Introducción

La irrigación del miembro superior proviene de la arteria braquial, que a nivel del codo se bifurca en las arterias radial y ulnar. El tronco interóseo surge de la arteria ulnar y se bifurca en una rama anterior y una posterior. La perfusión de la mano se establece a partir de los arcos palmar superficial y profundo, que reciben aportes de las arterias radial y ulnar.

La arteria mediana es un remanente embriológico considerado una variante anatómica. Puede surgir de la arteria ulnar, la arteria interósea común o la arteria interósea anterior, terminando en el arco palmar superficial en diferentes patrones. En la literatura no se han descrito casos de traumatismo vascular en el antebrazo asociado a la perfusión de la mano a través de la arteria mediana, lo que hace que este caso sea único.

Descripción del caso

Paciente masculino de 33 años, con antecedente de consumo de sustancias psicoactivas y numerosas intervenciones quirúrgicas en tórax y abdomen por traumas con arma cortopunzante. Acudió al servicio de urgencias con múltiples heridas de arma blanca en tórax y extremidades una hora después de la agresión. No tenía lesiones previas en las extremidades superiores. El paciente fue trasladado inmediatamente al quirófano tras ser ingresado para una toracostomía para tratamiento de neumotórax por parte de cirugía general. Durante el procedimiento se exploró una herida en el tercio distal del antebrazo izquierdo (Figura 1), observándose sección del tendón del flexor superficial de los dedos, sección del nervio ulnar y sección de las arterias radial y ulnar. El manejo de estas lesiones se pospuso debido a la inestabilidad hemodinámica del paciente.

Figura 1 Masculino de 33 años. Herida en el tercio distal del antebrazo izquierdo (flecha roja) con sección completa de arterias radial y ulnar. 

El paciente mejoró su estado general y fue seguido diariamente por el servicio de cirugía plástica, sin necesidad de intervenir las lesiones vasculares debido a la adecuada perfusión de la mano. Se programó una intervención quirúrgica cinco días después para reparar las lesiones en antebrazo izquierdo. Sin embargo, debido a la adecuada perfusión de la mano y teniendo en cuenta que se había superado el tiempo de ventana para la arteriorrafia, se optó por realizar ligadura de las arterias radial y ulnar. Durante el postoperatorio, se decidió solicitar estudios de imágenes diagnósticas para confirmar la posibilidad de una variante anatómica que explicara la adecuada perfusión de la mano. El servicio de Radiología intervencionista no se encontraba disponible para realizar una angiografía, por lo que se solicitó una angiotomografía de miembro superior izquierdo.

El estudio de imagen mostró una arteria mediana que se originaba como continuación de la arteria interósea anterior (Figura 2) y terminaba en la palma con un arco palmar superficial incompleto (Figura 3). Se infirió que la perfusión conservada de la mano (Figura 4) sin necesidad de anastomosis de la arteria ulnar o radial fue secundaria a la presencia de la variante anatómica diagnosticada en la tomografía (Figura 5). No hubo reacción adversa al contraste.

Figura2  Masculino de 33 años. Sección completa de las arterias radial y ulnar. A. La flecha roja indica la arteria mediana. B. La flecha roja indica el origen de la arteria mediana como continuación de la arteria interósea anterior. Angiotomografía. Inyección de Ioversol. 100 mL. 3 segundos. 

Figura 3 Varón de 33 años. Sección completa de las arterias radial y ulnar. La flecha roja indica el arco palmar superficial incompleto junto a la arteria mediana. Angiotomografía. Inyección de Ioversol. 100 mL. 3 segundos. 

Figura 4 Masculino de 33 años. Sección completa de las arterias radial y ulnar. Las flechas rojas indican la adecuada perfusión de la mano. Angiotomografía. Inyección de Ioversol. 100 mL. 3 segundos. 

Figura 5 Masculino de 33 años. Sección completa de las arterias radial y ulnar. La flecha roja indica la arteria mediana a nivel del carpo. El diámetro de la arteria mediana a este nivel era de 2.5 mm. Angiotomografía. Inyección de Ioversol. 100 mL. 3 segundos. 

Debido a la condición social del paciente y la falta de introspección sobre su estado clínico, no tuvo adecuada adherencia al tratamiento y no asistió a controles de seguimiento. El pronóstico y la evolución son desfavorables debido a la lesión de tendones y nervios. Además, puede presentar isquemia transitoria de la mano y síndrome de compresión del nervio mediano por hipertrofia de la arteria mediana.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este caso clínico.

Discusión

La arteria braquial a nivel del codo se bifurca en las arterias radial y ulnar. El tronco interóseo surge de la arteria ulnar y se divide en una rama anterior y una posterior. Las arterias ulnar y radial continúan por el antebrazo hasta la mano, para establecer los arcos palmar superficial y profundo ¹.

