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Colombia Médica

On-line version ISSN 1657-9534

Colomb. Med. vol.52 no.2 Cali Apr./June 2021  Epub June 30, 2021

https://doi.org/10.25100/cm.v52i2.4809 

Articulo de revisión

Evolución de la cirugía de control de daños en patología no traumática abdominal: un faro en medio de la tormenta

Carlos A. Ordoñez1  2  3 
http://orcid.org/0000-0003-4495-7405

Yaset Caicedo4 
http://orcid.org/0000-0002-6128-0128

Michael W. Parra5 
http://orcid.org/0000-0001-6496-6275

Fernando Rodríguez-Holguín1 
http://orcid.org/0000-0002-5326-2317

José Julián Serna1  2  3  6 
http://orcid.org/0000-0001-9829-8930

Alexander Salcedo1  2  3  6 
http://orcid.org/0000-0001-8187-0638

María Josefa Franco1 
http://orcid.org/0000-0003-2063-0336

Luis Eduardo Toro1 
http://orcid.org/0000-0001-5012-8350

Luis Fernando Pino2  6 
http://orcid.org/0000-0002-1179-2854

Mónica Guzmán-Rodríguez7 
http://orcid.org/0000-0002-5515-263X

Claudia Orlas8 
http://orcid.org/0000-0002-2249-9960

Juan Pablo Herrera-Escobar8 
http://orcid.org/0000-0002-3496-1470

Adolfo González-Hadad2  6  9 
http://orcid.org/0000-0001-5862-4906

Mario Alain Herrera2  6 
http://orcid.org/0000-0002-4526-7636

Gonzalo Aristizábal1 
http://orcid.org/0000-0003-4363-7768

Alberto García1  2  3 
http://orcid.org/0000-0002-4096-1434

1 Fundación Valle del Lili. Department of Surgery. Division of Trauma and Acute Care Surgery, Cali, Colombia.

2 Universidad del Valle, Facultad de Salud, Escuela de Medicina, Department of Surgery. Division of Trauma and Acute Care Surgery, Cali, Colombia.

3 Universidad Icesi, Cali, Colombia.

4 Fundación Valle del Lili, Centro de Investigaciones Clínicas (CIC), Cali, Colombia

5 Broward General Level I Trauma Center, Department of Trauma Critical Care, Fort Lauderdale, FL - USA

6 Hospital Universitario del Valle, Department of Surgery. Division of Trauma and Acute Care Surgery, Cali, Colombia.

7 Universidad de Chile, Facultad de Medicina,Instituto de Ciencias Biomédicas, Santiago de Chile, Chile.

8 Harvard Medical School & Harvard T.H. Chan School of Public Health, Department of Surgery, Center for Surgery and Public Health, Brigham & Women's Hospital, Boston - USA

9 Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia.


Resumen

La cirugía de control de daños es una estrategia de control temporal del daño tisular y recuperación fisiológica para un manejo definitivo diferido. Esta estrategia tiene antecedentes en el mundo del trauma desde la década de 1980, hasta su formalización conceptual en 1993. Hasta el momento ha demostrado ser una estrategia factible y que reduce la mortalidad en los pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, el manejo de patologías abdominales no traumáticas aun es tema de discusión sobre su factibilidad y seguridad. El presente articulo tiene como objetivo realizar un relato histórico y experiencias en la aplicación de la cirugía de control de daños en emergencias quirúrgicas abdominales no asociadas a trauma y presentar un algoritmo de manejo usando los principios de la cirugía de control de daños. La aplicabilidad del control de daños en no trauma se enfrenta a los contextos de shock hemorrágico y séptico para patologías como peritonitis generalizada, peritonitis postquirúrgica, pancreatitis, isquemia mesentérica aguda, entre otras. Se ha demostrado que el uso de control de daños representa una luz para el cirujano ante la tormenta de la incertidumbre de la descompensación metabólica en el manejo de emergencias abdominales, para crear un puente para su manejo definitivo y permitir anastomosis como estrategia de reconstrucción intestinal y mejorar los resultados a corto y largo plazo.

