Descripción del programa de adulto mayor fracturado

El modelo implementado se basó en el modelo de manejo ortopédico de Rochester ¹², que había sido previamente implementado en otra institución en Colombia ¹⁶. En resumen, el modelo es un sistema de manejo conjunto multidisciplinario que produce un plan de cuidado integral. Los pacientes objetivos tenían al menos 65 años y sufrieron una fractura de cadera que requirió manejo quirúrgico. El programa consideró dos componentes (Figura S1). El primero se relacionó con el cuidado intrahospitalario. Esta fase inició apenas se ingresó un paciente eligible en urgencia y es referido a los servicios de ortopedia y geriatría. Estos definieron el diagnóstico inicial, el plan terapéutico según el estado del paciente y el tipo de fractura y se diseñaron las estrategias iniciales de rehabilitación. El segundo componente consideró el cuidado ambulatorio durante el primer año posterior a la cirugía. Se realizaron controles con ortopedia a los 15 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses posterior a la cirugía cuyo foco fue la rehabilitación y el manejo de la osteoporosis. Se podían considerar controles adicionales según la necesidad. Se realizaron también consultas ambulatorias con geriatría, enfocadas en el estado de salud general, manejo de comorbilidad, evaluación de funcionalidad, prevención de caídas y manejo de la osteoporosis. La cantidad y frecuencia de los controles se definió para cada caso, según la circunstancia y evolución individual.

Uno de los objetivos del modelo fue minimizar los tiempos hospitalarios antes y después del procedimiento quirúrgico, para reducir la estancia total. De esta manera, se esperaba reducir las complicaciones y mortalidad y mejorar la rehabilitación de los pacientes.

Recolección de información

Las instituciones adheridas al programa realizaron una recolección sistemática de información de indicadores clínicos y de proceso, para monitorear el desempeño del programa. Cada institución recogió la siguiente información:

Las instituciones recogieron originalmente esta información a nivel individual. Posteriormente, construyeron informes de resumen de las variables continuas con promedias y desviación estándar (DE) y las variables categóricas con conteos de eventos. La información acumulada fue reportada por cada institución desde el inicio de implementación del programa hasta junio de 2018 para todos los pacientes incluidos en el programa. Dado que las dos instituciones iniciaron la implementación en momentos distintos, se definió como año base el año calendario en la que la institución inició la implementación del programa y como años de seguimiento los subsiguientes.

Análisis de información

Se realizó la descripción de las variables de interés estratificando por institución. Es importante considerar que el objetivo de esta descripción era ver la tendencia de cambio de los indicadores a lo largo de la implementación del programa y no realizar comparaciones directas entre las dos instituciones. Asimismo, considerando la naturaleza descriptiva del ejercicio y la ausencia de mecanismo para control de variables de confusión, estas tendencias se interpretaron únicamente de manera descriptiva y no en términos de causalidad. Todos los procedimientos y gráficos se realizaron usando el programa estadístico R, versión 3.5.0.

De manera inicial, se caracterizó la cantidad de pacientes atendidos en cada institución y sus características generales y demográficas, describiendo las tendencias de los diferentes tipos y tiempo de estancia hospitalaria. Estas se calcularon en horas y se resumieron con promedios y desviación estándar. Subsecuentemente, se describieron las complicaciones descritas en cada institución, discriminando por tipo de complicación y las tendencias en mortalidad y readmisión hospitalaria en el mediano y largo plazo. Considerando la variabilidad de la cantidad de pacientes de cada institución, estos resultados se expresaron en términos de porcentajes. No fue posible estimar la mortalidad anual para 2018, dado que los datos fueron recogidos a inicios de 2019

