Introducción

El trauma vascular torácico está asociado con una alta mortalidad y es la segunda causa más común de muerte en pacientes con trauma después del trauma craneoencefálico ^1,2. Se estima que menos del 25% de los pacientes con una lesión vascular torácica alcanzan a llegar con vida para recibir atención hospitalaria y más del 50% fallecen en las primeras 24 horas ³. El trauma torácico penetrante con compromiso de los grandes vasos tiene una complejidad quirúrgica por su severidad y la asociación con lesiones a órganos adyacentes ⁴. El objetivo de este artículo es presentar la experiencia del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia en el manejo quirúrgico de las lesiones del opérculo torácico con la creación de un algoritmo de manejo práctico que incluye los principios básicos del control de daños.

El presente artículo es un consenso que sintetiza la experiencia adquirida durante los últimos 30 años en el manejo de la cirugía de trauma y emergencias, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili y con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma y en conjunto con especialistas

Epidemiología

El trauma cerrado por accidentes de tránsito fue el principal mecanismo de lesión en una serie de 75 pacientes con trauma vascular torácico realizada en un periodo de 15 años por Friend y colaboradores en el Royal Perth Hospital de Australia. Las áreas vasculares más comúnmente lesionadas fueron la aorta torácica en 39 pacientes, la arteria subclavia en 8 pacientes y la arteria pulmonar en 3 pacientes. Las lesiones asociadas más frecuentes fueron hemotórax, fractura de cráneo, fracturas de costillas, contusión pulmonar y fractura pélvica, con una tasa de mortalidad del 43% ⁵. Mattox et al., en una de las series más grandes registradas sobre trauma vascular de origen civil con un total de 576 pacientes atendidos durante 1958 a 1988 reportaron que los vasos más comúnmente lesionados fueron: la aorta torácica descendente, la arteria pulmonar y la arteria innominada ⁶. Las lesiones de la aorta torácica y/o los vasos pulmonares presentan una alta mortalidad y la mayoría mueren en la escena del trauma ⁷.

En una serie retrospectiva de casos con lesiones del opérculo torácico que requirieron de la colocación de un balón de resucitación de oclusión aortica (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta - REBOA) y simultáneamente un abordaje torácico a través de una esternotomía mediana de resucitación. entre diciembre 2014 y diciembre 2019 atendidos en una institución de alta complejidad de Cali, Colombia: Fundación Valle del Lili (FVL). El objetivo de este trabajo fue caracterizar las lesiones vasculares torácicas tratadas en conjunto con la colocación del REBOA.

El estudio fue aprobado por el comité de ética y el equipo de revisión institucional. La decisión de la colocación del REBOA siempre fue realizada por el cirujano de trauma tratante y la indicación más común fue la hipotensión sostenida (presión arterial sistólica <90 mm Hg) que no respondía a la resucitación inicial. Todos los REBOA fueron posicionados en la zona 1 por un equipo quirúrgico mientras que otro equipo quirúrgico realizaba simultáneamente la esternotomía mediana de resucitación.

Un total de 56 pacientes fueron tratados con oclusión aortica endovascular, de los cuales 23 sufrieron trauma torácico y 17 fueron manejados junto con esternotomía mediana de resucitación. Este grupo de pacientes manejados con REBOA y esternotomía mediana tuvieron en su gran mayoría trauma penetrante por proyectil de arma de fuego. Ninguno presentó paro cardiaco al ingreso de la sala de urgencias. Todos los REBOA fueron colocados en sala de cirugía. La vía más común para lograr el acceso arterial fue a través de incisión quirúrgica en la región inguinal y la presión arterial sistólica antes de la colocación del REBOA tuvo una mediana de 50 mm Hg. La zona entre el inicio de la aorta descendente y el tronco celiaco para el inflado del catéter balón fue la más común, con el fin de controlar el sangrado proximal y asegurar la perfusión cerebral y coronaria, aunque en algunos pacientes se combinó esta estrategia con el descenso del balón a zona 3. La esternotomía mediana de resucitación permitió el control quirúrgico de la mayoría de los traumatismos, sin necesidad de procedimientos adicionales. En 11 pacientes se documentó lesión vascular torácica, la mayoría múltiples y con la siguiente distribución y frecuencia: arteria subclavia derecha (4), arteria intercostal (4), vena pulmonar (3), vena innominada (2), arco aórtico (2), vena subclavia (2) y aorta descendente (1)