Palabras clave: Terapia de heridas con presión negativa; choque, hemorrágico; enfermedad crítica; lesiones torácicas; anastomosis quirúrgica; peritonitis; cirugía de control de daños

Abstract

Damage control surgery is based on temporal control of the injury, physiologic recovery and posterior deferred definitive management. This strategy began in the 1980s and became a formal concept in 1993. It has proven to be a strategy that reduces mortality in severely injured trauma patients. Nevertheless, the concept of damage control in non-traumatic abdominal pathology remains controversial. This article aims to gather historical experiences in damage control surgery performed in non-traumatic abdominal emergency pathology patients and present a novel management algorithm. This strategy could be a surgical option to treat hemodynamically unstable patients in catastrophic scenarios such as hemorrhagic and septic shock caused by peritonitis, pancreatitis, acute mesenteric ischemia, among others. Therefore, damage control surgery is light amid better short- and long-term results.

Key word: Negative-pressure wound therapy; shock, hemorrhagic; critical illness; thoracic injuries; anastomosis, surgical; peritonitis; damage control surgery

Contribución del estudio

1) ¿Por qué se realizó este estudio?
El presente artículo tiene como objetivo realizar un relato histórico y experiencias en la aplicación de la cirugía de control de daños en emergencias quirúrgicas abdominales no asociadas a trauma y presentar un algoritmo de manejo usando los principios de la cirugía de control de daños.
2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?
Se propone un algoritmo de manejo en que el prima un control de daño en la primera cirugía y una reconstrucción intestinal a través de la anastomosis.
3¿Qué aportan estos resultados?
Los principios de la cirugía de control de daños pueden ser aplicados a patologías abdominales de origen no traumático siendo una intervención factible y segura sin aumentar la mortalidad ni la morbilidad. El control de daños es un faro en medio de la tormenta de la descompensación metabólica del paciente con sepsis abdominal o hemorragia masiva que un cirujano pueda enfrentarse, permitiendo un respiro metabólico y realizar una reconstrucción intestinal a través de anastomosis con mejores resultados a corto y largo plazo. .

Introducción

La cirugía de control de daños es una estrategia para el manejo de pacientes críticamente enfermos a través de un manejo diferido del daño tisular, priorizando medidas básicas de control y una posterior recuperación fisiológica 1. Esta técnica ha sido aplicada en contexto de lesiones traumáticas graves de abdomen y tórax 2,3. Recientemente, se han descrito experiencias del uso de esta estrategia en el manejo de pacientes hemodinámicamente inestables con patologías no traumáticas como sepsis abdominal, peritonitis generalizada y hemorragia abdominal 4,5. Sin embargo, aun existe controversias y posturas divididas sobre la factibilidad y seguridad del uso de la cirugía de control de daños en emergencias abdominales no traumáticas 6. Por lo que el presente articulo tiene como objetivo realizar un relato histórico sobre la evolución de la aplicabilidad de la cirugía de control de daños y presentar el algoritmo de manejo propuesto por el grupo de cirugía de trauma y emergencias sobre el control de daños en no trauma.

Evolución histórica

Control de daños en trauma: los cimientos del faro

En la década de 1980 se inicio la discusión acerca de estrategias temporales en el control de catástrofes abdominales como el trauma hepático severo y esplénico 7-9. Los primeros reportes de la aplicación de procedimientos abreviados mostraron que la cirugía de control de daños reducía el tiempo quirúrgico y complicaciones postoperatorias, y aumenta las probabilidades de supervivencia 10. En 1993, Rotondo y Schawb proponen el concepto de cirugía de control de daños en una serie de 22 pacientes con aumento en la supervivencia en trauma vascular abdominal mayor 11. De allí inició una revolución quirúrgica sobre el desarrollo de nuevas técnicas para el control temporal de la lesión que se extendió al manejo de lesiones de otros órganos abdominales, torácicos y de las extremidades 12.

