Introducción

La acreditación es un componente esencial de los sistemas de salud en el mundo ¹. Es un proceso sistemático, periódico y de evaluación externa al que se someten voluntariamente las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) ². Define un conjunto de estándares, procedimientos de autoevaluación interna, actividades de apoyo y mejoramiento continuo de la calidad para demostrar el cumplimiento de niveles superiores de calidad, incentivar el manejo de las buenas prácticas clínicas y administrativas, afianzar la competitividad de las organizaciones de salud y proporcionar información a los usuarios para decidir libremente su permanencia o traslado a otras entidades del sistema de salud ³.

Los esfuerzos para acreditar la calidad de la atención en salud en el continente americano iniciaron por el Colegio Americano de Cirujanos de los Estados Unidos en 1917. El mismo año definieron el primer conjunto de estándares mínimos para que los hospitales de ese país prestaran un servicio de salud eficiente. Desde entonces el número de programas de acreditación ha crecido progresivamente ⁴.

Organizaciones auditoras de especialidades médicas y de enfermería desarrollaron sus propios estándares. Para unificar los criterios, los se creó la Comisión Conjunta (Joint Commission en inglés) en 1951; organización que definió los estándares únicos con los cuales se acreditan los hospitales en Estados Unidos y que son actualizados cada 3 años. En Canadá, el Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud (CCHSA) realiza este proceso desde 1959. la Organización Mundial De La Salud (OMS) identificó 36 programas de acreditación ene le año 2000. Hoy, la acreditación opera en más de 70 países y sus operaciones las realiza un ente independiente y externo ^5,6.

En Latinoamérica los primeros esfuerzos por implementar sistemas de acreditación de la atención en salud iniciaron en la década del 90. En 1992 durante el desarrollo de la II conferencia de América Latina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se realizó el lanzamiento del "Manual de Acreditación de Hospitales", cuyos conceptos fueron útiles para que algunos países iniciaran sus primeros procesos en acreditación ^7,8. En Colombia, un grupo de trabajo conformado por el Ministerio de Salud, la OPS, y organizaciones del sector salud, elaboraron el primer manual de acreditación de IPS ⁹. La versión 3.1 publicada en 2018 es la utilizada actualmente ¹⁰. El Decreto 2309 de 2002 ¹¹ reglamentó por primera vez el sistema obligatorio de garantía de calidad para las entidades administradoras de plan de beneficios (EAPB) y para las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS). En ese mismo año la resolución 1474 ¹¹ definió las funciones del instituto colombiano de normas técnicas (Icontec) como entidad acreditadora ³.

El proceso evaluativo de Icontec lo realizan profesionales de la salud y evalúan factores de los ejes de la acreditación (seguridad del paciente y gestión clínica, humanización de la atención, gestión de tecnología, enfoque y gestión del riesgo), para una transformación cultural al interior de la organización y contribuir al mejoramiento de la responsabilidad social. Las actividades de evaluación incluyen una visita a los servicios, entrevistas con equipos de autoevaluación, profesionales a cargo de los ejes de la acreditación, y responsables de programas. Al finalizar la evaluación, el equipo de Icontec, entrega un informe final al gerente y director de calidad de la institución sobre los estándares evaluados. Para Icontec los beneficios de la acreditación se basan en que las instituciones acreditadas prestan un servicio de salud de calidad, humanizado, generan mayor confianza entre los usuarios, reducen los costos de la no calidad, obtienen mayor reconocimiento público por buscar la excelencia, mejoran su competitividad, transforman la cultura organizacional y cumplen con su responsabilidad social ³.

Lo anterior ratifica la importancia de los procesos de acreditación de calidad en Colombia en instituciones prestadoras de salud con Icontec., Sin embargo, en la actualidad se requieren estudios que confirmen los beneficios y describan la percepción de estos procesos.

