Introducción

La cesárea está indicada cuando el parto vaginal no es posible por condiciones de la madre, del feto o de la relación entre ambos, y tiene el objetivo de reducir las complicaciones materno-perinatales ¹. Sin embargo, este procedimiento no está libre de riesgos. Los recién nacidos por cesárea tienen mayor morbilidad respiratoria, lesiones cortantes sobre la piel, fracturas en cráneo, húmero, clavícula, fémur y lesiones del plexo braquial ². De igual forma, las madres tienen mayor riesgo de hemorragia uterina, infección de la herida, dificultad respiratoria ^3,4, y una inadecuada implantación de la placenta en futuros embarazos ². Por lo anterior, la cesárea debe indicarse cuando los beneficios superan los riesgos; a pesar ello, la mayoría de las cesáreas no tienen indicación médica específica ⁵.

Los nacimientos por cesárea en el mundo se han incrementado, pasando de 15% a 33% en los últimos 25 años ⁶. Su comportamiento varía entre países ⁷, en Brasil y República Dominicana la proporción de partos por cesárea supera el 50% ⁸, mientras que en Guatemala es de 18% ⁹. En Colombia, se ha incrementado desde 24.9% en 1998 ², a 37.2% en 2008 ¹⁰ y a 44.4% en el 2018 ¹¹. Frente a este panorama, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado el parto por cesárea como un problema de salud pública; y ha propuesto que, para mantener el beneficio materno perinatal su proporción debe estar entre 10 y 15% ^5,12-14. A su vez, propuso la clasificación de Robson basada en los antecedentes obstétricos y del embarazo actual, como guía para la comparación entre diferentes lugares o instituciones ⁵. En Colombia, la proporción de los grupos de Robson difieren entre ciudades ^13,15, y la proporción de partos por cesárea varía entre los departamentos ¹⁶. En este sentido, se ha descrito la influencia de factores contextuales en la vía del parto, como la naturaleza pública o privada de la institución ¹⁷, la limitación del recurso humano especializado y la contratación con tarifas diferenciales ².

La influencia del contexto en los desenlaces en salud es usualmente estudiada desde el modelo ecológico ¹⁸, y puede ser cuantificada mediante modelos estadísticos multinivel ^19,20. Las ventajas del uso de modelos multinivel en la evaluación de los efectos contextuales han sido ampliamente descritas ^21-23. Al utilizar estos modelos, las diferencias, por ejemplo entre departamentos, no son medidas como la simple diferencia entre proporciones, sino como el porcentaje de la varianza total en el riesgo individual de cesárea que se atribuye al nivel del departamento ²⁰, y así determinar el efecto contextual de este nivel. Determinar la relevancia de cada nivel (individual, contextual o ambos) en el desenlace, permitiría identificar aquel donde deberían orientarse las intervenciones para mejorar los indicadores en salud.

Dado que la proporción de partos por cesárea en Colombia es alta, la existencia de un efecto contextual departamental pequeño indicaría que, los departamentos tienen un similar comportamiento y por ende habría que intervenirlos a todos para reducir la proporción de cesáreas. Por el contrario, si el efecto contextual es grande, el departamento juega un papel importante en el riesgo individual y por ello se podrían seleccionar aquellos a priorizar en las intervenciones. Por lo que, este trabajo tuvo como objetivos determinar (i) el efecto contextual general del departamento en la posibilidad u odds de cesáreas, y (ii) el efecto de las características individuales y contexto-específicas en este riesgo. Para ello se utilizó el análisis multinivel de la heterogeneidad individual y capacidad discriminativa ^19,24. Sus resultados orientan sobre el tipo de intervención (universal, focalizada o universalismo proporcional) ^25,26 que sería más eficiente, para reducir los partos por cesárea en el país.

Materiales y Métodos

Estudio transversal analítico de una cohorte de nacimientos de Colombia. Se utilizó como fuente de información los certificados de nacimientos consolidados en la base de datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), entre 1 enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2016. El certificado fue diligenciado por el profesional de la salud que atiende el parto e inmediatamente después del mismo, usualmente es el médico o la enfermera. En las áreas del país donde no se dispone de este recurso humano, las auxiliares de enfermería y las promotoras de salud están autorizadas para hacerlo. A esta base de datos se puede acceder de manera abierta mediante la página web del DANE. Antes de liberar la información, el DANE, realiza procesos de crítica, codificación, control de calidad y procesamiento de la información ²⁷, además se eliminan los datos de identificación personal y las variables cuantitativas son convertidas a cualitativas para proteger la anonimidad.