Con la implementación de la cirugía de control de daños en trauma se iniciaron a presentar nuevos desafíos asociados al manejo temporal de la lesión. El manejo diferido de las cavidades como el abdomen, supuso un interrogante acerca de cómo tratar la pared abdominal 13. La primera estrategia fue el uso de coberturas plásticas temporales como la bolsa de Bogotá 1. Sin embargo, se observó que el estado hemodinámico de los pacientes se descompensaba y no estaba asociado al proceso séptico o de daño tisular 14,15. El síndrome compartimental abdominal fue identificado como la causa de esta descompensación hemodinámica, en que el aumento de la presión intraabdominal (>12 mmHg) asociado al edema intestinal y la contención cerrada de las vísceras aumentaba la presión de la cavidad comprometiendo la perfusión de órganos y la dinámica de la ventilación 16. El problema del cierre diferido del abdomen inicio a tratarse con el uso de herramientas de sistema de presión negativa que permiten tanto la contención de la cavidad, drenaje de la colección y la hemostasia de la herida. La terapia de presión negativa ha permitido reducir la incidencia de problemas con el cierre de la cavidad abdominal y ha sido aplicado para el manejo de lesiones en las extremidades y en el tórax 3,17.

El concepto de la cirugía de control de daños abarca más allá del quirófano e integra otros escenarios como el prehospitalarios, las salas de emergencias y las unidades de cuidado intensivo, y estrategias multidisciplinarias para el manejo del paciente críticamente enfermo 11. En el 2007, Holcomb et al. 18,19, propusieron integrar el concepto de la cirugía de control de daños a una perspectiva de reanimación mas global que la junta con la resucitación hemostática y la hipotensión permisiva en un nuevo paradigma llamado “Resucitación de Control de Daños”. En los últimos años, se ha integrado las ventajas de las herramientas endovasculares en el manejo agudo de la lesión sirviendo como puente entre la resucitación hemodinámica y el control del sangrado, a través de dispositivos como el REBOA y herramientas como angioembolización o salas hibridas. En el 2020, Ordóñez y colaboradores junto con otros referentes en la cirugía de trauma han propuesto al REBOA como el cuarto pilar en el paradigma de la resucitación de control de daños 20. Esta propuesta que se adhiere al nuevo concepto de “Endovascular Trauma Management - EVTM” respecto al uso de las herramientas endovasculares en la atención del paciente con trauma severo 21.

Control de daños en emergencias abdominales no asociadas a trauma: construir para alzar el faro

A pesar de los avances ya mencionados en la patología traumática, la cirugía de control de daños ha tenido un avance mas lento en el manejo de emergencias abdominales. Las patologías criticas que amenazan la vida del paciente por su compromiso fisiológico y que están asociadas a una alta mortalidad son: la peritonitis generalizada por perforación de víscera hueca, isquemia mesentérica aguda, peritonitis postquirúrgica, pancreatitis, enterocolitis necrotizante y disección aortica 22.

Este abanico de diagnósticos se podría resumir en dos eventos fisiopatológicos: el shock hemorrágico y el shock séptico. Este último es el factor diferente a la perspectiva de trauma, en que se enfrenta a una respuesta metabólica desbalanceada entre factores proinflamatorios y antiinflamatorios con repercusiones hemodinámicas 23. La cirugía de control de daños permite un rápido control de la contaminación abdominal sin realizar una lesión tisular mayor o tardía y continuar con las medidas de resucitación para la recuperación fisiológica 22.

El primer estudio que aplico los principios de la cirugía de control de daños en no trauma fue el realizado por Finlay et al 24. Ellos reportaron 9 pacientes con sepsis intraabdominal secundaria a perforación de víscera hueca, 3 con ruptura de un aneurisma abdominal aórtico, 1 con sangrado post quirúrgico y 1 con sangrado retroperitoneal manejados con control de daños. Se observo una reducción en la mortalidad comparado con la mortalidad predictiva. En el mismo año, Banieghbal et al. (24, reportan un estudio retrospectivo de pacientes neonatos con isquemia mesentérica aguda manejados con control de daños. Esta intervención permitió que se evitara realizar ostomías y sus complicaciones, junto con un aumento en la supervivencia.

Es así como los principios de la cirugía de control de daños se han planteado como una alternativa para la cirugía de emergencias. A continuación presentaremos algunas consideraciones que se han tenido para algunos tipos de patologías.