Doce pacientes requirieron cirugía de control de daños torácico. La estrategia de reanimación hemostática durante las primeras 6 horas en la mayoría de los pacientes fue una relación 1:1:1:1 de glóbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitado. Respecto a los desenlaces, solo dos pacientes fallecieron en la cirugía y la mortalidad general fue tan solo de 5 pacientes. Ningún paciente presento complicaciones vasculares o tuvo secuelas neurológicas (Tabla 1 y 2)

Dado a esta experiencia, el grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias ha propuesto incluir al REBOA en el manejo del trauma torácico, inclusive en caso de lesiones vasculares ⁸. A pesar del paradigma de que el REBOA debería estar contraindicado en el manejo de este tipo de heridas ⁹. Nosotros somos pioneros en demostrar su factibilidad, efectividad y seguridad del REBOA en el manejo de este tipo de pacientes que corrobora los resultados de estudios de modelos en animales ^10,11. A continuación, se presenta el abordaje de las lesiones del opérculo torácico atraves del REBOA y el manejo definitivo de la lesion vascular.

Abordaje inicial

En el abordaje inicial del paciente se debe realizar una estabilización rápida y efectiva de acuerdo con las guías del manual de soporte vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS) ^® implementando la estrategia ABCDE. La resucitación de control de daños debe ser implementada con posterior realización de radiografía de tórax y de ecografía focalizada en trauma extendida (Focused Assessment Sonography in Trauma - E-FAST). La elección entre la exploración quirúrgica inmediata o la realización de imágenes diagnósticas de extensión dependerá del estado hemodinámico del paciente. Si el paciente está hemodinámicamente estable o con respuesta hemodinámica transitoria, una tomografía axial computarizada debe ser realizada con el fin de determinar la extensión de la herida vascular torácica y la asociación con cualquiera otra lesión significante. Sin embargo, los pacientes con inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica sostenida ≤70 mm Hg) y/o asociación con sangrado externo activo, hemotórax masivo, taponamiento cardíaco y/o lesión quirúrgica cervical/toraco-abdominal deben ser operados de urgencia.

Manejo quirúrgico

Basados en nuestra experiencia proponemos un nuevo algoritmo de manejo para pacientes con heridas del opérculo torácico:

● PASO 1: Los esfuerzos se deben dirigir a la identificación de todas las lesiones que potencialmente comprometen la vida siguiendo el abordaje ABCD del ATLS (radiografía de tórax y E-FAST. Se deben colocar una línea arterial y una venosa para acceso intravenoso, monitoreo de la presión arterial e inicio de una agresiva resucitación de control de daños.

● PASO 2: En todos los pacientes hemodinámicamente inestables (presión arterial sistólica sostenida ≤70 mm Hg) o no respondedores a las maniobras de resucitación, la línea arterial debe ser reemplazada sobre la guía por un introductor para la colocación de REBOA en zona 1 el cual puede ser colocado en sala de urgencias o en salas de cirugía ¹². El REBOA es una herramienta de resucitación importante que previene el colapso hemodinámico del paciente hemodinámicamente inestable politraumatizado mientras mantiene la perfusión coronaria y cerebral (Figura 1). Adicionalmente, se debe activar el protocolo institucional de transfusión masiva. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o responde transitoriamente, se debe realizar una tomografía axial computarizada con el fin de determinar la extensión de la herida y la presencia de lesiones asociadas. Según los hallazgos imagenológicos se determina el manejo del paciente, ya sea conservador, quirúrgico, endovascular y/o combinado.

Figura 1 Redistribución del flujo sanguíneo con la colocación de REBOA en zona 1. A. Herida vascular sobre la arteria subclavia izquierda que ha generado hipoperfusión cerebral, cardiaca y sistémica por la hemorragia de alto gasto. B. La colocación del REBOA en zona 1 permite un aumento del flujo sanguíneo cerebral y cardiaco. 

