Introducción

Los principios de la cirugía de control de daños permiten diferir el manejo de la lesión traumática para lograr una resucitación metabólica temprana en pacientes severamente comprometidos en su fisiología. Esta estrategia consiste en realizar procedimientos abreviados y maniobras de resucitación tempranas que buscan controlar de manera provisional el daño, la hemorragia o la contaminación ^1-4. Sin embargo, la respuesta inicial al trauma y a la cirugía, junto con los esfuerzos de resucitación hemostática, ocasionan efectos secundarios sobre los órganos intracavitarios como el edema de los tejidos, el aumento de la presión de la cavidad, las alteraciones hemodinámicas e incluso la falla multiorgánica ^4,5. Por esta razón, los síndromes compartimentales abdominal y mediastinal se han descrito como fenómenos que repercuten sobre la morbimortalidad de los pacientes con trauma severo ^6,7. Con el paso de los años los cirujanos han desarrollado algunas técnicas para el cierre diferido de la pared, haciendo uso de plásticos o sistemas de presión negativa que logran la contención de la cavidad, y generan una vía de drenaje. No obstante, existen controversias sobre la técnica del cierre quirúrgico tanto en el abdomen, como en el tórax por sus implicaciones que tiene sobre la hemostasia, tasa de complicaciones, evolución de la herida quirúrgica, demandas técnicas y costo-efectividad ^8,9. El objetivo de este artículo es presentar las indicaciones y técnicas quirúrgicas para el cierre diferido del abdomen y tórax en la cirugía de control de daños

El presente artículo es un consenso que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, Europa, Japón, Suráfrica y Latino América.

Epidemiología

La experiencia reportada en la literatura respecto a las técnicas de cierre diferido abdominal y torácico es variable. Hu et al., presentaron un análisis retrospectivo de 239 pacientes con similar severidad del trauma atendidos con cirugía de control de daños abdominal. La técnica de cierre de la pared abdominal fue en el 58% cierre primario de la piel, 25% Bolsa de Bogotá, 15% ABThera™ VAC System y 2% Barker’s vacuum-packing. No hubo diferencias significativas en cuanto a la severidad del trauma entre los grupos y se encontró que los pacientes manejados con cierre primario de piel tuvieron un lactato y base exceso en promedio menor. Los pacientes tratados con Bolsa de Bogotá tuvieron menor oportunidad de cierre de la fascia, en comparación con los pacientes manejados con ABThera VAC System. Sin embargo, no se reportaron diferencias entre los grupos respecto a la mortalidad, estancia hospitalaria o complicaciones como resangrado o lesión intestinal ¹⁰.

O’Connor et al., analizaron 44 pacientes con trauma torácico (2002 y 2012) manejados con cirugía de control de daños. El método de elección de cierre de pared torácica fue a través de la colocación de tubo a tórax y empaquetamiento, a excepción de dos pacientes que fueron manejados con sistema de presión negativa. Un paciente con colocación de tubo a tórax y empaquetamiento torácico desarrolló síndrome compartimental ¹¹.

El grupo de cirugía del Hospital San Vicente Fundación en Medellín, Colombia, no encontraron diferencias en la frecuencia o el tiempo del cierre de la fascia, la estancia hospitalaria, complicaciones o mortalidad en una comparación de pacientes manejados con doble Bolsa de Bogotá y malla (37 pacientes) versus pacientes tratados con un sistema de presión negativa no comercial tipo Backer (38). Las complicaciones más comunes en ambos grupos fueron: absceso abdominal, dehiscencia de la anastomosis y formación de fistula ¹².

El grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali realizó cierre diferido de la pared abdominal a 73 pacientes con trauma severo y cirugía de control de daños entre 2004 y 2011 (Tabla 1). Las técnicas de cierre de pared abdominal tuvieron la siguiente distribución: 52% Vacuum Pack, 25% parche de Wittmann, 11% Bolsa de Bogotá y el 12% cierre primario de piel (Figura 1). Las principales complicaciones asociadas con el cierre diferido fueron sangrado persistente, peritonitis persistente, síndrome compartimental abdominal y fistulas. La mortalidad intrahospitalaria fue del 22%.

Figura 1 Técnicas de cierre diferido de pared abdominal. (A) Cierre con pinzas, (B) Parche de Whitman, (C) Bolsa de Bogotá, (D) Vacuum Pack Barker 

Consideraciones fisiopatológicas

Indicaciones para el cierre temporal

Las siguientes son las indicaciones para el cierre temporal de la cavidad abdominal y/o torácica como parte del manejo en la cirugía de control de daños ^9,19,21:

Metas en el cierre de una cavidad

El cierre diferido de la cavidad en el control de daños es un puente para lograr el manejo definitivo posterior. Sin importar la técnica que se emplee para el cierre de la cavidad abdominal o torácica, el cirujano debe tener en cuenta que este procedimiento debe cumplir con las siguientes metas en el manejo del paciente:

Los estudios que comparan el uso de sistemas de presión negativa versus Bolsa de Bogotá no son concluyentes (Tabla 2). Los grupos de estudio que fueron manejados con bolsa de Bogotá se relacionaron con una tendencia a mayor presión intrabdominal y más días para el cierre definitivo de la cavidad. En cambio, los sistemas de presión negativa tuvieron mejores desenlaces respecto al cierre temprano del abdomen y la progresión de la cicatrización ^10,22-26. La composición de los sistemas de presión negativa permite el cumplimiento de las tres metas de manejo, en cambio, la bolsa de Bogotá tiene desventajas respecto al control de la contaminación y del manejo de la cicatrización.

