Introducción

La periodontitis y la artritis reumatoide (AR) son enfermedades inflamatorias que conducen a la destrucción del tejido conectivo y de los huesos. La prevalencia de periodontitis grave a nivel mundial se ha estimado en alrededor del 11%, pero con la suma adicional de periodontitis moderada y leve, la prevalencia podría aumentar a casi el 50% ^1,2. En Colombia, alrededor del 60% de la población tiene periodontitis ³. En contraste, datos recientes indican que la prevalencia global de AR se encuentra entre 0.40-1%, con una prevalencia similar en Colombia (0.52%) ^4,5. Ambas enfermedades son de gran interés ya que se ha encontrado que afectan negativamente la calidad de vida de las personas ^6,7. En la última década, ha surgido evidencia que sugiere una asociación entre las dos condiciones ^8-10.

Si bien la periodontitis tiene una fuerte etiología microbiana, la AR es el resultado de una respuesta autoinmune. La acumulación de una biopelícula disbiótica alrededor de los dientes conduce a la inflamación de los tejidos gingivales que, sin un control adecuado, continúan desarrollando periodontitis en la que se reabsorben los tejidos de inserción periodontal y el hueso circundante al diente. Por otro lado, la AR es el resultado de la acumulación de un infiltrado inflamatorio autoinmune en la membrana sinovial que conduce a la destrucción continua de los tejidos conectivo y óseo de las articulaciones. La etiología de la AR se desconoce, pero los factores genéticos, ambientales y el tabaquismo se han reconocido como factores de riesgo importantes y, más recientemente, la disbiosis del microbioma intestinal se ha asociado como un factor que contribuye a enfermedades autoinmunes, incluida la AR ^11-13. Además, la AR afecta las articulaciones y contribuye a la inflamación sistémica crónica y, por tanto, compromete múltiples órganos y tejidos del cuerpo ¹⁴.

Los estudios han sugerido que ambas condiciones comparten algunos mecanismos patogénicos. Se caracterizan por el aumento de la producción local de metaloproteinasas de matriz (MMPS) y citocinas proinflamatorias como IL-1, TNFα, IL-6 e IL-17, que son importantes inductores de la resorción ósea y del tejido conjuntivo. La proteína C reactiva (PCR), una proteína pentamérica producida en el hígado como resultado de una inflamación e infección crónica, está elevada en la periodontitis y la AR ^12,13,15. La disbiosis, definida como el desequilibrio en la comunidad microbiana normal, es una característica importante en la periodontitis y los estudios sugieren que también juega un papel en la AR contribuyendo al inicio de la inflamación crónica ¹¹. Estos mecanismos moleculares y biológicos compartidos crean una reacción inflamatoria desregulada responsable para la destrucción de tejidos conectivos y hueso alrededor de dientes y articulaciones.

Se ha propuesto que la periodontitis puede contribuir a los efectos patógenos de la artritis. El vínculo se estableció a través de Porphymonas gingivalis, un patógeno importante en la biopelícula disbiótica en periodontitis. P. gingivalis sintetiza una peptidil arginina deiminasa (PAD) que media la citrulinación de varias proteínas como vimentina, fibrina y α-enolasa. Las proteínas citrulinadas son reconocidas por anticuerpos anti-proteína citrulinados (ACPA), que es una característica relevante de la AR ^13,16,17. Los estudios han encontrado que los ACPA aumentan en sujetos positivos para P. gingivalis con y sin AR ^18,19. Sin embargo, P. gingivalis afecta la producción de ACPA e induce NET (trampas extracelulares de neutrófilos), osteoclastogénesis (prostaglandina E2) y respuesta proinflamatoria Th17 que, en un consorcio, contribuyen al daño óseo y la inflamación sistémica ²⁰. Se sospecha que estos mecanismos actúan de forma bidireccional, lo que significa que la AR puede ser un factor de riesgo de periodontitis y viceversa.