El protocolo para este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Pontificia Universidad Javeriana sede Cali (Acta 007 de 2019, con fecha de aprobación 28/09/2019).

Se excluyeron los partos no institucionales, dado que no tienen la oportunidad de practicárseles este procedimiento, de hecho, ninguno fue por cesárea, así como los embarazos múltiples por la alta indicación de cesárea en ellos y por la imposibilidad de identificar registros pareados en la base de datos, con lo que el número de nacidos vivos corresponde al número de gestantes. Se excluyeron del análisis aquellos nacimientos con valores perdidos en las variables del estudio.

La variable de resultado fue el tipo de parto, clasificado como cesárea o vaginal (incluye el instrumentado). La variable contextual principal fue el departamento. Desde el punto de vista político administrativo Colombia tiene en 33 divisiones: un distrito capital, Bogotá, y 32 departamentos, los cuales son gobernados desde sus respectivas ciudades capitales. A este nivel se evaluaron características departamento-específicas: se incluyó el producto interno bruto ²⁸ como indicador económico y clasificado según la tasa de crecimiento para 2016 del DANE como decrecimiento (<0%), bajo (0% -1.9%), medio (2% -2.9%) y alto (≥3%) ²⁹, la oportunidad de citas con obstetra, como un indicador de la disponibilidad de especialistas, que fue clasificada como muy baja ( ≥7 días), baja (6-6.99 días), media (5.1-5.99 días) y alta (0-5 días) ³⁰ y la región a la que pertenecen. Los departamentos están agrupados en cinco regiones geográficas: Amazónica, Andina, Orinoquia, Pacífica y Caribe e Insular (Tabla S1, material complementario). Además de la cercanía geográfica, estas regiones comparten culturas similares. Por el poco número de casos en la región Insular y dada su cercanía a la Caribe, se incluyeron ambas en una misma categoría. Se tomó como referencia la región Andina, ya que era la de mayor población.

Como covariables individuales se incluyeron la edad materna, estado civil, nivel educativo según el último año de estudio que aprobó la madre, área de residencia habitual de la madre, área del nacimiento, edad gestacional al nacer, paridad, número de consultas prenatales, etnia, sexo del nacido vivo, peso y talla al nacer. El Apgar del recién nacido ³¹, fue empleado como un proxi del estado fetal y fue recodificada como normal (≥7), bajo (4-6), y muy bajo (≤3). La etnia del recién nacido se determinó teniendo en cuenta aquellas reconocidas en Colombia: indígena, la afrocolombiana, la Rom o gitano, la raizal y la palanquera; aquellos que refirieron no pertenecer a ninguna etnia usualmente representan la composición mestiza o mixta de la población colombiana.

También se incluyó la afiliación de la madre al sistema de seguridad social en salud en Colombia, que está a cargo de las Entidades Promotoras de Salud quienes deben organizar directa o indirectamente la prestación de los servicios. La mayor parte de la población colombiana está afiliada a las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado, existiendo más de 40 entidades de ambos regímenes de aseguramiento. Al régimen contributivo pertenecen todos los asalariados, pensionados y trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo; al subsidiado pertenecen todas las personas sin capacidad de pago y no cubiertas por el régimen contributivo. También existe el régimen al especial o de excepción al cual pertenecen el Magisterio, las Fuerzas Militares, la Policía Nacional y quienes laboran en las universidades públicas o en la Empresa Colombiana de Petróleos; y el régimen vinculado o no asegurado al cual pertenece aquella población urbana y rural identificada como pobre por el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios, y las poblaciones especiales registradas en los listados censales que no se encuentran afiliadas al Régimen Subsidiado ³².

