Introducción

El trauma genitourinario tiene una baja prevalencia y el órgano más frecuentemente afectado es el riñón ¹. Las lesiones renales son secundarias a un trauma cerrado en el 80% de los casos. Se han hecho grandes cambios en el diagnóstico y tratamiento del trauma renal gracias al avance en imágenes diagnósticas e intervenciones no quirúrgicas ². Actualmente, se consideran las técnicas endovasculares y la angioembolización como el pilar de manejo del paciente con trauma renal cerrado y se ha disminuido la necesidad de técnicas más radicales como la nefrectomía ³. Sin embargo, el manejo de los pacientes con trauma penetrante renal e inestabilidad hemodinámica demanda una exploración quirúrgica de urgencias sin permitir un estudio imagenológico previo. Por otro lado, las lesiones de uréteres, vejiga y otros órganos del sistema urinario son menos comunes ⁴ y con baja prevalencia de repercusiones hemodinámicas ^1,2,5,6.

El presente artículo es un consenso del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas nacionales e internacionales de EE.UU y Europa, que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico. El objetivo de este trabajo es presentar el manejo del trauma penetrante renal y de las vías urinarias en el paciente hemodinámicamente inestable, que es llevado a laparotomía de emergencia con hallazgos de lesión urológica y es candidato a cirugía de control de daños.

Epidemiología

Las lesiones del tracto genitourinario se presentan en el 8-10% de los pacientes que sufren trauma cerrado de abdomen y en alrededor del 6% de los que sufren un trauma penetrante ^6,7. El órgano más comúnmente lesionado del sistema genitourinario es el riñón con una frecuencia del 65% ³. El trauma renal representa entre el 1 y el 5% de los ingresos a servicios de urgencias ^2,8. Este tipo de trauma se asocia a lesiones adyacentes, principalmente, lesiones abdominales hasta en un 75% de los casos, siendo el hígado (37%) y bazo (29%) los órganos más comúnmente afectados ^8-10. Aunque la mayoría de los casos de trauma renal son cerrados, la violencia urbana ha causado que el trauma renal penetrante sea cada vez más frecuente ¹¹. Esto se observó en un estudio realizado por Mingoli y colaboradores, donde reportaron 13,824 pacientes con trauma renal, de los cuales, 10,826 (78.3%) eran por mecanismo penetrante y 2,998 (21.7%) por mecanismo cerrado. El 81.5% de los pacientes tenían trauma renal de alto grado y el 18.5% trauma renal de bajo grado. El 82.4% fueron manejados de forma conservadora y el 17.3% fueron llevados a cirugía. El manejo operatorio fue más frecuente en los pacientes con lesiones de alto grado y con mecanismo penetrante ¹².

Las lesiones ureterales representan alrededor del 1-5% de las lesiones genitourinarias ^9,13. El mecanismo más común de lesión es por trauma penetrante y el tercio distal es el sitio anatómico más afectado ^6,14. El trauma de vejiga es aproximadamente el 12% del trauma urogenital ⁹. El trauma cerrado es el mecanismo más común oscilando entre el 65 y el 86% de los casos. Este tipo de lesiones se asocian en una gran proporción (60-90%) a fracturas pélvicas. Sin embargo, los pacientes que ingresan con fracturas pélvicas tienen una tasa baja de lesión vesical (6-8%) ^7,15,16.

Manejo inicial y diagnostico

El manejo inicial del paciente debe estar orientado hacia su estabilización hemodinámica siguiendo los lineamientos de atención del Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS, por sus siglas en inglés) ^17,18. Los signos clínicos que sugieren una lesión del sistema genitourinario incluyen hematomas o equimosis en el área lumbar o en flancos, hematuria y fracturas costales ^1,5,15. El uso de e-FAST u otras técnicas ultrasonográficas tiene una baja sensibilidad, por lo que un resultado negativo no puede descartar el diagnóstico de trauma renal ^19-23. En caso de que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable o se logre estabilizar, se debe tomar una Tomografía Axial Computarizada con doble contraste y adquisición de imágenes en fase arterial, venosa y tardía para apreciar completamente el tracto genitourinario ^15,24,25, lo que permite estadificar al paciente y definir su manejo ¹⁵. Se recomienda fijar un acceso arterial y venoso femoral común, para tener una línea donde continuar con la reanimación hemostática, monitoreo hemodinámico invasivo, y en caso de continuar con la inestabilidad hemodinámica, insertar un Balón Endovascular de Oclusión Aórtica (REBOA, por sus siglas en inglés) ²⁵.