Estimación económica

Se realizó una estimación teórica del posible impacto económico del programa, enfocado en las posibles diferencias en consumo de recursos derivadas de la estancia hospitalaria y las complicaciones. No se tuvieron en cuentas los costos del procedimiento quirúrgico, dado que este no fue directamente impactado por la dinámica del programa. Todos los costos fueron calculados en pesos colombianos y convertidos a dólares estadounidenses usando la tasa de cambio promedio para 2019 (1USD = 3,301 pesos colombianos). Se consultaron los expertos clínicos de las instituciones para construir escenarios base de consumo de recursos para cada complicación. El costeo de estos se realizó usando los métodos estandarizados del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). Los costos fueron estimados desde la perspectiva del tercero pagador, considerando costos médicos directos. Los precios de medicamentos se obtuvieron de la base de información de precios de medicamentos (SISMED) del último trimestre disponible y, cuando fuera necesario, usando los últimos precios máximos de regulación fijados por el Ministerio de Salud. Los precios finales de los medicamentos se estimaron realizado un promedio ponderado por la participación de mercada para cada presentación. Los costos de los procedimientos fueron obtenidos desde el manual tarifarios del Instituto del Seguro Social de 2001, con un incremento del 30% de acuerdo con la metodología propuesta por el IETS. Los valores monetarios para los insumos fueron obtenidos de los reportes de las subastas publicas o de Colombia Compra Eficiente. Para la estancia hospitalaria, se realizó un análisis de sensibilidad considerando como límite inferior el costo de cama hospitalaria de alta complejidad y como límite superior el costo de hospitalización en unidad de cuidados intensivos. Los costos de estancias hospitalaria se calcularon considerando esos costos unitarios y las estancias de cada institución. Para las complicaciones, se calculó el promedio del costo por paciente en el programa para todas las complicaciones considerando los costos de cada complicación y la frecuencia de cada una en cada institución. Al combinar estos dos costos y la tendencia sobre el tiendo, se estimó el costo de estancia, más las complicaciones para cada paciente en el programa.

Se estimó entonces el costo en cada año de implementación y se comparó el valor del año base con el del último año disponible.

Análisis exploratorios

De manera exploratoria, se realizó una comparación estadística entre los valores de duración total de estancia y cantidad de complicación del año base y el último año disponible. Estos análisis fueron generadores de hipótesis. Para el tiempo de estancia, se realizó una prueba t de student para comparar el promedio en dos muestras no pareadas, suponiendo varianzas diferentes. Para las complicaciones, se realizó una prueba Z para dos proporciones.

Aprobación por comité de ética y consideraciones éticas

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Fudación Santa Fe de Bogotá (Acuerdo No. 20, con numero de aprobación CCEI-9941-2018). El estudio se condujo con los estándares éticos aplicables para este tipo de estudio. El estudio se realizó en ambas instituciones de acuerdo con el protocolo aprobado.

Descripción general

Se identificaron un total de 475 pacientes en las dos instituciones. La institución A presentó información de 3 años y 190 pacientes (63.3 pacientes/año) y la B un total de 5 años y 285 pacientes (57 pacientes/año). Las características base de los pacientes se encuentran en la Tabla 1. Se observó un incremento en el número total de pacientes a lo largo de la implementación del programa (A: desde 55 a 71, + 29%; B: desde 44 a 77, + 75%) en ambas instituciones. Cerca del 78% de los pacientes eran mujeres, de manera similar en ambas instituciones y alrededor del 80% tenían más de 76 años. El procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado fue la osteosíntesis con clavo o con dispositivo de compresión.

Duración de estancia hospitalaria

El promedio de estancia hospitalaria total tuvo una reducción con respecto al año base (Figura 1). Al comparar el año base con el último año disponible, ambas instituciones tuvieron reducciones, aunque fueron de magnitud diferente (A: desde 152.2 a 139.4, -8.5%; B: desde 137.3 a 101.5, -26.1%). La institución B presentó un cambio entre el año base y el segundo año de implementación de -3.4%, que fue similar al de la institución A en el mismo periodo.

Figura 1 Promedio total de la estancia hospitalaria en horas, según año de implementación e institución (A y B). Las barras de error representan ± 1 DE 

Al separar el tiempo de estancia por tipo (ingreso a cirugía, prequirúrgico, posquirúrgico, total), se observó una tendencia a la reducción en los tiempos totales y posquirúrugicos. Los tiempos prequirúrgicos se mantuvieron estables. Esta tendencia fue similar en ambas instituciones (Figura 2). En ambas, el tiempo prequirúrgico promedio fue menor a 48 horas.

