Control del daño en ortopedia y traumatología

Rondanelli, Alfredo Martínez; Gómez-Sierra, María Antonia; Ossa, Arley Alberto; Hernández, Rubén Darío; Torres, Mauricio; Rondanelli, Alfredo Martínez; Gómez-Sierra, María Antonia; Ossa, Arley Alberto; Hernández, Rubén Darío; Torres, Mauricio

doi:10.25100/cm.v52i2.4802

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Colombia Médica

versión On-line ISSN 1657-9534

Colomb. Med. vol.52 no.2 Cali abr./jun. 2021 Epub 30-Jun-2021

https://doi.org/10.25100/cm.v52i2.4802

Articulo de Revisión

Control del daño en ortopedia y traumatología

Alfredo Martínez Rondanelli¹²
http://orcid.org/0000-0003-4902-5703

María Antonia Gómez-Sierra¹²
http://orcid.org/0000-0002-1323-6958

Arley Alberto Ossa¹²³
http://orcid.org/0000-0003-0658-8960

Rubén Darío Hernández³
http://orcid.org/0000-0002-3975-3021

Mauricio Torres¹²
http://orcid.org/0000-0001-9967-9911

^¹ Fundación Valle del Lili, Departamento de Cirugía Ortopédica, Cali, Colombia.

^² Universidad ICESI, Cali, Colombia.

^³ Hospital Universitario del Valle, Departamento de Cirugía Ortopédica, Cali, Colombia.

Resumen

En Ortopedia se indica control del daño en pacientes que presentan fracturas de pelvis y/o huesos largos asociado a condiciones generales inestables. Dada la severidad del trauma asociada a inestabilidad hemodinámica no es adecuado realizar una cirugía definitiva compleja de reducción y fijación de todas sus fracturas. En estos casos se recomienda realizar procedimientos poco invasivos que permitan estabilizar provisionalmente las fracturas, para; disminuir el dolor, controlar la hemorragia de las fracturas, obtener una alineación adecuada de los huesos fracturados y reducir las luxaciones. Estas medidas permiten controlar el daño del primer golpe para así disminuir las complicaciones. Las fracturas de los huesos largos fémur, tibia, húmero y pelvis cerradas o abiertas pueden llevar a una inestabilidad y estado de shock. Mientras que el paciente no tenga alteración hemodinámica, se recomienda estabilizar todas sus fracturas precozmente con una fijación interna que controle esta forma el daño y la necesidad de tiempo de hospitalización. Como resultado se disminuyen los días en cuidados intensivos, la ventilación mecánica, las transfusiones y las complicaciones. El concepto de control de daño para el manejo de las lesiones ortopédicas se debe individualizar de acuerdo a las condiciones generales de cada paciente y la gravedad de sus lesiones como: fracturas abiertas, luxaciones, luxación completa de la articulación sacroíliaca, luxofractura del talo, y lesiones vasculares, ya que estas lesiones requieren un manejo prioritario inicial generalmente definitivo en la mayoría de los pacientes con politraumatismo para evitar complicaciones serias futuras que pueden dejar secuelas definitivas al no recibir el tratamiento adecuado inicial.

Palabras clave: Politraumatismo; control del daño; ortopedia; fijación externa; fijación temprana definitiva

Abstract

In Orthopedics, damage control is indicated in patients with pelvic and/or long bone fractures associated with hemodynamic instability. It is inappropriate to perform a complex definitive reduction and fixation surgery for severely injured trauma patients with hemodynamic instability. In these cases, it is recommended to perform minimally invasive procedures that temporarily stabilize the fractures and bleeding control. Closed or open fractures of the long bones such as femur, tibia, humerus, and pelvis can lead to hemodynamic instability and shock. Thus, orthopedic damage control becomes a priority. However, if the patient is hemodynamically stable, it is recommended to stabilize all fractures with an early permanent internal fixation. These patients will have a shorter hospital length of stay and a reduction in mechanical ventilation, blood components transfusions and complications. Therefore, the concept of orthopedic damage control should be individualized according to the hemodynamic status and the severity of the injuries. Open fractures, dislocations, and vascular injuries could lead to permanent sequelae and complications if a correct management and approach are not performed.

