Paso 0:

La hipotensión profunda, definida como una presión arterial sistólica menor a 70 mm Hg, identifica al paciente que se beneficia de la oclusión terapéutica de la aorta ²⁹.

Si el grupo que está efectuando el manejo tiene implementado el uso del REBOA, éste puede insertarse por un equipo que trabaja en paralelo, mientras el cirujano principal prepara y efectúa la laparotomía y el control de la hemorragia. Aplazar el procedimiento para el control de sangrado debido a la inserción del dispositivo intravascular puede asociarse a mayor probabilidad de muerte ³⁰.

La toracotomía antes de la laparotomía para el pinzamiento de la aorta descendente no se asoció con mejores desenlaces ³¹. Por el contrario, provoca trauma adicional y crea una fuente adicional de sangrado, por lo que su uso rutinario no se recomienda ^12,16.

Resulta preferible la oclusión de la aorta abdominal en el hiato diafragmático inmediatamente después de ingresar al abdomen.

Paso 1:

Para la atención de pacientes traumatizados graves, el hospital debe tener dispuesto un quirófano que permita la regulación de la temperatura ambiental, que disponga de los elementos para la monitoria hemodinámica, la prevención y el manejo de la hipotermia, la infusión rápida de líquidos y hemocomponentes calientes; así como el instrumental que se requiere para acceder a cualquier cavidad, el manejo de las estructuras vasculares y la inserción de dispositivos intravasculares. Es indispensable el acceso expedito a las pruebas de laboratorio para evaluar el estado metabólico y la coagulación. Idealmente debe disponerse de un dispositivo para auto transfusión (Cell Saver).

En todos los casos, el paciente se ubica en decúbito supino y se prepara desde el borde de las mandíbulas y de lado a lado de la mesa. Al abdomen se accede a través de una laparotomía mediana xifo-pública. La cavidad es evacuada rápidamente con la ayuda de un aspirador y de compresas. La sangre recuperada puede ser transferida al dispositivo de auto transfusión. La presencia de lesiones de víscera hueca no contraindica el uso de la sangre recuperada para autotransfusión ^32,33. La ubicación laxa de compresas en los cuatro cuadrantes permite orientar rápidamente el origen de la hemorragia.

Paso 2: Control transitorio del sangrado

La primera prioridad en una laparotomía indicada por trauma es el control de la hemorragia. Se debe tener en cuenta que la lesión vascular no es la única causa de hemorragia abdominal exanguinante, ni la más frecuente. En una serie de 60 pacientes con trauma abdominal por herida de proyectil de arma de fuego y presión sistólica menor de 70 mm Hg, las lesiones vasculares mayores fueron la tercera causa de sangrado (20%), después de las heridas hepáticas (47%), y las renales (21%) ³⁴.

Las hemorragias de origen intraperitoneal se controlan con compresión, pinzamiento o empaquetamiento. El sangrado de origen retroperitoneal se controla transitoriamente con compresión, la cual debe ser tan selectiva como sea posible para permitir la exposición y el manejo de la lesión (Figura 2). La oclusión aórtica, además de la contención hemodinámica transitoria, contribuye a la disminución del sangrado distal al sitio de oclusión (Figura 3).

Paso 3: Exposición del vaso lesionado

Después de conseguir el control transitorio de la hemorragia, el cirujano procede a identificar la estructura vascular comprometida. Esto determina el abordaje específico para el manejo definitivo.

La ubicación del hematoma o del sitio de hemorragia activa, y el compromiso de otros órganos sugiere una posible estructura lesionada ³⁵. En trauma penetrante, la localización topográfica de la herida dará una pista adicional.

En la gráfica se ilustra la localización de los hematomas (Figura 4) y la Tabla 3 relaciona las estructuras potencialmente lesionadas en cada localización y los abordajes empleados en cada una de ellas. Se agregan unas modificaciones en el manejo de lesiones vasculares retroperitoneales a la clasificación de hace cuatro décadas ³⁵. Los hematomas centrales se dividen en supra e infra mesocólicos por las dificultades en la exposición y la alta letalidad de las lesiones de la aorta suprarrenal y sus ramas viscerales. Los hematomas de los flancos se diferencian en perirrenales y pericólico dado que los hematomas perirrenales estables no deben ser explorados. Se agregan los hematomas del área portal y del área retro hepática, por sus particularidades en el pronóstico y la exposición quirúrgica.

Asensio et al. ¹¹, reportaron la presencia de hematoma retroperitoneal en 91% de los pacientes con trauma vascular abdominal manejados en su institución. La localización fue central en 50% de los casos, (supramesocólico 50%, infra mesocólico 30%), en flancos en 18%, en pelvis 32% y en múltiples zonas en 14%.