Por otro lado, los sistemas de presión negativa pueden ser de tipo artesanal o comercial. Los dispositivos artesanales son el parche de Wittman o el Barker Vaccuum pack ^27,28, que tienen como principio un empaquetamiento de la cavidad que se conecta a un sistema de succión continuo no controlado. Los dispositivos comerciales resuelven problemas que se presentan con los sistemas artesanales respecto a evitar adherencias, control de la presión negativa, disponibilidad de terapia continua e intermitente de presión y el uso de adhesivos que disminuyen el riesgo de lesión tisular. Nosotros evaluamos los pacientes con trauma abdominal sometidos a cierre temporal abdominal con sistemas de presión negativa atendidos entre el 2011 y 2020, comparando aquellos manejados con sistemas comerciales vs artesanales. No hubo diferencias significativas respecto a las complicaciones ni a la mortalidad asociada (Tabla 3). Se determino, que no hubo diferencias en el tiempo de cierre definitivo de la herida entre los dos sistemas (Figura 2).

Figura 2 Análisis de Kaplan Meier de tiempo de cierre de la herida respecto al uso de sistemas de presión negativa artesanal y comercial. No hubo diferencia significativa en el tiempo de cierre de la herida entre los sistemas de presión negativa (Log-Rank Test 0.439). 

Dado a estos datos y el cumplimiento de las metas de manejo propuestas, el presente artículo propone que la estrategia en el manejo diferido de la cavidad debe ser a través del uso de sistemas de presión negativa.

Manejo quirúrgico

A continuación se presenta un manejo secuencial en el cierre diferido de la cavidad abdominal o torácica, asociado a cirugía de control de daños.

PASO 1 - Cirugía de Control de Daños: Se realiza el control quirúrgico del sangrado y de la contaminación junto con los esfuerzos de resucitación hemostática. Se realizan las intervenciones de control de daños de los órganos o estructuras vasculares comprometidas.

PASO 2 - Asegurar la hemostasia de la herida: Se evalúa si el sangrado ha cedido con la cirugía de control de daños. En el caso de la cavidad torácica, existe la posibilidad de sangrado de una estructura ósea (cuerpo vertebral, costillas o esternón) para lo cual se puede realizar el empaquetamiento de la trayectoria con cera ósea envuelta en hemostático (Surgicel ®). Sin embargo, si persiste el sangrado se puede introducir un catéter con balón (Sonda Foley) directamente por el orificio de la herida ósea, inflar el balón y retraer la sonda suavemente hasta lograr el control de la hemorragia (Figura 3). En caso de una lesión abdominal, se debe realizar el empaquetamiento de la superficie del órgano afectado para lograr un efecto compresivo y hemostático.

Figura 3 Efecto hemostático sobre la pared torácica con el uso de Sonda Foley. El sangrado persistente que proviene de las estructuras óseas del tórax (cuerpos vertebrales, costillas o esternón) se puede controlar al introducir un catéter con balón (Sonda Foley) directamente por el orificio de la herida ósea, inflar el balón y retraer la sonda suavemente.  

PASO 3 - Cierre temporal de la cavidad: Se debe definir entre el uso de técnicas de contención como empaquetamiento y cierre de piel, sistemas de presión negativa o Bolsa de Bogotá. Se proponen los sistemas de presión negativa como el método de elección para el cierre diferido de la cavidad.

Figura 4 Sistema VAC con interfaz de plástico fenestrado. Un plástico con perforaciones lineales menores de 5 mm debe extenderse por toda la cavidad cubriendo completamente los recesos y separando los órganos intraabdominales de la pared abdominal. 

Figura 5 Sistema Comercial ABThera™ VAC. Este sistema contiene una espuma de poliuretano de célula abierta que separa los órganos intraabdominales, 2 espumas que transmiten la presión negativa, varias láminas adhesivas que sellan del sistema y un tubo de succión que se extiende hasta un contenedor de recolección desechable.  

Figura 6 Instalación del sistema de presión negativa. Una interfaz de plástico fenestrado separa los órganos intraabdominales, mientras que las espumas o apósitos se ubican encima y se fijan con una capa doble de plástico adhesivo. El dispositivo de succión se instala sobre el plástico adhesivo recortando un círculo de 3 a 3,5 cm de diámetro.  

Figura 7 Instalación del sistema de presión negativa en el abordaje por esternotomía. Se extiende un plástico perforado directamente sobre el corazón, seguido de una primera espuma que abarque todo el mediastino y una segunda espuma que cubra los dos bordes de la esternotomía y el espacio entre ellos. Se sella el sistema con un plástico adhesivo, que se conecta al tubo de succión mediante un orificio cortado en el adhesivo.  