Se ha sugerido que la terapia periodontal no quirúrgica (TPNQ) tiene efectos sistémicos. Gaudilliere et al, ²¹. mostró que los pacientes con periodontitis tienen una reacción proinflamatoria exagerada a P. gingivalis y una respuesta inmune sistémica disfuncional. Pero lo más interesante fue que la disfunción inmunológica sistémica fue revertida temporalmente por la TPNQ ²¹. Los estudios en pacientes con AR sugieren que la TPNQ mejora la condición periodontal y de la AR ²². Otros no encontraron beneficio en los parámetros clínicos de la AR y los efectos de la TPNQ en los marcadores bioquímicos de la AR sigue siendo controvertido ^23,24. Además, no se han abordado las diferencias en la respuesta clínica después de TPNQ en pacientes con y sin AR. Por tanto, el objetivo de este estudio fue comparar los efectos de la terapia periodontal no quirúrgica sobre los marcadores bioquímicos de la AR y los parámetros periodontales en pacientes con y sin AR.

Materiales and Metodos

Este protocolo de estudio prospectivo de antes y después fue revisado y aprobado por el comite de etica institucional (Universidad de Antioquia 05-2016) y realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2013. Todos los participantes debían firmar un consentimiento escrito informado para su participación en el estudio. Además, el protocolo del estudio se registró en Clinical Trials (NCT04658615).

Resultados

El reclutamiento y la descripción demográfica de los participantes del estudio se presentan en la Figura 1 y la Tabla 1. Participaron en el estudio veintiún (21) pacientes sin AR y 29 pacientes con AR con una edad media de 52.3 años. La proporción de mujeres participantes fue mayor en ambos grupos, especialmente en el grupo de AR (p= 0.04). La duración de la AR fue de 11.3 años (IC 95%: 7.7-14.6). Los participantes presentaron un número similar de dientes, pero el estadio IV de la distribución de la periodontitis fue mayor en el grupo sin AR (p= 0.01). La distribución de diabetes, hipertensión y tabaquismo no fue estadísticamente significativa entre los grupos. La osteoporosis fue más frecuente en los participantes con AR.

Figura 1 Flujograma de la inclusión de pacientes. 

Los cambios en los parámetros periodontales y microbiológicos a los tres meses de la intervención se muestran en la Tabla 2. En general, ambos grupos presentaron una mejoría estadísticamente significativa en los parámetros periodontales (p= 0.001). Los participantes sin AR tenían periodontitis más grave que los participantes con AR y, por lo tanto, la reducción observada a los tres meses en BOP, PAL media y PD media fue mayor que los participantes con AR. Sin embargo, la magnitud relativa (%) de la reducción fue similar entre los grupos (reducción del 15-20%). Hubo un aumento más significativo en el número de sitios con PAL 1-2 mm y PD ≤3 mm, mayor reducción en el número de sitios con PAL 3-5 mm y ≥5 mm en el grupo sin AR. Hubo una mayor reducción en el número de sitios con PD ≥ 4 mm en el grupo sin AR que en el grupo con AR. No obstante, la magnitud relativa (%) de la reducción fue mayor en los participantes con AR que en el grupo sin AR (42% frente a 20%). Los recuentos microbianos totales disminuyeron en ambos grupos a los tres meses de la intervención. Sin embargo, hubo un aumento en los recuentos y la frecuencia de detección de P. gingivalis en ambos grupos, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 2). Los participantes que dieron positivo para P. gingivalis se mantuvieron positivos después de TPNQ.

Los cambios en los parámetros bioquímicos a los tres meses despues de la intervención se informan en la Tabla 3. Hubo una reducción media evidente en los niveles de ACPA y RF en los participantes con AR. Los niveles de RF en pacientes sin AR no cambiaron después de TPNQ. Por el contrario, los niveles de PCR aumentaron en ambos grupos, pero fueron más altos en el grupo con AR. La magnitud relativa de este aumento (%) fue similar entre los grupos (20-25%). La reducción de los niveles de PCR fue más probable que ocurriera en pacientes sin AR.