Si el paciente presenta una herida penetrante con inestabilidad hemodinámica o signos de irritación peritoneal, debe ser trasladado de forma inmediata al quirófano. Las heridas renales, ureterales y vesicales deben ser clasificadas durante la intervención quirúrgica por medio de la clasificación de la American Asociation for Surgery of Trauma (AAST) (Tablas 1, 2, 3 y 4). World Society of Emergency Surgery ha propuesto un sistema de clasificación para el trauma renal que incluye la lesión anatómica y el estado hemodinámico del paciente (Tabla 5) ^15,26.

Abordaje quirúrgico

En la laparotomía exploratoria el cirujano debe controlar las fuentes de sangrado y contaminación. Si en la cirugía el paciente permanece hemodinámicamente inestable con una presión arterial sistólica menor o igual a 70 mmHg, a pesar de una resucitación de control de daños adecuada, se debería considerar la colocación de un REBOA en zona 1 ²⁷. Durante la exploración quirúrgica el primer objetivo debe ser el control del sangrado y la contaminación de la cavidad abdominal, posteriormente, evaluar el posible compromiso de los órganos abdominales. Si se encuentra un hematoma retroperitoneal, se debe sospechar una lesión renal o de vías urinarias. El grupo de cirugía de trauma y Emergencias (CTE) de Cali, propone el siguiente manejo (Figura 1).

Figura 1 Algoritmo de manejo del trauma penetrante renal y de vías urinarias. 

Figura 2 Heridas Renales con un hematoma perirrenal de moderado tamaño. Si se localiza un hematoma de moderado tamaño, no expansivo y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, el manejo debe ser conservador. No se debe tocar ni explorar el hematoma, completar el control de daños de otros órganos y trasladar a la Unidad de Cuidados intensivos. Una vez el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, se recomienda realizar un tomografía corporal total con cortes tardíos para estudiar la posible lesión renal y definir el tratamiento, además de evaluar la necesidad de valoración por urología. 

Figura 3 Herida Renal con hematoma perirrenal grande no expansivo, no sangrado activo. Si la lesión que se encuentra es un hematoma perirrenal grande, que no es expansivo, ni hay sangrado activo, se recomienda realizar empaquetamiento perirrenal. Se insiste en evitar realizar exploración renal, no se recomienda abrir la fascia de Gerota. Al final de la cirugía de control de daños, se deja el abdomen abierto con un sistema de presión negativa, se continúa la resucitación hemostática y se realiza de forma inmediata una tomografía corporal total. 

Figura 4 Trauma renal identificado por Tomografía Computarizada con reconstrucción angiográfica. A. Lesión renal izquierda AAST grado III, sin signos sugestivos de compromiso del sistema pielocalicial. B. Reconstrucción angiografíca que muestra el compromiso del tercio medio y distal, sin evidencia de lesión vascular mayor.  

Figura 5 Herida Renal con hematoma perirrenal extenso, expansivo con sangrado activo. La exploración del riñón debe obligatoria. Se recomienda preferiblemente controlar el hilio a través de un abordaje lateral, realizando levantamiento coloparietal izquierdo o derecho. Se abre la fascia de Gerota en su porción lateral y se evalúa la posibilidad de salvaguardar parénquima renal funcional, mediante una lobectomía del área comprometida o nefrorrafia con sutura en guardia griega con monofilamento más hemostático local (celulosa oxidada regenerada, sellantes de fibrina, gelatinas, etc.). Luego realizar empaquetamiento de la fosa renal y se completa la cirugía de control de daños. Si hay destrucción del parénquima renal, de la arteria o de la vena renal, con compromiso del sistema pielocalicial con extravasación urinaria, es imposible salvar el riñón y se debe realizar una nefrectomía.  

Todos los traumas renales y del sistema urogenital deben quedar con sonda vesical y tener una valoración casi inmediata por el servicio de urología.

Complicaciones

Las complicaciones posteriores a un trauma renal ocurren entre un 3-33% de todos los casos ²⁸. Se pueden dividir en tempranas y tardías. Las complicaciones tempranas son sangrado, absceso perinefrítico, hipertensión y urinoma ²⁸. Las tardías son sangrado, urolitiasis, hidronefrosis, pielonefritis crónica, fistula arteriovenosa y falla renal ²⁸. Starnes et al. reportaron la incidencia de complicaciones por modalidad de tratamiento. En un total de 889 pacientes analizados 1.3% presentaron falla renal. La nefrectomía se asoció a una mayor frecuencia de esta complicación frente a las otras modalidades de manejo (4.6% vs 0.6%, p <0.001). Por otro lado, el 5.2% de todos los pacientes presentó otras complicaciones diferentes de falla renal, las más comunes fueron infección urinaria (2.3%), extravasación de orina (1.2%) y sangrado persistente (1.2%) ²⁹.