Keywords: Polytrauma; Damage control; Orthopedics; External fixation; Definitive early fixation

Contribución del estudio

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Las fracturas de los huesos largos fémur, tibia, húmero y pelvis cerradas o abiertas pueden llevar a una inestabilidad y estado de shock. Mientras que el paciente no tenga alteración hemodinámica, se recomienda estabilizar todas sus fracturas precozmente con una fijación interna que controle esta forma el daño y la necesidad de tiempo de hospitalización.

3¿Qué aportan estos resultados?

El control de daños en ortopedia se basa en la estabilización precoz, rápida y provisional con fijadores externos que está indicado en pacientes inestables o in extremis en situaciones como fracturas de huesos largos, fractura inestable de pelvis con hemorragia masiva o politrauma.

Introducción

El control del daño en Ortopedia y Traumatología está indicado en pacientes con politrauma asociado a fracturas de huesos largos y/o pelvis. El tratamiento definitivo de este tipo de fracturas se realiza con reducción abierta o cerrada y fijación interna estable. Sin embargo, un grupo importante de estos pacientes después de la reanimación en urgencias, no logran una estabilidad hemodinámica para realizar una cirugía de fijación definitiva de todas sus lesiones ¹^,². En estos casos está indicado realizar una fijación temprana y provisional de las fracturas bajo el concepto de control del daño en ortopedia con fijadores externos ³^-⁵. Pasados algunos días y con un paciente estable se realizan las osteosíntesis definitivas. Para tomar la decisión de cuales pacientes requieren una fijación temprana definitiva y cuales control del daño debemos estratificar, de forma objetiva, la gravedad de cada paciente de acuerdo con las escalas ISS (Injury Severity Score) y/o Nuevo ISS (New Injury Severity Score) ⁶^-⁸.

La estabilización temprana y definitiva está indicado para pacientes con ISS inferior a 36 y NISS inferior a 40 ⁹^,¹⁰. Está indicado realizar el control del daño con fijadores externos y posteriormente realizar la fijación definitiva de todas las fracturas en todos los pacientes con índices superiores a estos. El objetivo es presentar los principios generales del control de daños ortopédico.

Epidemiología

A nivel mundial, el politrauma es una de las principales causas de muerte en pacientes menores de 40 años ¹¹^,¹². El principal mecanismo de trauma asociado con politraumatismo a nivel mundial en pacientes de 5-30 años son los accidentes de tránsito ¹¹^,¹³. Estudios locales han reportado una incidencia de 80 a 100 pacientes con politrauma al año. Las fracturas de huesos largos y/o pelvis se presentó en el 55% de los pacientes con politrauma y el 12% tenían indicación de amputación, generalmente por lesión severa de la extremidad inferior. Las fracturas de la diáfisis de la tibia, diáfisis del fémur y de la pelvis fueron los tipos de fracturas más comunes. Las fracturas bilaterales de fémur se asocian al peor pronóstico, con una alta tasa de mortalidad y de síndrome de embolia grasa ⁸. Estos pacientes tuvieron un índice de severidad de trauma (ISS) superior a 18 puntos requiriendo manejo en unidad de cuidados intensivos. Se realizaron medidas de control de daños en el primer tiempo quirúrgico en el 31% de los pacientes con posterior fijación definitiva (Figura 1) ¹⁰. La estabilización definitiva temprana se pudo lograr en el 61% de los pacientes con politrauma. Las necesidades de cuidado de estos pacientes fue un promedio de estancia en unidad de cuidados intensivos de 8 días y hospitalaria de 17 días. El 60% de los pacientes requirieron ventilación mecánica durante un promedio de 5.6 días ¹⁰^,¹³. La frecuencia global de complicaciones fue del 44%. Los pacientes con estabilización temprana definitiva generalmente presentan una menor morbimortalidad y menor número de complicaciones ya que estos pacientes presentan un menor compromiso ¹⁰.

Figura 1 Paciente con politrauma con fractura de humero. A) Radiografía de ingreso fractura humero derecho B) Radiografía post-control de daños humero con fijador externo C) Fijación definitiva en segundo tiempo quirúrgico.