Por el contrario, la reducción de los niveles de ACPA fue más probable en pacientes con AR (p= 0.003). De la misma forma, la reducción de los niveles de RF fue más probable en pacientes con AR (p= 0.001) (Tabla 4). En ningún paciente sin AR se observo cambio en el nivel de RF. Esto muestra que en algunos pacientes con AR, la TPNQ puede tener efectos beneficiosos sobre los marcadores bioquímicos.

El análisis de subgrupos de participantes con AR evaluó los cambios en los parámetros periodontales según la medicación utilizada (Tabla 5). En general, los parámetros periodontales en los participantes con AR bajo medicación con FARME presentaron una mejoría ligeramente mayor (p = 0.003) excepto para PD en el grupo con FARME no biológicos. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas entre los grupos..

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo comparar los efectos de la TPNQ sobre los parámetros clínicos en pacientes con y sin AR. Se observó una mejora en los parámetros periodontales clínicos en ambos grupos, reducción de ACPA y RF y aumento de la PCR en los participantes con AR a los tres meses de la intervención. Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con cautela.

Los parámetros clínicos periodontales mejoraron en ambos grupos después de TPNQ, y este hallazgo fue estadísticamente significativo dentro de cada grupo y en concordancia con otros estudios ^22,27,28. Aunque los participantes sin AR presentaron valores más altos en los parámetros periodontales al inicio del estudio en comparación con los participantes con AR y parecieron haber tenido una mejoría más significativa, la magnitud relativa del cambio fue similar entre los grupos. Estudios previos han encontrado que la periodontitis es más severa en pacientes con AR ^10,29, pero este no fue el caso de este estudio y por lo tanto marca una diferencia. Una posible explicación es el uso crónico de potentes medicamentos antiinflamatorios como los FARME, que eran exclusivos de los participantes de este estudio con AR. Los resultados de los estudios en animales mostraron una reducción de la inflamación y la pérdida ósea en la periodontitis experimental con la administración de cloroquina ³⁰. Estudios recientes en humanos informaron una menor progresión en la pérdida de inserción periodontal en pacientes con AR bajo medicación FARME ^31,32. Además, los pacientes con AR tuvieron acceso a protocolos de manejo para su enfermedad en su centro de tratamiento que incluían cambios en los hábitos diarios y visitas periódicas al médico y al dentista en comparación con los pacientes sin AR en este estudio. Esto podría haber influido en su condición periodontal ³³. En este asunto, el análisis de subgrupos de los datos clínicos de los participantes con AR mostró una mejoría levemente mejor en los parámetros periodontales en pacientes bajo FARME biológicos y no biológicos. Por lo tanto, la posibilidad de que la medicación FARME ralentice la progresión de la periodontitis en los participantes con AR es plausible y merece más estudios en ensayos clínicos aleatorios.

