Introducción

La cirugía de control de daños descrita en 1993 por Rotondo y Schwab fue uno de los avances más importantes en la cirugía de trauma con efecto en la morbimortalidad de los pacientes que tienen mayor compromiso fisiológico ¹. Esta estrategia se basa en un manejo de laparotomía abreviada y empaquetamiento abdominal que permite diferir el manejo quirúrgico definitivo hasta que se estabilice el paciente ². La cirugía de control de daños incluye un espectro amplio de procedimientos tales como ligaduras intestinales, empaquetamiento de órgano sólido y/o retroperitoneo, shunts vasculares y abdomen abierto. Todas ellas son medidas temporales que se realizan ante la gravedad de la lesión y la necesidad de una reanimación hemostática agresiva para compensar su deuda metabólica, difiriendo el manejo definitivo hasta lograr un mejor estado fisiológico del paciente ³.

Después de realizar las medidas de contención del daño, la siguiente decisión en el plan del cirujano es establecer en qué momento se debe re intervenir ⁴. En esta decisión confluyen variables como la evolución del estado fisiológico y la severidad de la lesión. Sin embargo, la norma general es que los procedimientos definitivos de reconstrucción tanto intestinal, vascular o de cierre de pared abdominal / torácica se deben realizar cuando los parámetros del rombo de la muerte como la acidosis metabólica, hipotermia, hipocalcemia o coagulopatía estén corregidas ^5,6. El presente artículo presenta una recopilación de las principales controversias en la reintervención quirúrgica durante la cirugía de control de daños como el desempaquetamiento, el tiempo de anastomosis intestinales, la necesidad de ostomías, el tiempo de retiro del shunt, la reconstrucción vascular y la estrategia para el cierre definitivo de la cavidad abdominal.

Este articulo hace parte de un consenso que sintetiza la experiencia lograda durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos de Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, y la asesoría de especialistas nacionales e internacionales.

Empaquetamiento en cirugía de control daños

El empaquetamiento de una cavidad o un órgano es una estrategia ampliamente utilizada para controlar el sangrado en la fase inicial de la cirugía de control de daños. Usualmente se realiza cuando se encuentra un sangrado intracavitario abundante secundario a destrucción masiva de un órgano, donde el tiempo es limitado. Con una eficacia superior al 90%, el empaquetamiento busca detener de manera temporal o definitiva el sangrado por medio de la presión sostenida con gasas o compresas ⁷. Si bien parece estar claro cuándo realizar un empaquetamiento abdominal, el interrogante de cuándo retirar el material (gasas, compresas o agentes hemostáticos) no está completamente definido; y la mayoría de artículos reportan un rango de tiempo entre 24 y 72 horas ^8-11 (Figura 1)

Figura 1 Empaquetamiento Abdominal. Paciente con trauma hepático severo que ha sido controlado mediante empaquetamiento peri hepático para control de la hemorragia.  

Aydin et al., describieron el empaquetamiento abdominal en pacientes con trauma hepático severo, encontrando que los pacientes re intervenidos en las primeras 24 horas del trauma fueron aquellos en quienes se había realizado un empaquetamiento inefectivo (mala colocación, exceso o insuficiente número de compresas), y requirieron una estancia más larga en la unidad de cuidados intensivos y una mayor necesidad de transfusión de hemoderivados ¹². Nicol et al., demostraron resultados similares al comparar los pacientes que fueron reintervenidos en las primeras 24 horas con aquellos intervenidos en 48 horas, reportando una tasa de re sangrado mayor en el primer grupo pero sin diferencias en la tasa de complicaciones infecciosas ¹³. Ordóñez et al., argumentan que el retiro prematuro del empaquetamiento (menor a 24 horas) aumenta el riesgo de sangrado, prolongación del abdomen abierto y un mayor número de re empaquetamientos; y que la prolongación de este por más de 72 horas incrementa el riesgo de infección ⁷. Kang et al., compararon pacientes con trauma hepático de alto grado que fueron desempaquetados antes y después de 48 horas, encontrando una menor tasa de neumonía asociada al ventilador y tiempo de ventilación mecánica cuando este se realizaba en las primeras 48 horas. Sin embargo, este grupo tuvo una mayor tasa de transfusión de hemoderivados y de procedimientos no invasivos como arteriografía / embolización ¹⁴.