Existen múltiples variantes anatómicas clínicamente importantes del patrón arterial dentro del miembro superior, que pueden referirse a número, origen o recorrido atípico de las arterias ². La arteria mediana persistente (AMP) es un remanente embriológico considerado una variante anatómica. Durante las primeras semanas del desarrollo intrauterino, las arterias interóseas media y anterior son las principales fuentes de suministro de sangre a la mano. Después de la octava semana de gestación, se desarrollan las arterias radial y ulnar, con atrofia de la arteria mediana. Sin embargo, en algunas personas, esta arteria persiste durante toda la vida ^3,4.

En estudios anatómicos, la AMP se reportó en un rango entre el 0.6% y el 21.1% de los individuos. Podría surgir de la arteria ulnar, la arteria interósea común o la arteria interósea anterior ^2,5. La AMP puede presentarse en un patrón antebraquial, en el que la arteria proporciona irrigación sanguínea al nervio mediano, pero no llega a la mano, o en un patrón palmar en el que pasa por el túnel carpiano para conectarse con el arco palmar superficial ^3,4,6,7.

El traumatismo penetrante con cuchillo, vidrio o maquinaria es una causa importante de lesiones de la arteria radial y/o ulnar en el antebrazo y la muñeca ⁸. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) es una modalidad basada en rayos X que reproduce la vasculatura arterial mediante análisis volumétrico tridimensional. La ATC puede diagnosticar rápidamente una lesión vascular y es útil para determinar la ubicación, la naturaleza y la extensión cuando no es evidente en el examen físico ⁸.

En presencia de signos duros de lesión vascular, los pacientes son llevados de manera urgente al quirófano. Sin embargo, las reparaciones vasculares del antebrazo en una mano bien perfundida no han mostrado diferencias en el resultado funcional cuando se llevan al quirófano dentro de las primeras 6 horas o si se difieren y se realizan de manera tardía. En el contexto de lesión vascular de una sola arteria (radial o ulnar) con perfusión preservada de la mano, la ligadura versus la arteriorrafia es un tema de debate ⁸.

La isquemia de la mano ocurre típicamente en el contexto de una lesión en las arterias radial y ulnar ⁸. En el caso presentado, los pulsos radial y ulnar estaban ausentes. Sin embargo, el paciente preservaba la perfusión de la mano evidenciada clínicamente mediante una coloración rosada de la mano, eutermia y llenado capilar de dos segundos. Por lo anterior, se solicitó una ATC para evaluar la posibilidad de una variante anatómica, debido a que los hallazgos en la exploración física no eran consistentes.

Según la clasificación de Eid et al. ¹⁴, el paciente presentaba un arco superficial incompleto (Figura 4), patrón tipo D, en el que la AMP no tiene anastomosis con las arterias radial o ulnar. Se ha informado que el AMP tiene un diámetro que varía de 0,8 a 2,7 mm ⁹. El diámetro de la AMP en el presente informe fue de 2,5 mm, que se encuentra hacia el límite superior de lo presentado de la literatura. Este hallazgo podría ser secundario a dilatación de la AMP para asumir la perfusión de la mano, debido a la lesión de las arterias radial y ulnar.

La AMP tiene implicaciones clínicas relacionadas con la compresión del nervio mediano y el nervio interóseo anterior a nivel proximal del antebrazo, lo que genera el síndrome del pronador y el síndrome del nervio interóseo anterior ^3,4,10-14. Sin embargo, la existencia de una arteria mediana podría resultar beneficiosa en pacientes con traumatismo vascular en el antebrazo que compromete las arterias radial y ulnar. En este caso, la arteria mediana ilesa aseguró la perfusión de la mano a pesar de la doble lesión vascular.

La relevancia de este reporte de caso se expresa en la correlación de los hallazgos clínicos y radiológicos que permitieron entender por qué la mano seguía perfundida a pesar de las lesiones de las arterias radial y ulnar. Además, no existen reportes en la literatura que presenten un caso con traumatismo vascular del antebrazo en presencia de perfusión de la mano a través de la AMP, lo que hace que este caso sea único.

Un punto controversial de este caso fue la decisión de no realizar las reparaciones vasculares, debido al contexto clínico del paciente, quien ingresó hemodinámicamente inestable y con adecuada perfusión de la mano. En ese momento, se dio prioridad a sus lesiones vitales en el tórax. La reparación vascular no se realizó en los siguientes días en el hospital, siendo esta una decisión controversial por el riesgo de isquemia. Asimismo, no contamos con seguimiento ambulatorio porque el paciente no acudió a los controles por su mala adherencia e introspección.

Conclusión

El conocimiento adecuado de las variantes anatómicas es imprescindible para un cirujano de mano. La AMP es una variante anatómica frecuente y los síndromes compresivos secundarios son plenamente conocidos. Sin embargo, la presencia de la AMP podría ser resultar beneficiosa en un paciente con traumatismo vascular a nivel del antebrazo. Las imágenes diagnósticas son una herramienta de soporte que proporciona información relevante para los cirujanos, en los casos con hallazgos clínicos indeterminados o inconclusos.