Consideraciones fisiopatológicas

El paciente con politrauma o trauma múltiple por definición presenta compromiso de más de 2 sistemas y tiene un ISS mayor a 18 ¹⁴. Cuando esto ocurre, la cinética del trauma debió ser elevada y, por lo tanto, en la gran mayoría de los traumas como consecuencia el paciente presenta fracturas múltiples asociadas a lesiones de otros sistemas. El trauma de alta energía que afecta más de un sistema genera una respuesta inflamatoria exagerada con activación de citoquinas, macrófagos, leucocitos y demás células inflamatorias que migran por acción y producción de la primera interleucina (IL-8), y los componentes del complemento C5a y C3a ¹⁵^-¹⁷. Esta cadena de eventos produce reacciones inflamatorias tanto locales, en el sitio de las fracturas, como sistémica. Lo anterior desencadena el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, según la severidad del trauma y la respuesta individual del paciente el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica puede durar varios días hasta presentarse los eventos antiinflamatorios que constituyen el llamado Síndrome de Respuesta Compensatoria Antinflamatoria Sistémica que se conoce con el nombre de CARS (Compensatory Anti-inflamatory Response Syndrome)¹⁸.

Tanto los marcadores de la respuesta inmune, como los reactantes inflamatorios tienen un pico dentro de las primeras 24 -72 horas del trauma ¹⁶^,¹⁹. Siendo estas las horas más críticas para determinar mortalidad y pronóstico del paciente. Los marcadores se dividen en tres grupos: a) Reactantes en la fase aguda, b) Marcadores de actividad mediadora y c) Marcadores de actividad celular. Los de mayor importancia para el trauma ortopédico son el TNF-α, la IL-1 e IL-10, dependiendo del aumento, el descenso y la relación entre ellos, se presentará la posibilidad de que una fractura termine en pseudoartrosis o en no-unión (Tabla 1).

Tabla 1 Principales marcadores de inflamación en el paciente politraumatizado ²⁵

Fase	Marcador	Función principal	Pico
Reactantes de fase aguda	Lipopolisacaridasa unida a la proteína (LPB)	Activación de macrófagos para liberación de la IL-6 e IL-1	48 -72 horas
	Proteína C reactiva (PCR)	Baja especificidad en trauma ya que se aumenta en presencia de infecciones, cáncer y enfermedades autoinmunes	Niveles de hasta 500 mg en 8 horas
	Procalcitonina (PCT)	Producida por estimulo de IL-6. Baja especificidad en trauma, indica más presencia de infección	48-72 horas
Marcadores de actividad mediadora	Factor de Necrosis tumoral α (TNF- α)	Es uno de los reguladores centrales, ya que se requiere para quimiotaxis de los leucocitos. Su aumento persistente es indicador de mal pronóstico.	24-48 horas
	IL- 1 e IL- 8	Su presencia es esencial en la fase inicial para la adecuada activación inflamatoria. Sin embargo, su aumento persistente es indicador de mal pronóstico y de mortalidad.	24-48 horas
	IL-6	Se produce secundaria la aparición de la (LPB)	4 horas ( indica severidad del trauma 24 horas
	IL -10	Potente anti-inflamatorio en respuesta al incremento de TNF-α. En homeostasis con TNF-α mejora el pronostico	>72 horas
Marcadores de actividad celular	Receptores de citoquinas	Son un buen indicador de la severidad de la respuesta inflamatoria dada su especificidad para TNF-α e interleucinas. Los específicos para interleucinas inhiben la transducción celular.	> 72 horas
	Elastasa	Liberada por neutrófilos. Su elevación se asocia con aumento de la mortalidad y falla multiorgánica.
	Antígeno humano de los leucocitos (HLA-DR)	Es el marcador con mayor validez para correlacionar con la morbilidad y mortalidad