El objetivo de este estudio fue describir la percepción por parte de profesionales de instituciones de salud involucrados en el proceso acreditación de Icontec, sobre tres aspectos fundamentales del proceso: valor agregado aportado a la institución por el proceso de acreditación, la estandarización del proceso de evaluación por los evaluadores y el tiempo que se toma Icontec para la entrega del informe final.

Materiales y Métodos

Estudio transversal observacional siguiendo las recomendaciones de la lista de verificación basada en el consenso para la presentación de informes de estudios de encuestas ¹².

Resultados

La proporción de finalización para este formulario electrónico fue de uno y la participación fue del 50% ¹³. Los participantes pertenecieron a veintidós instituciones de salud y tenían edades entre 35-45 años, 12 participantes fueron mujeres y 20 contaban con estudios de posgrado. Con respecto a la experiencia en los procesos de acreditación, 16 participantes tenían más de 5 años de antigüedad en su cargo y 15 participantes afirmaron tener más de 5 años de experiencia en el proceso de acreditación. 10 participantes son los responsables de la Calidad en su institución y 4 tienen el cargo de gerentes (Tabla 1).

En la Figura 1 se identifican valores de mediana entre 7 y 9 en la percepción del valor que agrega la acreditación a las instituciones. La gestión exitosa del riesgo fue el aspecto para el que los participantes perciben que la acreditación agrega menor valor (Me = 7).

Figura 1 Percepción del Valor agregado a la institución por el proceso de acreditación Las observaciones para cada uno de los ítems evaluados presentó una mediana similar Me[7,9]. El Compromiso de los médicos y Prevención y control de infecciones fueron los ítems con mayor rango intercuartílico, lo que demuestra una alta variabilidad en la percepción del valor que agrega la acreditación para estos dos ítems. 

La percepción de los participantes mostró alta variabilidad para el compromiso de los médicos y la prevención y el control de infecciones, mientras que para la humanización en la atención y el trabajo en equipo la percepción de los participantes fue más homogénea con respecto a sus valores de mediana. De igual forma fue posible identificar valores de percepción atípicos para cada uno de los aspectos evaluados, evidenciándose percepciones con valores extremos principalmente en prevención y control de infecciones y compromiso de los médicos. (Tabla 2, Fig. 1).

El análisis de correspondencia múltiple para el valor que agrega la acreditación a las instituciones (Fig. 2), la dimensión 1 aportó un 32.2 % a la explicación de la variabilidad de las respuestas, y la dimensión 2 aportó un 16.6%, acumulando un total de 48.8% en el primer plano factorial. La dimensión 1 principalmente muestra valores de percepción que los participantes identificaron como detractores (participantes que consideraron que la acreditación no agrega valor a la institución).

Figura 2 Análisis de correspondencia múltiple para la percepción de valor agregado a la institución por el proceso de acreditación. La mayoría de los participantes tienen una percepción promotora para los ítems evaluados y se ubican en el primer cuadrante del plano. Percepción: _Pro: promotor, _Neu: neutro, _Det: detractor. Ítems evaluados: Se.At: Seguridad en la Atención, PyC.Inf: Prevención y Control de infecciones, Hum.At: Humanización de la atención, T.Equ: Trabajo en equipo, Cul.Cal: Cultura de Calidad, Com.Med: Compromiso de los médicos, Ges.Rie: gestión exitosa del riesgo. 

Para la dimensión 2 se muestra una contribución importante de percepción neutra y promotora para los ítems seguridad en la atención, humanización de la atención, prevención y control de infecciones, de los participantes. Los ítems cultura de la calidad y trabajo en equipo, contribuyeron bajo una percepción neutra. La mayoría de los participantes tienen una percepción promotora para los ítems evaluados y se ubican en el primer cuadrante del plano. Los niveles de percepción neutra y detractor se encuentran distribuidos de forma similar en el plano factorial.