El empaquetamiento de la cavidad torácica se publicó inicialmente en cirugía cardiaca, resección pulmonar o pleurectomía, como estrategia para el control del sangrado ^15-18. El empaquetamiento de la cavidad torácica es una de las medidas más usadas para el control del sangrado por coagulopatía, de superficies cruentas o del área tisular reparada ¹⁹. Moriwaki et al., demostraron que el empaquetamiento se ha utilizado con éxito en el sangrado severo proveniente de la pared torácica, el espacio paravertebral, el parénquima pulmonar, y entre la pared torácica y el diafragma. En esta cohorte, solo la mitad de los pacientes presentaron efectos sobre la ventilación o la oxigenación, de carácter reversible. El desempaquetamiento se realizó entre el segundo y tercer día, sin complicaciones infecciosas relacionadas con el procedimiento ²⁰. En el año 2019, García et al., describen una técnica en cuatro pacientes para empaquetar heridas transfixiantes del parénquima pulmonar utilizando una compresa quirúrgica a través de la herida, logrando el control del sangrado de forma segura y rápida en todos los casos) y desempaquetando en las siguientes 24 a 48 horas ²¹.

El empaquetamiento pélvico se considera una de las estrategias de primera línea en el control del sangrado en pacientes con fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica, su retiro lo recomiendan entre 24 y 48 horas ^22,23.

En conclusión, el empaquetamiento en una cirugía control de daños no debería retirarse antes de 48 horas ni después de 72 horas. En el trauma hepático severo, el desempaquetamiento puede hacerse antes de las 48 horas, siempre y cuando se asocie al uso de técnicas de arteriografía / embolización junto al uso óptimo de hemoderivados ¹⁴.

Cuidado postquirúrgico y anastomosis intestinal diferida

Si durante la exploración quirúrgica se identificó contaminación franca del peritoneo por materia fecal, se debe indicar esquema antibiótico con cubrimiento de aerobios y anaerobios. De lo contrario, si la lesión no presenta signos de contaminación tan solo basta con el manejo antibiótico profiláctico prequirúrgico.

Si se ha realizado intervención sobre el intestino, se recomienda dejar una sonda nasogástrica que puede tener un efecto descompresivo del intestino o ser una vía de alimentación enteral en el postquirúrgico, si este lo necesita.

Anastomosis intestinales

Las anastomosis diferidas como medida para disminuir los tiempos quirúrgicos y el riesgo de filtración hacen parte de los procedimientos de la cirugía de control de daños. La finalidad de la ligadura es evitar la contaminación de la cavidad y diferir la reconstrucción del tracto gastrointestinal, una vez se recupere de la deuda fisiológica (Figura 2).

Figura 2 Anastomosis Intestinal Diferida. A. Lesión del intestino delgado manejada a través de cirugía de control de daños dejando en discontinuidad el intestino. B. Reconstrucción intestinal a través de una anastomosis diferida con grapadora 

Las preguntas por resolver son: ¿Cuál es el tiempo ideal para realizar el reparo y/o anastomosis intestinales? y ¿Es necesario o no realizar una ostomía? La alteración del tracto gastrointestinal es el potencial mecanismo de translocación bacteriana y sepsis que puede complicar la evolución del paciente a mediano plazo. Esta preocupación se basa en las observaciones de Weinberg y colaboradores, que han encontrado que diferir la anastomosis en pacientes con lesiones destructivas del colon después de una cirugía de control de daños se relaciona con mayor probabilidad de complicaciones (filtración, abscesos, isquemia del estoma), cuando se compara con el manejo definitivo en la primera cirugía (resección-anastomosis o resección-ostomía). Los pacientes sometidos a control de daños tenían una severidad del trauma mayor y que el abdomen abierto solo se manejó con sistema de presión negativa en el 16% de los casos, por lo que recomendaban el manejo por colostomía en el segundo tiempo quirúrgico ²⁴.