Diagnóstico

El diagnóstico del paciente con politrauma se define en el consenso de la Declaración de Berlín como aquel paciente que presenta lesiones traumáticas en tres o más sistemas o en dos o más diferentes regiones anatómicas ¹⁴. Es fundamental poder cuantificar con un índice o escala la severidad del trauma y relacionarla con las condiciones generales hemodinámicas del paciente para ofrecer el mejor tratamiento al paciente ²⁰. El índice más utilizado en los últimos años es el Indice de Severidad del Trauma - ISS (Injury Severity Score) descrito por Baker ⁶. Este índice valora seis sistemas: cabeza (que incluye la columna cervical), cara, tórax (que incluye la columna torácica), abdomen (que incluye la columna lumbar), extremidades (que incluye la pelvis) y lesiones externas en piel. Este sistema está basado en la valoración por cada órgano y sistema de acuerdo con el índice abreviado de trauma - AIS (Abbreviated Injury Score). Este sistema da una valoración de la severidad del trauma (Tabla 2).

Tabla 2 Índice Abreviado del Trauma -AIS ²⁰

Valoración Global del Índice Abreviado del Trauma	Valoración de Pelvis y Extremidades del Índice Abreviado del Trauma
1. Menor	1 Contusión en ausencia de fractura
2. Moderado	2. Fractura de Huesos cortos
3. Severo sin amenazar la vida del paciente	3. Fractura en múltiples huesos cortos o fractura única de huesos largos
4. Severo amenazando la vida del paciente	4. Fractura abierta, fractura en más de un hueso largo o amputación traumática
5. Estado Critico	5. Fractura inestable de pelvis o múltiples fracturas abiertas de huesos largos
6. Fatal	6. Imposible sobrevivir

Osler presentó una modificación, considerando que algunos pacientes presentan varias fracturas en las extremidades, pelvis y lesiones no significativas en otros sistemas. El propuso un cambio al ISS por el nuevo índice de severidad de trauma (NISS) donde un mismo sistema puede aportar dos puntajes si sus lesiones son más graves que las de otros sistemas ⁷^,⁸. Veamos un ejemplo: un paciente politraumatizado con fractura de costilla (+2), fractura cerrada de fémur (+3), fractura inestable de pelvis (+4) y traumatismo leve en la pared abdominal (+1). Si consideramos los tres sistemas lesionados, tórax, abdomen y extremidades/pelvis, el puntaje del ISS (la suma de los cuadrados de los tres sistemas más comprometidos = 4²+ 2²+ 1² es 21 puntos. Caso contrario si tomamos el tórax, el fémur y la pelvis, las partes más comprometidas, como sugiere la escala de NISS, el puntaje del NISS (4²+ 3²+ 2²) es 29 puntos, una diferencia importante para este caso. Si bien también puede ocurrir que el puntaje no varíe porque ningún sistema tiene más de una lesión, la escala del ISS podría minimizar la severidad del trauma en algunos pacientes (Ver el ejemplo de la Figura 2).

Figura 2 Diferencia del cálculo del ISS vs NISS en paciente con politrauma. Paciente con traumatismo múltiple en tórax, abdomen, extremidades, pelvis y columna. Fractura bilateral de fémur abierta (5 puntos), fractura inestable de pelvis y radio (4 puntos), traumatismo de tórax y fractura de columna torácica (4 puntos) y traumatismo abdominal con neumoperitoneo estable (2 puntos). ISS = 5²+ 4²+ 2²= 45 puntos. NISS = 5²+ 4²+ 4²= 57 puntos.

De acuerdo con el grado de estabilidad del paciente, dado por el índice de severidad del trauma se define el tratamiento inicial. En la Tabla 3 se puede observar cómo se clasifican estos pacientes y cuál es la conducta según su clasificación: una estabilización definitiva temprana o la estabilización provisional con fijadores externos bajo el concepto de control de los daños. El tratamiento definitivo de las fracturas abiertas, lesiones vasculares, luxaciones articulares y/o fracturas de cuello femoral deben ser priorizadas, porque diferir el tratamiento de estas lesiones incrementa la morbilidad y disminuye la viabilidad de la extremidad.

Tabla 3 Clasificación del paciente politraumatizado.