El cirujano debe elegir una exposición que le permita hacer el control proximal y distal a la lesión, sin perder el control de la hemorragia, para realizar el manejo después de efectuar los pinzamientos proximal y distal. El intento de reparar una lesión vascular sin efectuar estos controles resulta en pérdida sanguínea innecesaria e inaceptable en un paciente críticamente hipovolémico.

Paso 4: Manejo de la lesión vascular

La decisión temprana de realizar el procedimiento de control de daños en quién está indicado es de crucial importancia. Prolongar innecesariamente la cirugía intentando el manejo definitivo de las lesiones en un individuo con agotamiento de su reserva fisiológica, se asocia con mayor probabilidad de muerte ³⁶.

La comunicación frecuente con el anestesiólogo le permitirá al cirujano conocer y seguir las alteraciones que revelan la profunda alteración metabólica, hemodinámica o de la coagulación que obliguen al cambio hacia un procedimiento de control de daños, en caso de que la decisión no haya sido tomada previamente. El manejo de todas las lesiones debe orientarse a la terminación expedita de la laparotomía, centrando los esfuerzos al control de la hemorragia y la contaminación, con el aplazamiento del manejo definitivo.

Lo pertinente al tratamiento de las lesiones vasculares incluyen la ligadura, la derivación transitoria y el empaquetamiento de vasos seleccionados de baja presión y de superficies sangrantes. En términos generales, las lesiones AAST grado I a III pueden ser susceptibles de ligadura. En cambio, lesiones AAST grado IV y V deben ser consideradas para reparación (Tabla 4).

A continuación, se discute el manejo específico de las lesiones vasculares más importantes.

Arteria Aorta. Las heridas de la aorta suprarrenal y sus ramas viscerales suelen presentarse como un cuadro de exanguinación intraabdominal, con hallazgo operatorio de un hematoma central supramesocólico.

Ante este hallazgo debe efectuar el control proximal mediante la movilización de las vísceras del lado izquierdo (maniobra de Mattox) ^37,38 (Figura 5). El abordaje de la lesión directamente a través del hematoma por la transcavidad de los epiplones o por el mesocolon transverso es poco productivo y se asocia con una mortalidad prohibitiva.

En algunos casos, cuándo el hematoma es muy voluminoso o el paciente se encuentra In Extremis, puede hacerse una toracotomía izquierda para pinzamiento de la aorta. Ocasionalmente, el control proximal podrá efectuarse con un REBOA desplegado en la zona 1, lo cual facilita notablemente la exposición y reduce el trauma quirúrgico. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que la oclusión de la aorta supra celíaca durante más de 30 minutos ocasiona isquemia y reperfusión muy severas, a las cuales es improbable sobrevivir. En estos casos el cirujano debe considerar estrategias de oclusión parcial o intermitente e implementar el control más selectivo en las lesiones de las ramas viscerales de la aorta.

La exposición de la aorta a este nivel se completa seccionando las fibras de la cruz del diafragma y disecando y ligando los plexos linfáticos y nerviosos que son muy firmes y los rodean completamente. El control distal se realiza mediante la disección y el pinzamiento de los vasos ilíacos. Después de identificar la localización anatómica de la herida se procede a un control y pinzamiento más selectivos. El reparo a efectuar dependerá del estado clínico del paciente y del daño anatómico ³⁸. Las heridas aórticas ocasionadas por armas cortopunzantes o proyectiles de baja velocidad podrán ser reparadas directamente mediante sutura. Otras heridas deberán ser reparadas con un parche sintético o con un injerto (Figura 6A).

El tronco celíaco y sus ramas pueden ser ligados con bajo riesgo de complicaciones isquémicas (Figura 6B). En situaciones extremas la arteria o la vena mesentérica superiores pueden ser ligadas, dado que la probabilidad de sobrevida depende más del estado hemodinámico del paciente que de la ligadura o el reparo del vaso (Tabla 5).

En condiciones extremas, si las condiciones lo permiten, la continuidad vascular podrá mantenerse con una derivación transitoria en la aorta o en la arteria mesentérica superior ³⁹.

Las heridas de la aorta infrarrenal se presentan como un hematoma en la línea media. Dependiendo de la localización específica de la lesión y del tamaño del hematoma, el control proximal podrá efectuarse con una movilización más limitada de las vísceras del lado izquierdo (Figura 7), a través de la línea media o mediante una maniobra de Catell-Braash. El reparo de la lesión sigue los principios mencionados ^40,41.

Vena Cava Inferior. Las heridas de los segmentos infra hepático, yuxta-renal e infra renal de la vena cava se presentan como un hematoma o una hemorragia de localización central o lateral derecho ^42-44.