Los participantes perciben que las instituciones son moderada y definitivamente mejor después de la acreditación. Los valores se confirman para la seguridad del paciente (18/22), prevención y control de infecciones (15/22), Humanización de la atención 19/22, trabajo en equipo (18/22) y la calidad de los procesos (17/22). El compromiso de los médicos presentó el menor valor de percepción con un (14/22) (Tabla 3).

La percepción sobre la estandarización del proceso de evaluación por parte de los evaluadores y el tiempo que tarda Icontec para entregar el informe final se muestran en la Tabla 4. El 36.4 % de los participantes consideran que el método utilizado por los evaluadores es estandarizado, mientras que el 54.5 % considera que los evaluadores tienen diferencias en el método que utilizan para evaluar a las instituciones.

Para la entrega del informe final de evaluación, el 63.6% de los participantes consideran que Icontec se tarda hasta dos meses más del tiempo establecido para la entrega formal del informe.

El análisis de correspondencia múltiple para la estandarización del proceso evaluativo y el tiempo de entrega del informe final se muestra en la Figura 3. La dimensión 1 aportó el 22.4 % de explicación de la variabilidad de las respuestas, y la dimensión 2 aportó el 20.3 %, con un total de 42.7% en el primer plano factorial. En la Figura 3, la dimensión 1 agrupó el ítem de la forma de evaluación con una percepción negativa, con ítems como demora de la entrega del informe de Icontec más de 2 meses, y las diferencias en el ítem de evaluación, bajo una percepción neutra. Los ítems de diferencias en la forma de evaluación y el ítem de 30 días para entregar el informe con una percepción positiva.

Figura 3 Análisis de correspondencia múltiple para la percepción de la estandarización del proceso de evaluación y el tiempo de entrega del informe final de evaluación. Los participantes de acuerdo con sus percepciones consideran que existe un método estandarizado de evaluación y que existen diferencias en la forma y los métodos que usan los evaluadores. La percepción es que Icontec se demora entre 1 y 2 meses para entregar el informe de evaluación. Percepción: _Pos: positivo, _Neu: neutro, _Neg: negativo. Ítems evaluados: Met.Eval: forma y método estandarizado, Dif.Eval: diferencias en la forma de evaluación, Dif.Mét: diferencias en el método de evaluación, Dif.For.Met: diferencias en la forma y el método que usan los evaluadores, Ent. Infor: se respeta el tiempo de 30 días para entregar el informe, Ent.Inf.1: Icontec se demora entre 1 y 2 meses para entregar el informe, Ent.Inf.2: Icontec se demora más de 2 meses para entregar el informe.  

Por otro lado, la dimensión 2 agrupó los ítems diferencias en la forma y el método que usan los evaluadores. Diferencias en el método de evaluación y a la demora de Icontec en 1 y 2 meses para entregar el informe con una percepción negativa. Los ítems tiempo de 30 días para entregar el informe, y entrega del informe en 1 y 2 meses mostraron una percepción neutra y positiva, respectivamente.

Al estudiar el plano factorial 1 en la Figura 3 se puede observar que los participantes del estudio se inclinaron por una percepción positiva con respecto a las diferencias en la forma de evaluación, método de evaluación y forma y método que usan los evaluadores. Además, presentan una percepción negativa sobre la demora de Icontec en un lapso de más de 2 meses para entregar el informe, y también sobre el aspecto referido a que se respeta el tiempo de 30 días para entregar el informe.

Discusión

En la literatura no existe suficiente evidencia que describa los beneficios de la acreditación en las instituciones de salud colombianas o su percepción sobre el proceso. Este es el primer estudio en Colombia que evalúa la percepción de los profesionales involucrados en hospitales acreditados, sobre el valor que agrega la evaluación de Icontec a sus procesos de atención. En general los resultados mostraron percepciones positivas, siendo la cultura de calidad el ítem con mejor percepción, seguida por la seguridad en la atención, el compromiso de los médicos, la humanización, la prevención y control de infecciones y el trabajo en equipo.