	Parámetros	Estable	Limite	Inestable	Extrema gravedad
Estado de Hipovolemia	Tensión arterial (mmHg)	>100	80-100	60-90	<50-60
	Unidades de sangre	0-2	3-8	5-15	>15
	Nivel de lactato	Normal	2.5	>2.5	Acidosis severa
	Déficit de base	Normal	Sin dato	Sin dato	>6-8
	ATLS	I	II-III	III-IV	IV
Coagulación	Plaquetas	>110,000	90,000-110,000	70,000-90,000	<70,000
	Facto II, V (%)	>1	70-80	50-70	<50
	Fibrinógeno	Normal	1.0	< 1 (anormal)	Coagulopatía
Temperatura	Grados centígrados (°C)	>34	33-35	30-32	<30
Lesión de partes blandas	Función pulmonar***	350-400	300 - 350	200-300	<200
	Trauma de tórax (AIS)	I o II	>II	>II	>III
	Clasificación Fractura de pelvis	Fractura tipo A: Estable	Fracturas tipo B: inestable	Fractura tipo C: Inestable	Fractura tipo C: Inestable
Estrategia quirúrgica	Control del daño	No	±	Si	Si
Estrategia quirúrgica	Cirugía definitiva	Si	±	No	No

Los pacientes estables y algunos en estado limítrofe generalmente están en condiciones para realizar el control del daño con estabilización temprana definitiva de todas sus fracturas.

Tratamiento

La estabilización definitiva de las fracturas de huesos largos en las primeras 24 horas aumenta la probabilidad de supervivencia ¹^,²¹^-²³. Los pacientes hemodinámicamente estables deben ser sometidos a fijación inicial de las fracturas durante la primera cirugía (Figura 3). Sin embargo, intervenciones prolongadas (más de 90 minutos) se asocia con resultados desfavorables en el paciente hemodinámicamente inestable ya que se genera una respuesta inmune aumentada que se ha denominado “segundo trauma” ¹⁵^,¹⁷^,²⁴. Por lo tanto, la estabilización inicial o temporal de la lesión para un manejo definitivo tardío como estrategia de control de daños reduce los efectos adversos asociados al segundo trauma ²⁵^,²⁶.

Figura 3 Manejo ortopédico de paciente hemodinámicamente estable con politrauma. Paciente de 30 años accidente de tránsito en calidad de conductor de moto. ISS 30 NISS 32 al ingreso A. Radiografía de ingreso fractura diafisaria de fémur + fractura de platillos tibiales y fíbula B. Resultado postquirúrgico de primer tiempo posterior a una estabilización temprana definitiva de las fracturas

Estos pacientes deben ser sometidos a una cirugía de control de daños con una fijación temporal, seguido por una recuperación fisiológica y un manejo definitivo diferido en 5 a 10 días posterior a la realización de la cirugía de control de daños inicial (Figura 4) ¹⁰^,¹⁶^,²⁷^,²⁸. Sin embargo, los pacientes que son respondedores transitorios, ¿Cómo se deben abordar? Actualmente, la literatura no ha establecido si estos pacientes deben ser sometidos a cirugía de control de daños o a un manejo definitivo. La recomendación es tener las herramientas técnicas que permitan definir si el paciente es candidato para cirugía de control de daños ²²^,²⁹. El abordaje ortopédico propuesto y su manejo esta descrito en el algoritmo de la Figura 5 y Tabla 3.

Figura 4 Manejo ortopédico de paciente hemodinámicamente inestable con politrauma. Paciente de 30 años accidente de moto en calidad de conductor al ingreso ISS 37 NISS 45 A. Radiografía de ingreso de fémur izquierdo con fractura abierta diafisaria B. Radiografía post control de daños con fijador externo C. Segundo tiempo quirúrgico 10 días posterior a ingreso con clavo céfalo medular retrogrado D. 2 años posterior a fijación interna en el que se observa adecuada consolidación

Figura 5 Algoritmo de manejo del paciente con trauma ortopédico

Conclusión

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Recibido: 30 de Marzo de 2021; Revisado: 30 de Abril de 2021; Aprobado: 27 de Junio de 2021

^{Conflicto de interés:}

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