El control proximal del vaso se efectúa con la movilización medial de las vísceras del lado derecho (Maniobra de Catell-Braash - Figura 8), mientras se mantiene la compresión digital sobre el sitio de la lesión, con lo que se logra el control transitorio de la hemorragia. La extensión de la exposición está determinada por la localización de la herida y el tamaño del hematoma. Los controles proximal y distal pueden llevarse a cabo con pinzas torundas o con compresión digital. Las lesiones juxtarrenales requerirán a menudo la disección y la oclusión de las venas renales. El pinzamiento lateral con pinzas de Satinsky permitirá reparar la lesión en casos seleccionados.

La existencia de una herida posterior, en espejo, obligará al cirujano a ampliar la herida anterior para repararla desde adentro, o a rotar cuidadosamente el vaso para exponerlo desde atrás, sin lesionar las afluentes lumbares. La rotación medial del riñón derecho permitirá exponer la cara posterior de la vena cava juxtarrenal. Otros métodos de tratamiento incluyen la reconstrucción con un parche venoso o de peritoneo y en pocas ocasiones la anastomosis o la interposición de un injerto. En el escenario del control de daños, la ligadura puede resolver de manera expedita la lesión ¹⁹ (Figura 9).

Su uso ha sido reportado en proporciones tan bajas como 5% y tan altas como 63%. En un análisis de 1,316 pacientes con herida de la Vena Cava Inferior tratados quirúrgicamente, registrados en la base de datos nacional de trauma de Estados Unidos, se reportó ligadura de 34% de los casos ⁴⁵.

Matsumoto et al. ⁴⁵, compararon 310 pacientes con heridas de la Vena Cava Inferior tratados con ligadura, con igual número de casos reparados, emparejados por la probabilidad de ser tratados con ligadura. Los pacientes tratados con ligadura tenían mayor severidad de trauma y mayor deterioro fisiológico. Después del emparejamiento encontraron que la mortalidad fue semejante, con mayor riesgo de síndrome compartimental de la extremidad, eventos tromboembólicos, neumonía, estancia en UCI y hospitalaria más prolongadas. Byerly et al. ⁽⁴⁶, extrajeron los casos de trauma aislado de la vena cava inferior comparando 104 pacientes ligados con 339 pacientes reparados. En el análisis multivariado comprobaron que la ligadura no se asoció con mayor riesgo de muerte o amputación, pero si con mayor probabilidad de lesión renal aguda, trombosis venosa o necesidad de fasciotomía.

La recomendación usual en las heridas del segmento infrahepático es evitar su ligadura. Existen reportes aislados de sobrevida después de ligadura ^47,48. Esto es preferible a la muerte durante intentos prolongados de reparación.

La decisión de ligar la vena, igual que la decisión de realizar control de daños debe tomarse temprano. Cuando se toman como último recurso, se favorecen la pérdida de tiempo y de sangre, con mayor deterioro fisiológico y aumento considerable del riesgo de morir.

Las lesiones de los vasos suprahepáticos o de la vena cava retrohepática se presentan como una hemorragia masiva en la localización suprahepática, o como una herida hepática con sangrado oscuro que persiste a pesar del pinzamiento del hilio ⁴⁹.

Cuando se trata de un hematoma estable o el sangrado se controla con empaquetamiento, el cirujano debe evitar cualquier esfuerzo por movilizar el hígado para exponer y reparar el vaso lesionado ⁵⁰. En un segundo tiempo, un equipo quirúrgico que incluya al cirujano de hígado regresa al quirófano después de que el paciente ha sido reanimado y las alteraciones de la perfusión, la hipotermia y la coagulopatía hayan sido corregidas. Ocasionalmente el retiro de las compresas se realiza en varios procedimientos secuenciales, permitiendo la cicatrización de la lesión vascular sin un reparo quirúrgico (Figura 10).

En estos casos, también es posible el estudio del paciente con imágenes y el tratamiento endovascular.

Si el empaquetamiento perihepático es fallido, un integrante del grupo comprime la lesión para controlar temporalmente la hemorragia, mientras el resto del equipo ejecuta el aislamiento hepático como control vascular. Este puede llevarse a cabo mediante la colocación de un REBOA en zona 1 y un balón intracava (REBOC), insertado por la vena femoral derecha, para llevarlo a la vena cava retrohepática y hacer el aislamiento total por vía endovascular ^51,52. Si no se cuenta con este recurso, se realiza el aislamiento hepático de forma abierta, con maniobra de Pringle, oclusión de la aorta supraceliaca, oclusión de la vena cava inferior intrahepática y control de la cava inferior intratorácica a través de una esternotomía o toracotomía. Solo en estas condiciones es posible efectuar el reparo con sutura de la vena cava retrohepática, o ligadura proximal y distal del vaso o un punto de transfixión de una vena suprahepática (Figura 11).