Desde el inicio del proceso de acreditación en 2003 la introducción de aspectos como la identificación de eventos adversos, han promovido la mejora de resultados en la cultura de calidad y la seguridad en la atención. Resultados similares con respecto a la actitud positiva hacia la acreditación se reportan en otros países y en ocasiones esta actitud puede variar con la edad y el sexo, sin embargo, no fueron aspectos considerados en este estudio.

La seguridad también se ha visto afectada positivamente por el eje de humanización introducido por Icontec. Este eje busca que el paciente, su familia y quienes forman parte de la cotidianidad de un hospital, sean acogidos en un ambiente de respeto, tolerancia, trato digno y amable. Este eje no se encuentra frecuentemente en las publicaciones internacionales sobre acreditación lo que lo hace por lo cual es difícil compararlo con el sistema de acreditación colombiano, sin embargo, es de fácil percepción pues se identifica en los comportamientos diarios de los trabajadores de la salud frente a los pacientes y sus familias. Vale también decir que estos resultados corresponden con los beneficios que el ente acreditador colombiano espera de su proceso evaluativo especialmente en los componentes de seguridad y humanización de la atención; dos ejes fundamentales del proceso de acreditación.

Algunos resultados reportados en la literatura son contradictorios como los descritos por una revisión sistemática de la literatura donde a pesar de que internacionalmente los procesos de acreditación van en aumento, los hallazgos no muestran que esté ligada a cambios medibles en la calidad de la atención. Otros estudios incluyen medidas de calidad, donde el 67% de los encuestados reportan el valor que aporta el proceso de acreditación. Las medidas con mayor valor fueron la estandarización del reporte, adherencia a las guías de práctica clínica y la calidad de la imagen, lo cual sugiere una percepción positiva en la mayoría de ítems evaluados el proceso de acreditación ^14,15.

Investigaciones cualitativas consideran que la acreditación burocratiza la práctica clínica y que la acreditación es un proceso adecuado de benchmarking donde la autoevaluación de estándares preestablecidos es la base del desempeño colectivo organizacional ^16-19. Estas afirmaciones no pueden ser reforzadas o controvertidas con los resultados de este estudio, sin embargo, la percepción de los participantes con más de 5 años de experiencia en acreditación muestra que el proceso ubica a los profesionales en el mismo nivel de responsabilidad sobre los ejes y podría mostrarse en contra de los resultados divulgados por algunas investigaciones a las que se hace referencia.

El 86.4% de los participantes consideraron que la acreditación contribuyó a la humanización en la atención en su organización y que la organización es más segura después de la acreditación. Este aspecto es relevante y va más allá del rigor científico del resultado clínico de la atención y ubica al paciente y a su familia o acompañante en el centro de la atención. Estos aspectos únicos del sistema de acreditación colombiano fueron evaluados por este estudio y no han sido analizados en estudios previos. El eje de humanización en nuestro sistema de acreditación considera componentes como las condiciones de comodidad, privacidad, silencio y dignidad durante la atención, la humanización en el uso de la tecnología, el apoyo emocional y espiritual al paciente, el respeto por creencias, tradiciones y valores del usuario, la comunicación y diálogo con el paciente, la escucha amable y respetuosa del usuario respecto a sus inquietudes, la información y educación al paciente y familia, los horarios y visitas flexibles y el manejo del dolor ²⁰.

La gestión del riesgo ²⁰ busca analizar y hacer seguimiento al riesgo en salud de la población que la institución atiende, la identificación prevención e intervención de riesgos clínicos, los principales riesgos estratégicos y administrativos identificados por la institución y la gestión del riesgo en la protección y control de recursos. Este posiblemente es el eje que menos se comprende en el sistema en términos de gestión por parte de las organizaciones.