Figura 8 Empaquetamiento torácico en el abordaje por toracotomía. Primero se empaqueta la fuente del sangrado (usualmente costillas o músculos intercostales, serrato o dorsal ancho), seguido de las costillas superior e inferior. Luego se cierra la cavidad con una sutura continúa comenzando en el borde medial e introduciendo una quinta compresa en la herida a medida que avanza la sutura de la piel.  

Figura 9 Empaquetamiento torácico en el abordaje por esternotomía mediana. Se sitúan las compresas quirúrgicas directamente sobre el corazón hasta ocupar el mediastino completamente, siempre monitorizando los cambios hemodinámicos. Luego, se ubica un dren, se empaquetan los bordes de la esternotomía y el espacio entre ellos y se cierra la piel. 

PASO 4 - Cuidado del cierre temporal: Se debe planear la reintervención en un lapso entre 48 y 72 horas, dependiendo del tipo de trauma. Durante este periodo de tiempo, se debe evaluar la evolución clínica del paciente, mientras se continúa con su resucitación fisiológica en la unidad de cuidados intensivos y se vigilan signos que sugieran un síndrome hipertensivo abdominal o torácico. El monitoreo de la Presión Intraabdominal debe ser el parámetro de evaluación del síndrome compartimental abdominal, junto con una monitoria de la función respiratoria, renal y cardiovascular para identificar a tiempo disfunción orgánica asociada. Hasta la fecha no hay consenso de un parámetro que defina la hipertensión torácica, por lo que el medico debe estar atento a signos de disfunción orgánica no asociada a la hemorragia o procesos infecciosos.

El deterioro clínico del paciente o sangrado persistente en cavidad son indicaciones para una intervención de emergencia con el fin de lograr un control quirúrgico del sangrado o la contaminación. En el caso del seguimiento de un sistema de presión negativa, se recomienda que además de la cantidad y características del fluido drenado se tenga en cuenta la evolución clínica del paciente para determinar la necesidad de una reintervención. Adicionalmente, se debe estar atento al correcto funcionamiento del sistema de presión negativa y a factores como fugas, obstrucciones o problemas técnicos con la bomba.

PASO 5 - Cierre definitivo: Al momento de la reintervención, la espuma o las compresas pueden haberse adherido al tejido de granulación subyacente. Antes de retirarlas, se recomienda realizar una irrigación abundante y constante de la cavidad con líquidos calientes (35 º y 38º C) para disminuir el riesgo de resangrado. Se deben cumplir los siguientes requisitos para el cierre definitivo y seguro de la cavidad:

Discusión

En los últimos años, se han desarrollado importantes avances tecnológicos en los sistemas comerciales de presión negativa logrando mejoras y mayor disponibilidad. Existen múltiples reportes sobre el uso de esta tecnología especialmente en el manejo de pacientes con abdomen abierto. En un subanálisis de los datos recolectados en el International Register of Open Abdomen (IROA) de Italia, se reportó que el sistema de presión negativa fue la técnica más utilizada en aproximadamente el 50% de los casos, seguido de la Bolsa de Bogotá en el 28%. El cierre definitivo de la pared abdominal se logró en el 82% ²⁹.

Poilluci et al., reportaron en un estudio retrospectivo que la mortalidad a 30 días (40.3% del grupo de sistema de presión negativa vs 51.7% del grupo de otros sistemas) y la tasa de colostomías en el trauma colorrectal fue menor en los pacientes manejados con sistema de presión negativa que en aquellos en los que no se utilizó esta tecnología ³⁰. Sibaja y cols., compararon el manejo convencional con Bolsa de Bogotá o parche de Witmann y el uso del sistema de presión negativa con instilación, encontrando en los últimos una r tasa de cierre de fascia del 96%, una mortalidad del 8% sin complicaciones asociadas. ³¹.

Existen pocas publicaciones que describen el empaquetamiento torácico como medida de control de daños y su impacto en la función cardiorrespiratoria ^11,19,32,33. Una cohorte retrospectiva de 61 pacientes, encontró que las presiones pico de las vías respiratorias fueron más bajas en pacientes manejados con empaquetamiento torácico vs. cierre definitivo ³³. No obstante, el empaquetamiento torácico se puede asociar a complicaciones tardías tales como neumonía, empiema, mediastinitis, infección del sitio operatorio superficial o profunda, disfunción orgánica, coagulopatía e insuficiencia renal aguda. Los factores asociados al desarrollo de estas complicaciones fueron tiempo quirúrgico prolongado, demora en definir el empaquetamiento y resangrado después de las medidas hemostáticas ³⁴.

Conclusión

El cierre diferido de la cavidad abdominal o torácica en el contexto de cirugía de control de daños debe ser un puente para el manejo definitivo, permitiendo en este lapsus la prevención del síndrome compartimental, control de la contaminación y contribuir a una buena cicatrización. El uso de sistemas de presión negativa debe ser la principal estrategia en el cierre diferido.