● PASO 3: Los pacientes que persisten hemodinámicamente inestables o no respondedores deben ser trasladados inmediatamente al quirófano para exploración torácica mediante una esternotomía mediana para un control directo de la fuente de sangrado. Se debe drenar el hematoma mediastinal o el hemotórax masivo y ante la sospecha de un taponamiento cardíaco se debe optar por una pericardiotomía con evacuación del hematoma pericárdico. Si la institución no cuenta con la disponibilidad de un REBOA para ser colocado previo a la apertura del tórax, recomendamos realizar el clampeo aórtico lo más pronto posible. Se debe abrir la pleura mediastinal izquierda, identificar la aorta torácica descendente por debajo de la emergencia de la arteria subclavia izquierda y clampear. Tan pronto como se realice este procedimiento, se debe identificar la localización y determinar la gravedad de la lesión del opérculo torácico según la clasificación de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (American Association of the Surgery of Trauma - AAST) ¹³ (Tabla 3).

● PASO 4:

○AAST Grado I/II: Se debe obtener un control proximal y distal del vaso lesionado. Estos vasos pueden ser manejados con ligadura o reparo primario con prolene vascular 3-0. Para el abordaje de las lesiones Grado I se prefiere una toracotomía antero-lateral derecha o izquierda según el lado de la lesión. Los vasos intercostales pueden ser controlados directamente con puntos simples transfixiantes que abarquen la costilla involucrada proximal y distalmente. Las lesiones Grado II requieren de una esternotomía mediana con extensión cervical o supra-clavicular derecha o izquierda para lograr el adecuado acceso al vaso lesionado. Para lograr control del sangrado en heridas de la vena subclavia izquierda proximal se requiere de una desinserción del músculo esternocleidomastoideo y/o omohioideo en su inserción clavicular. Igualmente, para acceder al origen de la vena ácigos se puede utilizar la misma incisión, pero en sus otras porciones se requiere de una toracotomía antero-lateral derecha. Si no se puede realizar un reparo primario de las lesiones se recomienda la ligadura del vaso.

○ AAST Grado III: Estas lesiones requieren de un control proximal y distal mediante una esternotomía mediana con extensión cervical o supra-clavicular derecha o izquierda. Si el paciente persiste hemodinámicamente inestable se deben implementar los principios de la cirugía de control de daños con la colocación de un shunt vascular requiriendo de un bypass cardiopulmonar. Por el contrario, si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, se debe optar por un reparo primario; en el caso que este no sea posible, se debe realizar un injerto de material autólogo o sintético.

Arterias Carótidas: Las lesiones a la porción proximal de las arterias carótidas requieren una esternotomía mediana con extensión cervical y las lesiones en la porción intermedia y distal requieren una incisión cervical (Figura 2).

Figura 2 Manejo del Trauma de la Arteria Carótida Izquierda. A. Lesión de la Arteria Carótida Izquierda en su porción proximal. B. Lesión de la Arteria Carótida Izquierda en su porción proximal con REBOA en zona 1 C. El abordaje quirúrgico para este tipo de herida debe ser a través de una esternotomía mediana con cervicotomía izquierda. 

Arterias Subclavias: Las lesiones de los vasos subclavios ubicados en la porción post-escalénica deben ser accedidos mediante una incisión supra e infra-clavicular sin requerir fractura de la clavícula ni esternotomía mediana. El control distal de las arterias subclavias puede realizarse mediante una extensión infraclavicular en el surco deltopectoral (Figura 3). La arteria subclavia izquierda requiere de mayor disección dado a que su localización es profunda, encontrándose entre 5 a 7 cm desde la piel (Figura 4).

Figura 3 Manejo del Trauma de la Arteria Subclavia Derecha en su porción proximal. A. Lesión de la Arteria Subclavia Derecha en su porción proximal. B. Lesión de la Arteria Subclavia Derecha en su porción proximal con REBOA en zona 1. C. El abordaje quirúrgico para esta herida debe ser a través de una Esternotomía Mediana con Extensión Supraclavicular  

Figura 4 Manejo del Trauma de la Arteria Subclavia Izquierda en su porción proximal. A. Lesión de la Arteria Subclavia Izquierda en su porción proximal B. Lesión de la Arteria Subclavia Izquierda en su porción proximal con REBOA en zona 1 C. El abordaje quirúrgico para esta herida debe ser a través de Esternotomía Mediana con Extensión Supraclavicular  

Arteria Innominada/Tronco Braquiocefálico: El abordaje es mediante una esternotomía mediana con extensión cervical derecha (Figura 5).