Los análisis estadísticos fueron realizados en Stata 15 (Stata Corp., College Station, TX, USA). Se determinaron las diferencias en las proporciones de las variables según el tipo de parto, y su significancia estadística se determinó mediante prueba de Ji ² o test exacto de Fisher. Para seleccionar las variables a incluir en el modelo múltiple, se realizó una regresión logística de un solo nivel y se utilizó la estrategia backward para la construcción del modelo más parsimonioso. Se mantuvieron aquellas variables que se relacionaron de manera significativa (p <0.05) con la cesárea (Tabla S2, material complementario). Posteriormente, se realizaron tres modelos de regresión logística multinivel, con dos niveles jerárquicos, el nivel 1: individuo y el nivel 2: departamento. Si bien la región podría considerarse como un tercer nivel, ésta fue incluida como un efecto fijo. Lo anterior porque diferentes simulaciones han demostrado que cuando el número de grupos en el nivel es pequeño, la varianza de ese nivel es usualmente subestimada, así como sus errores estándares ^33,34.

Se elaboró un modelo multinivel nulo (Modelo 1) incluyendo solo el intercepto aleatorio del departamento. Este modelo permitió determinar la máxima contribución del nivel departamental en relación con las diferencias individuales en la posibilidad/odds de cesárea. Este efecto contextual general fue cuantificado mediante el Coeficiente de Partición de Varianza, estimado por el método de la variable latente ³⁵. El Coeficiente de Partición de Varianza, expresa el porcentaje en la variación en el odds individual de tener una cesárea que es explicado por las diferencias entre los departamentos. A mayor valor, mayor la influencia del departamento en el odds de parto por cesárea. Tomando en consideración referencias previas ²⁰, se clasificó el efecto contextual general como ausente si los valores porcentuales del Coeficiente de Partición de Varianza estaban entre 0-1, pequeño de 1-5, mediano de 5-10, grande de10-20 y muy grande si era >20. Adicionalmente se cuantificó la mediana de la oportunidad relativa. La mediana de la oportunidad relativa es la mediana de la razón de posibilidades u odds, entre el departamento de mayor riesgo y el de menor riesgo cuando se seleccionan aleatoriamente dos individuos de departamentos diferentes, y cuantifica el riesgo de cesárea que tendría una mujer si se mudara de un departamento de menor a uno con mayor riesgo ³⁵.

Dado que el modelo nulo puede sufrir de efecto de confusión composicional, es decir, las diferencias entre los departamentos podrían deberse a una composición diferente de sus individuos y no a efectos contextuales, se elaboró un modelo incluyendo las variables individuales (Modelo 2). Se calculó el Coeficiente de Partición de Varianza del modelo 2, para determinar el efecto contextual general del departamento ajustado por las variables individuales. Este modelo permitió identificar hasta qué punto las diferencias en las variables individuales entre departamentos explicaban el efecto contextual general del departamento observado en el modelo 1. La comparación del efecto contextual general entre modelos se hizo mediante el Coeficiente de Partición de Varianza y no mediante la varianza de segundo nivel, ya que puede existir un fenómeno de re-escalación al incluir variables individuales (de primer nivel). Los coeficientes de las variables individuales obtenidos del modelo 2, cuantifican el efecto de una variable en el odds de cesáreas, manteniendo constantes el departamento y las otras variables individuales del modelo.

Posteriormente se incorporaron las variables contextuales (Modelo 3) para evaluar si el efecto contextual se explicaba por características específicas del departamento. Los coeficientes de las variables contextuales se interpretan de manera similar a las individuales. Sin embargo, dado que las variables contextuales son constantes por departamento, la interpretación de sus coeficientes puede ser problemática ³⁶. Por ello se calculó el intervalo del 80% de la oportunidad relativa ^36,37, que cuantifica el efecto de la variable contextual con respecto a la varianza entre departamentos. El intervalo del 80% de la oportunidad relativa se define como el rango donde está el 80% de la distribución de los OR derivados de la comparación vis a vis aleatoria entre departamentos expuestos y no expuestos a la variable contextual. Si el intervalo del 80% de la oportunidad relativa no contiene la unidad, el efecto de la variable contextual está bien definido, si contiene la unidad la variabilidad no explicada es mayor que el efecto de la variable de contexto y por tanto puede que existan casos donde la asociación tiene dirección opuesta a la observada ¹⁹. Para los modelos 2 y 3 también se determinó el Coeficiente de Partición de Varianza y la mediana de la oportunidad relativa. Para el modelo 3 se determinó además el porcentaje de cambio en la varianza, que cuantifica la reducción en la varianza a nivel de departamento cuando se mueve del modelo 2 al 3, y es interpretada como la variación entre departamentos que es atribuida el efecto de las variables contextuales. Para determinar el modelo que más se ajustó a los datos se utilizó el criterio de información bayesiana.