Figura 2 Estancia hospitalaria promedio para los diferentes tipos de estancia hospitalaria en horas, según año de implementación e institución (A y B) 

Complicaciones

La proporción de complicaciones totales se redujo en ambas instituciones posterior a la implementación del programa de adulto mayor fracturado (Figura 3). Para la institución A, el análisis exploratorio encontró una diferencia de -35.1% entre el año base y el último año disponible que fue estadísticamente significativo (74.5% vs. 39.4%, p= <0.001, 95% IC -52.9% a -17.3%). Para la institución B, el análisis exploratorio encontró una diferencia de -33.4% entre el año base y el último daño isponible, que fue estadísticamente significativo (56.8% vs. 23.4%, p= <0.001, 95% IC -52.7% a -14.2%). El material suplementario 1S muestra los detalles de la proporción de cada tipo de complicación en el tiempo. Al evaluar cada institución de manera individual se pueden observar algunas diferencias. Para la institución A, la reducción total en complicaciones coincidió con la reducción en úlceras por presión (de 3.6% a 1.6%), eventos cardiovasculares (de 12.7% a 1.4%), infección del sitio operatorio (de 9.1% a 2.8%), infección del tracto urinario (de 10.9 a 5.6%), neumonía (de 7.3% a 2.8%) y tromboembolismo pulmonar (de 10.9% a 1.4%). En la institución B, la reducción se relacionó principalmente con la reducción en delirium (de 38.6% a 13%), infección del sitio operatorio (de 2.3% a 1.7%), infección del tracto urinario (de 4.5% a 2.6%), neumonía (de 6.8% a 1.3%) y úlceras por presión (de 4.5% a 2.6%).

Figure 3 Proporción de pacientes con complicaciones por tipo de complicación, institución (A y B) y año de implementación  

Resultados de seguimiento

En la institución A, se evidenció una menor proporción de pacientes con cada desenlace al comparar el año base con el último disponible (readmisión desde 14.5% a 7%, mortalidad intrahospitalaria desde 3.6% a 2.8%, mortalidad en el primer mes desde 1.8 % a 1.4% y muerte en el primer año desde 10.9% a 4.7%) (Figura 4). En la institución B, se encontró una tendencia a la reducción en la readmisión (18.2% vs. 15.6%), la mortalidad intrahospitalaria (4.5% vs. 2.6%) y la mortalidad en el primer año (11.4% vs. 5.1%). Sin embargo, se encontró un aumento en la mortalidad en el primer mes (0% vs. 2.6%), aunque es importante resaltar que no hubo eventos en el año base (Figura 4). La información detallada se encuentra en la Tabla Suplementaria 2S.

Figura 4 Proporción de pacientes con cada tipo de desenlace, según la institución (A y B) y el año de implementación  

Estimación de consumo de recursos en salud y costos

En la Tabla Suplementaria 3S, reportamos las estimaciones de recursos en salud construido con los expertos clínicos para cada evento de interés. Los costos detallados de día de estancia hospitalaria y de costo por evento se encuentran en la Tabla Suplementaria 4S. Las complicaciones individuales con costos por evento más altos fueron el tromboembolismo pulmonar (USD 3,891.6), los eventos cardiovasculares (USD 3,186.4) y las úlceras por presión (USD 1,560.2). Los que tuvieron costos más bajos fueron la infección del sitio operatorio (USD 205.6), el delirium (USD 276.5) y las infecciones del tracto urinario (USD 485.9). Hubo también una diferencia importante entre el costo de día de estancia hospitalaria en los escenarios de sensibilidad bajo y alto (USD 22.1 vs USD 164.5).

Los resultados de las variaciones de costos de estancia y complicaciones se encuentran en la Tabla 2. Considerando la duración de estancia y frecuencia de las complicaciones observadas en las instituciones, se estimó una reducción general en los costos de estancia y complicaciones a lo largo de la implementación del programa. La reducción absoluta en costos totales varió entre USD 94 y USD 966. La reducción relativa varió entre -22.0% and -68.3%. Se observaron resultados similares al considerar solo costos de estancia o solo costos de complicaciones, aunque estos últimos fueron generalmente de magnitud mayor