Estudios previos han sugerido efectos beneficiosos de la TPNQ sobre los marcadores bioquímicos de la AR y una eventual mejora de la actividad de la enfermedad ⁽²². Pero los cambios en los marcadores bioquímicos en los participantes con AR también pueden estar relacionados con la reacción inmunitaria e inflamatoria alterada característica de la enfermedad ^12,15. Encontramos una mayor disminución de ACPA / RF y, por el contrario, un aumento de la PCR a los tres meses después de la TPNQ en los participantes con AR, pero no alcanzó significancia estadística. Además, la respuesta en ACPA y RF en los participantes con AR fue hacia la reducción a pesar de que no hubo cambios en la medicación para la AR durante el estudio. En algunos pacientes, la reducción de la inflamación periodontal por TPNQ puede beneficiar a los marcadores bioquímicos séricos. Aunque las mejorías periodontales fueron comparables en los participantes con y sin AR, una mejora en los niveles de ACPA y RF en los participantes con AR podría explicarse porque tenían niveles aumentados antes del TPNQ y, por lo tanto, más espacio para la reducción. A diferencia del estudio de Cosgarea y cols. ²², la PCR tendió a aumentar después de la TPNQ. Los ACPA y el RF son parámetros muy variables en la AR y pueden mostrar una gran variedad de cambios tras el inicio del tratamiento con FARME en pacientes con periodontitis ³⁴. Por otro lado, la PCR es un indicador inespecífico de inflamación que puede elevarse 24-72 horas después daño tisular severo o infección ³⁵. Además, los pacientes con AR pueden tener períodos de remisión / recaída de la enfermedad y de esta manera, la inflamación sistémica se verá alterada aumentando los niveles de PCR ³⁶. Los resultados concuerdan con otros estudios ^22,27,37-39, pero revisiones sistemáticas no han mostrado ningún efecto de TPNQ sobre ACPA y RF ⁴⁰, por lo tanto, produciendo conclusiones contrastantes. Se ha sugerido que la TPNQ tiene efectos sistémicos al reducir las fuentes inflamatorias periodontales ²¹. Sin embargo, la compleja respuesta inflamatoria inmunitaria y sistémica en la etiopatogenia de la AR hace que esta suposición sea más complicada a pesar de la mejora de los parámetros clínicos observados en nuestro estudio. Además, este estudio no fue diseñado como un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y, por lo tanto, esta reducción no se puede atribuir directamente a TPNQ. Es más probable que los cambios en los parámetros bioquímicos en pacientes con AR sean en cierta medida el resultado combinado de la actividad de la enfermedad, la respuesta a la medicación utilizada y la TPNQ, pero esto requiere más estudios.

Algunos estudios han sugerido una asociación entre P. gingivalis y AR ⁴¹. Además, los estudios de intervención periodontal han informado una asociación entre la reducción de los niveles de P. gingivalis y la mejora en la actividad de la enfermedad de AR ⁴². Aunque el TPNQ resultó en la reducción del recuento microbiano total, los recuentos de P. gingivalis aumentaron a los tres meses después de la terapia en nuestro estudio. Esto puede estar relacionado con el tipo de TPNQ administrado, ya que una sola sesión de raspaje y alisado radicular puede no ser suficiente para suprimir P. gingivalis en casos de periodontitis severa de manera eficaz. Además, se tomaron muestras subgingivales a los tres meses de las bolsas periodontales restantes que aún podrían albergar recuentos altos del microorganismo. Se ha demostrado que P. gingivalis prevalece en sitios que no mejoran después de la terapia ⁴³. Sin embargo, en este estudio no se observó ninguna relación entre P. gingivalis y el cambio en los parámetros bioquímicos de la AR. Otros investigadores ^44,45, utilizando métodos de detección molecular, no encontraron asociación significativa entre P. gingivalis y AR y, por lo tanto, la relación entre periodontitis y AR permanece inconclusa debido a la alta heterogeneidad entre los estudios.

El presente estudio tiene las siguientes limitaciones. En primer lugar, el estudio se diseñó como un estudio de antes y después, ya que el propósito era comparar los efectos de la TPNQ en pacientes con y sin AR. Se puede argumentar que solo los ECA proporcionan la única evidencia válida. Pero los beneficios de la TPNQ para restaurar la salud periodontal han sido ampliamente probados y, por lo tanto, parecía más razonable administrar la terapia a todos los participantes ⁴⁶. Sin embargo, el cálculo del tamaño de la muestra y los criterios de selección cuidadosos y la medición clínica de parámetros importantes nos permitieron hacer comparaciones válidas que son relevantes para su condición periodontal y sistémica. En segundo lugar, el tiempo de seguimiento fue de solo tres meses, y esto se determinó ya que los participantes estaban programados para recibir solo una sesión de TPNQ y era el tiempo esperado para observar los cambios clínicos iniciales ⁴⁷. Un período de observación más prolongado solo habría retrasado el periodontal adicional tratamiento que los participantes necesitaban para su afección.

Conclusiones

La terapia periodontal no quirúrgica tiene mejoras similares en los parámetros periodontales en pacientes con y sin artritis reumatoide. Además, el la terapia periodontal no quirúrgica puede ayudar a reducir los niveles séricos de ACPA y RF en pacientes con artritis reumatoide.