El uso de derivaciones atrio-cava o cavo-atriales, es exitoso en manos de algunos grupos ^53-55. Sin embargo, su ejecución es dispendiosa y, en la experiencia de la mayoría de los cirujanos la mortalidad no cambia, por lo que se prefiere el abordaje con la exclusión hepática descrita ⁵⁶.

El empleo de una bomba centrífuga para preservar el retorno venoso de la mitad inferior del cuerpo mientras se repara la lesión, ha sido reportado. La disponibilidad de estos dispositivos es limitada ^57,58.

Vasos iliacos. El trauma de vasos ilíacos suele presentarse como un hematoma pélvico lateral y con menos frecuencia como un hematoma en el flanco. El control vascular proximal requiere la movilización del colon derecho o izquierdo y ocasionalmente el reparo distal exige la disección de los vasos femorales comunes en el muslo ⁵⁹. Las lesiones de la ilíaca interna se manejan casi siempre con ligadura en tanto que en las heridas de la ilíaca común y la ilíaca externa se prefiere preservar el flujo sanguíneo a la extremidad inferior, lo cual en situaciones de control de daños se emplean las derivaciones transitorias ^39,60 (Figura 12).

Vena Porta: Las lesiones de la Vena Porta pueden manifestarse como un sangrado en el área del hilio hepático o como un hematoma en la zona 2 derecha ³⁵.

En el primer caso, el pinzamiento del hilio hepático consigue el control de la hemorragia. En el segundo, la maniobra de Cattell Braasch con rotación medial del duodeno y la cabeza del páncreas puede ser insuficiente, por lo que puede ser necesaria la sección del cuello del páncreas.

El reparo lateral se reserva para lesiones pequeñas, en pacientes estables. La ligadura, cuando no se deja como última alternativa, puede resultar salvadora en sujetos inestables.

Stone et al. ⁽⁶¹ , reportaron una reducción de la mortalidad de 87% a 20% cuando cambiaron la decisión de ligadura de la Porta de un procedimiento de última elección después de intentos fallidos a procedimiento de primera elección en el grupo de los pacientes inestables y Pachter et al. ⁽⁶², reportaron una baja incidencia de hipertensión portal después de la ligadura del vaso por lesiones traumáticas. Más recientemente, Sabat et al. ⁶³, compararon 103 pacientes con lesiones traumáticas de la vena Porta manejados con ligadura con 304 individuos tratados con reparo. El método de tratamiento no se asoció con mayor mortalidad, en tanto que la raza, la severidad del trauma, la presencia de coma al ingreso y la coexistencia de otra lesión vascular se asociaron con mayor riesgo de morir. Las complicaciones intestinales y la estancia hospitalaria fueron semejantes en ambos grupos.

Los principios del manejo de las lesiones de la vena mesentérica superior son semejantes a los descritos para la vena porta (Figura 13, Tabla 5).

Paso 5. Cierre temporal de la cavidad

Después de realizar el manejo de la lesión vascular y de controlar los focos de contaminación, el cirujano verifica la ausencia de sangrados activos y reajusta las compresas. Procede posteriormente a realizar el cierre no convencional de la cavidad abdominal.

El cierre de la fascia o de la piel con suturas o con pinzas de campo no se recomienda, dado que aumenta el riesgo de hipertensión y síndrome compartimental abdominal ⁶⁴.

Se sugiere un método que permita aumentar el volumen de la cavidad y, de ser posible, que use el principio de presión negativa, debido a que simplifica los cuidados de enfermería, permite la vigilancia de la hemorragia persistente y potencialmente favorece el cierre de la fascia ^65,66.

Existe el temor acerca de la exacerbación del sangrado con los sistemas de presión negativa. Las observaciones de los autores demuestran que la presión no se transmite más allá del sitio donde están instaladas las compresas o las espumas ⁶⁷. Además, la experiencia de quienes manejan cierto volumen de pacientes permite sugerir el uso de dispositivos de presión negativa desde el primer procedimiento.

Paso 6. Reoperaciones y reconstrucción vascular

El grupo de pacientes con lesiones vasculares tratados con procedimientos de control de daños requiere a menudo reintervenciones de urgencia por persistencia de la hemorragia o por complicaciones isquémicas.

De no ser el caso, los pacientes deben ser reoperados tan pronto hayan sido corregidas la hipotermia, la coagulopatía y las alteraciones de perfusión, con el propósito de reconstruir el vaso arterial si se empleó una derivación transitoria y de verificar la viabilidad intestinal en los pacientes manejados con ligaduras de la vena porta o los vasos mesentéricos superiores.