Los residuales por departamento de cada modelo fueron graficados junto a sus intervalos de confianza (IC95%). Un residual de valor cero representa el promedio de cesáreas entre los departamentos, los residuales por encima y por debajo de cero recogen la diferencia entre cada departamento y el promedio de estos, que no es explicada por las variables contenidas en los modelos. Por tanto, los residuales junto con la información sobre el efecto contextual general, permiten identificar aquellos departamentos a los cuales se deben orientar las intervenciones en salud pública en el caso que este efecto sea grande. En el material suplementario, se muestra una tabla con los posibles escenarios que pueden derivarse del análisis multinivel de la heterogeneidad individual, su interpretación y si las intervenciones para lograr las recomendaciones de la OMS a nivel de país deberían dirigirse a todos los departamentos o a algunos en particular (Tabla S3, material complementario).

Resultados

Durante 2016 se registraron 647,521 nacimientos de los cuales 647,363 tenían información respecto al tipo de parto, 640,522 de los cuales fueron realizados en instituciones de salud. Entre los que cumplieron los criterios de elegibilidad, el 0.10% tenían datos perdidos en las variables de exposición (n= 658), por lo que se realizó un análisis de datos completos. La Figura 1 muestra el flujograma de la población estudiada. La proporción de mujeres con fetos únicos que fueron atendidas en instituciones de salud y tuvieron parto por cesárea en el 2016 fue de 45.5% (IC 95%: 45.4%-45.6%) de un total de 628,780 partos incluidos en el presente análisis. La Figura 2 muestra que la proporción de cesáreas osciló entre un 5% en Vichada hasta 76% en San Andrés y Providencia. La Tabla 1 muestra las características de toda la población y según el tipo de parto. Con excepción de la paridad, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la cesárea y el parto vaginal en todas las variables de estudio. La Tabla 2 muestra que según el modelo 1, el 15% de la varianza total de los partos por cesáreas se atribuye al departamento y que el modelo que mejor se ajustó a los datos fue el 2.

Figura 1 Flujograma de la población de estudio, correspondiente a los certificados de nacimientos ocurridos en Colombia durante el año 2016 con información sobre el tipo de parto. 

Figura 2 Distribución de la proporción de partos por cesáreas entre los partos institucionales de embarazadas con fetos únicos, ordenadas de menor a mayor según los departamentos de Colombia en el año 2016. 

La Tabla 3 muestra las medidas de asociación de las variables individuales y contextuales derivadas de los modelos múltiples. Con base en el modelo 2, la cesárea se asoció de manera positiva con la mayor edad materna, mayor número de consultas prenatales, el bajo peso, la macrosomía y la baja talla al nacer y un incremento pequeño se observó entre la semana 28 y 37 comparado con las menores de 28 semanas, así como del régimen de excepción comparado con el contributivo. Por el contrario, ser soltera viuda o separada, menor nivel educativo, pertenecer al régimen subsidiado o no asegurado, residir o tener el parto fuera de la cabecera municipal, tiempo de gestación mayor a 38 semanas, pertenecer a alguna etnia, con hijos del sexo femenino y el APGAR bajo redujeron el odds de cesáreas, respecto a sus categorías de referencia. Respecto a las variables de contexto, el odds de cesárea en la región Caribe e Insular fue casi cuatro veces el odds de la región Andina. No se observaron efectos significativos de la oportunidad de citas ni del PIB en la proporción de cesáreas.

Las variables individuales no modificaron sustancialmente el Coeficiente de Partición de Varianza. Por su parte, las variables contextuales lograron explicar hasta un 71% de la varianza. Si una gestante se mueve de un departamento con bajo a uno de alto riesgo el incremento en la posibilidad de cesárea fue de 2.06, y de 1.47 cuando además este movimiento ocurre entre departamentos de la misma región, con igual PIB y oportunidad de citas de obstetricia. El intervalo del 80% de la oportunidad relativa de las variables contextuales contuvieron la unidad (no se presenta en estos resultados), excepto el de la región Caribe e Insular que osciló entre 1.87-8.26. La Figura 3 muestra un mayor aplanamiento de los residuales después del ajuste contextual en el modelo 3. La Tabla 4. muestra que, después de ajustar por covariables, los departamentos con menor proporción de cesáreas fueron Vichada, Risaralda y Quindío, y los de mayor fueron San Andrés, Providencia y Santa Catalina, Sucre y Córdoba.