No obstante, el manejo diferido de lesiones destructivas o múltiples del intestino pueden ser abordadas en su reparo mediante anastomosis, disminuyendo la necesidad de ostomías, morbilidad y secuelas asociadas ^11,25. Otras experiencias han reportado que la frecuencia de complicaciones tales como filtración, fistulas entero cutáneas o infección del sitio operatorio no varía si el paciente es sometido a un manejo intestinal diferido, comparado con aquellos pacientes en que es posible un manejo definitivo ^9,26. Igualmente, no hay diferencia en los pacientes sometidos a anastomosis diferida vs ostomías diferida ^11,27,28.

Los datos indican que la anastomosis primaria o diferida es segura en comparación con otros procedimientos, además que permite disminuir ostomías innecesarias. Se debe realizar un análisis metódico de las condiciones fisiológicas del paciente y las variables locales al momento de tomar la decisión de realizar una reconstrucción del tracto gastrointestinal, siendo el centro de atención las anastomosis colónicas por considerarlas de alto riesgo y con complicaciones graves. Las estrategias y recomendaciones para otras áreas del intestino (duodeno, yeyuno e íleon) se basan en la estabilidad clínica y paraclínica de los pacientes además de la técnica quirúrgica cuidadosa. Se ha reportado que el duodeno puede repararse de forma primaria o realizar una reconstrucción duodenal temprana. Lo que concuerda con el manejo de las lesiones gastroduodenales en nuestra institución, por lo que asumimos la frase acuñada “menos es más” (menos cirugías, menos reintervención, menor cantidad de procedimientos) podría tener total validez ^29,30. El soporte nutricional juega un papel importante en la recuperación y manejo del postoperatorio de la cirugía de control de daños y su inicio debería darse de forma temprana ³¹.

Las siguientes son las recomendaciones teniendo en cuenta la información disponible:

• Realizar la anastomosis lo antes posible, máximo 24-48 horas luego de la ligadura intestinal para evitar las complicaciones sépticas ^24,28.

• La reconstrucción del duodeno se debe realizar en las primeras 48 horas después de la primera cirugía inicial ^29,30.

• Se puede diferir la reconstrucción intestinal hasta una segunda o tercera intervención si aún no se ha realizado la adecuada recuperación metabólica o el edema intestinal. De lo contario, será candidato para realizarse una ostomía ^9,26.

• No hay contraindicación para el uso de la nutrición parenteral total en los pacientes con ligaduras intestinales y su inicio debe ser de forma temprana, en caso de que la nutrición enteral no pueda ser establecida ³¹.

• La nutrición enteral se iniciará una vez se halla reestablecido el tránsito intestinal y no curse con íleo paralítico ³¹.

Shunt vascular

En el trauma vascular el rápido control de las lesiones tiene como objetivo restaurar el flujo hacia el órgano o extremidad comprometida; cuando no es posible realizar el reparo primario se utilizan los shunts vasculares los cuales pueden ser artesanales o comerciales, sin que se haya encontrado diferencia significativa, incrementado la probabilidad de supervivencia y preservación de la funcionalidad del área afectada. Su uso se popularizó en las guerras con el incremento del trauma vascular en extremidades; y posteriormente, se ha extendió a centros de trauma civil ³² (Figura 3).

Figura 3 Shunt Vascular en Aorta. Lesión de la Aorta Abdominal Infrarrenal que es manejada temporalmente con la colocación de un shunt vascular (tubo de tórax).  

La permeabilidad de un shunt depende de las siguientes variables: el tiempo, la técnica de colocación, el tipo de vaso lesionado y el estado fisiológico del paciente. Inaba et al., demostraron trombosis del shunt en un 5.6%. De estos la mayoría se retiraron en menos de 48 horas sin demostrar complicaciones ³³. Ding y colaboradores, con datos obtenidos de un modelo animal, sugirieron que el tiempo ideal de utilización es de 6 horas para mantener la permeabilidad ³⁴. Sin embargo, los rangos de tiempo en varios estudios van desde 2 hasta 52 horas sin usar anticoagulación.

Las conclusiones de la mayoría de los artículos es que los shunts vasculares son una adecuada práctica clínica en el contexto de cirugía de control daños. El uso del shunt vascular debe ser idealmente solo por las primeras 6 horas después de la cirugía índice ya que hacer el manejo definitivo temprano de la lesión vascular debe ser una prioridad.

