta razón, siempre que se sospechen se debe realizar la evaluación completa del paciente (teniendo en cuenta su estado hemodinámico) para confirmarlas o excluirlas.

La reparación primaria de una lesión rectal puede ser técnicamente difícil ya que el acceso a la pelvis es limitado. Inclusive, a medida que el recto se vuelve retroperitoneal, y finalmente extraperitoneal, la reparación de las heridas posteriores se convierte en un desafío mayor. Además, la reparación de una lesión muy próxima al repliegue peritoneal requiere una disección extensa, lo cual consume tiempo vital en un paciente hemodinámicamente inestable. Entre tanto, si la lesión no se logra reparar, el contenido intraluminal puede descender hasta el plano isquiorrectal y ascender hasta el retroperitoneo 11,18.

Estudios recientes indican la realización de colostomías para el manejo de lesiones rectales extraperitoneales, especialmente si no es técnicamente factible realizar el reparo primario 11,20. Se ha avanzado hacia la reparación primaria de determinadas lesiones intraperitoneales, sin requerimiento de colostomías 21. En consecuencia, hemos propuesto un manejo simplificado del control de daños en el trauma de recto, el cual deja de lado el drenaje presacro y el lavado rectal distal ya que ocupan tiempo valioso y no han demostrado un impacto en la morbilidad o en la mortalidad 11.

Agradecimientos:

Por las ilustraciones y el diseño de la portada al dibujante anatomico Fabian R. Cabrera P. Docente del Departamento de Diseño de la Facultad de Artes Integrada

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Recibido: 15 de Marzo de 2021; Revisado: 21 de Abril de 2021; Aprobado: 13 de Mayo de 2021

Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflicto de interés

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