Figura 3 Distribución de los residuales y sus intervalos de confianza (IC 95%) de los modelos multinivel ordenados de menor a mayor por departamentos. Modelo Nulo (Modelo 1), Modelo con variables individuales (Modelo 2), Modelo completo con variables contextuales e individuales (Modelo 3) 

Discusión

La proporción de cesáreas encontrada fue del 45%, valor superior a las metas sugeridas por la OMS ⁵. Utilizando el análisis multinivel de la heterogeneidad individual, se encontró un efecto contextual general del departamento grande, ya que 15% de la variación en la proporción de cesáreas se encontró este nivel. La diferencia en la composición de los individuos entre los departamentos no explicó el efecto contextual general observado, que sí fue explicado por la región a la que pertenece el departamento. En particular, la región Caribe e Insular mostró un odds casi 4 veces superior a la región Andina y un el intervalo del 80% de la oportunidad relativa superior a la unidad. Este efecto contexto-específico fue superior a la mayoría de los efectos de las variables individuales, a pesar de darse en un contexto de un Coeficiente de Partición de Varianza alto; y sugiere, que el departamento y la región donde se atiende el parto en Colombia, juegan un papel importante en la posibilidad que este se realice por cesárea.

Al incluir la región como efecto fijo de segundo nivel, el Coeficiente de Partición de Varianza se redujo sustancialmente. Las regiones en Colombia tienen marcadas diferencias culturales, lo que unido a las diferencias en las prácticas obstétricas ^4,12 y las condiciones de las salas de parto podrían explicar esta influencia del lugar. Se ha demostrado, por ejemplo, que tener obstetras y enfermeras de tiempo completo reduce el riesgo de cesárea ³⁸, dado que esto permite compartir las decisiones con otros colegas, participar en juntas médicas y el desarrollo de estrategias y protocolos institucionales para la gestión médica. Prácticas como la preferencia de la cesárea cuando el parto ocurre en la noche ³⁹, o la práctica por complacencia pueden ser compartidas más fácilmente entre los profesionales de una misma región o departamento. De hecho, un mismo profesional puede desplazarse a municipios de diferentes departamentos de la misma región y con él sus prácticas, por ejemplo, entre las ciudades capitales de Bolívar (Cartagena), Atlántico Barranquilla) y Magdalena (Santa Marta).

Si bien los departamentos del Caribe mostraron el mayor riesgo de cesáreas, después de ajustar por las variables individuales y contextuales, departamentos de otras regiones como Guainía, Arauca y los Santanderes, mostraron una proporción de partos por cesárea superior al resto de los departamentos de su misma región. Esta heterogeneidad se observa al interior de la Amazonía, donde los departamentos Putumayo y Guainía tuvieron comportamientos similares en el análisis crudo pero diferentes en los análisis ajustados. Aunque este estudio no evaluó la proporción étnica a nivel departamental, en Guanía hay más comunidades étnicas que en Putumayo ⁴⁰ y a nivel individual, pertenecer a alguna etnia reduce la posibilidad de cesáreas, por lo que es posible que después de ajustar por esta variable individual, Guainía muestre un mayor riesgo respecto a lo esperado según la distribución de esta variable en el departamento. Las comunidades étnicas tienen confianza en sus saberes ancestrales incluyendo la partería ^41,42, y es posible que incluso aquellas gestantes que asistan o sean derivadas a las instituciones de salud, prefieran la modalidad de parto vaginal.

Este efecto de lugar fue encontrado a nivel de país entre aquellos del África subsahariana ⁴³, y a nivel de hospital (Coeficiente de Partición de Varianza del 20%) en Colombia en 2007, este último incluyó solamente instituciones del régimen contributivo de una sola Entidades Promotoras de Salud, y sus resultados también mostraron que la región explicaba un tercio de la variación entre hospitales ¹². Por su parte las variables individuales se asociaron de manera modesta con el odds de cesáreas (OR <2). Nuestros resultados coinciden con reportes previos los cuales mostraron que las mujeres que viven en familias con alto nivel socioeconómico, o aquellas con fetos masculinos ^43-45, macrosómicos ^45,46, aquellas de zonas urbanas y alto nivel educativo ^8,47 tienen mayor oportunidad de tener una cesárea. Así mismo, el mayor número de consultas prenatales se asoció a mayor posibilidad de cesárea, lo cual podría explicarse porque aquellas con mayores factores de riesgo son seguidas con mayor frecuencia ^(48,49.