Peritonitis generalizada por perforación gastrointestinal

El compromiso fisiológico asociado a la sepsis abdominal no permite que abordajes como la anastomosis o una reconstrucción anatómica se puedan realizar por la alta probabilidad de que fallen. Una reanimación agresiva, uso de antibióticos de amplio espectro y la cirugía de control de daños permite el control de la contaminación abdominal por ejemplo en diverticulitis aguda perforada o una ulcera duodenal perforada. Perathoner y colaboradores presentaron su experiencia con 27 pacientes con diverticulitis aguda perforada con peritonitis purulenta o fecaloide. La tasa de mortalidad general fue del 26% y el porcentaje de pacientes con anastomosis fue del 70%, con solo un caso con dehiscencia de la anastomosis 25. Estos resultados han sido similares con otros estudios, en que se abordado aspectos como la tasa de complicaciones, el tipo de dispositivo para el cierre temporal del abdomen, los esfuerzos de resucitación como variables de confusión para la estimación del efecto de la cirugía de control de daños en los pacientes con diverticulitis aguda 26-28.

Isquemia mesentérica aguda

La isquemia mesentérica aguda tiene el reto de tener una alta tasa de diagnóstico tardío que se asocia a un compromiso hemodinámico mayor y mayor mortalidad. El tratamiento de una reparación vascular e intestinal aguda en un contexto de choque pueden ser contraproducentes. Por lo cual, realizar maniobras de control de la isquemia intestinal y la combinación de técnicas endovasculares permite un manejo abreviado con mejores resultados. Person et al. (29, en el 2009 describieron una serie de 31 pacientes sometidos a control de daños, en el que reportaron a 10 pacientes con isquemia mesentérica aguda. Estos pacientes tuvieron una mortalidad mayor que pacientes tratados con cirugía definitiva, sin embargo, el estado hemodinámico y la falla multiorgánica eran mayor en el grupo de control de daños siendo un factor de confusión. Subramanian et al. (30, realizaron un estudio sobre el uso de cirugía de control de daños en pacientes mayores de 65 años, reportaron 14 pacientes con isquemia intestinal que requirieron una celiotomía de control de daños. Ellos reportaron que la edad no es un factor predictor en los resultados adversos de los pacientes.

Sangrado duodenal o ulcera gástrica

El abordaje endoscópico y el uso de los inhibidores de la bomba de protones han reducido la incidencia de eventos hemorrágicos gastrointestinal alta. Sin embargo, todavía hay casos de difícil manejo, en que a pesar de estas estrategias se hayan implementado, no se ha podido lograr un control adecuado de la fuente del sangrado, con repercusiones hemodinámicas y un alto riesgo metabólico. La cirugía de control de daños puede ser la alternativa de manejo para el control temporal del sangrado. Khan et al. 31, reportaron su experiencia de 42 pacientes sometidos a control de daños por patologías de emergencia abdominal no asociado a trauma. Trece pacientes presentaban sangrado gastrointestinal, con reporte de complicaciones asociadas como colecciones abdominales persistentes o sepsis abdominal tardía. Adicionalmente, describieron el impacto del cierre temprano de la cavidad abdominal después de la cirugía índice como factor pronostico para prevenir complicaciones.

Cirugía pancreática complicada

La lesión accidental del sistema porta o venas retro hepáticas durante una cirugía pancreática representa una amenaza para la supervivencia de los pacientes. Igualmente, el abordaje de pancreatitis necrotizantes por su relación con el riego vascular pancreático puede ser una fuente de hemorragia amenazante. Por lo cual, aplicar medidas de contención vascular permite contener el daño y permitir la recuperación fisiológica del paciente 32.

Escalando el control de daños abdominal para peritonitis no traumática: posicionar la luz del faro

A pesar de las experiencias presentadas, las indicaciones apropiadas para el control de daños en no trauma se ha venido discutiendo. Existen datos de que la aplicación de la cirugía de control de daños en pacientes que no tienen un compromiso fisiológico severo, al contrario, puede ser contraproducente para los resultados clínicos del paciente 22. Sin embargo, son temas por debatir acerca del impacto del manejo del abdomen diferido, la técnica quirúrgica, tipo de reparo intestinal y la comparación con pacientes manejados con manejo estándar. Estos interrogantes son los que el grupo de cirugía de trauma y emergencias (CTE) ha venido estudiando en los últimos 30 años en el manejo de los pacientes críticamente enfermos no asociados a trauma.