Figura 5 Manejo del Trauma del Tronco Braquiocefálico. A. Lesión del Tronco Braquiocefálico B. Lesión del Tronco Braquiocefálico con REBOA en zona 1 C. El abordaje quirúrgico para esta herida debe ser a través de Esternotomía Mediana con Extensión Cervical  

○ AAST Grado IV/V/VI: Estas heridas tienen una alta mortalidad en la escena del trauma, y los pocos pacientes que llegan al quirófano generalmente se asocian a heridas por arma blanca sobre el mediastino superior. La mayoría de los casos presentan un gran hematoma mediastinal contenido como hallazgo quirúrgico común. Este tipo de lesiones requieren un abordaje manejo multidisciplinario que involucre cirugía trauma, cirugía cardiovascular (un porcentaje alto ameritan circulación extracorpórea) y radiología intervencionista o cirugía vascular periférica (para manejo endovascular o hibrido). Si el paciente recupera la estabilidad hemodinámica se puede realizar un reparo (abierto, endovascular o combinado) según los hallazgos en las imágenes diagnosticas (angiografía). Desafortunadamente, la mayoría de estos pacientes persisten hemodinámicamente inestables y requieren de una cirugía de control de daños con consulta intraquirúrgica al servicio de cirugía cardiovascular (ya que se puede necesitar de un bypass cardiopulmonar) para un reparo abierto o combinado hibrido.

Arterias Pulmonares: La porción intra-pericardica se aborda preferiblemente mediante una esternotomía mediana donde las ramas principales y proximales izquierdas son expuestas con una disección mínima. Sin embargo, para acceder a la porción intra-pericardica de la arteria pulmonar izquierda se requiere de mayor disección entre la vena cava superior y la aorta ascendente. En la mayoría de las lesiones se puede realizar un reparo primario con prolene 3-0; pero, en caso de no ser posible se debe de considerar una neumonectomía reconociendo la alta mortalidad de este procedimiento (Figura 6).

Figura 6 Manejo del Trauma Vascular de la Arteria Pulmonar. A. Lesión de la Arteria Pulmonar en su porción proximal B. Lesión de la Arteria Pulmonar en su porción proximal con REBOA en zona 1 C. El abordaje quirúrgico para esta herida debe ser mediante una Esternotomía Mediana 

Aorta Descendente: Estas lesiones requieren un control vascular rápido mediante presión digital directa y la realización temporal de dos suturas paralelas (a cada lado de la lesión) que serán cruzadas y le permitirán al cirujano una adecuada visualización de la herida. Si el reparo primario no es suficiente se debe considerar la colocación de un endostent (Figura 7).

Figura 7 Manejo del Trauma de la Aorta Descendente. A. Lesión de la Aorta Descendente B. Lesión de la Aorta Descendente con REBOA en zona 1 C. El abordaje quirúrgico para esta herida debe ser mediante una Esternotomía Mediana. D. Suturas paralelas cruzadas E. Reparo primario con REBOA en zona 1 F. Reparo primario con colocación de Endostent 

Arco Aórtico: El acceso a estas lesiones requieren de la ligadura de la vena innominada izquierda y resección del remanente tímico previniendo lesiones iatrogénicas al nervio vago. Igualmente, estas lesiones requieren un control vascular rápido mediante presión digital directa y la realización temporal de dos suturas paralelas (a cada lado de la lesión) que serán cruzadas y le permitirán al cirujano una adecuada visualización de la herida (Figura 8).

Figura 8 Manejo del Trauma del Arco Aórtico. A. Lesión Arco Aórtico B. Lesión Arco Aórtico con REBOA en zona 1 C. Esternotomía Mediana. D. Suturas Paralelas cruzadas E. Reparo primario de la herida 

Hilio Pulmonar: El acceso es mediante una esternotomía mediana para control proximal de la lesión con una pinza vascular Satinsky y posterior ligadura del hilio (Figura 9).

Figura 9 Manejo del Trauma del Hilio Pulmonar. A. Lesión del Hilio Pulmonar. B. Clampeo del hilio pulmonar con REBOA en zona 1. C. Ligadura del hilio pulmonar.  