Discusión

Los pacientes con traumatismo renal severo por lesiones AAST grado IV y V tienen mayor probabilidad de requerir nefrectomía ³⁰. Igualmente, pacientes con mecanismo de trauma penetrante, comparado con los pacientes de trauma cerrado ³¹. En los pacientes con trauma renal que presentan estabilidad hemodinámica o lesiones AAST grado I-II-III, se ha recomendado el manejo no operatorio, a través de una exploración imagenológica y, si es el caso, manejo endovascular de las fuentes del sangrado con angioembolización. El manejo conservador ha permitido disminuir la tasa posibilidad de nefrectomías, la estancia hospitalaria y las complicaciones ¹⁵. El mecanismo del trauma penetrante, aunque tiene mayor riesgo de nefrectomía, no es una indicación absoluta de manejo quirúrgico. Navsaria y colaboradores, realizaron un estudio prospectivo donde evaluaron pacientes con trauma renal por proyectil de arma de fuego, sin indicación de laparotomía de emergencia. El manejo no operatorio fue exitoso en el 90% de los pacientes, sin necesidad de exploración de la cavidad abdominal ³². Schellenger et al. ³³, evaluaron 459 pacientes con trauma renal producto de herida por arma de fuego, siendo su gran mayoría pacientes con trauma renal grado I-II-III. Estos pacientes fueron manejados de forma conservadora y al compararlo con los pacientes del grupo de manejo quirúrgico reportaron una menor estancia hospitalaria, menor frecuencia de complicaciones y menor necesidad de nefrectomía.

Hotaling y colaboradores, realizan un análisis retrospectivo del National Trauma Data Bank, con aproximadamente 9,000 pacientes de trauma renal, de los cuales, el 78% de los pacientes presentaron trauma renal AAST grado IV-V. El 83% de los pacientes con trauma renal AAST grado V fueron manejados de manera conservadora por medio de trabajo endovascular o manejo expectante, sin necesidad de nefrectomía, a pesar de requerir una segunda intervención en el 88% de los pacientes ³¹.

Un hematoma retroperitoneal, no expansivo, ni con signos de sangrado activo es un tema controvertido respecto a su indicación quirúrgica, inclusive en los pacientes con trauma penetrante. En 1998, Velmahos et al. ³⁴, presentaron una serie de pacientes de trauma renal, en que el 40% de los pacientes con heridas por arma de fuego, no requirieron exploración renal. Ellos mencionan que signos de lesión hiliar o sangrado continuo son indicadores de la exploración quirúrgica, de lo contrario, ante un hematoma estable no está indicado el abordaje quirúrgico.

La estabilidad del hematoma perirrenal sin la necesidad de la exploración renal tiene también fundamento desde estudios clínicos en la era pre-tomográfica. Cass et al. ³⁵, reportaron en 1985 una serie de 158 pacientes con trauma renal, donde el tamaño del hematoma perirrenal se relacionaba con el tipo de lesión. Si era de un tamaño pequeño y no expansivo se asociaba con contusiones renales y trombosis de la arteria renal. Mientras, que hematomas perirrenales expansivos o con signos de sangrado activo podían asociarse con laceraciones del parénquima renal mayores o lesión de la pelvis renal con ruptura de las estructuras vasculares. La recomendación de que la estabilidad del hematoma sea el referente de exploración cuando no se ha podido evaluar previamente a través de una tomografía es viable. Adicionalmente, sirve de punto de referencia para decidir entre un manejo de contención local del daño para una exploración imagenológica posterior, o decidir la exploración directa del riñón ^15,36.

La gran mayoría de las lesiones de uréteres, vejiga, uretra y genitales externos requieren manejo conservador o mínimamente invasivo. En caso de necesitar cirugía abierta, se debe planificar en etapas posteriores al control de daños. El trabajo conjunto del cirujano de trauma, el intensivista, el urólogo y el especialista endovascular es la mejor propuesta de manejo en los pacientes con trauma genitourinario, teniendo en cuenta que muchas veces requieren diferentes estrategias de tratamiento combinadas.

Conclusiones

Ante un paciente hemodinámicamente inestable con lesión renal, el cirujano se enfrenta a decisiones quirúrgicas para las cuales no hay pautas establecidas. Se recomienda adoptar el pensamiento que entre más conservador sea el cirujano, mejor para el riñón. Sólo se debe explorar si la lesión lo demanda y la nefrectomía sólo se realiza si es imposible salvar el riñón. El trauma vesical y ureteral no implican un riesgo inminente de muerte, por lo que se recomienda un reparo diferido o conductas intraoperatorias que no interfieran con la cirugía de control de daños y permitan un rápido traslado a UCI para recuperación fisiológica.