Cierre de la pared abdominal

En promedio 10% a 15% de las laparotomías son manejadas con cirugía de control de daños con abdomen abierto. Los defectos de la pared abdominal, las fístulas, la desnutrición y la estancia prolongada en la unidad de cuidado intensivo son algunas complicaciones asociadas a esta técnica. La pregunta sería entonces ¿cuándo es el momento adecuado para su cierre? Este tópico se encuentra en debate constante ya que depende de muchos factores: tiempo de reintervención, número de reintervenciones, cantidad de líquidos administrados en la reanimación y la estrategia de cierre temporal utilizada. Si bien en algunas ocasiones no es posible cerrar la cavidad debido al edema de las asas intestinales o al mismo estado hemodinámico, se debe emplear técnicas de cierre temporal para evitar desecación del intestino, trastornos hidroelectrolíticos, inflamación de los tejidos, y la más temida, la pérdida del dominio de la pared abdominal generada por la retracción miofascial y la tensión de los componentes del abdomen. Estos factores dificultan técnicamente la reconstrucción futura ³⁵. Por lo anterior, el cierre se debe realizar lo más pronto posible, una vez el paciente esté completamente reanimado, sin requerimientos de nuevos procedimientos y sin riesgo de síndrome de compartimento abdominal. Algunos autores consideran que el tiempo ideal de cierre son los primeros 9 días ³⁶. Miller et al., en un estudio de 344 laparotomías para control daños, obtuvieron una proporción de cierre primario de la fascia del 65%, y demostraron que el cierre antes de 8 días estaba asociado a mejores desenlaces clínicos ³⁷.

Al realizar la comparación entre los resultados del cierre de la pared abdominal en la primera intervención posterior a la cirugía de control daños versus intervenciones posteriores, algunos estudios han demostrado una tasa menor de abscesos intraabdominales, falla ventilatoria, falla renal y sepsis en los cierres tempranos. Cuando estas variables se ajustaron a la edad, el género masculino y algunos puntajes de trauma, encontraron que las complicaciones infecciosas y no infecciosas son menores en el grupo que es operado de manera temprana.

Teniendo en cuenta que la intención debe ser el cierre temprano de la pared abdominal, y que la evisceración es una complicación grave, el uso de mallas es una estrategia para usar en estos pacientes. Se debe estimar los riesgos y beneficios relacionados con su utilización, como la infección del sitio operatorio, los seromas y el rechazo de la prótesis ³⁸. Algunos consensos recomiendan el uso de estrategias como las terapias de presión negativa o las tracciones dinámicas de la fascia para evitar la retracción de los tejidos (Figura 4). En aquellos casos de defectos grandes no se deben descartar técnicas como la separación de componentes de la pared abdominal. Sin embargo, los esfuerzos exagerados para cerrar la pared abdominal podrían traer consecuencias lamentables y es donde aparece la eventración programada como una estrategia aceptable en este grupo, recomendada idealmente después de los 6 meses de la cirugía inicial ³⁹.

Figura 4 Sistema de presión negativa para el cierre diferido del abdomen. Sistema de Presión Negativa para el cierre diferido abdominal. La interfaz de plástico fenestrado separa los órganos intraabdominales, mientras que las espumas o apósitos se ubican encima y se fijan con una capa doble de plástico adhesivo. El dispositivo de succión se instala sobre el plástico adhesivo recortando un círculo de 3 a 3.5 cm de diámetro. 

Por lo tanto, la recomendación es realizar el cierre de la cavidad abdominal en la segunda o tercera reintervención en un tiempo máximo entre el quinto y séptimo día después de la cirugía índice. Si no es posible un cierre del abdomen incluyendo la fascia y el abdomen, se debe optar por cierre únicamente de la piel en la primera semana para evitar complicaciones sobre la pared abdominal (Figura 5).

Figura 5 Cierre del abdomen con afrontamiento de solo piel. A. Imposibilidad para el cierre de la fascia del abdomen a pesar del control abdominal de la lesión. B. Se realizan afrontamiento con puntos separados con prolene 2-0. C. Afrontamiento de la pared abdominal por cierre únicamente de piel.  

Conclusión

La decisión de la reintervención es igual de importante que la cirugía de control de daños inicial. Las medidas de control pueden fracasar o tener complicaciones si la reintervención no se define a tiempo y no es tenida en cuenta como una variable critica para el éxito de los esfuerzos de control de daños.