● PASO 5: Una vez controlado el sangrado y realizado maniobras de reparo temporal o definitivo, se recomienda realizar un empaquetamiento del mediastino con la colocación de un sistema de presión negativo sobre la herida mediastinal dejando la esternotomía mediana abierta. Se debe trasladas al paciente a la unidad de cuidados intensivos para continuar con la reanimación y corrección del rombo de la muerte.

● PASO 6: Entre 6 a 24 horas después del procedimiento quirúrgico (idealmente 6 horas en los pacientes que requirieron cirugía de control de daños con un shunt temporal) los pacientes deben ser trasladados nuevamente al quirófano para reconstrucción definitiva, lavado mediastinal y cierre esternal.

Con base en las anteriores consideraciones hemos realizado un algoritmo de manejo quirúrgico que ilustra los pasos a seguir en el abordaje de los pacientes con lesiones del opérculo torácico según la clasificación de la AAST (Figura 10).

Figura 10 Algoritmo de manejo quirúrgico para las lesiones del opérculo torácico  

Discusión

Un estudio que recopila la experiencia obtenida durante 23 años con un total de 950 pacientes que requirieron toracotomía de resucitación reportó una tasa de supervivencia general del 4% ¹⁴. Rhee y colaboradores realizaron un estudio multicéntrico en el cual incluyeron un total de 4,620 pacientes que requirieron toracotomía de resucitación; determinaron que el mecanismo de trauma, la localización de la lesión y la presencia de signos vitales al ingreso son factores potencialmente asociados a buenos desenlaces clínicos. Además, reportaron que los pacientes que ingresaron con signos vitales a la sala de urgencias tuvieron una tasa de supervivencia del 12%, mientras que en aquellos con ausencia de signos vitales era del 1.2% ¹⁵. en una reciente revisión sistemática se describió que la tasa de supervivencia de los pacientes con signos vitales al ingreso alcanzaba el 21% ¹⁶. En nuestra experiencia hemos alcanzado tasas de supervivencia del 71% con la implementación simultanea de esternotomía mediana y REBOA en zona 1 como métodos quirúrgicos sustitutos a la toracotomía de resucitación. Sostenemos que la mejoría en la tasa de supervivencia informada en nuestros datos es multifactorial e incluye el hecho que ambos procedimientos son realizados tan pronto llega el paciente al servicio de urgencias previo aque el paciente entre en paro cardiorrespiratorio y por dos equipos quirúrgicos independientes y simultáneos ⁸. Por esta razón se debe implementar el clampeo aórtico endovascular o abierto en el manejo inicial de los pacientes politraumatizados hemodinámicamente inestables ⁸.

Parra-Sánchez y colaboradores agregaron el concepto prehospitalario de “recoger y correr” para el manejo de los pacientes con trauma torácico hemodinamicámente inestable para asegurar que llegaran con vida hasta el centro hospitalario ¹⁷. O’connor y Scalea presentaron una serie de 36 pacientes con trauma torácico penetrante asociado lesión de los grandes vasos, en el cual el 75% de los pacientes que ingresaron hemodinámicamente inestables fueron manejados a través de esternotomía mediana. Los autores reconocieron que la esternotomía mediana permite una vía de rápido acceso para los grandes vasos torácicos, el corazón, el espacio pleural y el hilio pulmonar ¹⁸. Sin embargo, la esternotomía mediana tiene sus propias limitantes, como la disponibilidad de todas las herramientas quirúrgicas y la experticia del cirujano tratante. Por esta razón, en los últimos años el concepto de la toracotomía antero-lateral ha ganado la atención y la preferencia de los cirujanos. No obstante, a pesar de ser un procedimiento fácil cuenta igualmente con desventajas como el riesgo de lesión del cirujano y de contaminación biológica para el equipo quirúrgico. Nuestra recomendación general para el abordaje de la mayoría de los pacientes con lesiones del opérculo torácico es una esternotomía mediana.

Conclusión

La esternotomía mediana de resucitación de manera temprana junto con la colocación de un REBOA en zona 1 en pacientes hemodinámicamente inestables con lesión vascular torácica central mejora la supervivencia por la rápida estabilización de la presión aortica central y ser un puente para el control de la hemorragia.