En el 2006, Ordoñez y Puyana 33) recopilaron la primera experiencia obtenida por el grupo y presentaron una descripción detallada del manejo intestinal diferido a través del control de la contaminación, dejar en discontinuidad y colocar un sistema de presión negativa para el manejo del cierre diferido del abdomen. Con esta primera experiencia, se inició un trabajo evaluando el impacto de la relaparotomía abreviada sobre la mortalidad del paciente con peritonitis no traumática, encontrando que está no se asociaba con una mayor mortalidad 34. Luego, se evaluó el impacto del uso de la estrategia de reconstrucción intestinal a través de la anastomosis diferida. Esta intervención da una esperanza al paciente con patología abdominal severa que no tenga un manejo con ostomía que repercute significativamente en la calidad de vida del paciente, sino que al realizar la anastomosis permite restablecer la continuidad intestinal 35. En el 2010, se presentó un análisis detallado sobre las ventajas en los resultados clínicos de los pacientes tratados con anastomosis abreviada vs ostomía abreviada. No se encontraron diferencias significativas en la morbilidad o mortalidad en los pacientes, siendo la anastomosis una estrategia segura después del control del foco séptico para la reconstrucción intestinal 36.

Manejo del control de daños en patología abdominal no traumática: encender la luz en mitad de la tormenta

Hasta este punto se ha realizado un recuento a través de los principios del control de daños en trauma, las primeras experiencias en patologías no asociadas a trauma y sobre la evolución de la contención del daño y el reparo diferido a través de la anastomosis. Es el momento que en medio de esta incertidumbre de enfermedades causantes de fenómenos sépticos o hemorrágicos masivos con una alta mortalidad los principios de control de daños sean aplicados. Lo primero es reconocer las fases de la aplicación de control de daños teniendo en cuenta el origen de la noxa metabólica (Tabla 1).

Tabla 1 Fases de la cirugía de control de daños en patología abdominal no asociada a trauma 

Shock séptico Shock hemorrágico
Fase 0 - atención prehospitalaria Diagnóstico temprano Diagnóstico temprano
Resucitación con líquidos y vasoconstrictores Resucitación hemostática sin retrasar la cirugía
Corrección de hipotermia
Administración temprana de antibióticos de amplio espectro
Fase I Identificar la fuente de la infección y evaluar el estado clínico Identificar la fuente de la hemorragia y evaluar el estado clínico
Fase II Descontaminación Control de la hemorragia
Control de la fuente de la infección Cierre abdominal diferido
Cierre abdominal diferido
Fase III Resucitación fisiológica en unidad de cuidados intensivos, corrección de la acidosis, hipotermia y coagulopatía. Resucitación fisiológica en unidad de cuidados intensivos, corrección de la acidosis, hipotermia y coagulopatía.
Manejo antibiótico de acuerdo con perfil de resistencia
Fase IV Reevaluación quirúrgica, reparo definitivo y cierre de cavidad Reevaluación quirúrgica, reparo definitivo y cierre de cavidad

Para el cumplimiento de estos objetivos y a partir de la experiencia de los últimos 15 años. En el 2021, Ordoñez et al. (37 , publicaron su comparación de los pacientes tratados con cirugía de control de daños vs cirugía definitiva en el primer tiempo quirúrgico. La cirugía de control de daños a pesar de que es una estrategia para el manejo de pacientes críticamente enfermos, no se relaciona con mayor mortalidad, estancia hospitalaria, necesidad de soporte hemodinámico, ni mayor tasa de complicaciones. Igualmente, los pacientes con cirugía de control de daños tratados con anastomosis diferida fue la técnica de reparo mas usada, en un 85% de los pacientes tratados con manejo diferido. Esto permite dar el sustento para describir el siguiente algoritmo de manejo en que el prima un control de daño en la primera cirugía y una reconstrucción intestinal a través de la anastomosis, en que el lector encontrara en detalle los elementos técnicos de cómo realizar la cirugía de control de daños (Figura 1):

Figura 1 Algoritmo de manejo de cirugía de control de daños en patología abdominal no asociada a trauma.  