En nuestro conocimiento, este es el primer estudio en determinar el efecto contextual general (del departamento) y específico (la región a que pertenecen) en la posibilidad de cesáreas en Colombia. Si bien la varianza de nivel 2 en el análisis multinivel suele utilizarse solo para controlar correlaciones entre individuos de un mismo nivel, en nuestro estudio esta varianza es en sí, un resultado de interés, como medida del efecto contextual general. En cuanto al efecto contextual específico, un efecto contextual grande, como el observado en este estudio, podría condicionar una mayor probabilidad de error tipo 2, decir que no hay efecto específico de la variable contextual cuando realmente lo hay ⁵⁰. Por otra parte, el hecho que fueran solo cinco regiones limitó que esta variable fuera considerada como un nivel de análisis. Al no considerarla como un nivel, las estimaciones de la incertidumbre de esta variable podrían ser en realidad menos precisas que las obtenidas, dado al sobredimensionamiento del tamaño muestral que se hace al desconocer la correlación existente entre individuos de una misma región. A pesar de ello, la región Caribe se asoció de manera positiva con la posibilidad de cesáreas en Colombia, lo que amerita especial atención y nuevos estudios para comprender este comportamiento.

Una de las principales limitaciones del estudio fue la imposibilidad de evaluar otros factores de riesgo de nivel individual. Por ejemplo, el acceso a los servicios, los trastornos hipertensivos, diabetes o la cesárea previa, que constituyen indicaciones clínicas de cesárea. Respecto a este último factor, al restringir los análisis a las primíparas, el Coeficiente de Partición de Varianza del modelo nulo fue igualmente alto: 14.14 (9.07-21.38). La existencia de una confusión residual no podría descartarse dado el carácter cualitativo de las variables y las categorías predefinidas por el DANE. Tampoco se pudo identificar si la cesárea fue electiva, de urgencia, indicada durante el parto o por complacencia. Adicionalmente, se observó una mayor presencia de los factores de riesgo entre aquellas con datos perdidos, lo cual pudo subestimar la medida del efecto de estas variables; no obstante, su impacto debe ser pequeño dada la poca cantidad de datos sin información, y que los mismos no estuvieron asociados a la variable desenlace. De hecho, incluirlos no impactó el Coeficiente de Partición de Varianza del modelo vacío.

De otra parte, se podría cuestionar el uso de la regresión logística en la estimación de los coeficientes de las variables individuales para un resultado con alta prevalencia. Como alternativa, se han plateado otros modelos como la regresión de Poisson modificada, la regresión binomial o la Log-Log complementaria. Al analizar los datos con la regresión de Poisson modificada, los coeficientes fueron muy similares en términos de magnitud y significancia estadística; aunque y como era de esperarse, una discreta mayor magnitud de los mismos en la logística (Tabla S2, material complementario). Dado que el objetivo principal de esta investigación fue la estimación del efecto contextual, se optó por la logística dada la facilidad en su interpretación, su mayor desarrollo en el análisis multinivel y mejor convergencia de los modelos.

Conclusión

El departamento y la región tienen un efecto en la posibilidad de partos por cesárea en Colombia, independientemente de los factores individuales. Nuestros resultados sugieren que se requieren intervenciones para reducir la proporción de cesáreas orientadas con el enfoque de “universalismo proporcional” ^25,26, con acciones en todos los departamentos, pero con una intensidad y orientación proporcional a la desventaja ⁵¹, por ejemplo, intervenciones focalizadas en la región Caribe podrían ser más efectivas para reducir la proporción de partos por cesárea en el país. Dado que la alta proporción de cesárea se ha mantenido a lo largo de los años ^2,10, se requieren políticas institucionales para su adecuada indicación y estudios que determinen el impacto de este procedimiento sobre los desenlaces materno-perinatales en el país. Finalmente, nuestros resultados sugieren el uso del análisis multinivel de la heterogeneidad individual, como estrategia de análisis que puede ser aplicada a otros resultados de interés para orientar la salud pública de precisión ⁵².