La percepción de la prevención y el control de infecciones pudo estar relacionada con la higiene de manos, el uso de bundles para la inserción y mantenimiento de dispositivos médicos, catéter sanguíneo, urinario y traqueal, y el uso de listas de chequeo para evaluar la adherencia a las precauciones estándar en pacientes con algún tipo de aislamiento aéreo, gotas y contacto ^21-23. A pesar de que estos son aspectos de difícil cumplimiento en el continuo cuidado de los pacientes, son evaluados por los procesos de acreditación y contribuyen a su mejoramiento.

Situación similar se encontró para los ítems cultura de calidad, seguridad del paciente y trabajo en equipo, donde los participantes consideraron que mejoró después de la acreditación.

El ítem que presentó menor percepción positiva fue el compromiso de los médicos. Estos resultados pueden atribuirse a que la implementación de los estándares requeridos para la acreditación recae principalmente en el personal de enfermería y no en el personal médico, por lo tanto, estos profesionales generalmente no lo consideran como su responsabilidad. Algunos estudios reportan la percepción de los beneficios de la acreditación para las organizaciones ²⁴ después de encuestar personal de gerencia, personal de calidad y personal asistencial (médicos especialistas y enfermeros) de hospitales públicos y privados. A diferencia del personal asistencial, los administradores perciben la acreditación como una herramienta importante para mejorar la calidad.

El estrés que causa el proceso de acreditación en los empleados y el incremento en sus preocupaciones, sobre su salud y bienestar no fue evaluado en este estudio, sin embargo, es bastante común que la agenda de acreditación genere alta carga de estrés en las personas que ocupan posiciones de coordinación o gerencia, en quienes recae la responsabilidad del cumplimiento de los estándares requeridos en el proceso de atención. Este aspecto fue evaluado para posiciones gerenciales y administrativas con relación a la acreditación por la Joint Comission. Se evaluó su experiencia con el sueño, la ansiedad, depresión y satisfacción con el trabajo. Se evidenció el efecto negativo del proceso de acreditación en la percepción de stress que causa en los empleados y el incremento en sus preocupaciones sobre su salud y bienestar ²⁵.

El tiempo en el que Icontec se compromete entregar los informes de evaluación en el proceso de acreditación es de un mes calendario, tiempo para el que la percepción de la mayoría de los participantes fue negativa, afirmando que en esta entrega puede demorarse hasta dos meses más del tiempo establecido. Es un aspecto que se exige procedimientos de demora, pues, aunque posiblemente no influya en los procesos de calidad o en el reconocimiento del proceso, estas faltas a los compromisos de entrega si pueden impactar en la credibilidad y confiabilidad del proceso de evaluación y acreditación.

Reconocemos como limitaciones de nuestro estudio la invitación a las instituciones que cumplían el requisito de haber tenido al menos dos procesos evaluativos trianuales; En este caso tuvimos respuesta de al menos un profesional de (22/25) perteneciente a instituciones de salud acreditadas con una tasa de participación de 0.5.

De la misma manera consideramos que, para evaluaciones futuras, puede mejorarse el control para la comprobación de tasas de visualización y usuarios únicos que visitaron el enlace. Consideramos que una lista de control con estas modificaciones puede mejorar la calidad de los informes de los estudios de encuestas.

Conclusión

Los procesos de acreditación para prestadores de servicios de salud en Colombia generan expectativa y requieren la integración y el trabajo de los equipos dedicados a garantizar la calidad en la atención en salud de las instituciones. El proceso de acreditación del Icontec se enfoca en tres ejes temáticos específicos y a pesar de que estos procesos de evaluación generan traumatismos y carga laboral adicional del personal que trabaja en estos procesos, la percepción es que los procesos de acreditación en las instituciones de salud colombianas, genera valor agregado a la calidad en la atención en todos los ejes temáticos calidad de atención, la seguridad y la humanización. Se debe mejorar la estandarización del proceso evaluativo y el cumplimiento en el tiempo definido de entrega del informe final de la visita. Son necesarios nuevos estudios sobre este proceso de acreditación para confrontar estos resultados.