Etapa 0: resucitación hemodinámica con cristaloides y antibióticos deben iniciarse, asociado a vasopresores si es necesario. El diagnostico debe ser realizado con hallazgos de laboratorio o con imágenes diagnosticas. La preparación para la cirugía debe iniciarse con la colocación de catéteres centrales, monitoreo invasivo hemodinámico y reserva hemocomponentes.

Etapa I: Realizar drenaje y lavado de la cavidad peritoneal, con desbridamiento y resección del segmento lesionado. Si la anastomosis primaria es factible esta debe realizarse y evaluar si el abdomen puede ser cerrado o debe hacerse un cierre temporal. De lo contrario, si la anastomosis no es posible dado por el edema, pobre perfusión o la inestabilidad hemodinámica y el cirujano considera que no hay otra alternativa se podría realizar una ostomía con cierre definitivo o dejar el abdomen abierto. Sin embargo, la cirugía de control de daños se puede aplicar dejando en discontinuidad con una ligadura temporal en los cabos proximales y distales con una banda umbilical o con grapadora mecánica lineal y haciendo un cierre diferido del abdomen posicionando un sistema de presión negativa.

Etapa II: El paciente se debe trasladar a Unidad de Cuidados Intensivos con soporte hemodinámico, para su resucitación fisiológica corrigiendo la acidosis, hipotermia y coagulopatía. Esta fase debe ser por un lapso entre 24 y 48 horas, máximo 72 horas.

Etapa III: Se debe realizar una segunda exploración al abdomen. Si la coagulopatía, acidosis e hipotermia esta ausente, el intestino tiene un edema leve y una buena perfusión tisular. Se recomienda realizar una anastomosis primaria diferida tipo manual (sutura) o mecánica (grapadora). Si el paciente no cumple con estos criterios y el cirujano considera que no hay otra opción puede decidir el manejo definitivo realizando una ostomía. Sin embargo, puede existir un tercer escenario en que se realiza una liberación de las ligaduras intestinales y vaciar el contenido intestinal, volver a dejar en discontinuidad el intestino, continuar con el sistema de presión negativa para cierre temporal del abdomen y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos por otras 24 a 48 horas.

Etapa IV: Nueva evaluación de la condición clínica del paciente se debe realizar y ya finalmente decidir la técnica de reparo intestinal. Si la condición clínica del paciente es favorable se debe realizar una anastomosis, de lo contario, realizar ostomía. En todos los casos, se debe cerrar el abdomen en los primeros 7 días a través de cierre de la piel o de piel y fascia. La reconstrucción de la pared abdominal puede ser diferida a un lapso de 8 a 12 meses.

Conclusión

Los principios de la cirugía de control de daños pueden ser aplicados a patologías abdominales de origen no traumático siendo una intervención factible y segura sin aumentar la mortalidad ni la morbilidad. El control de daños es un faro en medio de la tormenta de la descompensación metabólica del paciente con sepsis abdominal o hemorragia masiva que un cirujano pueda enfrentarse, permitiendo un respiro metabólico y realizar una reconstrucción intestinal a través de anastomosis con mejores resultados a corto y largo plazo.

Agradecimientos

A Isabella Caicedo-Holguín por sus contribuciones en el desarrollo del artículo.

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Recibido: 01 de Abril de 2021; Revisado: 30 de Abril de 2021; Aprobado: 07 de Junio de 2021

Autor de correspondencia Carlos A. Ordonez, MD, FACS. Division of Trauma and Acute Care Surgery, Department of Surgery. Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia; Division of Trauma and Acute Care Surgery, Department of Surgery, Universidad del Valle, Cali, Colombia; Universidad Icesi, Cali, Colombia. Email: ordonezcarlosa@gmail.com, carlos.ordonez@fvl.org.co

Conflicto de interés:

Declaramos que ninguno de los autores tiene algún conflicto de intereses.

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